แบบ

ทบ.๐๐๑
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)

แบบคำขอรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำกกองทุนวิจยั และพัฒนำ
กิจกำรกระจำยเสียง กิจกำรโทรทัศน์ และกิจกำรโทรคมนำคม
เพือ
่ ประโยชน์สำธำรณะ
กำรยืน
่ ควำมประสงค์ขอรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำกกองทุน
มำตรำ ๕๒(๑) ดำเนินกำรให้ประชำชนได้รบ ั บริกำรด้ำนกิจกำรกระจำยเสียง
กิจกำรโทรทัศน์ และกิจกำรโทรคมนำคม อย่ำงทั่วถึง
ตลอดจนส่งเสริมชุมชนและสนับสนุนผูป
้ ระกอบกิจกำรบริกำรชุมชน ตำมมำตรำ ๕๑

ส่วนที่ ๑ ข้อมูลขอรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำกกองทุน
๑.๑ ชือ
่ หน่ วยงำน
๑.๒ ชือ่ โครงกำร

๑.๓ งบประมำณโครงกำร (บำท) กรอกรำยละเอียดในภำคผนวก

๑.๔ ระยะเวลำกำรดำเนินโครงกำร (เดือน)
๑.๕ สถำนภำพผูข ้ อรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำกกองทุน
[…] ผู้ ไ ด้ ร ับ ใบ อ นุ ญ ำต ป ระก อบ กิ จ ก ำรก ระจำย เสี ย ง กิ จ ก ำรโท รทัศ น์
หรือกิจกำรโทรคมนำคม
[ …]
ผูไ้ ด้รบั ใบอนุญำตประกอบกิจกำรกระจำยเสียงหรือกิจกำรโทรทัศน์ ประเภทบริกำรชุ
มชน
[…] ผู้ ป ระกอบกำรในอุ ต สำหกรรมกระจำยเสี ย ง อุ ต สำหกรรมโทรทัศ น์
อุตสำหกรรมโทรคมนำคม
ห รื อ อุ ต ส ำห ก รรม เท คโน โลยี ส ำรส น เท ศ ป ระเภ ท ห นึ่ งป ระเภ ท ใด
รวมทัง้ อุตสำหกรรมต่อเนื่อง
ของประเภทนัน ้
[…] วิสำหกิจเริม ่ ต้น หรือวิสำหกิจขนำดกลำงและขนำดย่อม
[…] หน่ วยงำนของรัฐ
[…] สถำนศึกษำ
[…] ส ม ำ ค ม มู ล นิ ธิ ห รื อ นิ ติ บุ ค ค ล อื่ น ที่ จั ด ตั้ ง ขึ้ น ต ำ ม ก ฎ ห ม ำ ย ไ ท ย
ทีม
่ ีวตั ถุประสงค์ในกำรดำเนิน
กิ จ ก ำ ร เพื่ อ ป ร ะ โ ย ช น์ ส ำ ธ ำ ร ณ ะ โ ด ย ไ ม่ แ ส ว ง ห ำ ก ำ ไ ร ใ น ท ำ ง ธุ ร กิ จ
ทัง้ นี้ตอ
้ งมีวตั ถุประสงค์
และกำรดำเนินงำนทีส ่ อดคล้องกับวัตถุประสงค์ของกองทุน
 [ …]
องค์กรเอกชนทีเ่ กิดจำกกำรรวมกลุม ่ ของบุคคลตำมกฎหมำยว่ำด้วยกำรประกอบกิจก
ำรกระจำยเสียง
และกิ จ กำรโทรทัศ น์ เพื่ อ ส่ ง เสริ ม กำรรวมกลุ่ ม ของผู้ ร ับ ใบอนุ ญ ำต
ผูผ
้ ลิตรำยกำรและผูป ้ ระกอบ
วิชำชีพสือ ่ สำรมวลชนทีเ่ กีย่ วกับกิจกำรกระจำยเสียงและกิจกำรโทรทัศน์
[…] อ ง ค์ ก ร เอ ก ช น ที่ ด ำ เนิ น ก ำ ร โ ด ย ไ ม่ แ ส ว ง ห ำ ก ำ ไ ร ใ น ท ำ ง ธุ ร กิ จ
ซึง่ มีวตั ถุประสงค์และดำเนินกำร
เพื่ อ สนับ สนุ น ส่ ง เสริม และคุ้ม ครองผู้บ ริโ ภคด้ำ นกิ จ กำรกระจำยเสี ย ง
กิจกำรโทรทัศน์
และกิจกำรโทรคมนำคม

