4 UT WER Amaury de Castro Junior TEUOLOGI RADOLONERE DRNGSTICO POR MAREN...‘A'modalidade de imagens chamada Me Nuclear utiliza fontes radioativas incorporadas ‘as moléculas utikzadas no funcionamento celu- lar de determinades tecidos do corpo. Com a técnica, € possivel acompanhar a dindmica da molécula marcada durante sua trajetéria fisio- Logica, permitindo determinar se o tecido 6 hi- percaptante ou hipocaptante, ou seja, se tem grande ou pequena utilizagio do metabélito, respectivamente, Essa informacso 6 fundamen tal para se avalaro funcionamento dos érgior e os tecidos do corpo. A caracteritiea principal >> >>> anon ean Fotografia 15 Fitro MN Métodos iterativos Os métodos de reconstrugéo tomogréfica por abordagens algébricas, métodos iterativos, ttiizam 0 caminho percorrido por um raio, par- tindo da fonte até o anteparo, para, através de um sistema de equagdes algébricas modelares, solucionar © problema de reconstrucio. Esse método € geralmente utilizado em ocasiées em que no & possivel medir o nimero total de pro- jagdes ou em que essas projecdes tenham uma uniformidade muito baixa. E claro que, como 0 método utiliza essencialmente o caminho dos Medicina Nuclear 151 raios, que conecta as respectivas posigées do transmissor e do receptor, se houver efeitos de refragio e difracdo considerdveis desses raios. 0 resultado final obtido ndo teré significado. Caso contrério, se esses efeitos forem despreziveis, pode-se combinar técnicas algébricas com téc- nicas de ray-tracing digitais e procedimentos ite~ rativos padrées, para finalmente construir um sistema exato de equacoes algébricas, Figura 25 Métodos de reconstru de imagem em MN132 Corregées As inveragBes do f6ton com a matéria causa degradacées ra imagem de SPECT, principalmen- te.08 efeitos da atenuacéo e do espalhamento. Por isso, tanto ra andlse quantitativa como na qualta- tha, é necessério realizar uma compensagio des- es efeitos sobre a distribuigéo do radifirmaco na imager. Esta seco apresenta os métodos de cor- reco de atenuacio e espalhamento mais utlizados ra rotina clinica e que foram utlizados neste traba- tho, além de outros ainda no muito difundidos. Atenuagao A atenuacio da intensidade (nimero de f6- tons) devido & absorcio por eit fotoelétrico «© espalhamento Compton pode causar falsos dliagnésticos médicor, pols esse fenémene causa degradagbes na formacio da imagem, Portanto, 6 necessiro levar em conta que o nimero de fétons detectados pela cimara é menor que os emtidos pea fonte, Matematicamente podemos expressar a atenuagio como: T=1,eH! onde 1 Intensidade detectada 10 —> Intensidadeincial emia pela fonte 1 Coeficiente de atenvagio linear 1 Distinciapercorrida pelo fSton Em SPECT, esse problema é amplifcado, pois a solugio do problema de reconstrucio 6 dada pela superposicio de varias projecées da fonte lem varios angulos, e se essas projecées possul- rem artefatos, a imagem final seré degradada (problemas de néo-uniformidade). A Figura 26 mostra esquematicamente 0 efeito da atenua- ‘glo nas imagens. Observar que nas regiées mais internas a atenuacio seré maior, uma vez que © ‘caminho que o féton teré de percorrer & maior. Figura 26 Efeito da atenuacio com a distancia. Para corrigi essas degradagées, foram desen- vvolvides varios métodos em SPECT que se divi- dem basicamente em dois grupos: |) Pré-processamento 2) Pés-processamento. Em ambos, é necessério supor que 0 coefi- ciente de atenuagio 6 linear e constante para uma dada energia, ou seja, se Ax 6 pequeno, em | px centio I= 10 (1 -wdx) 1 = 10 -IquAx ‘AINO = - ux Essa expressio mede a absorgio do mate- rial, que aumenta & medida que a espessura do ‘material (Ax) também aumenta. Uma outra forma de ver essa equacéo ¢ analisando a in- tensidade, que diminui quando Ax aumenta, também dela que aparece 0 termo coeficiente de atenuacio linear. TECROLOGIA RADIOLOGICA E DIRGADSTICO POR WMAGEM HE...4. Protocolos A aquisigio das imagens inicia-se apés © posicionamento do paciente na mesa do equipamento e dos detectores na regido de interesse. Para iniciar a aquisig0, 0 opera- dor deve selecionar 0 protocol de aqui- sigdo, que informaré ao aparelho como deve adquirir as imagens. Entre as informa- {gBes fornecidas esto o tamanho da matriz (64x64, 128x128 ou 256x256), a quantida- ‘Medicine Nu de de projecées, 0 