You are on page 1of 3
‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Millenia Almira Pamuliane Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3325115906990001 Alamat JI, Tentara Pelajer Gg. Pisang Rt 01 Rw 03 Ds, Kalisalak, Keo, Batang, Kab. Batang Pekerjaen pada KTP Pelajer/Mahasiswa Jenjang pendidikan SLTA Program studi! Jurusan IPA Jabatan yang dilamar Penjaga Tahanan Merupekan Pelamar Calon Pegawei Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari plnak siapapun bahwa saya : 4. Werga Negera Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taet kepada Pancasila, UD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2, Memiliki Karakteristik Pribedi selaku paieistecas Pelayanan Publik; 3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI; 4, Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdesarkan putusen pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahaten; 5, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintean sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggote TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai sweste; 6, Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawal Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat poltik praktis; Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan; ‘Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental; Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya; 11, Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negera lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM; 12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian |jasah selama 8 tahun sejak TMT PNS etau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS; oN =o me 18. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu. Apabila salah satu pemyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidek benar, maka saya bersedia digugurkan kelkutsertaan seleksi atau digagalkan Kelulusen akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangketan CPNS. Yang menyatakan Batang, 12 November 2019 Ne Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Jakarta Saya yang bertanda tangan dl bawah inl : Nama Millenia Almira Pemullana ‘Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 19 Jun] 1999 Jenis kelamin + Wanita Pendidikan + SMA/SMK Negerl 1 Batang (jurusan IPA/IPS/) Jabatan yang dilamar + Penjaga Tahanan/ Pemeriksa Keimigrasien Jenis Formas! : Umumy/ Khusus (Putra/Putri Papua)* Alamat +3), Tentara Pelajar Gg, Pisang Rt 01 Rw 03 Ds, Kalisalak, Kec, Batang, Kab, Batang Dengan ini menyampalkan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima sebagal Calon Pegawal Neger! Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun, Anggaran 2019, Sebagai bahan pertimbangan, kemi lampirkan sebagal berikut; 1. Tazah 2. Transkrip Nilal 3. e-KTP 4, Pas Foto 5, Surat Lamaran 6. Surat Pernyataan Demikian surat lamaran ini dibuat, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berlkan adalah benar. Apablia dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelkutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

You might also like