‘SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Millenia Almira Pamuliane
Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3325115906990001
Alamat JI, Tentara Pelajer Gg. Pisang Rt 01 Rw 03
Ds, Kalisalak, Keo, Batang, Kab. Batang
Pekerjaen pada KTP Pelajer/Mahasiswa
Jenjang pendidikan SLTA
Program studi! Jurusan IPA
Jabatan yang dilamar Penjaga Tahanan
Merupekan Pelamar Calon Pegawei Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan
HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari plnak siapapun
bahwa saya :
4. Werga Negera Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taet kepada Pancasila, UD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2, Memiliki Karakteristik Pribedi selaku paieistecas Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4, Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdesarkan putusen pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahaten;
5, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintean sendiri atau
atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggote TNI /
POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai sweste;
6, Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawal Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah,
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat poltik praktis;
Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan
sesuai persyaratan jabatan;
‘Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
11, Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negera lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau
penyesuaian |jasah selama 8 tahun sejak TMT PNS etau pindah instansi selama
10 tahun sejak TMT PNS;
oN
=o
me18. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya
lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar
bukan palsu.
Apabila salah satu pemyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti
berseberangan atau tidak sesuai atau tidek benar, maka saya bersedia digugurkan
kelkutsertaan seleksi atau digagalkan Kelulusen akhir saya atau tidak di proses
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangketan
CPNS.
Yang menyatakanBatang, 12 November 2019
Ne Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Jakarta
Saya yang bertanda tangan dl bawah inl :
Nama Millenia Almira Pemullana
‘Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 19 Jun] 1999
Jenis kelamin + Wanita
Pendidikan + SMA/SMK Negerl 1 Batang (jurusan IPA/IPS/)
Jabatan yang dilamar + Penjaga Tahanan/ Pemeriksa Keimigrasien
Jenis Formas! : Umumy/ Khusus (Putra/Putri Papua)*
Alamat +3), Tentara Pelajar Gg, Pisang Rt 01 Rw 03 Ds, Kalisalak,
Kec, Batang, Kab, Batang
Dengan ini menyampalkan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat
diterima sebagal Calon Pegawal Neger! Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun,
Anggaran 2019, Sebagai bahan pertimbangan, kemi lampirkan sebagal berikut;
1. Tazah
2. Transkrip Nilal
3. e-KTP
4, Pas Foto
5, Surat Lamaran
6. Surat Pernyataan
Demikian surat lamaran ini dibuat, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berlkan adalah benar. Apablia dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelkutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.