Capitolul al V- APARATUL RESPIRATOR, SYSTEMA RESPIRATORIUM Acest aparat este specializat in efectuarea schimburilor gazoase care aut loc la nivelul membranei alveolare, in interiorul alveolei gasindu-se aerul inspirat, iar in exterior ramificatiile vaselor capilare pulmonare. La nivelul aparatului res- pirator exist un dublu circuit, respectiv al aerului gi al sangelui, a caror unitate se realizeaza la nivelul lobulului pulmonar, unitate constitutiva a plamanului. Dezvoltarea organclor respiratorit. La inceputul dezvoltari segmentului superior al calor respirators fosetele nazale, care apar la capatul anterior al embrionului, erup in cavitatea bucala primara. Cavitatea nazala se dezvolta din partea superioara a acesteea, delimitandu-se de ea prin palatul dur si palatul moale. Celelalte organe respiratorit se formeaza din proeminentele peretelui ‘ventral al intestinului cefalic, flate in spatele arcurilor branhiale, adica din acea portiune a tubu- lui digestiv, din care la unii pesti, de exemplu la dipnoi, se dezvolta besica inotatoare pereche. Sa stabilit ea plamanil vertebratelor de uscat au aparut in procesul evolutie! independent, sau aproape independent, de besica inotdtoare. Ins, ea si branhille, plamanii sunt derivate ale tubului digest. Circuitul aerului Aerul inspirat parcurge, succesiv, caile aeriene superioare, arborele tra heobronhic si alveolele pulmonare, in expiratic calea fiind inversa. Cile respiratorii superioare Sunt aledtuite din formatiunile nazale, faringe - organ comun cu aparatul digestiv si laringe. Formatiunele nazale Sunt alcdtuite din nasul extern si cavitatile nazale propriu-zise. Nasul extern are forma unei piramide triunghiulare (fig. 173), cu o muchie anterioara - dorsul nasului, care se intinde de la radacina nasului, situata la punctul numit nasion, pani la varful nasului si care desparte cele doud fete anterolaterale ale piramidei nazale, intinse pana la santurile nazogeniene si na- zopalpebrale, ce constituie celelalte dowd margini ale piramidei. Latura a treia a piramidei nazale este profunda si se continua cu fosele nazale. Baza piramidei este strabatutd de cele dowd nari (nares) (fg. 174). Ise descriu o suprafaja externa, cutanata gi o suprafaja interna, cutaneo- 320CAPITOWLV_Aparatul respirator Fig. 173, Pramida nazala (schelet si museulaturd). Tos frontal 2- osu nezal 3-fanta palpebral: 4-septulorbiar 5 mrrigicetor ol buzei Suparioare sil eripk nasuli §-m.narol pariea fransversola 7-m.narol, ported olaré: 8-m. depreror al septului 9m. orbieular al gut 10- cattiajul septal: H1-picionyul medial ol mare corti a cpt nosulus 12-piciorsul lateral al marelui cat al crip nasulu 13- catia nezal ister: 14-osullacrimal; 15- opotzatrontaté a mantle: 16- orsta mucoasa, in continuarea mucoaseirespiratorii a foselor nazale. Intre aceste suprafete se gasesc celelal- te planuri: {esut conjunctivograsos; > planul muscular; > scheletul osteocartilaginos. Fielea este subtire 3i mobild in partea superioard, devine groasa si aderen- tin partea inferioara a regiunii. Este bine vascularizata gi prezinté numeroase slande sebacee. In portiunea superioara se desprinde cu usurinta; in jumatatea inferioaré adera strans de planul fibro-cartilaginos subiacent. Tesutul conjunctivograsos subcutanat este slab reprezentat, gisindu-se mai ales spre partea superioara a regiunii gi lipsind la nivelul aripilor si varfului nasului, Planul muscular este format din 4 mugchi pielogi (muschiul procerus, mus- chiul nazal, mugchiul ridicator al buzei superioare si al aripii nasului, mugchiul depresor al septului), care actioneaz aripa nasului sau modificd deschiderea orificilor inferioare nazale (fig. 48, 173). Nasul este sustinut de un schelet osteocartilaginos. > Portiunea osoasd a acestuia este format de procesele frontale ale oaselor maxilare, de oasele nazale proprii, spina nazalé anterioara si procesele frontale ale maxilarelor care circumscriu apertura piriforma (fig. 8). Scheletul jumatati inferioare a nasului este cartilaginos, format de carti- Injele nazale principale (cartilajele nazale laterale, cartilajele aripilor nasului, cartilajul septal) si cartilajele accesorii (cartilajele patrate, cartilajele sesamoide sicartilajele vomeriene) (fig. 174). Aripile nasului indreapta aerul spre mucoasa olfactiva, lipsa lor determina, diminuarea simfului olfactiv. 321ANATOMIA OMULUI Fig. 174. Cattilojele nazale (edere lateralé) 1 osul lacrimal: 2- osu frontal: 3- osul nazoi: 4- opofia frontal c moxie 5- cortigju nozol ater, 6- corti nazal accesor: 7 matole castiaj al ari rasulu (piciorugt lateral): 8- micul cari o erp nosuli; 9 nora: 10- 080! Bgomatic. Vaseutarizatia i iner- vatia. Arterele regiunii nazale sunt: artera dorsalé a nasului, bftalmice ‘care este ramura erminala a arterci carotide interne gi aera aripit nash, ramura colaterala a arterel faciale Venele drencaza sange~ le spre vena faciala prin vena aripii nasului gi vena angular. ‘Sistemul venos facial se anas- tomozeazs, la nivelul unghiulut internal ochiului, cu vena omalmic& supertoara, vena aferenta sinusulul cavernos, explicand pericolul tromboflebitel acestul sinus prin stoarcerea unui furuncul din regiunea nazalé. Limfaticele regiunii nazale sunt grupate in: ~ grupul superior, aferent limfonodulilor parotidieni superior gi preauriculari + grupul mijlociu, aferent limfonadulilor parotidien inferior; * grupul inferior, aferent limfonodulilor submandibular Inervatia motorie este asigurata de nervul facial. Inervatia vensiiva este dat& de nervul tige- ‘men prin: nerval infratrochlear (nervul nazal extern); nervul infraorbitar (nerval suborbitar};rammura nazald externa (nervul nazofrontal), ramura din nervul etmoidal anterior {nervul nazal intern), care feste ramura terminald a nervului nazocliar, jar acesta, rammura terminald a nervului oftalmie Fosele nazale constitue un sistem de cavitaiti anfractuoase, ocupand cen- ‘trul masivului facial, impartit in dowd jumatati printr-un sept median. Ele comunica cu cavitatile pneumatice sau sinusurile paranazale (sinus paranasales): frontale, maxilare, sfencidale si celulele etmoidale. Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii: narile sau narinele. Pos- terior comunic& cu nazofaringele prin doua orificii mari numite coane. Fosele nazale sunt sediul mirosului, prin tavanul lor constituind portiunea superioara a cdilor respiratorii, Au patru pereti: peretele lateral, care este neregulat si peretii medial, supe- aferivt, cu o structura mai sizupla. » Peretele medial (septum nasi) este constituit de un schelet osteocartilagi- nos, compus din lama perpendiculara a etmoidului (superior), de vomer (poste- rior gi inferior) gi de cartilajul septal (anterior). Septul este acoperit de o mucoasa decolabila. La 1,5 cm de la marginea 322CAPMTOWLV Aparatul respirator posterioara a narii se gaseste cateodata micul orificiu al organului vomeronazal (organum voreronasale lacobson, mic canal vestigial, cAptusit de o mucoasa pe o lungime de cativa mm. In partea inferioara a septului, mucoasa prezinta “pata vasculara’, 0 zona foarte bogat vascularizata, find sursa epistaxisului. > Peretele superior, areada foselor nazale, este un jgheab anteroposterior, concay inferior si larg de numai cativa milimetri. Este format, dinainte-inapoi, de ridacina oaselor nazale, spina nazala a frontalului, lama ciuruita a etmoidu- ui (lamina cribrosa) si corpul osului sfenoid. Acest perete separa fosele nazale de cavitatea craniana si constituie un punct fragil, supus fracturarii, datorita subtirimii lamei ciuruite. > Peretele inferior, podeaua foselor nazale, are de asemenea forma unui igheab, dar mai larg gi mai scurt decat cel al tavanului; el desparte cavitatea na~ zal de cavitatea bucala. Este format de procesul palatin al maxilarului, in cele 3/4 anterioare si de lama orizontala a palatinulvi, in 1/4 posterioara. Mucoasa care il acopera inchide canalul incisiv sau canalul palatin anterior (ductus in- cisivus). > Peretele lateral al foselor nazale este constituit de fata medial a maxila- rului sia lamei mediale a procesului pterigoid, pe care se articuleaza, pe rand: - osul lacrimal (os lacrimale); - lama perpendiculara a osului palatin; - labirintul etmoidal (sau masa lateral a etmoidului = cornetul inferior (concha nasalis inferior). Etmoidul este elementul principal in constituirea peretelui lateral al foselor nazale, el find “osul nazal prin excelenta” (Guerron), Aplicandu-se unul pe cela- lalt, aceste oase delimiteaza doua conducte gi un orificiu: > canalul nazolacrimal (canalis nasolacrimalis), cuprins intre maxila, la- teral, osul lacrimal si procesul lacrimal al cornetului inferior, medial; el face s4 comunice orbita cu fosele nazale si conduce lacrimile in meatul nazal inferior; > canalul palatin mare, sau canalul palatin posterior, este cuprins intre maxila si osul palatin; el este izolat de fosa nazala gi se deschide pe bolta pala- tina; > gaura sfenopalatina (foramen sphenopalatinum) este delimitata de o in- cizurd cu acclagi nume gi de osul sfenoid; ca face comunicarca dintrc fosa pte rigopalatina si cavitatea nazala si contine hilul vasculonervos al foselor nazale. Cornetele (fig. 76). Peretele lateral al foselor nazale are forma neregulaté prin prezenta cornetelor. Acestea sunt lame osoase, convexe inspre lumenul fo- or gi alungite dinainte-inapoi. > Cometul inferior (concha nasalis inferior) este un os independent. Este cel mai lung dintre cornete; el intretaie orificiul sinusului maxilar astupandu-1 la partea inferioara si se articuleaza cu crestele turbinale ale oaselor maxilar gi palatin gi cu osul lacrimal. > Comehil superior gi cel mijlacin (cancha nasalis superior et media) sunt etmoidale, Ele sunt fixate prin marginea lor superioara la peretele intern al labi- rintului etmoidal (masa laterala). > Cornetul mijlociu formeaz 0 proeminent medial, de forma unei valve de scoica, se apropie de sept si imparte fosa nazala in doua etaje, unul superior, olfactiv (regio olfactoria), unul inferior, respirator (regio respiratoria). El depases- 323ANATOMIA OMULUL te etmoidul anterior si posterior si se fixeaz4 pe crestele etmoidale (sau turbi- nalele superioare) ale maxilei gi ale palatinului, Cornetul superior este mai mic, avand insa aceeasi forma cu precedentul » Poate exista un al patrulea cornet sau cornet suprem (Santorini). Deasu- pra se gaseyle zona supralurbinala (sau recesul sfenvetnoidal), inaintes viteia se deschide orificiul sinusului sfenoidal. Fiecare din cornete limiteaza, impreund cu partea corespunzatoare a peretelui lateral al fosei nazale respective, un spa- iu numit meat (meatus nasi). Meaturile. Meatul superior (meatus nasi superior), putin dezvoltat si situat in partea mai posterioara a fosci nazale respective, prezinta cele doua sau trei orifcii ale celulelor etmoidale posterioare (cellulae posteriores), care se deschid inel. Meatul mojlociu (meatus nasi medius) prezinta, in peretele sau lateral, nu- meroase formatitinit > bula etmoidala (bulla ethmoidalis), formata dintr-o celula etmoidala in forma de cuib de randunica, al carei perete superior se confunda cu lama de origine a cometului mijlociu; > unul sau mai multe orificii ale celulelor etmoidale anterioare si mijlocii, dedesubtul si inaintea bulei (in santul retrobular}; > atrium sau orificiul dintre meaturi; > procestl unciform, lamela osoasa in forma de lama de iatagan, care se desprinde in regiunea agger nasi, alt proeminenta data de o celula et- ‘moidald, intretaie orificiul sinusului maxilar si se articuleaza in jos cu cornetul inferior, iar posterior cu osul palatin; > hiatul semilunar (hiatus semilunaris) sau gantul uncibular, delimitat prin bula etmoidala si procesul unciform; > infundibulum etmoidal sau canalul frontonazal prelungeste hiatul se- milunar, traverséind labirintul etmoidal; acesta este “hornul” inalt pe care se fixeaz cornetul mijlociu. Meatul inferior (meatus nasi inferior) prezinta anterior, de-a lungul marginii superioare, orificiul inferior al canalului nazolacrimal Hiatul sinusului maxilar este obliterat in jos de catre procesul maxilar al cornetului inferior, sinusul maxilar deschizandu-se in meatul mijlociu. Mucoasa nazala are 2 regiuni: respiratorie i olfactiva. Regivinea respirato- rie are un epiteliu bistratificat cilindric cu cili vibratili, ce au migcari coordinate inspre faringe si raspandesc mucusul produs de celulele mucoase si micile glan- de nazale, mucus ce opreste patrunderea prafului si impuritatilor, fixandu-te st umidificé aerul. Mucoasa cailor respiratorii superioare prezinta un substrat mor- fo-fiziologic care este sistematic atacat de un sir intreg de factori ai mediului am- int, cum ar fi agentii bacterieni, virali, micoplasmatici, fungici, iritantii chimie! industriali si diverse impuritati. Rezistenja mucoaselor la infectarea microbiank este asigurald de unt sistem integral, care include mecanisine fizice (reflexele ci Jor respiratorii - tusea, stranutul, transportul mucociliar, secretia mucozitatilor, etc.}, chimic (inhibitorii adezivitatii microbiene, produsele biocide gi biostatice ale mucozitatilor - antibioticele peptide cecropinele, defensinele, lizozimul, enzimele, lizozoamele, transferinele, interferonii, complementul, interluceinele, imunoglo- bulinele, prostaglandinele, inhibitorii proteinazelor tripsino-similare, antioxidan- 324CAPTTOLULVAparatul respirator {ii mucozitatilor si secretillor seroase), care interactioneaza cu celulele specifice ce asigura echilibrul reactiilor inflamator-antiinflamatorii ale tractului respirator (Lucia Andries, Elena Privalov, Doina Barba-Andries, 2003). In aceasta mucoasa exist vene ce formeazé, la nivelul peretilor cornetelor, corpi cavernosi care, prin umflarea lor, pot face ca mucoasa sa ajunga la o grosime de 5 mm, obliterand cavitatea nazala. Regiunea olfactiva are un epiteliu format din celule senzoriale $i de sustinere. La profunzimea mucoasei sunt glandele oltactive (Bowman) seroase si fibre amielinice ale nervilor olfactivi, care se grupeaza in fascicule gi strabat Jama ciuruité a etmoidului ajungand in bullbul olfactiv, Irigatia (ig. 78) foselor nazale are ca surs& principal ramura terminald a arterel maslare, astra sfenopalatina i ca surseaccesori ramuri din atera otalmica si artera facial Artera sfenopalatina paraseste fosa infratemporala prin orificiul sfeno-palatin(hilul foselor ‘asale) se imparte in arterelenazale posterioar, lateral i medalé aa nasales posteriores, la forales ot sept “Arterele etmoidale anterioace ai postrioare, ramuri din arta oftalmies, vascularizeazaregiu- nea otfactiva 1 mucoasa reghuns anterioare preturbinare 9f sinus frontal ‘Artera subseptala, ramird a artere facial vascularizeaza partea antero-infevioard a sept- but te arterelor. Ele formeazi dowd retele, una superficiald, mucosa gi una profunda, periostala, Venele intraosoase se indreapta direct spre hil $i sunt sursele hemoragiilor in rezectile de cornete. Sangele venos drencaza prin venele nazale posterioare spre plexul pterigoidian, prin venele nazale superioare apre sinusul eavernos ai prin mici venule spre vena facialé, “Linyaticele formeaza retelc bogate in mucoasa nazala gi dreneaza, ea gi venee, in trei direct spre nodiuli retrofaringieni, spre limfonodulit cervical: profunsi gi mai putin spre limfonedlit sb randibular ‘nervatia senzoriala se realizeaza prin nerval olfactiv, format din frigoare care se adund din partea olictivi a mucoasei, pe o suprafuja de 2 em*, pe fata superioard a cornetului superior si pe partea septului situata in éreptul acestuia. El nminuncheaza in fascicule axonii celulelor mucoaset dolfeive, diseminate in muscoass olfactiva, intre celle de sustinere si de inlocuire. Celulele oftactive bipolare fac sinapaa cu celulele mitrale ale bulbului olfactiv dupa ce axonil lor au trecut prin gaurile Jamei cluruite, De aici, influwul nervos ajunge direct la rinencefal, fra releu talamic, deci printe-un lang de numai doi neuroni. “noraia sonata ce realizcans prin arborisatia terminals a neruhsi fenopalatin, ransurd ‘ervului maxilar, a doua rammura a trigemenului, Se disting nervi nazali superior, pentra mucoasa, ‘cometului inferior $1 mijlociu, nervul nazopalatin, pentru septul nazal si filete din nervii palatini {antetiori gi mijloct pentru podeaua foselor nazale. Mai mult, un grup de fibre vegetative este inglo- ‘atin nervul sfenopalatin, provenind de la ganglionul pterigopalatin sau sfenopalatin. Ganglionul le primeste de la nervul canalului pterigoidian sau nervul vidian, prin radacina simpatica a plexulul pericarotidian intern si nervl pietros mare venit pe calea nervului facia ‘Nerval nazal intern sau etmoidal anterior, ramura a nervutui oftalmic, Jor 91a pirti anterioare a nasului. sigue inervatia nari- Sinusurile paranazale sunt cavititi pneumatice anexate foselor nazale in care isi au originea si din care primesc aer. Ele sunt repartizate in patru grupu- 1: etmoidal, frontal, sfenoidal si maxilar si sunt adeseori invadate de infectii de origine nazala care provoacd sinuzite. 1, Celulele etmoidale (sinus ethmoidalis seu labyrinthus ethmoidalis) (fig ‘11). In numar de 8-10 celule, ele constituie un sistem anfractuos cuprins in ‘gosimea masclor laterale ale osului etmoid. Aceste celule se deschid medial, in "meaturile superior si mijlociu ale foselor nazale si sunt bine limitate lateral prin Jama orbitara a etmoidului. Ele sunt in raport: superior cu dura mater si creie~ ‘nil (cu numeroase posibilitati de complica; lateral, cu orbita; posterior, cu ssinusul sfenoidal; inferior, cu sinusul maxilar; anterior si superior, cu sinusul 325ANATOMIA OMULUI frontal, care poate fi considerat ca 0 voluminoasa celuli etmoidofrontala. Vascularzatia ¢ infaptuita de arterele etmoidale anterioare si posterioare (ig. 76), precum si constant de ramurile arterelor infraorbitare gi meningeale milocii. Drenarea sAngelui venos se pro- duce in venele cavittit nazale, orbitei gi durei mater. “Langa se seurge 1n imiaticele cavitati nazale 1 pleoapelor. Inervatia e realizata de nervi etmoidali anterior si posteriori, ramurile ganglionulul ptergo palatin gi plexurilor arterale. 2, Sinusul frontal (sinus frontalis) (fig. 23. 76). In forma de piramida triun- ghiulara, apare in copilarie si are 0 dezvoltare variabild. Peretele su anterior, ingrogat, raspunde regiunii sprancenelor; peretele posterior, mai subtire, ras- punde meningelor si lobului frontal (polul anterior al creierului). Peretele medial constituie limita intersinuzala care separa cele doua sinusuri frontale, totdea na inegale. Peretele siu inferior sau baza sinusului este in raport cu orbita cu osul etmoid. Sinusul frontal comunica cu meatul mijlociu printr-un canal frontonazal, care se deschide in infundibulum, situat la extremitatea superioara a hiatului semilunar. Sinusul frontal se poate cateteriza prin meatul mijlociu, Vascularizafia sinusului frontal este materializata de ramurile arterelor masilare si temporale superfciale, precum si nestatornic de artera meningealé medie, Sangele venos s¢ scurge in vencle frontale si oftalmice, precum si in sinusul sagital superior. Venele sinusului frontal anastomozeazi cu venele cavitatii nazale si orbitel “Linfaticole dreneaza limfa in vasele cavitatii nazale. Inervatia sinus provine de la ramurile nervilor etmoidal anterior $i infraorbitar 3, Sinusul sfenoidal (sinus sphenvidalis) (fig. 15, 23, 76). Situat in jude tea laterald a corpului osului sfenoid este despartit de sinusul pereche printr-un perete subtire. Este in raport, superior, cu sella turcica, in care este adapostitd glanda hipofiza, posterior, cu ctivus, lateral, cu sinusul cavernos, care contine artera carotida interna 3i nervii cranieni III, IV, V, VI si inferior, cu faringele. Peretele sdu anterior corespunde nazofaringelui si prezinta un mic orificiu, dia- fragmat de mucoasa si mascat la vedere de masa cornetului mijlociu. Sinusul poate fi mic, mijlociu sau mare, in acest ultim caz el poate trimite prelungiri spre aripile sfenoidului, in baza procesului pterigoid, inspre canatul optic, spre sinu- sul maxilar gi, de asemenea, in porfiunea bazilara a osului occipital. Vascularizafia este infaptuita de ramurile arterelor maailare, faringiene ascendente $i oftl- ice. Sangele venos este drenat in venele cavitajii nazale, venele durei mater, venele faringelu §. plexul venos vertebral Limfaticele formea2a tp mucoasa o retea, de Ia care vasele eferente duc limfa spre vascle ccavititit nazale apoi in limfonodulilretrofaringieni. ¥ posibilé comunicarea limfaticelor sinusulal sfenoidal cu spatial subarabnoidal. Inervafia sinusului sfencidal este infaptuitd de nervul etmoidal posterior, ramurile ganglion 1ui pterigopaiatin gi plexurle arterelor ce participa la iigatie, Sinusul maxilar (sinus maxillaris sew antrum Highmor) (fig. 16b, 23, 85). Este 0 cavitate séipata in corpul osului maxilar avand perefi redusi la o simpla lama osoasa. Forma sinusului este cea a corpului maxilei, de piramida cu baza mediala. Peretele anterior corespunde fosei canine si este peretele “chirurgical’, abordarea sinusului facandu-se prin gantul gingivolabial; el este traversat, in partea sa inferioara, de plexul alveolar superior. Peretele infratemporal (posterior i lateral) este in raport cu fosa pterigopalatina, in grosimea cdreia trece nervul 326CAPITOL Aparatul respirator alveolar posterior (sau dentar posterior). Peretele orbitar sau superior constituie podeaua orbitei, si este strabatut de santul, apoi de canalul infraorbitar, care proemina in sinus. Peretele nazal sau baza piramidei prezinta un vast orificiu, hiatusul maxilar, ce corespunde meaturilor mijlociu si inferior; 1a nivelul mea- tului mijlociu, hiatusul este intretaiat de procesul unciform si este in mare ma- surd obliterat de mucoasa. La nivelul meatului infer or orificiul este obturat de procesul maxilar al cornetului inferior; aici este locul de electie pentru punctia sinusului. Marginea anterioara corespunde canalului sazolacrimal. Marginea inferioara este interesatd in patologie; ea raspunde radi.cinilor primilor doi mo- lari si celui de-al doilea premolar. Cavitatea sinusald contine, in mod normal, aer, Ea are forma gi dimensiuni variabile. Un sinus mic, de capacitate sub 8 cm’, poate fi natural sau consecinta unei infectii cronice. Un sinus mare, cu capaci tate de peste 15 cm’, poate trimite prelungiri: superior, in ramura ascendenta a maxilei, lateral, pana la osul zigomatic, inferior, in marginea alveolar a boltii palatine, superior gi posterior, spre partea superioara a osului palatin. Vascularizatia sinusurilor maxilare e infaptuita de ramurile aa. maxilaris, facials et ophthal ‘mica. Singele venos se scurge in venele omonime gi In piezus pterygoideus. Linfaticele formeaza 0 rejea deas’ in tunica mucoasa. Vasele limsfatice eferente se unese cu vase cavitatii nazale, drenand limfa in imfonodulli retrofaringient gi cervicall anterior profunai Inervajia se realizeazi din sursele destinate cavitailor nazale. Laringele (larynx) Laringele nu este numai un segment al cailor respiratorii. El prezint& tot odatd o portiune a aparatului motor al vorbirii articulate si deaceea are o struc- turd destul de complexa. Laringele este situat la nivelul vertebrelor IV-VI cervicale, fiind separat de le prin portiunea inferioara a faringelui; in partea superioar laringele este le~ gat de osul hioid, iar in cea inferioara este unit cu traheea. In partea anterioara si lateral laringele este inconjurat de mugchi plati, jar creasta, care proemind pe linia mediana a gatului (marul lui Adam), se afl direct sub piele. ‘Scheletul laringelui este alcétuit din cateva cartilaje: hialine (tiroid, cricoid siaritenoide) si elastice (epiglotic, corniculate gi cuneiforme), mobil articulate cu ajutorul ligamentelor, articulatiilor si muschilor fig. 175). > Cartilajut tiroid (cartilago thyroidea) nepereche, cel mai mare din cartil Je, este compus din doua lame, dreapta si sténga, sudate ventral sub un anumit unghi. Marginea superioaré a cartilajului are o incizurd, iar marginele poste- Hoare ale fiecarei lame sunt alungite, formand coarnele superioare si inferioare. Primele se unesc cu ajutorul ligamentelor cu coarnele mari ale osului hioid, iar cele inferioare se articuleaz cu cartilajul cricoid, formand o articulatie cu un ax de rotire frontal. Marginea superioard a cartilajului tiroid este legata de osul hioid cu ajutorul membrane’ tirohioidiene, fixath datorit& ligamentului mijlocie 9 celor laterale, iar marginca inferioara este unitd cu cartilajul cricoid cu ajutorul ligamentului cricotiroidian. > Cartilajul cricoid (cartilago cricoidea), avand inainte un arc gi largindu-se in spate intr-o mare lama patrulatera, seamAnd cu un inel. Pe partea superioa- 1a a lamei se gasesc suprafetele articulare - facies articulares arythenoideae 207ANATOMIA OMULUI Fig. 175. Scheletulloringelui vézut dinspre posterior (cartlaje, membrane, ligamenta) 1 pice glosoepiaiotica medians: 2- membrona ironioida: 3- marele com ol ‘subi hioid: 4 cartlojl tiie; §- membrana vaarienguiar®: 6 comusup. a coniqjutt IWoist 7- lig. cicoaritencid post. 8-ig. crcofroid: 9 - comul inf. cl corfioiut firoid: 10- apofa muscularé: 11 - cartigjl ritencid: 12 - corflaiui coricuat 13- cartigjul cuneiform: 14 - epigita: 15- valecule epiglolica. - pentru cartilajele aritenoide, iar la- teral, aproape de marginea inferioara, facies articularis thyroidea, pentru farticulatia cu cartilajul tiroid. Mar- ginea inferioara a cartilajului cricoid este unitd cu traheea prin ligamentul cricotraheal. > Cartilajele aritenoide (cart lago arythenoides) seamana a mici pi- ramide cu trei fete articulare; fiecare dintre ele se uneste cu lama cartila- jului cricoid, formand o articulatie cu ‘ax veitival. Baza cartilajului aritenoid fare doua apofize ce ies in cavitatea Jaringelui; cea anterioara se numeste apofiza vocalé, iar cea posterioara - apofiza musculard. La varful fiecarui car- tilaj aritenoid sunt situate niste comite mici - cartilajele corniculate, Cartilajele aritenoide, prin articularea lor cu cartilajul cricoid, coordoneaza, sub actiunea muschilor motori, mobilitatea plicelor vocale si intreaga mobilitate a laringelut. Intre apofiza vocala si suprafata intern a unghiului cartilajului tiroid sunt intinse doua coarde vocale, Deoarece la barbati unghiul cartilajului tiroid proemina puternic inainte, coardele lor vocale sunt mai lung (22-24 mm) decat Ia femei (15-18 mm). Spatiul dintre coardele vocale formeaza fisura vocalé, sau glota. > Cartilajul corniculat (cartilago corniculata) (Santorini), pereche, simetric, mic, rotund, situat in plica ariepiglotica. > Cartilajul cuneiform (cartilago cuneiformis) (Wrisberg) este tot pereche, mic, agezat lateral de cartilajele corniculate, in plica ariepiglotica. > Bpigiota (cartilago epiglottica) are forma unei franze cu partea lata in sus si cu petiolul indreptat in jos (petiolus epiglottidis), care se prezinta, la examenul laringoscopic, sub forma unui tubercul - tuberculum epiglotticum. Prin petiol ea se insera in unghiul diedru tiroidian, deasupra insertiei coardelor vocale Marginile laterale ale epiglotei formeaz& segmentul anterior al intrarii in laringe - aditus laryngis. Epiglota contribuie la inchiderea orificiului laringelui, dirijand astfel lichidele si bolul alimentar inspre faringe si esofag, Ea prezinta o serie de orificii, care