Anexe [ome Model de formular de cerere de DESCRIEREA PROIECTULUI 1.4 Titlul proiectului 1.2 Locat Tara Regiune Orasisat 4.3 Costul actiunii si suma solicitata de la finantator Costul fotal al proiectului (A) | Suma solicitaté (B) | % din costul total (BYAXT00) EUR EUR [3 4.4 Sumar (max. 1 pagina) Durala totalé a acfiunil |<... uni Obiectivele actiunit ~ Partener(i) Solicitant Denumirea, fare Partenerul nr. 1 | Denumirea, tara Partenerul nn ‘Grup(un) tints Beneficiarifinali Rezultate estimate Activitati principale. 1.5 Obiectivele proiectului (max. 1 pagina) Descriei Obiectivele generale la care proiectul urmareste s@ contribuie si Obiectivul specific pe care proiectului urmareste sé atinga, tnsolite de o explicatie scurté si clara a impactului proiectulul 4.6 Relevanta proiectul (max. 3 pagini) Va rugaim s8 furnizafi urmatoarele informati: 2 Fumizati o prezentare si 0 analiza detaliata ¢ problemelor pe care le va aborda proiectul, © Furnizati o descriere detaliata a gruputilor finté si a beneficierilor finali gi @ numarului estimat,Q_Identificayi clar problemele specifice care urmeaza sa fie abordate in cadrul Proiectului, precum si nevoile si constréngerile determinate pentru grupurie tint 2 Demonstrati relevanta proiectului fat8 de nevoile si constrangerile din fara fata de ‘grupurile {int& $i modul In care acjiunea va oferi solutile dorite. 4.7 Descrierea projectului si a eficacitatii acestoia (max, 14 pagini) Fumizati o desoriere detaliata a proiectului care va trebui s cuprindé © Rezultatele asteplate ale proectulul Indicati cum proiectul va imbunstati situatia grupurilor finta/beneficiariior. Oferiti date specifice si cuantificati rezultatele, pe cat posibil. Speciticati publicafille importante prevézute 2 Complementaritatea cu alte proiecte, Descrieti modul in care proiectul dezvolté sau complementeaza alte proiecte si initiative implementate de solicitant sau de alti parteneri din acelasi domeniu de activitate. 2 Activitatile propuse. Identificali gi descrief| In detaliu flecare actvitate care urmeaza sa fie implementat pentru a obtine rezultatele propuse. Pentru a facilta managementul profectului, solcitanjilor lise cere ' structureze proiectul in maxim 5 componente cu tematici diferite - Grupuri de activtati (GA). Grupul de activitati reprezinté o grupare de aciivitali din proiect care sunt interconectate tematic. 1.7.4 GRUP DE ACTIVITATI 1 G | Denumire Managementul proiectului, activitfile de coordonare si R comunicare U | Partener de protect P | responsabil (PP): Parteneriimplicati D [Scopul Ga E Descrierea aciivitajior __Responsabil ‘Acivitatea 1 De exemplu: Crearea Echipei de Pariener 1 A implementare a proiectului © | Activitatea 2: T [ Activitatea ni 1 Produse (oufputs) estimate (cuantificate) V Vaeex:Lunile 7-5 | De exemplu: Numérul de sedinje ale Comitetului de conducere @ ! | Pana fa primul proiectului organizate J | Beport intermediar Lunile 6-12 T | Pana la Raportul " | final Rezultatele estimate (enumerate; cuantifcate, dacd este posibi) 1 [De exemplu: Un proiect bine administrat care is\ indeplinesta obiectvele, tara convict serioase intre parteneri, fara nereguli/iregularitati si cu 0 raportare corespunzatoare. B1.8 Metodologie (max. 4 pagini) Descrieti in detaliu: © metodele de implementare a proiectului; @ In cazul in care proiectul reprezinté prelungire a unui proiect anterioare, explicati relatiei dintre ele; procedurile de monitorizare gi evaluare intema/externa, ‘olul si participarea