Anexos. ANEXO 1. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO proceso | MISIONAL a7) CONSENTIMIENTO — | copigo | TERE yb INFORMADO ORNATE VERSION | 01 PAGINA | 140623 Dentro de las normas deontol6gicas y bioSticas para el ejericio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que euando se trata de niffos pequeios o menores de edad que no pueden dar su ‘consentimiento informado, La informacién se entregard a los padres, tutor o persona encargada para recibir la misma La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los resgos que puedan derivarse del tratamiento que le seri praticado, solicitando su consentimientoanticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informa a usted (acompatiante) acerca del procedimiento que se realizaré, por lo cual soicitamos lene de su puso y letra los espacios en blanco. Yo, : i 2 Con: 4 002 6142: Solsioal dor ed Eynesho Rage! Ya apie le ean cl rose cei, cst oso: Proyel ek prackjua at lwesbpusia aplincla comehacta st t aac DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO. [Lo que sigue se me ha explicado en términos generals y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico, RUESGos GENERALE. [Riescos ESPECIFICOSLa probabilidad de éxito del procedimiento mensionado es Alta (), Media (0, Baja () Si decido no efectuar el provedimiento mencionado arviba, mi pronGstico (condiciones médicas futuas) es: . ‘Comprendo y acopio que durante el procedimiento pueden aparceer cireunstancias imprevisibles 6 inesperadas, que puedan reqverir una extensién del procedimiento original o la realizacién de ‘otto procedimiento no mencionado arriba Solcto aldocton: Pyedy Evnests Rongel Y¥ a sus asociadosasistentes que realiven, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozeo que los he lefdo o que me ba sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas 0 explicadas en forma satisfactoria, Todos los espatios en blanco o frases por completar han sido llenados y todos los puntos en Ios que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento, ‘Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizada los resultados que se esperan de la intervencin procedimientos ierapéuticos, en el sentido de que la prictica de la imtervencién o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados, Comprendiendo estas limitsciones, Doymieoneninino Body Evnesbo Rewnoel "a cide el Sac A pe Persona que da el consentimiento sino es el mismo paciente Fina ‘OMUELEA r in con ac Lugar y Fecha del Consentimienta Informatio: 74 /Naoy [219° "IRM DEL ROFESIONAL DE LA SALUD 3 DRL REGISTRO:Encuesta padres de familia, Tatton Univers Foienco Gncolonblao| ocala de Sociedad, Cult yCeatvdad Grupo de investiactn de Piolg, Benin y Clara Departamento Académio de Psicologia POLI ropa de stolog | entiicacion de factores Eneuesta para padres de familia Nombre Relacin con el nfo Eid: “Panis 4 _ i ek | ade o etimos Respond as siguientes preguntas T, Alguna vez si hijo a preseniado una conducta violeata? Sr No Noe 2. Sisu respuesta fue si, cuantas veces lo ha hecho en la semana? T 3 So mis 3. Con quien presenta estas conductas? Mama y papa Hermanos “Amigos “En que horatios se presenia con mayor Frecuencia? Mafiana Medio dia Tarde Noche, '5-Tentifea usted la causa de la conducta violenta? Ss Wo Nowe 6, Siu respuesta fue si, eu eree usted que es? 7. Cuando se presenta la conduct, que hace usted? To eaima, ‘egaiio___— Te ignore, To premio To castigo B. Elniifo responde a lo que usted hace? ‘Siempre en ocaciones__ vara vez___nunee___ nose ‘3. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? T vex por semana__ 2 veces por semana 3.0 mds veces por semana 70. Gon que frecuencta habla usted con el nifio sobre las conductas?19Anexo 2. Encuesta de Caracterizacién de la familia. Thatiiucida Universitaria Poliéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Edueacién y Cultura POL Pmimeus.Sstemss gests ‘Programa de Psicologia, Een Contextuaizacién de ta familia Enouesta par pares de fail SEES copia [Same Bia Daeg SoC ier « Bloaco Area Mada Se avios Responds las siguientes preguntas. T. Numero de hermanos del nic? 7 2 Fo mas 2. Elnifio duerme con Mamay pani (7 Solo Mam o papa Solo en sw habitacion 3. Elio vive con Mamé y pepe 7 ‘Mama o papa Un pare y mis familiares 4, Sefale ef material de la vivienda del nitio? ‘Cemenio___ madera__27 madera y cemento___ oto 3. Tdentifique Ta escala catasiral ala que perieneoe el nit a a 6, Delos adulios que conforman ol nicloo familiar del no, cuantos wabajan? Uno 7 Dos, Te, 7. Pertonovs ol ni s alguna ds Desplazado___ Familias en acein____ Red jumt 8. Elmo cuenta con los elementos escolares? Uniforme_V euadermos_ymaletin_y~_lipia y colores_y~lonchera__ 9, Con que frecuencia lleva (0 resoge) al no al colegio? ‘ver por semana__ 2 veces por semana, ‘30 mas veces por semana470. Con que ecuencia habla usted con la dacente? Siempre_W7 algunas veces rara vez nunca 111. Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académieo del nfo en asa? 1 20 345 nolo hace. ‘otro lo hace "Te horas iaras cuantas delega para ese apoyo? Uno Dos_7_ Tres__Ninguna, 13, Aslste a las reuniones programadas por lainstitucién? Sn. otro lo hace. ‘Quien. T2.De Ios adultos del Rogar cuantos tiene empleo? L 2 3 4. ‘Ninguno, 15, Cuantas veces al mes tienen actividades de recreacion? Law 3 a, no tne 16, Cuenta la familia con un ingreso eeondmico Hijo mensual? ST No Cul Sealant v 44,020,000