KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGG! Kampus LIDAH WETAN UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA gen 146307500 = faa. Nomor :B/40523/UN38.III/KM.04.00/2019 2 Juli 2019 Lampiran satu set Hal : Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2019 th. Dekan selingkung Universitas Negeri Surabaya di Surabaya Dengan hormat disampaikan, berdasarkan surat Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti, nomor R/531/8.B3/KM.04,00/2019 tentang kuota PPA ‘Tahun 2019, maka setiap fakultas agar segera mengusulkan nama mahasiswa sebagai calon penerima beasiswa PPA tersebut, dengan alokasi penerima beasiswa sebagai berikut: FIP. FBS FMIPA’ FISH FT, FIO FE Total 126 163 99) 140 170 80 121 900 Persyaratan calon penerima beasiswa PPA sesuai dengan panduan beasiswa PPA tahun 2019 adalah sebagai berikut: 1. Calon penerima adalah mahasiswa aktif dalam jenjang pendidikan Diploma dan Sarjana 2. Calon penerima harus terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PD-Dikti) 3, Jenjang -1/D-IV paling rendah duduk di semester Il dan paling tinggi duduk di semester vill 4, Jenjang D-lll paling rendah duduk di semester II dan paling tinggi duduk di semester VI 5. Indeks Prestasi Kumulatif (PK) paling rendah 3,00 Calon penerima beasiswa yang memenuhi persyaratan mengajukan permohonan secara tertulis kepada Rektor dan dikumpulkan secara kolektif melalui fakultas masing-masing, dengan melampirkan: . Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis sebagai bukti mahasiswa aktif; Fotokopi piagam/bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstrakurikuler) tingkat Nasional maupun Internasional (apabila ada); Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan; Rekomendasi dari Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni; Fotokopi kartu keluarga; . Fotokopi transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 3,00 yang disahkan oleh Kepala BAKPK ,»oo aus wwwunesaacid | “Growing with character”Daftar nama calon penerima beasiswa dan berkas persyaratan permohonan, serta softcopy file excel daftar nama calon penerima diserahkan ke Bagian Kemahasiswaan dan Alumni BAKPK, paling lambat 19 Juli 2019. ‘Atas perhatiannya disampaikan terima kasih, Tembusan: Agud ariyanto, Mes. 1.Rektor '96708161992031002 2, Wakil Rektor Bidang Akademik 3. Kepala BAKPK wwwunesaacid | “Growing with character”CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS. USULAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA TAHUN 2019 Nama NIM Jurusan/Prodi ‘Semester IPK No. HP/WA Berilah tanda (¥) pada kolom checklist apabila persyaratan sudah ada No. Hal/berkas Checklist 1.__| Permohonan beasiswa PPA (1 lembar) 2.__ | Fotokopi KTM yang masih berlaku (1 lembar) 3,__| Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) (1 lembar) ‘4. | Fotokopi transkrip nilai yang disahkan oleh BAKPK (Vlembar) 5. | Fotokopi sertifikat/piagam penghargaan prestasi ekstrakurikuler tk. Nasional/internasional 1 tahun terakhir (apabila ada) 6. _| Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain dari sumber APBN/APBD (1 lembar) 7. | Rekomendasi dari Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni 8.__ | Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar) Surabaya, ___ Juli 2019 wwwanesaacid | “Growing with character”Hal : Permohonan Beasiswa PPA Tahun 2019 Kepada Yth. Rektor Universitas Negeri Surabaya di Surabaya Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Jurusan/Prodi Fakultas Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir Alamat 2) Wanita *) |PK terakhir = Prestasi yang dimiliki Status beasiswa 1) Perpanjangan ke 2) Baru*) Nama Ayah Pekerjaan Ayah Penghasilan Ayah (1)Hidup 2) Meninggal *) Nama Ibu Pekerjaan Ibu Penghasilan Ibu (1) Hidup 2)Meninggal *) ‘Mengajukan permohonan untuk memperoleh bantuan pendidikan berupa beasiswa peningkatan prestasi akademik (PPA) tahun 2019, dan Saya menyatakan bahwa: 1. Bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut di atas 2. Akan mematuhi peraturan dan ketentuan beasiswa PPA dan peraturan Unesa 3. Tidak sedang dalam ikatan dinas, cuti, atau menerima beasiswa dari sumber lain Besar harapan Saya dapat dikabulkan permohonan ini, atas perhatiannya Saya berterima kasih. Surabaya, ___ Juli 2019 Mengetahui, Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Pemohon, dan Alumni, Foto 3x4.cm NIP Catatan: 1, Stempel fakultas harus mengenai sebagaian foto pemohon 2. Permohonan diisi dengan huruf balok, lengkap dan benar 3. *)coret yang tidak perlu wwwunesaacid | “Growing with character"DAFTAR NAMA MAHASISWA. USULAN PENERIMA BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) FAKULTAS : ‘TAHUN 2019 Nama Jenjang Prodi Angkatan | UP No. Rekening Nama direkening No, HP: dst