CAPITULO! ANTECEDENTES|. ANTECEDENTES 1.1. Situacién dela Salud Sexual y Reproductiva: La salud sexual y la salud reproductiva son conceptos intimamente relacionados e interdependientes. Desde esta perspectva, la salud sexual y reproductiva se define como el estado general de bienestar fisico, mentaly social delas personas y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias, en la esfera sexual y reproductiva, La Salud Reproductiva incluye la capacidad de tener una vida sexual segura y satisfactoria para reproducise, asi como la libertad para decidir cuando, cémo y con qué frecuencia hacerlo, Este concepto implica el ejerccio de una sexualidad responsable, basada en relaciones de igualdad y equidad entre los sexos, el pleno respeto de laintegridad fisica del ‘cuerpo humano y a voluntad de asumir responsabilidad por las consecuencias de a conducta sexual En términos generales los problemas de salud sexual y reproductiva son comunes a todas las etapas del ciclo vital, pero tienen diferentes magnitudes e implicancias en cada una de éstas. Otra caracteristica de estos problemas es que las consecuencias de los mismos, se manifiestan en etapas posteriores del ciclo de vida e influyen significativamente en el desarrollo y calidad de vida, no sélo dela persona como individuo sino también de sufamiliay dela comunidad a a que pertenece. Asi as infecciones de transmision sexual adquiridas en la adolescencia, que no recibieron el tratamiento adecuado en el momento oportuno, pueden enla edad adulta, ser causa de infertlidad; o la mala nutricién de una nifia durante lainfancia puede retardar el crecimiento y puede ser causante, enla edad aduta, de arto obstruido. Entrelos principales problemas de salud sexual y reproductiva en nuestro pais, se incluyen: la mortalidad materna y perinatal, el embarazo no deseado y aborto, la infecciones de transmisién sexual, el VIHISIDA, la violencia basada ‘en género, el céncer ginecol6gico, sin que esto signfique que no hayan otros componentes dela salud reproductiva {ue requieran atencién. Mortalidad Materna: Enel periodo 1990-2000 la RMM ha disminuido en 30%. La RMM estimada a nivel nacional por ENDES 1996 fue de 265 por cien mil nacidos vivos y en el 2000 fue de 185 por cien mil nacidos vivos, Actualmente alin no se cuenta con una muestra sufciente a través de la ENDES, que permita conocer el valor de este indicador, y por lo tanto la tendencia de variacién de la mortalidad matema, Sin embargo contamos con la cifra registrada por la DGE del MINSA que reporta un valor para la mortalidadmaterna de 160 x 100,000 nacidos vives, que sibien no es comparable ‘con a cfra reportada porla ENDES, nos revela una tendencia ala disminucion de este indicador, ‘Asi mismo contamos con indicadores de proceso, como son|a tsa de letaidad paralaatencién de las emergencias obstétricas, el indice de cesareas y la disponibilidad de los establecimientos con FONB y FONE, que dan cuenta de los avances, pertinencia y oportunidad de las estrategias implementadas para mejorarla salud materna, En general, las mujeres contindan falleciendo por complicaciones del embarazo, parto y puerperio, derivadas de hemorragias, hipertensién inducida por el embarazo, infecciones, aborto y parto obstruido. Es importante resaltar {ue la mujer esté en riesgo durante todo el embarazo, riesgo que se acumula durante su vida reproductiva cada vez que se embaraza. Muchas de las mujeres que sufren complicaciones obstétricas y que logran sobrevivi, padecen serias dolencias en su funcién sexual y reproductiva y ademas padecen serias complicaciones de cardcter social y familiar. Elfortalecimiento de los cuidados obstétricos de emergencia y la atencién prenatal con nuevo enfoque, iniciativas articuladas con los esfuerzos de ottos actores sociales de la sociedad civil, han mostrado, logros importantes en el ‘cumplimiento de los objetivos del Programa de Accién de la CIPD y de una de la Metas del Milenio. Es importante precisar que las intervenciones que reducen las muertes matemas, reducen también la morbilidad de las mujeres; »asi como la morbimortalidad perinatal infantil Enel periodo 1990-2005 la Tasa de Mortalidad Materna habria disminuido en 40%, cifta que muestra una tendencia de disminucién lenta para lograr la meta propuesta de reducir a tres cuartas partes equivalente a 66 muertes rmaternas x 100,000 Nacidos Vivos, en el marco de os Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) ‘TASA DE MORTALIDAD MATERNA aes 350 0 = 300 = 261 265. 