แบบ
ทบ.๐๐๑
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
๑.๖ ชือ่ หัวหน้ำโครงกำร (ผูร้ บ
ั ผิดชอบโครงกำร)
ชือ
่ -นำมสกุล ตำแหน่ ง โทรศัพท์

โทรสำร อีเมล์

อำยุ ปี สัญชำติ บัตรประจำตัวประชำชนหรือบัตรอืน

่ ๆ (ระบุ)

เลขที่ ออกให้โดย จังหวัด

อยูบ
่ ำ้ นเลขที่ หมูท
่ ี่ ตรอก/ซอย

ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์

๑.๗ ชือ
่ ผูม
้ ีอำนำจกระทำกำร
ชือ่ -นำมสกุล ตำแหน่ ง โทรศัพท์

- ๒-
 โทรสำร อีเมล์

อำยุ ปี สัญชำติ บัตรประจำตัวประชำชนหรือบัตรอืน

่ ๆ (ระบุ)

เลขที่ ออกให้โดย จังหวัด

อยูบ
่ ำ้ นเลขที่ หมูท
่ ี่ ตรอก/ซอย

ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์

๑.๘ ชือ่ ผูร้ บ

ั มอบอำนำจ
ชือ
่ -นำมสกุล ตำแหน่ ง โทรศัพท์

โทรสำร อีเมล์

อำยุ ปี สัญชำติ บัตรประจำตัวประชำชนหรือบัตรอืน

่ ๆ (ระบุ)

เลขที่ ออกให้โดย จังหวัด

อยูบ
่ ำ้ นเลขที่ หมูท
่ ี่ ตรอก/ซอย

ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

จังหวัด รหัสไปรษณีย์

๑.๙ ชือ่ บุคคลทีส

่ ำมำรถติดต่อได้ (บุคคลทีไ่ ด้รบ
ั มอบหมำยเป็ นผูป
้ ระสำนงำน)
ชือ
่ -นำมสกุล ตำแหน่ ง

โทรศัพท์ อีเมล์

๑.๑๐ สถำนทีต
่ ง้ ั ของโครงกำร
เลขที่ หมูท
่ ี่ ตรอก/ซอย
ถนน แขวง/ตำบล

- ๓-
 เขต/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์ โทรสำร

อีเมล์/ เว็บไซด์

แบบ
ทบ.๐๐๑
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
๑.๑๑ สถำนทีต
่ ด
ิ ต่อ […] ทีอ ่ ยูเ่ ดียวกับสถำนทีต
่ ง้ ั ของโครงกำร
เลขที่ หมูท
่ ี่ ตรอก/ซอย
ถนน แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์ โทรสำร

ส่วนที่ ๒
รำยกำรข้อมูลเอกสำรหลักฐำนประกอบแบบคำขอรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำกกอง
ทุน
ข้ ำ พ เ จ้ ำ ไ ด้ แ น บ ไ ฟ ล์ เ อ ก ส ำ ร แ ล ะ ห ลั ก ฐ ำ น ที่ ส ำ คั ญ
เพือ
่ ประกอบกำรขอรับกำรส่งเสริมสนับสนุนเงินจำกกองทุน ดังต่อไปนี้
[…] ๑ .
เอกสำรแสดงสถำนะบุคคลทีอ ่ อกโดยหน่ วยงำนของรัฐและหลักฐำนแสดงกำรดำเนินกำรใน
ั อย่ำงต่อเนื่องไม่น้อยกว่ำหนึ่งปี
ปัจจุบน
[…] ๒. หนังสือแสดงกำรเป็ นผูม ้ ีอำนำจกระทำกำรแทนองค์กร
[…] ๓. เอกสำรแสดงประวัตผ ิ รู้ บั ผิดชอบและบุคลำกรทีจ่ ะดำเนินโครงกำรหรือกิจกรรม

