Tnstitueién Universitaria Politéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Moan de Paco rourecnico. Identificacién de factores Encuesta para padres de familia Ngmbre: Relacién con el nifio: Edad: 2> ‘espond las siguientes preguntas. |. Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? Si No OX No se 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces lo ha hecho en la semana? T 3 So mas 3. Con quien presenta estas conductas? ‘Mama y papa Hermanos Amigos WiNgONO 4, En que horarios se presenta con mayor frecuencia? | | Mafiana Medio dia Tarde Noche 5. Tdentifica usted la causa de la conducta violenta? Si No Nose | 6 ‘su respuesta fue si, cual eree usted que es? "7. Cuando se presenta la conducta, que hace usted? To ealmo_YC_ lo regafo To ignoro To premio lo castigo 8. Elnifio responde a lo que usted hace? a siempre YC en ocaciones__ ara vez, munca ___no se. 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? [1 vez por semana 2 veces por semana 3 0 mas veces por semana | 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las eonductas? siempre algunas veves___rara vez__ nuncaFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESO | MISIONAL CONSENTIMIENTO | copico | TERE INFORMADO 7 EORMAtO= VERSION oO I PAGINA | 1 DE2 Dentro de las normas deontologicas y bioéticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefios 0 menores de edad que no pueden dar su consentimiento informado. La informacién se entregard a los padres, tutor o persona encargada para recibir la misma. La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le serd practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizaré, por lo cual solicitamos lene de su pufio y letra los espacios en blanco. Yo, 47. eae Con CCBDSG Be Solicito al docton(a): redec, proyoe® ee fie Sages asi elegido, el cual consiste en: DIAGNOSTIC Y PROCEDIMIENTO Lo que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RIESGOS GENERALES LL2. RIESGOS ESPECIFICOS Zt La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi pronéstico (condiciones médicas futuras) es:ee Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevis inesperadas, que puedan requerit una extensién del procedimiento original o la realizac procedimiento no mencionado arriba. Pade 7; Ge Lomas Licgel Y a sus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que los he leido o que me ha sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas 0 explicadas en forma satisfactoria. Todos Jos espacios en blanco o frases por completar han sido Ilenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de Ia intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la prictica de la intervencién o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. Solicito al doctor( Comprendiendo estas limitaciones, Doy mi consentimiento a: Ped, “26h 'Y a sus asociados/asistentés para que reaficen el procedimierto. ersona que da el consentimiento si no es el mismo paciente. Ds 7 FIRMA (OMBREDE LA PERSONA: = rc Aichile— °C. OHUELLA: L | ELACION CON ELPACENTE. (YAS AY ey : ca sugar y Fecha del Consentimiento Informado: 14 ~ teats cuemnee = 14 _ s FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD {OMBRE DEL PROFESIONAL: DEL REGISTRO:Institucién Universitaria Politéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Progam de Pscooga rouréenico sion metre, Contextualizacién de la familia Encuesta para padres de familia mn con el nifio: Edad: Nambre: Rel Leia tb, ee) ‘espondd las siguientes preguntas. I. Numero de hermanos del nifio? I 2 3.0 mas 2. Elnifio duerme con ‘Mamé y papa Solo Mama o papa Solo en su habitacion 5X 3. Elnifio vive con Mama y papa Mami o papa Un padre y mas familiares 4. Sefiale el material de la vivienda del nifio? Cemento X_ madera madera y cemento___ otro 5. Identifique la escala catastral a la que pertenece el nifio (Nie Se eae Woe ae aS 6. De los adultos que conforman el ndcleo familiar del nifio, cuantos wabajan? Uno Dos_X__ Tres Ninguno. 7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? Desplazado___ Familias en accion Red juntos rninguno_YC 8. Elnifio cuenta con los elementos escolares? Uniforme}C cuademos maletin_y” lapiz y colores }2_ lonchera_ 9. Con que frecuencia Ileva (0 recoge) al nifio al colegio? T vez por semana___ 2 veces por semana 3.0 mas veces por semana_"\(" 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre JK algunas veces Tara vez nunca _ TT. Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académico del niffo en casa?T5220 aes ans Seo eye, ‘otro To hace 12, En horas diarias cuantas delega para ese apoyo? Uno SC Dos, Tres. ‘Ninguna 13, Asiste a las reuniones programadas por Ia institueion? Si No, otro To hace Quien 14, De los adultos del hogar cuantos tiene empleo? 7 1 Dem 4 ‘Ninguno, 15. Cuantas veces al mes tienen actividades de recreacion? Ire 3 4 no tiene, 16. Cuenta la familia con un ingreso econémico fijo mensual? Si y No Cual