4 Anexos. ANEXO 1, FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PRocESO | MISIONAL wal CONSENTIMIENTO — | copigo | ERE Ds INFORMADO ee VERSION | 01 PAGINA | 180623 Dentro de las normas deontol6gicas y biosticas para el ejericio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefos © menores de edad que no pueden dar su ‘consentimiento informado, La informacién se entregaré a los padtes, tutor 0 persona encargada para recibir la misma, La informacion busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le sera practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente, Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompatiante) acerca del procedimiento que se realizar, por lo cual solititamos Ilene de su pullo y letra los espacios en blanco, Yo Réenacds pypclgo “Piva Donchet Gon CC} CLL BIL HO SolcioaT eosin (ay EqQARe ee jer “Placita as DIAGNOsTICo v PROCEDINIENTO [Lo que sigue se me he explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutic. RUESGOS GENFRALES Russoosesrecincos 41s La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media A baie oO ‘Si decido no efectuar el procedimiento mencionado aiba, mi pronSstico (condiciones médicas Futur) es; ne AN chieres ‘Comprendo y-acepio que darante el procedimiento puedes aparecer circunstancias imprevisibles © inesperadas, que puedan requerir una extensién del procedimiento original o la realizacién de otto procedimiento no mencionado arriba, Solicit al doctor(a): ny el Y a sus asociadoslasistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozeo que los he lefdo o que me ba sido eido y explicado y que ‘comprendo perfectamente su contenido. Se me ban dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos los espacios en blanco o fiases por completar han sido Hlenadas y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de fimar este consentimiento, ‘Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados {que se esperan de la intervencién procedimientos ierapéuticos, en el sentido de que la prictica de Ia intervencién o provedimiento que requiero compromete una activided de medio, pero no de resultados, Comprendiendo esta limitaciones, Doy niconsentinionlve: Fygly Ermer wrgel sus asociadoTasitontes para que realicen cl procedimiento. Persone que da el consentimiento sino es el mismo paciente, Fie i BELA PERSON ie iC oH fe Lua y Fecha et Coneminin formal: UL AY pkouitmbaeeAnexo 2. Encuesta de Caracterizacién de la fami TasttuciGn Universitaria Poliéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacin de Psicologia, Edueaeién y Cultura POL) meedecctne Rseveue Programa de Psicologia Contextualizacidn de la familia Encuesta para padres de familia Nombre Relacion con el no Edad: |heereado Pv. eee ad ‘Respond las siguientes preguntas. T. Numero de hermanos del niio?™ T 2 Tome 2. Elniio duerme con Mand y papa Solo Mama o pap Solo er hab 3. Elnifo vive con Mandy pap Mami'o papa Un pe y mis Taares 4. Sefale el material de la vivienda del niio? Cemento___ madera_K madera y cemento oto 5. Tdentifique la escala catastal a Ta que perienece el nifio im 23456 Delos adultos que conforman el cleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno —_K— Dos, Tres. gun. 77 Pertenece ef alte alguna de eroe grupod? Desplazado— Fania en aeion_XRedjunios_ ningano Elio cuenta con is efementos escolar? Triforme A eualemos 2X malin lip y colores Tonshera— 9, Con que freeuensia Teva (o re00g8) al nfo a eolegio? Ter por semana_X2 veces porsemana____3 ems veces por semana410. Con que frecuencia habla usted eon la dovente? Siempre algunas veces raravez__nunca__X 11 Caantas veses por semana apaya usted el proceso acaddmico del a a a TT otro lo hace 2 ln Uns ia leg pts Se wD Uno Dox Tres___Ningina 1B. Asst Tas eunionesprogramadas por Ta stun? a NeW ottoio hace Quien 14. De los adultos del hogar cuantos tiene empieo? z 3 4 Tingune 35, Guantas veces al mes tienen actividades de recreaclén? 1, 3 4 notiene_X 76. Cuenta Ta familia con un ingreso econdmico fijo mensual? Si ‘No. Cul inep-ndiente Xx 600.0Encuesta padres de familia, Thatitucion Universitaria Politéenico Granolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacin de Psicologia, Edueacion y Cultura POL] °° resent Pong ae) entifcacion de fctores Encuesta para padres de familia Nombre Rolacién con el nif aad: Lecroido Piva | “Pode 24 ‘Responda las igientes preguntas, 1 Alguna vez sw hijo a presentado una conduct violenta? sig Ne Nose 2, Sisu respuesta fue s, cuantas veces|o ha hecho en la semana? T TK So mis 3. Con quien presenta estas conductas? Mama y pap Heemanos yg | Amigos “En que hovarios se presenta con mayor Reeuencia? Maflana Medio di Tarde A Noche. 5. Tdentifica usted la causa de la conducta violenta? Si No_K_ Nose 6. Sisu respuesta fue si, cull eree usied que es? 7. Cuando se presenta Ta conduct, que hace usted? To camo To vegatio I janoro To promi 8. Elnilio responde alo que usted hace? ‘siempre__en ocaciones_A rara v ‘8. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? Tvezporsemana_— 2vecespor semana 3a més veces por semana 10. Con que Frecuencia habla usted con el nilio sobre las conductas?19