iE Institucién Universitaria Politéonico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacion de Psicologia, Educacién y Cultura ” Departamento Académico de Psicologia POLI Programa de Psicologia. Contextualizacién de la familia Enouesta para padres de familia ear Relacién con el nifio: Edad: UG Aeprdg Deee, aos 2 5.0m, Responda las siguientes preguntas. 1. Numero de hermanos del nifio? a I 2 3omas 2. Elnifio duerme con Mamé y papa Solo Maméo papd | Solo en suhabitacién S| 3. Elnifio vive con | Mamé y papa Mamé o papa [Un padre y mas familiares Sy 4. ‘Sefiale el material de la vivienda del nifio? Cemento_\< madera madera y cemento___otro, 5. Identifique la escala catastral ala que pertenece el nifio 6. Delos adultos que conforman el nticleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno Das, Tres_S¢_ Ninguno, 7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? | Desplazado Familias en acciGn____ Red juntos_—_— ninguno [8 Eno cuenta con os elementos escolares? Uniforme X cuademds_Ximaletin_ 5c lapiz y colores 5 Tonchera 9. Con que frecuencia eva (o eeoge) al nfo al colegio? 1 vez por semand__ 2 veces por semana 30 més veces por semana_SC 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre algunas veces, ara Vez, ‘munca. {___11- Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académico dal nifio en casa?4X 5_— nolo hace otro To hace: 12. En horas diarias cuantas delega para ese apoyo? Uno _X_ Dos Tres, Ninguna, 13, Asiste a las reuniones programadas por la institucion? Y See No ‘otro Io hace, ‘Quien. 14, De los adultos del hogar cuantos tiene empleo? 1 2 34 ‘Ninguno 1 2 3. 4 no tiene, 16. Cuenta la familia con un ingreso econdmico fijo mensual? [Si ] No Cual__Suhiyio RwEncuesta padres de Fa Tnstitucién Universitaria Politécnico Graneolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicoloy POLI Programa de Psicologia pouiréenico Identificacién de factores Encuesta para padres de familia ‘Nombre: Relacién con el nifio: Edad: (aur grave Dee Hea 25. Responda las siguientes preguntas. T. Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? x No No se 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces lo ha hecho en la semana? Se 3 So mas 3. Gon quien presenta estas conductas? Mamépapa Hermanos ‘Amigos 4. En que horarios se presenta con mayor frecuencia? Mafiana Medio dia Tarde Noche _S< 5. Identifica usted la causa de la conducta violenta? Si No_S<_ No se 6. Sisu respuesta fue si, cual cree usted que es? 7. Cuando se presenta la conducta, que hace usted? Lo calmo___ lo regafio<°_ lo ignoro, To premio lo castigo 8. Elnifio responde a lo que usted hace? Siempre__en ocaciones Sz vara vez__munea__ nose, 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? 1 vez por semana Xx 2 veces por semana 3.0 més veces por semana 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas? siempre algunas veces raravez____ nuncaFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ettae eee eee PROCESO | MISIONAL CONSENTIMIENTO | copico | TF INFORMADO Dees [FORMATO VERSION | 01 PAGINA | 1pE2 Dentro de las normas deontolégicas y bioéticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequeflos 0 menores de edad que no pueden dar su consentimiento informado. La informacién se entregard a los padres, tutor 0 persona encargada para recibir la misma. La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le sera practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizara, por lo cual solicitamos Ilene de su Pufio y letra los espacios en blanco. Yo, Joura Aleqarcia Di 0 Con CC: 7 0136315. Solicito al doctorta): Freely Eiresto Rowe Y a sus asociados/asistentes que realicen el procedimiento elegido, el cual consiste en: Proyecto cle practica wnwestiqacios Clplicad Corckls Uolortas en la prnere Flare 7 DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO Lo que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RIESGOS GENERALES n/a RIESGOs EsPECiFICOs ALA La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media (_), Baja _) Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi prondstico (condiciones médicas futuras) es:Condsorg iy. ali ages Co mprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer cireunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensidn del procedimiento original o la realizacién de otro procedimiento no mencionado arriba, Solicito al doctor(a): fedy Ernosto Pagel 3 Y asus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que los he leido o que me ha sido le{do y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos los espacios en blanco 0 frases por completar han sido llenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acepto que la medic ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la practica de la intervencién 0 procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados, Comprendiendo estas limitaciones, Doy miconsentimiento a: frapky Erresfo Rump | 'Y a sus asociados/asistentes para que tealicen el procedimiento. Persona que da el consentimiento si no es el mismo paciente. r inva (OMBRE DELA PERSONA: Pladin Ope (OHUBLLA: ORGS E5 RELACION CON ELPACENTE:—(UDjuee a uugar y Fecha del Consentimiento Informado: ky. Nov. 207 FIRMA DEL, PROFESIONAL DE LA SALUD NOMBRE DEL PROFESIONAL: Bolg Finest Larges c 41. F344. PO DEL REGISTRO: $ #026090