[…] ๔. สถำนทีด ่ ำเนินโครงกำร

[…] ๕. สำเนำหลักฐำนทีแ ่ สดงถึงวัตถุประสงค์ ข้อบังคับ หรือระเบียบขององค์กร
[…] ๖ . ส รุ ป ผ ล ก ำ ร ด ำ เ นิ น ก ำ ร ที่ เ กี่ ย ว ข้ อ ง กั บ อ ง ค์ ก ร
แ ล ะ /ห รื อ กิ จ ก ำ ร ที่ เกี่ ย ว ข้ อ ง กั บ ภ ำ ร กิ จ ด้ ำ น ก ร ะ จ ำ ย เสี ย ง กิ จ ก ำ ร โ ท ร ทั ศ น์
และกิจกำรโทรคมนำคมย้อนหลังไม่น้อยกว่ำหนึ่งปี
[…] ๗. เอกสำรรับรองสถำนภำพทำงกำรเงินขององค์กร ทีเ่ ชือ ่ ถือได้

- ๔-
[…] ๘. บัญ ชี รำยชื่อ บุ ค คลซึ่ งเป็ นกรรมกำรหรื อ ผู้บ ริห ำรขององค์ ก รไม่น้ อ ยกว่ำ สำมคน
พ ร้ อ ม ร ำ ย ล ะ เ อี ย ด เ กี่ ย ว กั บ ชื่ อ เ ล ข ที่ บั ต ร ป ร ะ จ ำ ตั ว ป ร ะ ช ำ ช น ที่ อ ยู่
พร้อมทัง้ ประวัตริ ำยบุคคล
[…] ๙. ข้อมูลรำยละเอียดข้อเสนอโครงกำรตำมทีก ่ ำหนดในภำคผนวก (ถ้ำมี)

หมำยเหตุ ๑ . ห น่ ว ย ง ำ น ที่ ไ ด้ จ ด ท ะ เบี ย น ธุ ร กิ จ กั บ ก ร ม พั ฒ น ำ ธุ ร กิ จ ก ำ ร ค้ ำ

ได้รบ
ั ยกเว้นไม่ตอ ้ งแนบไฟล์เอกสำรรำยกำรที่
๑, ๕, ๗ และ ๘
๒. หน่ วยงำนที่ได้รบ ั ใบอนุ ญ ำตประกอบกิจกำรกระจำยเสี ย ง กิจกำรโทรทัศ น์
หรือกิจกำรโทรคมนำคมได้รบ ั ยกเว้น
ไม่ตอ้ งแนบไฟล์เอกสำรรำยกำรที่ ๑, ๕, ๗ และ ๘
ข้ อ มู ล เ อ ก ส ำ ร ห ลั ก ฐ ำ น
ที่ ป ร ะ ก อ บ ก ำ ร ยื่ น ข อ รั บ ก ำ ร ส่ ง เ ส ริ ม แ ล ะ ส นั บ ส นุ น เ งิ น จ ำ ก ก อ ง ทุ น
ต้องลงนำมรับรองสำเนำถูกต้องทุกฉบับ

แบบ
ทบ.๐๐๑ วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
ส่วนที่ ๓ คำรับรองของผูป ้ ระสงค์ขอรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำกกองทุน
๓ .๑ ข้ ำ พ เจ้ ำ ไ ด้ รั บ ท ร ำ บ แ ล ะ ท ำ ค ว ำ ม เข้ ำ ใ จ ก ฎ ห ม ำ ย ห ลั ก เก ณ ฑ์
แ ล ะ เ งื่ อ น ไ ข ข อ ง ก ำ ร ด ำ เ นิ น ง ำ น ต่ ำ ง ๆ
ที่ เ กี่ ย ว กั บ ก ำ ร ส่ ง เ ส ริ ม แ ล ะ ส นั บ ส นุ น จ ำ ก ก อ ง ทุ น เ ป็ น ที่ เ ข้ ำ ใ จ แ ล้ ว
แ ล ะ ยิ น ดี ป ฏิ บั ติ ต ำ ม ก ฎ ห ม ำ ย ห ลั ก เ ก ณ ฑ์ แ ล ะ เ งื่ อ น ไ ข ดั ง ก ล่ ำ ว
ต ลอด จน ค ำสั่งท ำงป ก ค รองที่ ค ณ ะก รรม ก ำรบ ริ ห ำรก องทุ น เลข ำนุ ก ำรก องทุ น
และสำนักงำน กำหนดทุกประกำร
๓ .๒
ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อมูลทีป ่ รำกฏในแบบคำขอรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำ
ก ก อ ง ทุ น
พร้อมเอกสำรหลักฐำนประกอบกำรพิจำรณำขอรับกำรส่งเสริมและสนับเงินจำกกองทุนนี้ ถู
กต้องครบถ้วนและเป็ นควำมจริงทุกประกำร

