Institucién Universitaria Politéenico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Tropa dePacologa See Contextualizacién de la fam Encuesta para padres de familia ‘Nombre: Relacién con el niffo: Ede lad: Jav2s Kbubrxe| Lege oS Responda las siguientes preguntas. 1. Numero de hermanos del nifio? 7 DEAR 30 mas 2. Elnifio duerme con Mama y papa Solo Marni o papa Solo en su habitacin 3. Elnifio vive con Mama y papa Mama o papa Un padre y més familiares ape fom 4. Sefiale el material de la vivienda del nifio? Cemento_ madera madera y cemento____ otto. 5. Identifique la escala catastral a la que pertenece el nifio PE LS SING eSNG Ra 6. De los adultos que conforman el nicleo familiar del nifio, cuantos trabajan? Uno _X— Dos Tres Ninguno, 7. Pertenece el nifio a alguno de estos grupos? Desplazado___ Familias en accién Red juntos niinguno_2 8. El nifio cuenta con los elementos escolares? Uniforme_X euademos_XX maletin lapiz y colores 2x lonchera JV 9. Con que frecuencia leva (o recoge) al nifio al colegio? 1 vez por semana__ 2 veces por semana, 3.0 mas veces por semana_X 10. Con que frecuencia habla usted con la docente? siempre algunas veces_Y__rara vez. nunca. 11. Cuantas veces por semana apoya usted el proceso académico del nifio en casa?1 se Gages Regen et 3x no lo hace. ‘otro lo hace 12. En horas diarias cuantas delega para ese apoyo? Uno_X_ Dos, Tres ‘Ninguna, 13, Asiste a las reuniones programadas por la institucion? si___X__No ‘otto lo hace, Quien 14, De Tos adultos del hogar cuantos tiene empleo? ltYanree) 3 4 Ninguno. 15. Cuantas veces al mes tienen actividades de recreacin? 1 2 Se Sah, no tiene, 16, Cuenta la familia con un ingreso econdmico fijo mensual? Si No Cua v SH0KOInstituci6n Universitaria Politécnico Grancolombiano Facultad de Sociedad, Cultura y Creatividad Grupo de Investigacién de Psicologia, Educacién y Cultura Departamento Académico de Psicologia POLI Drogama de Plog Ssonenncunm Identificacién de factores Encuesta para padres de familia Nombre: Relacién con el nifio: Edad: lyons Yaudeowe| fer’ ao Responda las siguientes preguntas. ‘a presentado una conducta violenta? No Nose 2. Si su respuesta fue si, cuantas veces lo ha hecho en la semana? iy 3 So mas 3. Con quien presenta estas eonductas? Mamé y papa Hermanos ‘Amigos 4. En que horarios se presenta con mayor frecuencia? Mafiana Medio dia____‘Tarde Noche _” 5. Identifica usted la causa de la conducta violenta? Si No_Y_ Nose 6. Si su respuesta fue si, cual eree usted que es? 7. Cuando se presenta la conducta, que hace usted? Lo calmo___ lo tegaitio_ Xo ignoro, To premio___ lo castigo, 8. Elnifio responde a lo que usted hace? nunca no se, siempre__ en ocaciones JY” rara ve 9. Con que frecuencia presenta estas conductas en el colegio? vez por semana v2 veces por semana______3 o mas veces por semana 10. Con que frecuencia habla usted con el nifio sobre las conductas? siempre___ algunas veces_'_rara vez, nuncaFORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESO | MISIONAL CONSENTIMIENTO | copiGo —— INFORMADO FommsTS VERSION | 01 PAGINA | 1DE2 Dentro de las normas deontolégicas y bioéticas para el ejercicio de la profesién de psicologia estipuladas en Colombia en la ley 1090 de 2006, se encuentra el eumplimiento del articulo 28, el cual estipula que cuando se trata de nifios pequefios 0 menores de edad que no pueden dar su consentimiento informado. La informacién se entregar a los padres, tutor 0 persona encargada para recibir la misma. La informacién busca comunicar oportunamente al padre o tutor los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le serd practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Por tanto, con el presente documento escrito se busca informar a usted (acompafiante) acerca del procedimiento que se realizars, por lo cual solicitamos llene de su pufio y letra los espacios en blanco, Yo, (avsis Plynhi ee Con: vas Ser Solicito al doctor(a): Fuegy favesye Large/ ‘sus asociados/asistentes que realicen el procedimiento elegido, el cual eonsiste en: ye ORO DE LPITIO EZ WENGER” Alicaed Buea Vrotewtte Gr A Jlta wiry. DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO Lo que sigue se me ha explicado en términos generales y comprendo que la naturaleza y propésito del procedimiento es terapéutico. RIESGOS GENERALES wt RIESGOs ESPECIFICOS MA La probabilidad de éxito del procedimiento mencionado es Alta (), Media (), Baja () Si decido no efectuar el procedimiento mencionado arriba, mi pronéstico (condiciones médicas futuras) es:Gx Cee Drea se eo Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles 0 inesperadas, que puedan requerir una extensién del procedimiento original o la realizacién de otro procedimiento no mencionado arriba. Solicito,al doctor(6): 75 py Genie, reece Y a sus asociados/asistentes que realicen, los procedimientos adicionales que juzguen necesarios. Al firmar este formulario reconozco que los he leido o que me ha sido leido y explicado y que comprendo perfectamente su contenido, Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Todos los espacios en blanco o frases por completar han sido llenados y todos los puntos en los que no estoy de acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento, Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencién procedimientos terapéuticos, en el sentido de que la practica de la interveneién 0 procedimiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados. Comprendiendo estas limitaciones, Doy miconsentimientoai Zo oy ense Lower 'Y a sus asociados/asistentes para que realicen el procedimiento. Persona que da el consentimiento sino es el mismo paciente. FIRMA, {OMBRE DELA PERSONAS 723% cD 1C, OHUELLA: STD. LACION CON EL PACIENTE: Lugar y Fecha del Consentimiento Informado:_ 77 ~ 40k. 277 FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD (OMBREDEL PROFESIONAL: yey Epaesro eel C: 1. 77t. DO DEL REGISTRO: 49100 26082