Anexos. ANEXO 1. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, PROCESO | MISIONAL al CONSENTIMIENTO — | copigo | TERE obs INFORMADO comenTe VERSION Ot PAGINA | 140¢23 Dentro de las normas deontologicas y bioéticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefos © menores de edad que no pueden dar su consentimiento informado. La informacién se entregara a los padres, tutor © persona encargada para recibir la misma La informacion busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le seri practicado, soliitando su consentimientoanticipadamente Por tanto, can el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizard, por 1o cual solititamos Ilene de su pul y let los espacios en blanco. Yo. Clrecer Amando Gama Cli Con CCS Aho 908 cs Solicit al doctor(a) sho. | Frge onion eth Sen aaa ans deal ara | bate de Pasctes IT . a DIAGNOSTICO Y PROCEDINIENTO [Lo que sigue se me he explicado en términos generals y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RiesGOS GENERALES. e/a Ruescos Esreciricos wis1s La probabildad de éxito del procedimiento mencionado es Ala), Media, Buje) Si decido no eftetuar el provedimiento mencionado arriba, mi prondstico (condiciones médicas futur) es: ‘Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden sparecer civcunstancias imprevisibles © inesperades, que puedan requerir una extensi6n del procedimiento original o la reslizacién de ‘otro procedimiento no mencionado artiba. Socito a dctorta): Fe dt G Revel Ya sus asociadovasistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que los he lefdo o que me ha sido leido y explicado y que ‘comprendo perfectamente su contenido, Se me han dado amplias oportunidades de fortmular Preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas 0 explieadas en forma satisfactoria. Todos los espacios en blanco o frases por completar han sido lenados y todos los. puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento, ‘Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados ‘que se esperan de la intervencidn procedimientos terapéuticas, en el sentido de que la préctica de la intervencidn o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. ‘Comprendiendo estas limitaciones, Doy mi conseatimientoa I ‘Ya sus asociadosfsistentes para que realicen el proceimiento. Persona que da el consentimiento si noes el mismo paciente Co HUELLA Lagery Foch del Consentimiont informa: _[4/Wou/ 2017 ita DEL PROFESIONAL DE LA San 6: On REGISTRO:‘Anexo 2. Encuesta de Carneterizacién de la fami Thatituciéa Universitaria Polligenieo Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacion de Psicologia, Educacién y Cultura POL] eden een Seen Contextualizacién de la familia Envvests pre pees defen Nombre Telia son en Edad ices Ayano Coma | Ray 20 oes Responds las Siguientes preguntas T. Namero de hermanos del nia? TV 2 Fo mas 2. Einifo duerme con Mami y papi, | Solo Mamé o papa ‘Solo en su habitacion 3. Elio vive con Mamay papa = Mami o papa a padre y mis famiares , Sefiale el material de la vivienda del nino? Cemento madera madera y eemento oo 5, Tentifique la esealaeatastral ala que pertenece el niio tei _s Delos adultos que conforman et nicl familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno Dos, Tes_Ninguno. 7 Pertonoee cl nfo aalguno de estos rapes? Desplazado Familias en accidn Red juntos ‘ingane_—— ® Elniio eventa con los elementos escolares? niforme_cuadernos_—maletin— lapiz y colores_——Tonchera ‘9. Con que frecuencia leva (0 recoge) al nifio al colegio? ‘ver por semana_ 2 veces por semana, ‘Bo més veces por semana410, Con que frecuencia habla usted con la docente? Siempre” algunas veces rara vez nunea 41. Cuantas veces por semana apoya usted el proceso aeadémica del niio en casa?” T_ 22 3__4__5__ nolohace. ‘tro lo hace. 112 En ows dines conan delega pan ee wpoyo? Uno Des__Tres___Ningona, 1. Asiste a las reuniones programadas por la institucion? 3: No, otro lo hace, Quien TA. De ios adultos del hogar cuantos tiene empleo? [ae ings = 415. Cuantas veces al mes tienen actividades de recreacion? 12 3 4 no tene 16. Cuenta fa Tamia con un ingreso econdmico fijo mensual? 5 No Coal Salar ee 4.400.00018 Encuesta padres de familia. Trstitueidn Universitaria Politenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacin de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia Programa de Psicologia Identiticaciin de factors Eneuesta para padres de familia Nombre Relacn con enor] Che hae Cons | Pte 20 aos ‘Respond las Siguientes preguntas I. Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? We Now Sina respoesta Tussi cvantas vecesTo ha hecho en la semana? T 3 So mis 3. Con quien presenta estas conductas? ‘Mama y papa Hermanos “Amigos “4. En que horarios se presenta con mayor frecuencia? Mafiana Medio da, Tasde Noche 5. Tdentifica usted Ta causa de la condueta violenta? ‘Si___ Ne___ Nowe 6. Sisu respuesta Tue si, cull cree usted que es? R: 7. Cuando se presenta la condncta, que hace usted? To ealme_—— To regafio To fgnoro To premio 8. Elnifio responde ao que usted hace? siempre__en ocaciones__ vara vez nunca___ hose ‘3, Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? T vez por semana__ 2 veces por semana, ‘30 més veces por semana 110. Con que frecuencia habla usted con el nit sobre Tas conductas?19