sunt sediul unor glande mucoase 328CAPITOWULY Aparatul respirator Aparatul ligamentar al laringelui. Partile anterioare ale osului hioid, ale cartilajelor tiroid gi cricoid sunt unite prin membrane, care suspenda scheletul laringelui de osul hioid. Acesta, prin ligamentul stilohioidian gi mugchii limbii se fixeaz pe baza craniului. Membranele, intarite prin ligamente, alcatuiesc totodata edile de acces chirurgical pe laringe, la diferitele sale ctajc. Aparatul ligamentar care leaga laringele de organele vecine este format de: membrana hiotiroidiana, membrana hioepiglotica, ligamentele glosoepigiotice, ligamentele faringoepiglotice si tiroepiglotic si ligamentul sau membrana crico- traheala. > Membrana hiotiroidiand (membrana hyothyroidea) se intinde de la osul hioid la marginea superioara a cartilajului tiroid si pe cornul mare hioidian. Por- tiunea mediand este intarita printr-un ligament (lig. hyothyroideum medianum), iar marginile sale dorsale libere formeaza un altul (lig. hyothyroideum laterale), in grosimea cArora se gasesc cartilajele tritice (cartilago triticeae) Prin stransa legatura cu osul hioid, laringele ia parte la migcarile acestuia. Pe partea laterala a membranei hiotiroidiene se afla orificiile pentru artera si vena laringica cranial si pentru ramura intern a nervului laringian superior. > Membrana hioepiglotica (membrana hyoepiglottica) leaga fata anterioara a epiglotei cu marginea superioara a osului hioid. Sub ea, intre epiglot si membrana hiotiroidiand se giseste corpul adipos al laringelui. > Ligamentul tiroepiglotic (ig. thyroepiglotticum), leaga petiolul epiglotei cu fata posterioara a incizurii tiroidiene) > Ligamentele vestibulare (lig. vestibulare} intra in constitutia plicelor ves- ular. > Ligamentele vocale (lig. vocale) sunt constituite din tesut elastic gi se insera in unghiul cartilajului tiroid, pe o formatiune elastic (macula flava) si pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide, » “Membrana fibroelastica (membrana fibroelastica laryngis) a laringelui este situata sub mucoasa laringelui si prezinta importante ingrosari. In membrana fibroelastica distingem doua portiuni, superioara si in- ferioara. 1, Partea superioara, membrana quadrangulara (membrana quadrangula- vis}, este dubla, simetrica, una dreapta $i una stanga, care pornesc de la nivelul plicelor ariepiglotice si se termina inferior la nivelul ligamentului ventricular, cu care se fuzioneaza. Anterior membranele se insera pe cartilajul epiglotic, iar posterior, pe fata anterolaterala a cartilajuhui aritenoid. Ele confera vestibulului Jaringian forma de con trunchiat cu baza in sus. 2. Partea inferioara, conul elastic (conus elasticus), se prinde in jos pe ar- cul si marginele laterale ale lamei cartilajului cricoid gi de aici se duce in sus si se fixeaza pe fata interna a unghiului cartilajului tiroid, Ia 0,5 cm sub incisura thyroidea craniatis, gi inapoi, pe processus vocalis ale cartilajelor aritenoide. Marginea ea superioard, liberi, formeaza ligamentul vocal. Segmentul anterior al conului elastic, agezat intre marginea inferioara a cartilajului tiroid si arcul cartilajului cricoid, ia numele de pars libera coni elastic - sau ligamentul crico- tiroidian (lig. cricothyroideum). Forma conului elastic se modifica la fiecare des- chidere a glotei. Articulatiile laringelui. Unele cartilaje se articuleaza liber, cea ce le per- 309ANATOMIA OMULUL mite sa se miste liber in cursul producerii voeii. Exista doua perechi de articu- latii sinoviale in laringe. > Articulatia cricoaritenoidiand (art. cricoarytenoidea) este o diartroz’, cu sinoviala si capsula intarita de un ligament medial. In aceasta arti- culatie se etectueaza miscari indispensabile in tunctionarea laringelui (fonatie si respiratie). Toti mugchii intrinseci ai laringelui actioneaz direct sau indirect asupra acestei articulatii. > Articulatia cricotiroidiand (art. cricothyroidea) este de tip diartrozd pla- niforma; suprafetele de articulatie sunt mentinute in contact printr-o capsuld articulara, intarita prin trei ligamente: lateral, posterior si an- terior. In aceasta articulatie se produc miscari de alunecare a tiroidului pe cricoid > Articulatiile aricomiculate nu prezinté sinovialé, unindu-se printr-un fesut fibros. ‘Muschi laringelui sunt urmatorii (fig. 176). > Muschiul cricotiroidian (m. cricothyroideus) se intinde de la marginea in- ferioara si cornul cricoidian al cartilajului tiroid la marginea superioara a arcului cartilajului cricoid. El ridica arcul cartilajului cricoid, inclina inainte lamela cartilajului tiroid gi intinde astfel coardele vocale > Muschiul cricoaritenoidian posterior (m. cricoarytenoiceus posterior} se intinde de la fata dorsalé a lamei cartilajului cricoid la procesul mus- cular al cartilajului aritenoid. Trage dorsal procesul muscular, astfe! c& acesta este tras lateral gi deschide despicatura glotei (rima glottidis), coardele vocale find intinse spre lateral, > Muschiul tiroaritenoidian {m. thyroarytenoideus) se intinde de la fata interna a segmentului inferior al cartilajului tiroid la fata laterala a car- tilajului aritenoid. Ingusteazé rima glottidis, apropiind cartilajele arite- noide si regleaz4 tensivinea coardelor vocale, contractand sau relaxand plicele vocale, fapt pentru care se mai numeste si muschi vocal. > Mugchiul aritenoidian (m. arytenoideus) prezinta un fascicul transvers (Pars transversa), intre cele doua fete posterioare gi cele doua procese musculare ale cartilajului aritenoid si un fascicul obtic (pars obligual, intins de la procesul muscular al unui cartilaj aritenoid la varful car- tilajului aritenoid opus. El ingusteazé orificiul glotei (rima glottidis) si, partial, aditus laryngis, > Muschiul tiroepigiotic (m. thyroepiglotticus) se intinde de la fata interna a cartilajului tiroid 1a marginile laterale ale epiglotei si la membrana ‘evadrangulara. El inchide aditus laryngis tragand epiglota in jos. > Muschiul ariepigiotic (m. aryepiglotticus) se intinde de la varful cartilaju- lui aritenoid la marginea laterala a epiglotei. El inchide aditus laryngis tragand epiglota in jos. Musculatura laringelui, in totalitate, indeplinegte urmatoarele functil: de aparare reflexa impotriva patrunderii unor corpusculi straini in aparatul respi rator; micsoreaza sau mareste rima glottidis si contracta sau relaxeaza coardele vocale, Se realizeaza astfel 0 gama intreaga de modulatii in emiterea sunetelor, aringele fiind totodata organul fonatiei. Mucoasa. Scheletul cartilaginos, ligamentele si muschii laringelui sunt 330CAPITOLUL VY Aparatul respirator Fig. 176. Musculatura, arerele si nervillaringelui. Tepigioto: 2-n. larngion sup. 3-ansa bi Golenus: 4 comul inf. ol cartajuul tree 5- cariojul roid: 8 gland troide: 7. rotdiona int: 8-n. lringian recurent 9- gancele porattroiae; 10- m. cico-tringlan: =m. clico-atenoid pest: 12-m. antencid trans; 13 -fuberculul comicuiat; 14 tuberculul cunsitorm, acoperiti in cea mai mare parte de o mucoasd, care formeaza diferite plice. De la radacina limbii la fetele ante- rioari si superioara ale epiglotei se formeaza trei plice (glosoepiglotice) ce Uelimiteaza doua jghiaburi. Plecand de la marginea lateral a epiglotei, plica ariepigloticA mare, de 0 parte si de alta, la varfurile cartilajelor aritenoide, inconjurand intrarea ovala a vestibu- lului laringian, in afara plicelor ariepi- Wltice si medial de cartilajul tiroid. Un gant mucos, sinusul piriform (recesus Piriformis) conduce bolul alimentar in esofag. Plica laringeand (plica laryn- {gea) traverseaza sinusul, find ridicata de vasele si nervul laringeu superior, care merg la muschii laringieni, perfo- rand membrana hiotiroidiana. Spatiul de sub orificiul superior al laringelui prezinta cavitatea aces: tui organ (cavitas laryngis), are forma asemanditoare cu a unei clepsidre, care se poate imparti in trei portiuni: partea superioara - epilarynx sau spatiul epielotic - vestibulul taringian (vestibulum laryngis) este cuprinsa de la epiglota, in sus, pana la plicele ventriculare, in jos. De la plicele ventriculare la plicele vocale se afla partea mijlocie - mezolarynx sau ventriculul laringian (ventriculus taryngis). De la plicele vocale la marginea inferioara a cartilajului cricoid, partea inferioara - hipolarynx - sav cavitatea in- fraglotied (cavitas infraglottica}. Structura scheletului cartilaginos confine cartilaje hialine, cu exceptia epiglotei, cartilajelor corniculate si cuneiforme, proceselor vocale ale cartilajelor aritenoide, care sunt de tip elastic. Mucoasa din partea superioara a epiglotei este de tip pavimentos pluristratificat; in partea inferioara exist un epiteli pluristratificat cu cili si glande submucoase (ele lipsesc pe coardele vocale), iar in vestibul, un epiteliu bistratificat cu cili; corzile vocale sunt acoperite de un cpitelit cheratinizat pluristratificat, fiind solicitate mecanic in fonatie (culoarea alb-eri a acestui epiteliu este contrastanta cu restul mucoasei, rogiatica la exa- menul laringoscopic). Totodata, mucoasa corzilor vocale este foarte aderenta de fesutul conjunctiv subjacent, nepermitand glisarea; in rest, mucoasa nu este 331ANATOMIA OMULUI atat de aderenta, fapt ce permite producerea edemelor, indeosebi in ventriculul laringian, Glota. Se intelege prin glota totalitatea structurilor care produc vorbirea articulata respectiv structurile ce limiteaza fanta glotica. Deopiedtura gloticd cote limitatd, in cele 2/3 anterioare, de corsile vocale {pars intermembranacea), iar in 1/3 posterioaré, de procesele vocale ale cartila- Jelor aritenoide (pars intercartilaginea) ‘Atunci cnd se produce fonatia, vocea, fanta glotica este inchisa, iar corzile vocale intinse; ea se deschide, iar corzile vibreaza la trecerea aerului, producan- du-se astfel undele sonore. Intensitatea sunetului depinde de forja curentului de aer, indltimea si timbrul depind de frecventa gi amplitudinea vibratiilor. Acesti parametri sunt reglati grosier de muschii cricoidieni, de cei ce se inser pe procesul muscular al cartilajelor aritenoide si corectati fin de mugchitul vocal. Traheea, cavitatile faringiana, bucala si nazala au rolul de camere de rezonanta, intervenind si in determinarea timbrului vocii Irigarea arteriala a laringelui ¢ data de artera laringiand superioara (fig. 176), ram din troi- portiunea interpul monara a arbore- lui bronhic; > reteaua vasculara arterial, venoasa si limfatica; > ramuri nervoase; > tesut conjunctiv - elastic aflat intre elementele bronho-vasculo-nervoa- se numit parenchimul pulmonar. Vascularizafa 9 inervajia plamanilor. Circulatia arterial gi venoasi a plimanilor este de ous categorit: fanctionala, aleatuita din arterele gi venele pulmonare gi nutritva formata din arte- tala gi vonele bronhioe (8g, 179). Sistemul ciculafiei sanguine functionale reprezinta mica circulatie a sistemului circulator si ‘ste aletuit dintioun trunchi sidoua ramuri de diviaiune: arteele pulmonard