Application Form

आवेदन प

National Means Cum Merit Examination 2019-20, State- Madhya Pradesh

रा ीय मी कम मे रट छा वृित परी ा 2019-20,रा -म दे श

(Only for the students who are studying in class 8th in schools conducted by govt./govt. aided, local bodies)
(केवल म म थत शासकीय/शासकीय अनुदान ा / थानीय िनकायों ारा संचािलत िव ालयों म वष 2019-20 म क ा 8वीं म अ यनरत िव ािथयों के िलए)
आवेदन की जानकारी (Application Information)

पंजीयन मां क (Registration Number) NMMS20126856 भुगतान की थित (Payment Status) हाँ

पंजीयन शु (Registration Amount) 0 टानज़े न मां क (Transaction Id) 19092000640272906616

अनु मां क (12 अंकों म) केवल आिफस काय हे तु। (State Level 12 digit Roll Number)

सरल ं .
परी ा का कोड (Exam Code) रा का कोड (State Code) वष (Year) क का कोड (Center Code) (Serial
No.)

3 38 20

गत जानकारी (Personal Information)

ज ितिथ (Date of birth)(िदन/माह/वष) 04/06/2007 िव ालय का डाइस कोड (School Dise Code) 23060702402

सम आई डी (Samagra ID)* XXXXX4486

आवेदक का नाम (िह ी म) (Name of Applicant in अं ेजी (केिपटल अ रों म) (In capital Letters Of
आकाश लोधी AKASH LODHI
Hindi) English)

अ ेजी (केिपटल अ रों म) (In capital Letters Of

िपता का नाम (िह ी म) (Father's Name In Hindi) पेज िसंह PEJ ISNGH
English)

अ ेजी (केिपटल अ रों म) (In capital Letters Of

माता का नाम (िह ी म) (Mother's Name In Hindi) केशकली KESHKALI
English)

े जहां आवेदक रहता है (Area in which candidate

िलंग (Sex) पु ष ामीण
resides)

ा िनश जन ेणी म आर ण हे तु 40% या इससे अिधक

िवकलां ग है (Is the Applicant Handicapped upto
आवेदक की जाित (Caste Category of candidate) अनारि त नहीं
40% or more under section of physically
impaired)

िव ालय का नाम एवं पता जहां 8वीं म पढ़ रहा है । ((Type Of School Where Student is studying.))

िव ालय का नाम, गली मोह् ा एवं अ भौगोिलक िच , िव ालय का नाम, गली मोह् ा एवं अ भौगोिलक िच ,
गॉव /तहसील /क़ ा /शहर ( School Name/Gali GOVT. MS TODAPICHHOR गॉव /तहसील /क़ ा /शहर (School Name/Gali GOVT. MS TODAPICHHOR
Mohalla/Land Mark/Village/Tehsil/Town/City) Mohalla/Land Mark/Village/Tehsil/Town/City)

GOVT GIRLS HIGHER SECSCHOOL

संकुल क (Sankul Kendra) शा का उ मा िव करे रा संकुल क (Sankul Kendra)
KARERA

िवकासख (Block) KARAIRA िजला (District) SHIVPURI

िपन (Pin Code) 473660

शै िणक यो ता (Educational Qualifications)

िव ालय का कार जहां आवेदक क ा 8वीं म पढ़ रहा है । े जहां ू ल थत है । (Area at which the school is
शासकीय ामीण
((Type Of School Where Student is studying.) located)

परी ा का मा म (Medium of examination) िह ी िपता की िश ा (Father's education) अनपढ़/पूव ाथिमक र तक

िपता का वसाय (Father's occupation) िकसान, मछु आर या संबंिधक काय माता की िश ा (Mother's education) अनपढ़/पूव ाथिमक र तक

अिभभावक की वािषक आय (Annual Income of

माता का वसाय (Mother's occupation) बेरोजगार 50000 तक
Parent)

िव ालय/संकुल क का दू रभाष मां क (TelePhone

94254 X8099 मोबाइल मां क (Mobile Number) XXXXXX8498
Number OF School/Sankul Kendra)

माता / िपता का मोबाइल मां क(Mobile Number of

ईमेल (Email) XXXXXXXX@GMAIL.COM XXXXXX8099
Mother/Father)

फोटो यु ह ा र(Photo With Signature)

छा का बक िववरण(Bank Details Of Student)

खाता सं ा (Account Number) *******1133 बक का नाम(Name Of Bank) SBI

शाखा का नाम (Branch Name) KARERA आईएफएससी कोड (IFSC Code) SBIN0030125

संकुल ाचाय एवं धाना ापक का माणीकरण (Certificate of cluster Prinicipal/HeadMaster)

मािणत िकया जाता है िक ी/कु आकाश लोधी इस िव ालय की/का िनयिमत छा /छा ा है । इसने A ेड ा कर सातवीं क ा उ ीण की है । (केवल ए/बी/सी ेड ा )
िव ाथ के माता िपता की सकल वािषक आय पये 1.50 लाख (अ रो म एक लाख पचास हजार मा ) से अिधक नहीं है ।
माण प के अनुसार ी/कु …………………………………………… आवेदक की जाित अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित है । (केवल म दे श के अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत जनजाित के अ िथयों के िलये भरा जावे।
स म अिधकारी ारा माण प के अनुसार ी /कु -------------- ेणी के िवकलां ग है । इनकी िवकलां गता का ितशत 40 एवं अिधक है |
धाना ापक का मोबाइल न. XXXXXX8099
संकुल ाचाय का मोबाइल न. XXXXXX4100
उ ानुसार आवेदन प म भरी गई सभी जानकारी का िमलान कायालयीन रकॉड से कर िलया गया है |

20/09/2019 …………………………………………………………………

धाना ापक के ह ा र
स ापन िदनां क नाम OM PRAKASH VERMA
पदमु ा सिहत

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आवेदक के ह ा र

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संकुल ाचाय के ह ा र
नाम ARVIND TRIPATHI
पदमु ा सिहत