- ๕-
 ลงชือ่
ผูข
้ อรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำกกองทุน
( )
วัน/เดือน/ปี

ห ม ำยเห ตุ กรณี ผู้ ข อรับ กำรส่ ง เสริ ม และสนั บ สนุ นเงิ น จำกกองทุ น เป็ นนิ ติ บุ ค คล
หมำยถึง ผู้แ ทนนิ ติบุ ค คลหรื อ ผู้มี อ ำนำจกระท ำกำรแทน เช่น ปลัด กระทรวงหรื อ อธิบ ดี
อธิกำรบดี กรรมกำรผูจ้ ดั กำรใหญ่ ประธำนมูลนิธิ เป็ นต้น
กรณี ผู้ ข อรับ ก ำรส่ ง เสริ ม และสนั บ สนุ น เงิ น จำก ก องทุ น ไม่ เ ป็ น นิ ติ บุ ค ค ล
หมำยถึงหัวหน้ำผูบ้ ริหำรขององค์กร

- ๖-
 แบบ
ทบ.๐๐๒
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)

แบบแสดงรำยละเอียดข้อเสนอโครงกำรเพือ
่ ขอรับกำรส่งเสริมและสนับสนุนเงินจำก
กองทุน

๑. ชือ
่ โครงกำร(ไทย)
ชือ่ โครงกำร (อังกฤษ)

ชือ
่ หน่ วยงำน

ชือ
่ หัวหน้ำโครงกำร (ผูร้ บ
ั ผิดชอบโครงกำร)
ชือ่ -นำมสกุล ตำแหน่ ง

โทรศัพท์ อีเมล์
๒. ลักษณะโครงกำร
[…] โครงกำรใหม่ […] โครงกำรต่อเนื่อง โปรดระบุ
๓. ควำมเชือ่ มโยงกับโครงกำรอืน่
ระบุควำมเกีย่ วข้อง
เชือ
่ มโยงกับโครงกำรหรือกิจกรรมของตัวเองหรือของผูอ ้ ืน
่ ทีไ่ ด้มีกำรดำเนินกำรไ
ปแล้วหรือกำลังดำเนินกำรอยู่ มีควำมเชือ
่ มโยงเกีย่ วอย่ำงไร
๔. ผูใ้ ช้ประโยชน์ จำกโครงกำร (ตอบได้มำกกว่ำ 1 ข้อ)
[…] ๑. ผูบ
้ ริโภค

[…] ๒. ผูป
้ ระกอบกิจกำร

[…] ๓. ภำคเอกชน

[…] ๔. หน่ วยงำนรัฐ

[…] ๕. อืน
่ ๆ
๕. ควำมสอดคล้องกับนโยบำยภำครัฐและแผนทีเ่ กีย่ วข้อง
[…] นโยบำยภำครัฐ (โปรดระบุ)

[…] แผนพัฒนำเศรษฐกิจและสังคมแห่งชำติ
[…] แผนแม่บทกิจกำรโทรคมนำคม
 แบบ
ทบ.๐๐๒
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
[…] แผนแม่บทกิจกำรกระจำยเสียงและกิจกำรโทรทัศน์
[…]แผนแม่บทกำรบริหำรคลืน
่ ควำมถี่
[…] อืน
่ ๆ โปรดระบุ
๖. หลักกำรและเหตุผลควำมจำเป็ น
แสดงให้เห็นถึง ปัญหำ/ควำมจำเป็ น/เหตุผล ทีน ่ ำไปสูก่ ำรจัดทำโครงกำรนี้
ห ำ ก ไ ม่ ท ำ โ ค ร ง ก ำ ร เ กิ ด ผ ล ก ร ะ ท บ อ ย่ ำ ง ไ ร ต่ อ ใ ค ร บ้ ำ ง
เ มื่ อ ท ำ โ ค ร ง ก ำ ร นี้ แ ล้ ว จ ะ เ กิ ด ป ร ะ โ ย ช น์ กั บ ใ ค ร อ ย่ ำ ง ไ ร
และหำกเป็ นโครงกำรต่อเนื่องกรุณำให้ขอ ้ มูลโครงกำรเดิมโดยสรุป
๗. วัตถุประสงค์ของโครงกำร
มี ค ว ำ ม ชั ด เ จ น ส อ ด ค ล้ อ ง กั บ ห ลั ก ก ำ ร ค ว ำ ม จ ำ เ ป็ น
ต ร ง ต ำ ม เ ป้ ำ ห ม ำ ย ข อ ง ก ำ ร จั ด ส ร ร เ งิ น ต ำ ม ม ำ ต ร ำ ๕ ๒
และสำมำรถทำให้เกิดผลสำเร็จได้ตำมระยะเวลำทีก ่ ำหนด
๘. ขอบเขต และกิจกรรมกำรดำเนินงำน
ระบุ ข อ บ เข ต ข อ งก ำร ท ำโค ร งก ำร ว่ ำ มี กิ จก ร รม ส ำคัญ อ ะไร บ้ ำง
มี ก ำร ด ำเนิ น ก ำร ภ ำย ใต้ เงื่ อ น ไ ข ใด บ้ ำง ห รื อ ภ ำย ใต้ ข้ อ จ ำกั ด ใด บ้ ำง
กลุม่ เป้ ำหมำยคือใคร
๙. ประโยชน์ทคี่ ำดว่ำจะได้รบ
ั
ระบุประโยชน์ทไี่ ด้รบั สิง่ ทีไ่ ด้รบ
ั กลุม
่ เป้ ำหมำย หำกโครงกำรสำเร็จ
๑๐. ตัวชี้วดั ผลผลิต
ตัวชี้วดั ทีใ่ ช้ประเมินค่ำควำมสำเร็จของโครงกำรและค่ำเป้ ำหมำยทีแ
่ สดงถึงค
วำมสำเร็จตำมวัตถุประสงค์ทต ี่ ง้ ั ไว้
๑๑. ตัวชี้วดั ผลลัพธ์
ผลลัพธ์หรือประโยชน์ทเี่ กิดจำกกำรนำผลผลิตจำกโครงกำรไปใช้ให้เกิดประโย
ชน์
๑๒. ทฤษฎี/งำนวิจยั /โครงกำรทีเ่ กีย่ วข้อง
ระบุขอ้ มูลทฤษฎีหลักกำรหรือข้อเท็จจริงต่ำงๆทีม ่ ีควำมเกีย่ วข้องกับกำรดำเ
นิ น โ ค ร ง ก ำ ร ห รื อ ที่ จ ะ น ำ ม ำ ใ ช้ ใ น โ ค ร ง ก ำ ร
หรื อ โครงกำรที่ ไ ด้ มี ก ำรด ำเนิ นกำรแล้ ว ในรู ป แบบหรื อ ลัก ษณ ะเดี ย วกัน
อ ำ จ เป็ น ข อ ง ตั ว เอ ง ห รื อ ข อ ง ผู้ อื่ น ห รื อ ห น่ ว ย ง ำ น อื่ น ด ำ เนิ น ก ำ ร
พร้อมด้วยข้อมูลผลลัพธ์

- ๘-
 แบบ
ทบ.๐๐๒
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
๑๓. กรอบแนวคิด หรือรำยละเอียดด้ำนเทคนิค
กรอบแนวคิดเป็ นทิศทำง และแนวทำงในกำรท ำโครงกำร แนวทำงในกำร
เ ก็ บ ร ว บ ร ว ม ข้ อ มู ล แ ล ะ ก ำ ร วิ เ ค ร ำ ะ ห์ ข้ อ มู ล
ที่ ส ำ ม ำ ร ถ ต อ บ วั ต ถู ป ร ะ ส ง ค์ ข อ ง โ ค ร ง ก ำ ร ไ ด้ ค ร บ ถ้ ว น
หรือเทคนิคหลักกำรทีจ่ ะนำมำใช้ในกำรทำโครงกำร
๑๔. วิธีกำร/ขัน ้ ตอนกำรดำเนินงำนโครงกำร
อธิบำยถึงกำรทำงำนในขัน ้ ตอนต่ำงๆของโครงกำรหรือกิจกรรมอย่ำงละเอี
ย ด เ ช่ น วิ ธี ก ำ ร เ ก็ บ ข้ อ มู ล / ก ำ ร สุ่ ม ตั ว อ ย่ ำ ง /
กำรทดลอง/กำรจัดซื้อจัดจ้ำง/กำรติดตัง้ /กำรอบรม/กำรประมวลผลข้อมูลและกำร
วิ เ ค ร ำ ะ ห์ ข้ อ มู ล / ก ำ ร ป ร ะ เมิ น ผ ล โ ค ร ง ก ำ ร / ก ำ ร น ำไ ป ใ ช้ ป ร ะ โ ย ช น์
ให้ชดั เจน/เขียนแผนงำนขัน ้ ตอนกำรดำเนินโครงกำรตัง้ แต่เริม ่ ต้นจนกระทั่งสิน ้ สุ
ด โ ค ร ง ก ำ ร โ ด ย ร ะ บุ ร ำ ย ล ะ เ อี ย ด ข อ ง ขั้ น ต อ น
และกำหนดระยะเวลำเริม ่ ต้นและสิน ้ สุด
เดือน
กิจกรรม ไตรมำส ๑ ไตรมำส ๒ ไตรมำส ๓ ไตรมำส ๔
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
กิจกรรม ๑
กิจกรรม ๒

๑๕. .ควำมเสีย่ งของโครงกำร

ระบุควำมเสีย่ งหรือปัจจัยเสีย่ งทีอ
่ ำจทำให้โครงกำรไม่ประสบควำมสำเร็จห
รือเกิดปัญหำ ควำมเสีย่ งเรือ่ งลิขสิทธิ ์ ควำมเสีย่ งต่อสังคมคุณภำพชีวต
ิ คุณธรรม
จริยธรรม พร้อมทัง้ แนวทำงกำรป้ องกันหรือแก้ปญ ั หำนัน้
๑๖. สถำนทีด ่ ำเนินโครงกำร
ก ำ ห น ด ส ถ ำ น ที่ ด ำ เนิ น ก ำ ร โ ค ร ง ก ำ ร ส ถ ำ น ที่ ท ำ ก ำ ร ท ด ล อ ง
สถำนทีใ่ ช้ในกำรเก็บรวมข้อมูล สถำนทีเ่ กีย่ วข้องอืน ่ ๆ
๑๗. บุคลำกรในโครงกำร
ระบุรำยละเอียด ตำแหน่ ง จำนวนบุคลำกร ในกำรดำเนินโครงกำร
๑๘. งบประมำณสมทบ (ถ้ำมี)
ร ะ บุ ใ ห้ ชั ด เ จ น ว่ ำ จ ะ ใ ช้ จ่ ำ ย อ ะ ไ ร บ้ ำ ง (ต ำ ม ภ ำ ค ผ น ว ก )
จ ะ ต้ อ ง ร ะ บุ ใ ห้ ชั ด เ จ น ว่ ำ ห ำ ก มี ค รุ ภั ณ ฑ์