la actiune a difertlor actori si factor’ interesati (parteneri local, grupuri fint&, autoritati locale, etc.), si motivele pentru care le-au fost atribuite aceste roluri @ structura organizationala si echipa propusé pentru implementarea actiunii, cu specificarea funcfilor (nu trebuie sé specificafi numele persoanelor, ci se va depune ca document justificatlv 0 figa a postului pentru membrii echipei proiectului; 2 principalele mijjoace propuse pentru implementarea actiunii (echipamente, materiale si bunuri care urmeaza sé fie achizitionate sau inchiriate); 4.9 Durata si planul indicativ de actiune pentru implementarea actiunii Durata actiunii va fi de luni, Planul de actiune va fi elaborat utilizénd formatul de mal jos: ‘Anul i Semestrul 1 ‘Semestrul 2 tunai_[2 [3 [4 [s Te [7 [8 [9 [40 [i172 GAT ‘Activitates 7 Aclivitates 2 Activitates n. GA2 Aciivitatea 1 Activitatea 2 Activitates n Elc. 4.40 Durabilitate (max. 3 pagini) 2 Deseriet principalele conditii preliminare si ipoteze ale implementaiii proiectulul Prezentati o analiza detaliat a riscurilor si activitatile de mitigare a lor. @ Explicati modul in care va fi asigurata durabilitatea dupa finalizarea prolectului. in acest sens, va rugam sa facefi 0 distinctie clara intre urmatoarele dimensiuni ale durabilitat © Durabilitatea financiara (finantarea activtilor de consolidare, sursele de venit pentru acoperirea tuturor costurilor de functionare si de Intretinere ete. + Nivelul institutional (ce structuri vor permite, si in ce mod, ca rezultatele proiectulul sé continue s@ existe $i dupa finalizarea lui? A cui va fi proprietatea”"?; + Nivelul politic, acolo unde este aplicebil (Ce impact structural va avea prolectul - va conduce la imbunatatirea legislatiei, a normelor de conduit, a metodelor, etc.); * Durabilitatea privind mediul inconjurétor (ce impact va avea proiectul asupra mediulul inconjurator.2. MATRICEA CA\ DRU LOGIC Logica interventioi Indicator! de performanta ‘Surse § verificaro: ijloace de | Ipoteze / Precondi Care sunt obiectivele generale cuprinzatoare la care va contribui proiectul? Care sunt indicator cheie pentru obiectivele generale? Care sunt sursele de informatii pentru acesti indicatori? Care este oblectivul specific pe care acest proiect | Ce indicator’ araté cB obiectivul proiectului a fost atins? Care sunt sursele de informatii pentru acestiindicatori? Care sunt factori i conditile, de care nu este raspunzator urmareste se Beneficiarul, indeplineasca pentru necesare pentru a a contribui la indeplini acest realizarea obiectiv? (condi obiectivelor externe) generale? Ce riscuri ar trebui sé fie luate in considerare? Care sunt Care suntindicatori’ | Care sunt sursele de | Ce condifiiexteme rezultatele prin care se masoaré | informatii pentru trebuie s8 fie asteptate? daca proiectul a atins | acestiindicatori? indeplinite pentru a (enumerati-le) rezultatele estimate? obtine rezultatele estimate? Care sunt Mijloace: Costuri Ce conditi preiiminare activitatile-chele | Care sunt mijloacele | Care sunt costurile | sunt cerute anterior care vor fi necesare pentru proiectului? \ceperii proiectulul? desfagurate pentru a | implementarea acestor | Cum suntacestea —_| Ce conditiicare nu objine rezultatele | activitat, de ex. clasificate? sunt controlate direct estimate? Personal echipamente, | (detaliere in Bugetul | de Beneficiar trebuie Activitatea 1.1 instrure, studi, bunuri, | proiectulul) A fie indeplinite Activitatea 1.2 Activitatea 2.1 Activitatea 