Encuesta padres de Familia icin Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Programa de Psicologia Identificacién de factores Encuesta para padres de familia Nombre: Relacién con el nifio: Edad: Vrdres Verges 1) papa Bs azo Responda las siguientes preguntas, 1. Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? Bx No Nose 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces lo ha hecho en la semana? ae 3 So mis 3. Con quien presenta estas conductas? Mamé y papa Hermanos Amigo: 4. En que horarios se presenta con mayor frecuencia? Mafiana 52 Medio dia Tarde Noche, 5. Identifica usted la causa de la condueta violenta? Si_>@_.No, ‘No se 6."Si su respuesta fue si, cul eree usted que es? eicontic a: 7, Cuando se presenta la conducta, que hace usted? To calmo___ lo regaiio To ignoro To premio___ lo castigo, 8. El nifio responde a lo que usted hace? (= ‘siempre Xen ocaciones___rara vez, ‘nunca no se, 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? T vez por semana___ 2 veces por semana 30 mas veces por semana, 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas? siempre_JX algunas veces, ara vez. nunca,FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO MISIONAL | CONSENTIMIENTO | copiGo ere ce FORMATO _ OL PAGINA | 1pE2 Dentro de las normas deontolégicas y bioéticas para el ejercicio de la profesion de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefios 0 menores de edad que no pueden dar su consentimiento informado. La informacién se entregard a los padres, tutor o persona encargada para recibir la misma. La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le sera practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizar, por lo cual solicitamos Ilene de su pufio y letra los espacios en blanco. Yo, Nnabres Yonqus 9 Con CC: tore pyob ee Solicito al doctor): Fly ginsmts dente) Y a Sus asociados/asistentes pesealeg el procedimiento elegido, el cual consiste en: [Proyecto che Pract | Ge i Dnverhgecion NQucader Condocs wroteacds ca la deca [WEne. DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO Lo que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RIESGOS GENERALES Alex RIESGOs ESPECIFICOS nia La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media (X), Baja) Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi pronéstico (condiciones médicas futuras) es:ComnFame 24\ Drasp~sstica Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles 0 inesperadas, que puedan requerir una extensién del procedimiento original o la realizaci6n de otro procedimiento no mencionado arriba. [sotcto al doctor(ay: T Crneste Gaoned Y a sus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que los he leido o que me ha sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos Jos espacios en blanco o frases por completar han sido Ilenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la prictica de la intervencién 0 procedi requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. Comprendiendo estas limitaciones, Doy mi consentimientoa: Trocky C, 4 'Y a sus asociados/asistentes para que realicen el procedimiento, Persona que da el consentimiento sino es el mismo paciente. FiRva {OMBRE DE LA PERSONA’ ‘OHUELLA’ os {ELACION CON EL PACIENTE: pe Lugar y Fecha del Consentimiento Informado: _UoV. 44 — 201q FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD {OMIBRE DEL PROFESIONAL: mm DEL REGISTRO:Institucién Universitaria Politéenieo Grancolombiano | Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia PO Ll. Programa de Psicologia. Fourtenico ‘einen Contextualizacién de la familia Encuesta para padres de familia Nombre: Relacién con el nifior Edad: Adis Vargas Papr 3 Responda las siguientes preguntas, 1. -Numero de hermanos del nifio? T 2 Somes 2. Elnifio duerme con ‘Mama y papa Solo Manb6 papa ‘Solo en su habitacion 3. Elnifio-vive con Mamé y papa Mambse’papé ‘Un padre y més familiares 4. ‘Sefiale el material de la vivienda del nifio? ‘Cemento_X madera madera y cemento____ otro. : 5. Identifique Ta escala catastral a Ta que pertenece el nifio Ye ee sic eg ng 6. Delos adultos ue conforman el niicleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno’ Dos. Tres, ‘Ninguno, ‘7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? Desplazado__~ Familias en accion, Red juntos ninguno. 8. El nifio cuenta con los elementos escolares? Uniforme XC cuademos_ymaletin_X lapiz y colores_/lonchera__ 9. Con que frecuencia Heva (0 recoge) al nifio al colegio? 1 vez por semand__ 2 veces por semana. 30 més veces por semana SC 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre algunas veces, vara vez____ nunca 11. Cuantas veces por semana apoya usted el proceso atadémico del nifio en casa?1 2g Sens Io hace, ‘otro To hace 12. En Horas diarias cuantas delega para ese apoyo? Uno SC Dos Tres, ‘Ninguna. 13, Asiste @ las reuniones programadas por la instituciOn? Si No, ‘otro Io hace, ‘Quien 14. De los adultos del hogar cuantos tiene empleo? D 2 3 4 ‘Ninguno 15. Cuantas-veces al mes tienen actividades de recreacion? Tce 3 4 no tiene. 16. Cuenta la familia con un ingreso econdmico fijo mensual? Si | No Cual__Sa/avo « x