- ๙-
 แบบ
ทบ.๐๐๒
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
ที่ ใ ช้ ห ลั ง จ ำ ก ก ำ ร วิ จั ย แ ล้ ว จ ะ ด ำ เ นิ น ก ำ ร อ ย่ ำ ง ไ ร
หำกมีกำรสมทบจำกหน่ วยงำนต้นสังกัดให้ระบุดว้ ย
๑๙. บรรณำนุกรม/เอกสำรอ้ำงอิง (ถ้ำมี):
ระบุ เ อกสำรอ้ ำ งอิ ง ที่ เ กี่ย วข้อ ง อัน ได้ แ ก่ รำยชื่ อ ห นัง สื อ สิ่ ง พิ ม พ์ อื่น ๆ
โสตทัศนวัสดุ ตลอดจนวิธีกำร ทีไ่ ด้ขอ ้ มูลมำเพือ่ ประกอบกำรจัดทำโครงกำร
๒๐. ทรัพย์สน ิ ทำงปัญญำ
[…] ทรัพย์สน ิ ทำงปัญญำในผลกำรวิจยั ให้เป็ นของผูใ้ ห้ทุนแต่เพียงผูเ้ ดียว
[…] กรณี เป็ นหน่ วยงำนของรัฐ
ทรัพย์สน ิ ทำงปัญญำในผลกำรวิจยั ให้เป็ นของผูร้ บั ทุนแต่เพียงผูเ้ ดียว
ภำยใต้เงือ่ นไขทีผ่ ใู้ ห้ทุนกำหนด
[…] คูส
่ ญ
ั ญำทัง้ สองฝ่ ำยมีกำรตกลงกันเป็ นอย่ำงอืน
่ ก่อนกำรลงนำมสัญญำ
โปรดระบุ :
๒๑. กำรใช้ประโยชน์ครุภณ ั ฑ์เมือ
่ โครงกำรสิน ้ สุด
ในกรณี ทจี่ ำเป็ นต้องขอกำรสนับสนุนงบประมำณสำหรับกำรจัดซื้อครุภณ
ั ฑ์
ส ำ ห รั บ ใ ช้ ง ำ น ใ น โ ค ร ง ก ำ ร
ให้ระบุแผนกำรใช้ประโยชน์ครุภณ ั ฑ์เมือ
่ สิน
้ สุดโครงกำร
๒๒. ข้อมูลอืน่ ๆ เพิม
่ เติม (ถ้ำมี)
สิ่ ง แ น บ ม ำ ด้ ว ย เ พิ่ ม เ ติ ม เ ช่ น ข้ อ มู ล ร ำ ย ล ะ เ อี ย ด อุ ป ก ร ณ์
หรือข้อมูลของโครงกำรเกีย่ วข้อง

- ๑๐ -
 แบบ
ทบ.๐๐๓
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)

แบบแสดงรำยละเอียดค่ำใช้จำ่ ยในกำรดำเนินงำนพร้อมทัง้ สมมติฐำนกำรประมำณกำรทำง

กำรเงิน และเอกสำรอ้ำงอิงทีเ่ กีย่ วข้อง
รำยกำร จำนวนเงิน หมำยเหตุ
๑. ค่ำตอบแทนบุคลำกรหรือค่ำจ้ำงนักวิจยั
๑.๑ ค่ำตอบแทนทีป ่ รึกษำโครงกำร
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๒ ค่ำตอบแทนคณะผูว้ จิ ยั
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๓ ค่ำจ้ำงชั่วครำวผูช ้ ว่ ยนักวิจยั
(จำนวน ......คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๔ ค่ำตอบแทนผูท ้ รงคุณวุฒิ
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๕ ค่ำตอบแทนวิทยำกร
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๖ ค่ำตอบแทนกรรมกำร
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๗ ค่ำตอบแทนทำงำนล่วงเวลำ
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๘ ค่ำตอบแทนผูใ้ ห้ขอ ้ มูล
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๙ ค่ำตอบแทนกลุม ่ ตัวอย่ำง
(จำนวน ..... คนๆ ละ ...... บำท)
๑.๑๐ ค่ำตอบแทนบุคลำกรอืน ่ ๆ โปรดระบุ

๒. ค่ำใช้สอยหรือค่ำดำเนินกำร
๒.๑ ค่ำเบี้ยเลี้ยง
(จำนวน ........ คน ๆ ละ ........ วัน ๆ ละ .......... บำท)
๒.๒ ค่ำทีพ
่ กั
(จำนวน ........ คน ๆ ละ ........ คืน ๆ ละ ..........
บำท)
๒.๓ ค่ำพำหนะ
(จำนวน ....... คน ๆ ละ ........ เทีย่ ว ๆ ละ ..........
บำท)
๒.๔ ค่ำอำหำร(เช้ำ/กลำงวัน/เย็น)
- ๑๑ -
 แบบ
ทบ.๐๐๓
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
รำยกำร จำนวนเงิน หมำยเหตุ
(จำนวน ........ คน ๆ ละ ........ มื้อ ๆ ละ .......... บำท)