2.2 Activitatea 3.1 Activitatea 3.2, ete. ‘aciltati operationale, deplaséir, servicii, etc pentru implementarea activtaitilor planificate?BUGETUL PROIECTULUI Costar Es eumane 1.1 Salari (salaril brute, incluzand asigurari sociale si alte taxe, personal local 4.1.1 Personal Tehnic. Pe luna 4.1.2 Personal administrativiauxiiar Pe lund 1.2 Salarii (salarii brute, incluzand asigurari_ | Pe luna sociale si alte taxe, personal exter) 1.3 Per diem pe misiune/deplasare 1.3.1 Strainatate (personalul proiectulul Pezi 4.3.2 Local (personalul proiectului Pezi 4.3.3 Participant fa seminar/conferinia Pezi i ['2 ns 2.4, Transport international Pe zbor 2.2 Transport local Pe lund Echipamel 3.1 Achizitionarea sau inchirierea de vehicule | Pe vehicul 3.2 Mobliier, echipamente IT 3.3 Utilaje, unelte 3.4 Altele (v3 rugém s& specifical '4.Sediu I 4.1 Costuri exploatare vehicule 4.2 Chirie spaiiu birou 4.3 Consumabile - articole de birtica 4.4 Alte servici (tel/fax, electricitate/incalzre) ft 5.2 Studi, cercetare 5.3 Verificarea cheltuielior '5.4 Costuri de evaluare 5.5 Traducere, interpret 5.6 Servicii financiare (garanfii bancare ete 5.7 Costuri pentru conferinte/seminarii10 5.8. Actiuni de vizibilitate 5.9. Experfi extern ib-total Servicii subcontractate | (6. Altele (va rugam specificati)- adaugati oricate randuri este nevoie L e ‘Sub-total Aitele | | 7. Rezerva cheltuieli neprevazute (max 5%| 8. Costuri administrative (max 7%) (9. TOTALCO ROIECTULU 464, DESCRIEREA SOLICITANTULUI Numele organizatiol Numarul de inregistrare Data inregistrarit - Locul inregistra | Adresa oficiala Jara de inregistrare [Regine Oras Isat ‘Adresa de email a organizatiel Numérul de telefon / fax: Pagina de Internet a Organizati 8. EXPERIENTA iN CADRUL ALTOR PROIECTE Maximum 1 pagina per proiect. Prezentati o descriere a proiectelor pe care organizatia dvs. le-a implementat in ultimiltrei ani. Aceste informati vor fi utlizate pentru a evalua daca aveti experient& pentru administraree proiectelor. Titlul profectului Locatia Costul Manager [Donatori | Sumacucare | Date (dela proiectului (ume) acontribuit | zzilvaazala (EUR) (donatorul) | zzvaaaa) Obiectivele§i _rezultatele proiectului 6. RESURSE \Va rugém si furnizal! informati privind bilantul contului organizatiei dv. ‘Anul | Cifrade ] Venituri | Bilant | Contributile | Datoripe | Datorii pe afacerit | nete total | actionarilor | termen termen media gilung | —scurt z (<4an)- N Na N2 I Numairul de angaleti direct al organizatiei Dvs. In cazurile in care organizatie nu are personal Pentru realizarea sarcinilor legate de proiect, aceasta poate angaja experti din exterior. Numi total angajati Numarde angajafi pentru) Numarulde experi externi | implementarea proiectului contractati Norm’ | Parttime | Norma Parttime — | Norma Pari time intreaga intreag’ intreaga 477. LISTA CONSILIULUI DIRECTOR AL ORGANIZATIEI DVS. Tarde | Theonsiia din Name. Hier Feel, nationalitate data de DL Dna. 8. DESCRIEREA PARTENERILOR Aceasta sectiune trebule sa fie completat pentru flecare orgai [ Partenerul n Denumirea juridica complet’ Data inregistrar Locul inregistrarii ica id de inregistr Forma j off Jara de inregistrare Regiune Oras(e) Persoana de contact Numéarul de telefon / fax: Adresa de email Numarul de angajati Alte resurse relevante Experienta in proiecte similare Istoria de colaborare cu solicitantul Rolul 51 implicarea in pregatirea acfiunii propuse Rolul si implicarea in punerea in implementarea actiunii propuse 4B