You are on page 1of 1

Rzeszów, …………………………. r.

………………………………………………………….…..
(Imię i Nazwisko)

__-___ ………………......................………..
( Adres)

…………………………………………………………………
(Adres)

………………………………………………………………..
(kierunek i rok)

………………………………………………………………………….………
(Telefon)

Dziekan

Kolegium Nauk Przyrodniczych

dr hab. Idalia Kasprzyk, prof. UR

Proszę o wykreślenie mnie z listy studentów z powodów osobistych.

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

……………………………………………………

(podpis)

You might also like