1% im — 5 200 F t00 > ° Planificacion Familiar: La Planificacién Familiar es una estrategia fundamental en el logro de la reduccién de la mortaidad materna. En paises en donde la fecundidad es baja, las tasas de muerte materna son igualmente bajas, y éstas aumentan en la medida que la fecundidad aumenta, por el reconacido riesgo acumulativo que ocurre durante la vida reproductiva. En el Peri en los dos itimos afios se han fortalecido las actividades de planficacién familiar asegurando la oferta de toda la gama de métodos anticonceptivos, a fin de que las usuarias tengan la capacidad de elegir libre informadamente el método que ellas requieran, FECUNDIDAD OBSERVADA Y DESEADA NUMERO DE HIJOS POR MUJER 1986 1991-92 1996 2000 2004-2005 [Bi Tasa global de fecundidad I Fecundidad deseada ENDES 86, 81-9296, 2000, 20042008En la dltima década se ha evidenciado una disminucién de la brecha entre la fecundidad deseada y la fecundidad observada, que ha variado de 1.8/2.9 segin la ENDES 2000 a 1.7/2.5 segin la ENDES 2004 - 2006, lo cual demuestra una reduccién de la demanda insatisfecha de Servicios de Planficacién Familiar en las mujeres y disminuyé de 12% (ENDES 2000) al 10% (ENDES 2004-2005). Estos porcentajes se incrementarian signficativamente sise considera como parte de la demanda insatisfecha a aquelas mujeres que deseando lmitar el tamafio de sus familias, estén usando métodos poco efectivos de planificacién familar. Igualmente, se debe sefalar que estos promedios nacionales esconden grandes diferencias al interior delpais y entre estratos socioeconémicos, Infecciones de Transmisién Sexual incluido VIHISIDA: Laprevalencia de infecciones de transmisién sexualen mujeres de 15. 49 aos revela que porlo menos una de cada cinco mujeres ha tenido sintomas compatibles con infeccién de transmisin sexual. Entre los 25 y los 39 afios el ofcentaje es mas alto, en funcién de la mayor actividad sexual y reproductiva de este grupo de edad. Varios factores. infuyen en este hallazgo, por un ado las ITS pueden dar poca sintomatologia, lo que dificuta el diagndstico. Por otro lado, las ITS estan asociadas con frecuencia a trastornos de la micci6n, que pueden enmascararlas. Finalmente el estigma que signifcala aceptacién de este tipo de infecciones puede también explicar el altonivel de subregistro! No hay informacisn disponible similar para el caso de los hombres, siendo de vital importancia el conocer el nivel de Prevalencia de estas enfermedades en ellos, porque son los més expuestos a conductas de riesgo, por la promiscuidad, el bajo uso de condén como medida profiactica y porque son los principales trasmisores de estas infecciones a su pareja. El caso especifico del SIDA por ejemplo, ha puesto de manifiesto la falta de capacidad de rnegociacién de las mujeres en el Ambito sexual, la falta de prevencién y autocontrol masculino, asi como la bisexualidad negada por muchos de ellos: Asi como existe una proporcién creciente en mujeres, la infeccién es cada vez més frecuente en gente oven EI VIH se puede transmit por otras vias, sin embargo, la transmisin sexual es la predominante (95% en el Peri) Desde 1983 en que apareciera elprimer caso de SIDAala fecha, larelacién hombre/mujer sehaacortado de 23/1 a 311. Se calcula ademas, que la sero prevalencia de VIH en la poblacin general es 0.3%. Cabe sefialar que las mujeres atacadas por el virus, pueden ser agentes de transmision vertical hacia los nifios que gestan en un 30%, cisminuyendo este porcentaje al 8% sise aplica el protocolo de prevencién de la transmision vertical PREVENCION Y TRATAMIENTO ITS, VIH SIDA CCOMPARATIVO TAMIZAJE VIH GESTANTES PERU NGESTANTES - WR TED | 1am | TeROTS | Tarane | Tare | moss O | Seguro integral de Salud (SIS) y la ley 28243 (ley que amplia y modifica la ley 26626) que asegura el tamizaje a todas las gestantes previa orientacién y consejeria, ha permitido su incremento en un 63%, debido a la provisin de pruebas répidas para el diagnéstico de VIH en gestantes. Hao, Parl de Salud de as Mees y Hombres el Per, Lina, sno 2008, OPS, NNSA "DoKojre 8. "902 2Salud Sexual y Reproductiva en Adolescentes: Con respecto alas adolescentes la encuesta ENDES Continua 2004-2005 reporta que el 12.7% de las adolescentes de 15. 