Institucién Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologfa, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Prope de Poa dentificacién de factores Encuesta para padres de familia ‘Nombre: Relacién con el niiio: Edad: 23 cespond las siguientes preguntas. I. Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? Si Ne x | "Nose 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces To ha hecho en la semana? 1 3 = So mas 3. Con quien presenta estas conductas? Mama y papa Hermanos Amigos WiNgGUNO 4. En que horarios se presenta con mayor frecuencia? | Mafiana Medio di Tarde Noche, 5. Tdentifica usted la causa de la conducta violenta? [si No Nose 6. Si su respuesta fue si, cual cree usted que es? R 7. Cuando se presenta la conducta, que hace usted? Lo calmo_Yl To regafio___lo ignore To premio lo castigo, 8. Elnifio responde a lo que usted hace? ara vez____nunca nO se, siempre Yen ocacion 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? | T vez por semana 2 veces por semana. 30 mas veces por semana 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas? siempreSff algunas veces rara vez nuncaFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO [proceso | MISIONAL | CONSENTIMIENTO | copico | TRE | INFORMADO [FORMATO __ [version [or PAGINA | 1DE2 | Dentro de las normas deontolégicas y bio¢ticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefios o menores de edad que no pueden dar su consentimiento informado. La informacién se entregard a los padres, tutor o persona encargada para recibir la misma, La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le seré practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizaré, por lo cual solicitamos Ilene de su puito y letra los espacios en blanco. Yo, ts 3 4 x : [Con as b= Solicito al doctor} % a ee | Y a sus aspciadgivasibienteZgue realicgn elifrocegénicnio clegido, el cual consiste en: | ) refecfe Cpe fe DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO Lo que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RIESGOS GENERALES 7 LL. RIESGOS ESPECIFICOS LA La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi prondstico (condiciones médicas futuras) es:Cert doame_ a, La pez 2 En Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer cireunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensién del procedimiento original o la realizacién de otro procedimiento no mencionado arriba. [soit at doctonay Zao S Z ZL. Y a sus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que los he leido o que me ha sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos Jos espacios en blanco o frases por completar han sido llenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acepto que la medi ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la prictica de la intervencién o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. Comprendiendo estas limitaciones, [Doy mi consentimiento a: 7 5eg/y Za bo Lary) _ [Ya sus asociados/asistemt& para que reaficen el procedimiefto. Persona que da el consentimiento si no es el mismo paciente. Pinta A (OMBRE DE LA PERSONA: ‘O HUELLA: tif RELACION CON ELPACENTE: pyYACD PV oy : Lugar y Fecha del Consentimiento Informado: 41.4 ~ wows cseeee- 419 FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD NOMBRE DEL PROFESIONAL BC DEL REGISTRO:Institucién Universitaria Politéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad ico de Psicologia Programa de Psicologia Contextualizacién de la familia Encuesta para padres de familia Relacién con el nifio: Edad: Hamed. ( fespondd las siguientes preguntas. 1. Numero de hermanos del nifio? I 2 30 mas 2. Elnifio duerme eon Mamé y papa Solo Mama o papa Solo en su habitacién 5X 3. Elnifio vive con Maméy papa 9 Mama o papa Un padre y mas familiares 4. Sefiale el material de la vivienda del nifio? CementoK_ madera madera ycemento___otro, 5. Identifique la escala catastral a la que pertenece el nifio 13 SA Sein PAS ao aaa 6. De los adultos que conforman el nicleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno Dos_X__Tres____ Ninguno. 7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? Desplazado Familias en aceidn____ Red juntos ninguno_Y_ 8. Elnifio cuenta con los elementos escolares? Uniforme YC euademos ¥C maletin_ lapiz y colores 52 lonchera 9. Con que frecuencia lleva (0 recoge) al nifio al colegio? T vez por semana 2 veces por semana 3.0 mas veces por semana_\' 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre KX algunas veces__raravez___nunca__ TT. Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académico del niffo en casa?otro To hace 13. Asiste a Tas reuniones programadas por la institucién? Si_SC_ No. otro To hace Quien 14, De los adultos del hogar cuantos tiene empleo? 7 1 VCE 4 Ninguno. 15. Cuantas veces ai mes tienen actividades de recreacion? Ieee: 4 no tiene, 16. Cuenta la familia con un ingreso econémico fijo mensual? Si y No. Cual,