tempo de aquisicéo de cada projegio, radicis6topo utilizado (?""Te, 'Tl, "1 ou "*F), entre outras. O protocolo mudard de acordo com tipo de exame, € a selecio inadequada provocara alteragées nas imagens. Como forma de reduzir a ex- posicio do profissional que executa o exame durante a aquisicio das imagens, que pode durar até uma hora, © mesmo monitora 0 procedimento de uma sala de comando atra vvés de um vidro especial (plumbifero). Fotografia 17 Sala da gama-cimara e sala de comando ~ Hospital Israelita Albert Einstein TTerminada a aquisigio, as imagens sio pro- cessadas digitalmente. O processamento digital consiste em realizar operagdes _matematicas e computacionais nas imagens adquiridas. Por exemplo, areconstrugio tomogrifica, itragens, correcio de movimentos, delimitagées de ROIS (regiées de interesse), tracar gréficos do estudo lnico, zoom, mudanca de escala de cores, sele- io de cortes tomogrificos, reorientaio de xos, armazenamento e transmissio de imagens Protocolos clinicos (Os exames de Medicina Nuclear tém grande Jevancia clinica, razio pela qual alguns deles slo considerados padrlo-ouro na modalidad. como nos estudos de viabilidade miocérdica, fundamentais para a cardiologia. Os protocolos lnicos envolvem o preparo do paciente, admi ristragio da dose do radioférmaco, aquisigio da imager, processamento andlise. Esta secdo traz alguns exemplos dos principais protocolos utiizades [Thrall 2003]. No entanto, em cada servigo de Medicina Nuclear podem existir va- riagBes ou adaptagbes, dos pardmetros citados.Exames cardiovasculares A cardiologia 6 uma das especialidades ‘médicas mais beneficiadas pelas informacées fornecidas pela Medicina Nuclear. Estatisti- camente, 6 notério que a populagio mun- dial de um modo geral sofre com doencas cardiovasculares, de forma que a prevencdo © 0 diagnéstico preciso das doencas do co- ragio tornam-se cada vez mais importantes, ‘como nos casos de Infarto Agudo do Miccér- dio (IAM) e de Doenga Arterial Coronariana (DAC). Os principais exames realizados nes- sa frea sio a perfusio miocérdica e a ventri- cculografia radionuclidica, a) Perfusio miocérdica Este € © tipo de estudo mais realizado na rotina dos exames de Medicina Nuclear, pela sua simplicidade e importincia. Os elementos radioativos mais utiizados na rotina so 0 "Tl 0 Te, O teste de perfusio é realizado com © paciente em duas situagSes: repouso e esfor- 0, pois algumas alteracdes do funcionamento do coragio aparecem quando o débito cardiaco aumenta. Quando 0 paciente nao pode realizar © teste de esforgo fisico em esteira, a opgio é provocar um estresse farmacolégico corn Dip- ridamol ou Adenosina. Protocolo - Imagem miocardica com télio-201 PREPARO DO PACIENTE E ACOMPANHAMENTO. DOSAGEM E VIA DE ADMINISTRAGAO. TEMPO DE AQUISICAO DAIMAGEM IMAGEM PLANA Paciente deve fazer jejum de 4 horas Eletrodos devem ser removidos do cam- po de visio 2.a3,SmCi de télio-201 na forma de cloreto ‘Administracdo intravenosa, com paciente em pé, se possivel lOmin apés a administracao do férmaco. Colimador de baixa energia, de uso geral, furos paralelos, com janela de 20% a 25% centrada em 80keV (caso 0 equipamento ppermita usar outra janela de 20% centra- da em 167keV) Incidéncias anterior, obliqua anterior es- querda de 35° e de 70° ¢ lateral esquerda adquiridas com 10 minutos cada uma Estudos de repouso-redistribuiao: repetir ‘as mesmas incidéncias 2 a 4 horas depois TECIOLOGIA RADIOLOGICA E DIRGAOSTICO POR IMAGEM VOLUME Aw a age‘Medicina Nuclear 155 AQUISICAO TOMOGRAFICA Colimador de uso geral, com janela de (SPECT) 20% centrada em 80keV Posicéo do paciente: supina, com braco esquerdo levantado Orbea de rotagio: ercblar ou epics Matriz: 64x64 em modo Word Amostragem: 64 projegées em 180°, gi rando de 45° OAD a 135 OPE, com 20s Por projecéo PARAMETROS DE Usar retroprojecio-fitrada com fitro de RECONSTRUGAO reconstrugo Butterworth de ordem 8 e frequéncia de corte 0.5 Correcio de atenuagio deverd ser em- pregada quando existir recursos Imagens: transaxil, exo curto, eixo longo horizontal e eixo longo vertical ‘As imagens com "TI costumam apresentar ruldo devido & babka contagem. A solugio, nes ses casos, costuma ser 0 uso de ftros de sua- Vizagao com freqiéncias de corte mais baixas, ue, por um lado, reduzem o ruide e, por outro, diminuem a