dreapta si stanod, care fadue singe venos bogat in bioxid de eazbon din ventriculul drept, si patrund in hiful plamanulut respectv gi apoi se divi in continuare urmand diviziunile bronhice pana la nivelul de alveole, unde se capilarizeaza, Ulimele formeaza 0 rejea care Inconjoara alveolele. Aici se produce metabolismul de guze, Din capilare se formeaza vene, care transportd sangele imbogatit cu oxigen (arterial) si for- ‘meazi apoi trunchiuri venoase mai mari, iar ultimele unindu-ce formeaza 4 vene pulmonare ce se area in atriul sting. CGireulatia nutritiva este asigurata de arterele $i venele bronhice, Anerele bronhice, in numar de dou’, dreapta si sting’, au originea din aorti, de unde ajung pe aja posterioara a bronhiet corespunaatoare g patrund in plaman prin hilul pulmonar, dand ra- ‘urt pentru vasele pulmonare § pentru arborele bronhi, pana ta nivesul lobullior pulmonar Venele Dronhice sunt anterioare $i posterioare, Cele posterioare au un tralect posterior de bronbii, nu sunt satelite arterelor bronhice gi ee vared, in dreapta, in Vena aziges, iar in stanga, Jn vena hemiasigos superioara; cele anterioare se varsa in venele pulmonare, fe in vena azigos, dreapta sf in vena hemilazigos superioara, la stanga. Linfatiele plimanuli pornesc dela nivelul uinor refele care insotese arterele, venele gi bronbille, ée unde dreneaza in limfonoduli peritraheobronhic, apoi in cei mediastinal anteriri si posterior 335ANATOMIA OMULUL fig. 179. artora pulmonars, 19, pulmonate (r. reat 2- bronhia principal’ dreapta; 3-traheca: 44 bronhia principala stanga: Sow puimancre «ting! ourcula stonga: corte: v. cava superioors: auricuia creapté. Inervatia este asigurata de pplexurile pulmonare anterioare 1 posterioare, care se formeazi din ramunile n. vagus, ir sympathious etn, frenicus, in componenta caro- ‘a intra ramuri senzitive, simpat ce gi parasimpatice. Cavitatea toracica, sa- cii pleurali si mediasti- nul (fig. 163, 180) Cavitatea toracica, limitata superior si inferior prin cele doua aperturi toracice, antero-lateral prin stern, coaste si musculatura intercostal si poste- rior prin coloana vertebrala, contine un spatiu visceral in care se gisesc diferite Unele dintre organe (plamanii si cordul) sunt invelite de seroase, iar altele se gisesc in tesutul conjunctiv subseros. Seroasele sunt in numar de doua, pleural, care imbraca cei doi plamani si-pericardiaca, invelind cordul, realizandu-se astfel in torace trei mari cavitati seroase (sacii pleurali si pericardul). Pleura, Plamanii sunt inveliti intr-o seroasa numita pleura, Ea prezinté 0 foiga viscerala aderenta de plaman (pleura pulmonalis) si una parietala aderenta de peretii cavitatii toracice (pleura costalis, mediastinalis et diaphragmatica). La nivelul trecerii de pe un perete pe altul, pleura parietala determina serie de funduri de sav, numite sinusuri pleurale. Sinusui cosio-mediastinal (par) ia nastere la nivelul trecerii pleurei costale in pleura mediastinala; sinusul frenico-mediastinal, (par), la nivelul trecerii pleurei diafragmatice, pe mediastin; sinusul costo-vertebral, la nivelul la care pleura, de pe coaste, trece pe corpul vertebrelor. La nivelul trecerii pleurei costale pe diafragma, devenind pleura diafragma- tied se formeaza sinusul frenico-costal, in care plamanul patrunde mumai partial in inspiratia fortata, in rest existand un fund de sac pleural. Pleurele visceral gi parietal, unite la nivelul hilului pulmonar, detimi- teaza cavitatea plenrala, care contine cativa mililitri de lichid pleural ce separa suprafefele opuse ale pleurei. Complexul de formatiuni anatomice dintre cele doua regiuni pleuro-pulmon- realcdtuieste mediastinul (mediastinum). El este situat intre stern, inainte, coloana vertebral, inapoi, apertura toracicd superioard, in sus i mugchiul diafragm, in- ferior, limitat de lamina propria mediastini, formatiune conjunctiva dependent a 336oa CAPMOWWLY Aparatul respirator Fig. 160. Pkiménil sl medistinul anterior dupa indep&rtarea timusulul (vedere anierioaré de ansamblu: nervul vag siding este tras anteric). 1 -roheea: 2- giondo tiroida: 3 -n.recurent al laringelit 4 a. corotids comund sténgs: 5-n.vag sting: 6 - piéménul siéng; 7. rene; 8- lama porleiais a seroasel pericarcice: 9. diotragma: 10 plaménul drepl: 1 -remut ale plewlui cardiac: 12- v. cave ruperioat 13-n.renic; 14 runchiul brahiocetalic venos stang: 15-n. vag crepi: 14 -n. recurent al leringelui 17-v, subclavie dreoptd: 18- trunchiv brehiacetale vers crept: 19 v. jugular inlemé create: 20- hunchial brehiocetale arterial fasciei intratoracice. El include viscere, vase, cordul, pericardul. Mediastinul se imparte, printr-un plan conventional care trece posterior de hilurile pulmonare si corespunde insertiei ligamentului pulmonar, in mediastinul anterior gi poste- rior. In mediastinul anterior este situata inima cu pericardul si portiunile initiale ale vaselor sangvine mari (venele brahiocefalice, v. cava superior, carja aortei si ramurile ei, a. pulmonalis), n. phrenicus, thymus, sau tesutul adipos care il sub- stituie, ganglioni limfatici, plexurile nervoase si traheea. In mediastinul posterior se glseste esofagul, aorta toracica, canalul toracic, ganglionii limfatici, trunchiuri venoase si nervi (v. cava inferior, vv. azygos et hemiazygos, si nn. vagi de pe peretii esofagului), Actualmente, dupa PNA se disting mediastinul superior si mediastinul inferior, ultimul fiind compartimentat in anterior, mediu si posterior. 337