Encuesta padres de Familia écnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Programa de Psicologia Identificacién de factores Encuesta para padres de familia Nombre: Relacién con el nifio: Edad: Serag adres Podiastro 26 anos Responda las siguientes preguntas, I. Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? a ‘No No se x 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces lo ha hecho en la semana? ye 3 So mas 3. Con quien presenta estas conductas? Mama y papa Hermanos Amigos 4. En que horarios se presenta con mayor frecuencia? Mafiana 3 Medio dia, Tarde Noche 3. Tdentifica usted la causa de la conducta violenta? Si_y= No. No se 6. Si su respuesta fue si, cudl cree usted que es? Es eaoiska 7. Cuando se presenta la conducta, que hace usted? Lo calmo___ lo regafio To ignore. To premio To castigo 37 8. Elnifio responde a lo que usted hace? siemprey—en ocaciones___ rara vez, nunca. no se. 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? T vez. por semana <2 veces por semana 30 mas veces por semana, 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas? siempre 5< algunas veces raravez_nuneaFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESO CONSENTIMIENTO | copiGo. | INFORMADO sinetact al VERSION PAGINA, Dentro de las normas deontolégicas y bioéticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefios o menores de edad que no pueden dar su consentimiento informado. La informacién se entregaré a los padres, tutor 0 persona encargada para recibir la misma. La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le sera practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizard, por lo cual solicitamos Ilene de su puiio y letra los espacios en blanco. Yo, SOAC Andes Anqel Velerane Con CC: sar Many 2A, Solicito al doctor(a) Grecy Crnesto Pantel Ya sus ones istentes que realicen el procedimiento elegido, el cual consiste en: Proyecto REACH UY { ucaJsa Gay Les kes cn LO DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO Lo que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RIESGOS GENERALES lo RIESGOs EsPECIFICOS Win La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media ¥¢), Baja (_) Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi prondstico (condiciones m futuras) es:Confer ot OQ.agnost Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles 0 inesperadas, que puedan requerir una extensién del procedimiento original o la realizacién de otro procedimiento no mencionado arriba. Solicito al docton®): Freely Cenesde Qerge! Y a sus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que los he leido o que me ha sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos Jos espacios en blanco o frases por completar han sido Ilenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la prictica de la interven requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. Comprendiendo estas limitaciones, Doy mi consentimientoas F744 Cynsste Parcjel 'Y a sus asociados/asistentes para que realicen el procedimiento, Persona que da el consentimiento si no es el mismo paciente. FRM. {OMBRE DEA PERSONAL ona 7 OF EELACION CON ELPACIENTE: U9 cx s uugar y Fecha del Consentimiento Informado:__ La — 14—~ FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD {OMBRE DEL PROFESIONAL: C: * DEL REGISTRO:Institucién Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia PO LI Programa de Psicologia seins ome Contextualizacién de la familia Encuesta para padres de familia | Nombre: Relacién con el nifio: ey Padvaslvo Stos Responds las siguientes preguntas. 1. Numero de hermanos del nifio? 7 2 3omas 2. Elnifio duerme con Mama y pap | Solo Mamé o papa Solo en Segeabitacién | 3. Elnifio vive con Un padre y més familiares Mamé y papa MamberPay 4. Sefiale el material de la vivienda del nifio? Cements madera madera y cemento__ otro 5. Identifique la escala catastral a Ta que pertenece el nifio 1 Dy eee ae 6. De los adultos que conforman el niicleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno Dos_\= Tres Ninguno, 7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? Desplazado___ Far jas en accion Red juntos Tiinguno 8. El nifio cuenta con los elementos escolares? | Uniforme. ‘cuadernos, maletin. lapiz y colores: lonchera, | Pe ze maletin_jo = | 9. Con que frecuencia Tieva (o recoge) al nifio al colegio? 1 vez por semana__ 2 veces por semana, 3.0 mas veces por semanas 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre\ 5, algunas veces raravez___ nunca 11. Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académico del nifio en casa?lee 2 4__5_~ nolo hace, otro lo hace, 12. En horas diarias cuantas delega para ese apoyo? Uno SZ Dos, Tres, ‘Ninguna, 13. Asiste a las reunfones programadas por la institucién? Si No, otro lo hace_3 Quien Sea 14. De los adultos del hogar cuantos tiene empleo? eee 4. ‘Ninguno. 15, Cuantas veces al mes tienen actividades de recreacion? cE 1 2, 3 4_ Ss no tiene, 16. Cuenta Ta familia cof un ingreso econdmico fijo mensual? Si No Cual_Doelda a |S 4cco.cco