Tnstitucién Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia (POLI Programa de Picologia Contextualizacién de la famili Encuesta para padres de famil Nombre: | Relacién con el nifio: Edad: | ercecles Yotnyve| over 66 Responda las siguientes preguntas. 1. Numero de hermanos del nifio? 1 2 30 mas 2. Elnifio duerme con Mama y papa Solo Mama o papa Solo en su habitacion 3. Elnifio vive con Mamd y papa >¢ Mamd o papa Un padre y més familiares 4 Sefiale el material de la vivienda del nifio? Cemento_X_ madera___ madera y cemento___ otro, 5. Identifique la escala catastral a la que pertenece el nifio. ae a 6. De los adultos que conforman el nucleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uho Dos_X__ Tres, Ninguno. 7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? Desplazado___ Familias en accion, Red juntos, ninguno_>< 8. El nifio cuenta con los elementos escolares? Uniforme_X cuademos_xmaletin_9© lapiz y colores >< lonchera_S= 9. Con que frecuencia Heva (0 recoge) al nifio al colegio? T vez por semana__ 2 veces por semana 3.0 mas veces por semana _>< 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre____ algunas veces, rara vez, punca 1, Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académico del nifio en casa?1_ 23 4. no Io hace, otro lo hace_3& 12. En horas diarias cuantas delega para ese apoyo? | Uno Dos. Tres ‘Ninguna_3€ 13. Asiste a las reuniones programadas por la institucién? Y Si No, ‘otro To hace, Quien 14, De los adultos del hogar cuantos tiene empleo? 1 23 4 Ninguno. 15. Cuantas veces al mes tienen actividades de recreacién? 1 2. aI 4__X no tiene | 16. Cuenta la familia con un ingreso econémico fijo mensual? Si ‘No Cua x aanInstitucién Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacion de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Programa de Psicologia pouiréenico since nner, Identificacién de factores Encuesta para padres de familia Nombre: Relacién con el nifio: Edad: Neocles Vedieuer | Abver 66 Responda las siguientes preguntas. i ‘Alguna vez su hijo a presentado una condueta viole ta? SX No Nose 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces To ha hecho en la semana? a 3 So més 3. Con quien presenta estas conductas? Mama y papa Hermanos, ‘Amigos 4. En que horarios se presenta con mayor frecuen Mafiana__ Medio dia___ ‘Tarde ____ Noche_Dy_ 5. Identifica usted la causa de la conducta violenta? Si____No_X_ Nose 6. Si su respuesta fue si, cual cree usted que es? 7. Cuando se presenta la conducta, que hace usted? Lo calmo X_loregafio____loignoro_____ lo premio___lo castigo_ 8.” El nifio responde a lo que usted hace? siempre___en ocaciones_X raravez___nunca____nose_ 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? 1 vez por semana__2 veces por semana___ 30 més veces por semana |, 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas? siempre algunas veces___rara vez___ nuncaFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESO | MISIONAL CONSENTIMIENTO |copico | TERE INFORMADO. FORMATO. teens | VERSION | 01 PAGINA 1pE2 Dentro de las normas deontolégicas y bioéticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefios o menores de edad que no pueden dar su ‘consentimiento informado. La informacién se entregara a los padres, tutor persona encargada para, recibir la misma. La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le serd practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizard, por lo cual solicitamos llene de su pufio y letra los espacios en blanco. Yall edie Podge Con'CC! 4S anee: Solicito al doctor) Ju fanseks Panel Y a sus asociadog/asistentes que realicen el procedimiento elegido, el cual consiste en: |Qregeete Ae pe eet icne DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO Lo que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico, RIESGOS GENERALES A\q RIESGOs ESPECIFICOS ola La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media Q& Baja () Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi pronéstico (condiciones médicas futuras) es:ee Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles 0 inesperadas, que puedan requerir una extensién del procedimiento original o la realizacién de otro procedimiento no mencionado arriba. Soliito al doster): Fi dy Grnunde Pomge! Y a sus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios: Al firmar este formulatio reconozco que los he leido o que me ha sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido, Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos Jos espacios en blanco o frases por completar han sido Ilenados y todos los puntos én los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la practica de la intervencién o procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. ‘Comprendiendo estas limitaciones, Doy mi consentimiento a: 5 A Ya sus asociados/asistentes para qué realicen el procedinitento. Persona que da el consentimiento si no es el mismo paciente. RMA (OMBRE DE LA PERSONA: = °C. O HUELLA’ . re. sLACION CON BL PACIENTE: me Lugar y Fecha del Consentimiento Informado:_14 do rixnembe clei Zeote [FIRMA DEL PROFESIONAL DE LASALUD |OMBRE DEL PROFESIONAL: Ci Det REGISTRO: