Anexos. ANEXO I, FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. PROCESO | MISIONAL CONSENTIMIENTO | copigo | TERE INFORMADO fa FORMATO. VERSION | Ot PAGINA | 100823, Dentro de las normas deontoldgicas y bioéticas para el ejercicio de la profesion de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de niftos pequeflos 0 menores de edad que no pueden dar su ‘consentimiento informado, La informacién se entreguré a los padres, tutor o persona encargada para recibir la misma, a informacién busca comunicar oportunamente al padre o tur los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le seré practicado, solicitando su consentimiento antcipadamente, Por tanto, con el presente documento escrito se busea informar a usted (acompafante) acerea del procedimiento que se realizaré, por lo cual solicitamos llene de su pufo y letra los espacios en bianco. Yo, Prani Con CC: 2].096-25% Solicte al doctors ied Ondto 2 cngdl Sy eb Wesker st ‘que realicen el procedimiento elegido, el cual consiste en: schater rime nferve ty DIAGNOSTICO V PROCEDIMIENTO. Lo que sigue se me ha explicado en téminos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RIESGOS GENERALES NIA RIESGOsESPECI EOS TIPSLa probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (), Media (), Baja () Si devido no efecur el procedimiento mencionado aria, mi pronéstico (condiciones médivas futures es : Abme ef hdgnospve- ‘Comprendo y acpio que darts ol proceiniento pucden aparoer Greastacin imprevsbles © inesperadss, que puedan requerir una extension del procedimiento original o la realizaci6n de ‘otro procedimiento no meneionsdo artib. Solicito al docta(ay 4 endh tw ‘Ya sus asociados/esistentes que realicen, los provedimientos adicionales que juzguen necesatios, ‘Al firmar este formulario reconozeo que los he leido que me hia sido lelde y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formulae preguntas y que todas las preguntas que lie formulado han sido responds o explicadas en fort satsfactora. Todos fos espacias en blanco o frases por completar han sido Ilenados y todos los, puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de fimmar este consentimiento. ‘Acepto que la medicina no es una ciencia exacia y que no se me han garantizado los resultados ‘que se esperan de Ia inervencion procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la prética de la intervenci6n o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. ‘Comprendiendo estas timitaciones, Day: coneniniano sl nto Grad: ‘Ya aus asociadowasistenies pra que ealicen el procedimiento Persona que da el consentimiento sino es el mismo paciente Fina ‘COMUELA 90" Lugar y Fecha del Consetimiento Informader Aé{f 4) |2014). FIRMA DEL PROFESIONAL DELA SALAD rom REGISTRO?Anexo 2. Encuesta de Caracterizacién de la fami Tnslituciga Universitaria Poltéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creativided Grupo de Investigacin de Psicologia, Edueacién y Cultura POL) Po trmn sain eisotone Programa de Psicologia au Contextualizacin de la familia Encuesta para padres de familia Nombre Relacin on eniior Edad hai Hoe, Haut Node Bo Respond ls signi presuming T. Namero de hermanos delniol Q) = T 7] Tomas 2. Einifo duerme con Mama y papa Solo Mama o papi ‘Solo su habitacion 5 3. Elnifo vive con ‘Mami y papa Mami o papa ‘Un pare y mis familiares ‘E Sefiale el material de la vivienda del iio? Cemenio_2 madera madera y cemento ot ‘3. Tdentifique la escala caastal a Ta que pertenece el nifio (2734s 6. De los adultos que conforman el nieleo Tamar del nifio, cuantos Wabajan? Uno = Dos. Tres, 7. Pevisnoas eT io @ alguna de estos grupos? Desplazado Familias en accidn_-7 Redjuntos___ninguno__ inguno Elnlto eventa con Tos elementos exeolares? ‘Uniforme —Cuademos_“maletin lapiz y colores lonchera_— 3. Con que frecuencia leva (o eeoge) al nie al colegio? Boo nds veces por semana ‘vex por semana__ 2 veces por semana,7 70. Gon que frecuencia habla usted con fa docente? Siempre 7 algunas veces raravez___ nunca “I Geantas veces por semana apoya usted el proceso acadlaiico del nifio en casa? T2348 nolo hace. ‘tro lo hace. “1 En horas diarias cuantas delega para eve apoyoT Une: Dos Tres i 13. Asste a las reuniones programadas por la institucion? 3 Na, ‘otro lo hace. ‘Quien. 14. De Tos adultos def hogar cuantos tiene empleo? 3 a, Tiinguno, 15. Guantas veces al mes tienen actividades de recreacién? Loz, 4 no tiene. 6. Cuenta Ta Tamil con un ingreso econdmico Tijo mensual? = No Tal GESTSEncuesta padres de familia, Tnslitucién Universitaria Politéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creativided Grupo de Investigacin de Psicologia, Educaeién y Cultura POLI °°" rianscePscooga Senate dentificacién de factores neuesta para padres de fami Nombre Relacign con el ni Edad: Gora Marin Yona Neale. nm ‘Responds Tas siguientes preguntas. T Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? a 6x Nowe 2, Sisu respuesta fue si, cuantas vecesTo ha hecho en la semana? T 3 Somis 3. Con quien presenta estas conductas? Mama y papa Hermanos ‘Amigos “En que horarios se presenta eon mayor frecuencia? Mafiana Medio dia Tarde Noche. '. Tdentifiea usted la causa de Ta conducta violenta? Si No___ Nowe 6 Siu respuesta hes, cull ree usted que ex? R 77 Cuando se presenta la conduct, que hace usted? To salmo_——To regalo Io ignore To premio To eaatiga, ® Elniio exponde To que usted hace? siempre___en ocaciones__ vara vez__nunca__no se 9, Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? vez por semana__ 2 veces por semana ‘Bo mas veces por semana 10, Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas?19 siempre algunas vec