PEMERINTAH KOTA SAMARINDA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MANGKUPALAS Ji. Mas Penghulu RT.08 Samarinda 75133 (0541) 261489 Email : pkmmangkupalassamarinda@gmail.com SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : 444 /1811/100.02.009 Pada hari ini Senin yang bertanda tangan dibawah ini telah memeriksa kesehatan: Nama : AGUS TRI ANDANI Tempat,Tanggal Lahir : Samarinda, 28 Agustus 1998 Jenis Kelamin > LakisLaki Pekerjaan De Alamat : Jalan Pattimura RT.003 Rapak Dalam, Loa Janan llir Berdasarkan permintaan dari yang bersangkutan tanggal 04 November 2019 untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan Hasil Pemeriksaan Kami pada Saat ini adalah sebagai berikut - Tinggi Badan / Berat Badan 1171 Gm (72,4 Ka Tekanan Darah 2 187/72 mmHg Nadi 2 79/menit Golongan Darah e Buta Wama : Negatif (ESE di, David Septiadi NIP, 1988090620 1 603 1 001 NB: Berlaku Hanya 6 (enam) Bulan Dari Tanggal 04 November 2019 sid 03 April 2020