KOP SEKOLAH

SURAT MANDAT
No. …………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………………….

Jabatan : Kepala SD / SMP / SMA ………………………………….

Unit Kerja : SD / SMP / SMA …………………………………………….

Memberikan Mandat untuk mengikuti Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan
SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2013 yang diselenggarakan oleh Ikatan Pencak Silat Indonesia
( IPSI ) Kabupaten Banyuwangi dengan nama siswa – siswi sebagai berikut :

No. Nama NIS NISN KELAS

1.
2.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Demikian Surat Mandat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, …………………………….
Kepala ………………………………………………

__________________________
NIP.