19 afos son madres 0 estén gestando por primera vez (11% y 2% respectivamente). Estos valores son mas elevados ene érea ural y selva, asi como en las adolescentes con menorniveleducatvo. Los embarazos en adolescentes, generalmente, no son intencionados y se dan en parejas que no han iniciado vida ‘en comin o tienen lugar en situaciones de unién consensual. MATERNIDAD ADOLESCENTE SEGUN REGION % adolescentes madres y con primer embarazo 50% 2000: 13% 40% 2004: 12.7% 30% 20% 10%. 0% Lima Resto Costa Sierra Selva Metropolitana 2000 2004 (OES 20002004 Violencia contralamujer La violencia basada en género (VBG) constituye un acto, conducta o hecho que ocasiona dafo, sufrimientofisico, sexual, psicolégico, o muerte, siendo las mujeres las victimas en mayor porcentaje de este problema, reconacido ‘actualmente como un problema de salud publica, expresién de la inequidad basada en género y de la situacién de subordinacién de la mujer La VBG es tan frecuente que oourre en mas del 50% de las mujeres peruanas en edad reproductiva, Entre las mujeres que acuden a los servicios de salud se ha encontrado igualmente una alta frecuencia y sus efectos perjudiciales han sido demostrados sobre la salud fisica, la salud mental y la salud reproductiva, Analizando las consecuencias de la VBG sobre la salud reproductiva se encuentra que esta vinculada al dolor pélvico crénico, ala mayor frecuencia de ITS, a embarazos no deseados; asi como al aborto esponténeo e inducido, parto prematuro, nifios de bajo peso y cuadros de preeclampsia; en consecuencia afecta alas mujeres ya sus vastagos.1.2.- Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductive La Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva, se crea apartirdela R.M.N° 771-2004, e127 de julio de 2004, en consideracién del articulo 5° de la Ley No 27657 del Ministerio de Salud, que establece la necesidad de disefiar y normar los procesos organizacionales correspondientes, en el ambito de su gestion institucional y sectoral para lograr objetivos funcionales como la cultura de salud para el desarrollo fisico, mental y social dela poblacién. Asimismo, responde a la funcién de la DGSP de institucionalizar las Estrategias Sanitarias Nacionales contempladas en el documento “La Salud Integral: Compromiso de todos - El Modelo de Atencién Integral de Salud’, como mecanismo necesario para mejorarla gestin santaria del Sector mejorando elacceso yla calidad de los servicios de atencién matema con adecuacién intercultural, ayudar alas personas a lograr susideales reproductives, mejorarla atencién integral dl aborto incompleto,reducir la tasa de abortoinducido y mejorarla salud reproductiva en adolescentes, Lassituacién encontrada en julio del 2004 se caracterizé por la falta de presencia y egitimiad del tema de la salud sexual salud eproductiva, Las gestiones de los afios 2001 a 2003 estuvieron orientadas a disefar el Modelo de Atencién Integral MAIS, desactvando los programas de salud reproductiva, de planificacién familar, de salud matema perinatal y de prevencién y control de ITS, VIHISIDA. Asimismo, se efectuaron cambios estructurales y programaticos que afectaron la ubicacién y orientacién de las iniciativas que ventan operando arios atrés en favor de las mujeres y adolescentes, que signficaron cambios de enfoque, pérdida de prioridad y limites en cuanto sus alcances. El Programa Materno Perinatal, el Programa de Planificacién Familiar y el Programa de Salud Escolar y Adolescente fueron integrados al Area Mujer y Adolescente, que estaban comprendidos dentro de la Direccisn de Mujer, Nifo y ‘Adolescente que formaba parte de la Direccién Ejecutva de Atencién Integral dela Salud de a Direccién General de Salud de las Personas. Consecuentemente, estos programas pierden vigencia y prioridad politica, quedando limitados a actividades especificas que son retomadas con la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductva Apartir del aro 2003, la nueva gestion del Ministerio de Salud intenta retomarlos avances anteriores en el tema de salud reproductiva, asignando las actividades de a salud materna y perinatal la Etapa de Vida Mujer, planificacion familiary mortalidad materia ala Direccién SectorialdeAtencién ala Familia. Porlo tanto, en elafio 2004 se define la salud sexual y reproductiva como una de las prioridades nacionales de salud, reflejado en la creacién de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva, que en el corganigrama funcional actual depende dea Direccién de Calidad de la DGSP. Elpropésito de la ESNSSR es mejorar la salud sexual yreproductva de la poblacién peruana, el objetivo general es reducir las tasas de mortalidad materna y perinatal, y los objetivos espectfcos son: ‘+ Mejorar la calidad delos servicios de atencién matemna para facitar el acceso ala atencién prenatalreenfocada yalaatencisninstitucional calticada del pato y del ecién nacido, haciendo uso de laadecuacién cultural; ‘+ Ayudaralas personas lograrsusideales reproductives; ‘+ Mejorarla atencién integral del abortoincompleto y reducirlatasa de abortoinducido; ‘+ Mejorarla salud reproductiva en adolescentes. La estrategia tone ls siguientes ineamientos: enfoque de género, adopcién de nuevos paradigmas en la atencién prenatal, del part y del recién nacido, mejoramiento de a oferta de servicios, intervenciones transversales en todaslas regiones, paticipacién de a sociedad civily organizaciones comunitarias y compromisos para la sostenibilidad. Para cumplircon estos objtivos,y reconaciendo la existencia de brechas para ls indicadores de salud matema, se seleccionaron aquellas regiones con las mas altas tasasirazin de mortalidad materna y perinatal: Puno, Cuzco, Hudnuco, La libertad, Huancavelica, Cajamarca, Ancash, Piura, Junin, San Martin, Loreto y Ayacucho. Progresivamente se han extendido las mismas actividades alas demas regiones, 1.3. Reduccién de la Mortalidad Materna como Objetivo de Desarrollo de! Milenio Sibien la RMM promedio disminuyé en los dios afios, continda siendo una de las mas altas de América Latina y esconde grandes disparidades vinculadas con variables socioeconémicas (pobreza, nivel educatvo, area de residencia y etnia, entre otros). | mayor nimero de muertes maternas se registraron en las regiones con. menor Indice de Desarrollo Humano, mayores cifras en desnutrcién, analfabetismo, y mayores indices de pobreza, tales ‘como: Puno, Cusco, Huénuco, Huancavelica, Ayacucho, entre otras. Las causas de muerte matema no se han modificado significativamente enlos iltimos afios y continuan siendo, en su 4gran mayoria, complicaciones no predecibles, pero sitratables, del embarazo, parto y puerperio inmediato, Desafios en el cumplimiento de las metas Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) plantean el reto de mejorar la salud materna con una disminucién de lamortalidad matera en tres cuartas partes entre 1990 yel afio 2016, El compromiso de la reduccién de la. mortalidad materna supone tomar en consideracién las cifras e indicadores ‘cuantitativos como son las tasas de Mortalidad Materna oe porcentaje de partos atendidos por personal caliicado; pero desde el enfoque de género y de derechos humanos también se debe tomar en cuenta indicadores adicionales tales como: el estado nutricional de las mujeres en edad reproductiva, la autonomia para la toma de decisiones, la fecundidad deseada vs, fecundidad alcanzada, la capacidad de decidir sobre el uso de anticonceptivos, lugar de ‘ocurrencia del parto, entre otros’ En la evaluacién de los avances en el cumplimiento de las metas de los ODM podemos identifica los siguientes logros: © Priorizaciénde lasalud materna’ en a agenda piblica, promoviendo el compromiso mullisectril + _Implementacin de os enfoques de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en salud, como iniciativas que han permitido transversalizar las actividades a favor de una matemidad segura, traducida en experiencias exitosas, como son las Casas de Espera para la atencién del parto y la Norma Técnica para la ‘Atencién delParto vertical con adecuacién intercultural © Cumplimiento de los compromisos intemacionales por la maternidad segura en el marco de la descentralizacién; lo cual permitira una mejor adeouacién de las estrategias y acciones a las necesidades regionales en materia de matemidad saludable y segura, superar las signficativas brechas que existen en cuanto a la mortaidad, entre regiones, entre las ciudades y las zonas rurales, entre las poblaciones nativas, entre mujeres adolescentes y mujeres adulta. * Rolactivo de a Sociedad Civil en a abogacia y la promocién de lamaternidad segura ‘Frcacores propor Sonus yReproducivs, 2005 4