๒.๕ ค่ำอำหำรว่ำงและเครือ ่ งดืม

่
(จำนวน ........ คน ๆ ละ ........ มื้อ ๆ ละ .......... บำท)
๒.๖ ค่ำเช่ำเหมำรถ
(จำนวน ........ คัน ๆ ละ ......... วัน ๆ ละ ..........
บำท)
๒.๗ ค่ำน้ำมันเชื้อเพลิง
(น้ำมันสำหรับยำนพำหนะปฏิบตั งิ ำนโครงกำร
กิจกรรมต่ำง ๆ )
๒.๘ ค่ำเช่ำพื้นที/่ ห้องประชุม/ห้องสัมมนำ/เต็นท์
(จำนวน ……… วัน ๆ ละ ......... บำท)
๒.๙ ค่ำพิมพ์เอกสำร/ค่ำกระดำษแผ่นพับ
(จำนวน ........ แผ่น ๆ ละ .......... บำท)
๒.๑๐ ค่ำจัดทำเอกสำรประกอบกำรประชุม
(จำนวน ........ เล่ม ๆ ละ .......... บำท)
๒.๑๑ ค่ำใช้สอยหรือค่ำดำเนินกำรอืน ่ ๆ โปรดระบุ

๓. ค่ำวัสดุ
๓.๑ ค่ำวัสดุสำนักงำน
๓.๒ ค่ำวัสดุคอมพิวเตอร์
๓.๓ ค่ำวัสดุกอ
่ สร้ำง
๓.๔ ค่ำวัสดุกำรเกษตร
๓.๕ ค่ำวัสดุงำนบ้ำนงำนครัว
๓.๖ ค่ำวัสดุไฟฟ้ ำและวิทยุ
๓.๗ ค่ำวัสดุกำรแพทย์
๓.๘ ค่ำวัสดุยำนพำหนะและขนส่ง
๓.๙ ค่ำวัสดุโฆษณำและเผยแพร่
๓.๑๐ ค่ำวัสดุเชื้อเพลิงและหล่อลืน
่
๓.๑๑ ค่ำวัสดุอืน
่ ๆ โปรดระบุ

๔. ค่ำครุภณ
ั ฑ์
- ๑๒ -
 แบบ
ทบ.๐๐๓
วัตถุประสงค์
๕๒(๑)
รำยกำร จำนวนเงิน หมำยเหตุ
๔.๑ ค่ำครุภณ
ั ฑ์กำรวิจยั

๔.๒ ค่ำครุภณ ั ฑ์ดำเนินโครงกำร

- ค่ำครุภณ
ั ฑ์สำนักงำน
- ค่ำครุภณั ฑ์คอมพิวเตอร์
- ค่ำครุภณ ั ฑ์กอ ่ สร้ำง
- ค่ำครุภณ ั ฑ์กำรเกษตร
- ค่ำครุภณ ั ฑ์งำนบ้ำนงำนครัว
- ค่ำครุภณ ั ฑ์ไฟฟ้ ำและวิทยุ
- ค่ำครุภณ ั ฑ์กำรแพทย์
- ค่ำครุภณ ั ฑ์ยำนพำหนะและขนส่ง
- ค่ำครุภณ ั ฑ์เชื้อเพลิงและหล่อลืน
่
- ค่ำครุภณ ั ฑ์โฆษณำและเผยแพร่
๔.๓ ค่ำครุภณ ั ฑ์อืน
่ ๆ โปรดระบุ

๕. ค่ำใช้จำ่ ยอืน
่ ๆ
๕.๑ ค่ำสำธำรณูปโภค
๕.๒ ค่ำขนส่งไปรษณีย์
๕.๓ ค่ำใช้จำ่ ยอืน
่ ๆ โปรดระบุ

ค่ำใช้จำ่ ยในกำรดำเนินโครงกำร
ภำษี มูลค่ำเพิม
่ (ถ้ำมี)
รวมเป็ นเงินทัง้ สิน
้

- ๑๓ -