Tnstitucién Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia PO LI Programa de Psicologia Contextualizacién de la familia Encuesta para padres de familia ‘Nombre: Relacién con el nifio: Edad: Nana del Pier Tones | Mama 2d Responda las siguientes preguntas. 1. Numero de hermanos del nifio? @ i 30 mas 2. Elnifio duerme con ‘Mama y papa Solo Mamé o papa y Solo en su habitacién 3. Elnifio vive con Mamé y papa x Mami o papa Un padre y mas fa 4. Sefiale el material de la vivienda del nifio? ‘Cemento_¥ madera madera ycemento___ otro, 3. Identifique Ta escala catastral a la que pertenece el nifio 6. De los adultos que conforman el ndcleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno Dos__¥_ Tres. ‘Ninguno. 7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? Desplazado___ Familias en accion. Red juntos ninguno_ 8. Elnnifio cuenta con los elementos escolares? Uniforme 7cuadernos_“maletin — lpiz y colores _— lonchera_—~ 9. Gon que frecuencia lleva (o recoge) al nifio al colegio? I vez por semana__ 2 veces por semana, 30 mas veces por semana, AA 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre_y_ algunas veces, ara vez. nunca 11, Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académico del nifio en casa?(Ea array Sees otro lo hace 12. En horas diarias euantas delega para ese apoyo? Uno_X Dos Tres Ninguna, 13. Asiste a las reuniones programadas por la institucion? Si__y No. otro To hace Quien 14, De los adultos del hogar cuantos tiene empleo? 1 ‘ey 3 4 ‘Ninguno 15. Cuantas veces al mes tienen actividades de recreacién? 1 a 2 no tiene, 16. Cuenta la familia con un ingreso econémico fijo mensual? Si No Cual_Empicorle xTnstitucién Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Prope de Psclgi pourtenteo, Schecter Identificacién de factores Encuesta para padres de familia Nombre: Relacién con el nifio: Edad: Mone del Piles Tou) Moma 23 aae) | Responda las siguientes preguntas 1. Alguna vez su hijo a presentado una conducta violenta? Si v T No ‘No se 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces To ha hecho en la semana? ea 3 Somés 3. Con quien presenta estas conductas? Mama y papa Hermanos ~ | Amigos “4. En que horarios se presenta con mayor frecuencia? Mafiana Medio dia. Tarde ‘Noche, 5. Identifica usted la causa de la conducta violenta? Si_Z_ No. No se 6. Si su respuesta fue si, cual cree usted que es? éelos 7. Cuando se presenta la conducta, que hace usted? Lo calmo___To regafio_y To ignoro. To premio___lo castigo. 8. El nifio responde a lo que usted hace? siempre__ en ocaciones_y_ rara vez. nunca no Se. 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? 1 vez por semana_-~ 2 veces por semana. 3/0 més veces por semana 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas? siempre_7 algunas veces ara vez____ muncaFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. PROCESO | MISIONAL : . CONSENTIMIENTO | copico | TRE INFORMADO | [FORMATO _| VERSION | 01 PAGINA | 1DE2 Dentro de las normas deontolégicas y bioéticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el cumplimiento del articulo 25, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefios 0 menores de edad que no pueden dar su ‘consentimiento informado. La informacién se entregaré a los padres, tutor o persona encargada para recibir la misma, La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le ser practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizaré, por lo cual solicitamos Ilene de su pufio y letra los espacios en blanco. YoHoda dei Per Jeres* Con CC: 52936246 Solicito al doctor) Fy ccky fy, Yasus Pihene que realicen el procedimiento elegido, el cual consiste en: desecte de. hese TL : Depry Mvees Woun < wrest DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO Lo-que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito” del procedimiento es terapéutico RIESGOS GENERALES wa RIESGOS ESPECIFICOS N\A La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (_), Media (, Baja) Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi pronéstico (condiciones médicas futuras) es:Qonqeree ext ca 2 Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer cirounstancias imprevisibles 0 inesperadas, que puedan requerir unia extensién del procedimiento original o la realizaci6n de otro procedimiento no mencionado arriba. Solicito al doctor(a): a ¢ Y a sus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios: Al firmar este formulario reconozco que los he leido o que me ha sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas én forma satisfactoria. Todos Jos espacios en blanco o frases por completar han sido Ilenados y todos los puntos én los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la practica de la intervencién 6 procedimiento que requiero compromete una actividad-de medio, pero no de resultados, Comprendiendo estas limitaciones, Doy mi consentimientoa 5 245 Cynradn howto ‘Ya sus asociados/asistentes para que realicen el procedimfento. Persona que da ef consentimiento sino es el mismo paciente. Fiawa | (OMBREDELA PERSONA E1014 ale L itces Ec. oHueta’ 2432 36 : 1 RELACION CON ELPACIENTE: 7, j ugar y Fecha del Consentimiento Informado:_“44-= wo. 1.4 [ FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD {loMBRE DEL PROFESIONAL: Cc: | (DEL REGISTRO: .