resolucio das imagens e aumentam © borramento. Fotografia 18 Posicionamento do paciente para aquisicfo da imagem de perfusio TECROLOGIA RADIOLOGICA E DIRGADSTICO POR WMAGEM HE...Protocolo - Imagem miocrdica com "Te-sestamibi PREPARO DO PACIENTE E + Preparo padrio e cuidado com os estudos ACOMPANHAMENTO de esforgo DOSAGEM E VIA DE + 10.a30mCi para cada dose ADMINISTRAGAO- | + Administracio intravenosa IMAGEM PLANA, ‘+ Colimador de alta resolugéo, furos pa- ralelos, com janela de 20% centrada em 140keV Repouso ~ Iniciar aquisicéo apés 60 2 90 minutos pés-dose Esforco — Iniciar aquisigio em 15 a 30 mi- rutos pés-dose Incidéncias: OAE 30°-40° @ OAE 70° CContagens ~ 750k a IM por incidéncia Considerar gatifho do ECG para avaiarle- s60s questionaveis Protocolo de | dia dose de 10 mCi para epouso e imagem aos 30-60 min Esperar 4 horas e dar 20 mCi para esforco fazer imagem aos 15-30 min IMAGEM TOMOGRAFICA (SPECT) Protocolo de | dia- repouso/esforgo Rep: 8 a 10mCi de 99mTe-sestamibi e ima- gem 20s 30 a 90 min. Esf: 20 a 30mCi de ‘99miTe-sestamibie imagem aos 15-30 min Protocolo de 2 dias ~ rep/esf com 25mCi de 9mTe-sestamibi AQUISIGAO TOMOGRAFICA Posigio do paciente: supina, com brago (SPECT) esquerde levantado Orbita de rotagéo: cireular ou eiptica no sentido horério. + Matra: 64x64 em modo Word + Amostragem: 64 projecdes em 180°, gi rando de 45° OAD a 135 OPEPARAMETROS DE RECONSTRUCAO- Medlcine Nuclear 187 Usar retroprojecio-ftrada com filtro de reconstrugio Butterworth de ordem 5 € frequéncia de corte 0,5 Correcio de atenuacio deverd ser em pregada quando existir recursos ‘+ Reformataczo em angule obliquo * Gated SPECT - Aquisicio sincronizada -om ECG, gatilho da onda R e 8 imagens por ciclo cardiaco. pat a 7 Imagem tomogrifica de perfusio jocardica - SPECT Fotografia 19 Perfusio miocirdica — Eixo curto, exo longo vertical © €ebxo longo horizontal (© diagnéstico 6 dado em funcao da dstribui- «0 do material no masculo, pois quanto mais ‘ou menos captante uma r nor perfusio. O diagnéstico pode ser uma este- nose, iequemia ou infarto do miocérdio. ntriculografia com a imagem cin ‘logrifica permite uma avaliagio mais apurada do ciclo cardiaco, pois pelo eletrocardiograma 6 postivel identificar as fases da mecinica dos batimentos cardiacos, sistole e difstole atrial fe ventricular. Normalmente um ci 6 medido entre duas ondas R (intervalo RR) ‘que correspondem a 0,8 segundos para uma frequéncia de 7Sbpm. Se forem obtidas 16 imagens dentro desse intervalo, ter-se-4 uma imagem a cada 0,05 seg. Considerando que 0 segmento PR correspondente & sistole atrial ‘dura em média 0,2 seg, o aparelho teré adqui- Fido quatro imagens durante & sistole atrial. A fracio de ejecdo do coracio poderd ser deter- rminada, visto que em cada imagem poderio ser segmentadas as cimaras cardiacas nas fa- ses de sistole e diéstole. Esse pardmetro é de importincia significativa para 0 diagnéstico da fungio cardiaca lo cardiProtocolo - Ventriculografia rac PREPARO DO PACIENTE E ACOMPANHAMENTO. DOSAGEM E VIA DE ADMINISTRACAO PROTOCOLO DE AQUISICAO ica sincronizada ao ECG * Estabelecer que o paciente esta com rit- ‘me sinusal normal + Hemécias 10.220 mCi *»TeO3 + Administragéo intravenosa limador de baixa energia, de uso ge- ral, ou de alta sensibilidade, com janela de 20% centrada em 140keV Incidéncias: OAE 10° ou anterior OAE mé- dia; considerar vistas adicionas se a indlear Usar osciloscépio de persisténcia para de ninar a melhor angulagio da OAE para separar a atvidade dos dois ventrculos ‘Obter no minime 16 imagens por ciclo cardiaco, com duragio de 50 milssegun- dos ou menos ‘Obter 250,000 contagens para estudos de repouso ‘Obter 100.000 contagens por imagem na melhor vista OAE para estudos obtidos durante uma intervencdo. tema esquelético A cintilografia éssea é um dos exames que ermitem a avaliagio das disfungées dsseas (© mecanismo de distribuicio esta relacionado com © flixo sangilineo que irriga 0 osso. Em situagées anormais, permite identificar regiées de hiper ou hipocaptacio, como em tumores e €em infartos ésseos, respectivamente. Adicional- mente & imagem de corpo inteiro, recomends- se a obcencio de imagens parciais (spots) melhor resolucio. Essas imagens sio melhores quando obtidas com colimador pinhole, caso 0 servico o possua.Medicine Nuclear 189 Protocolo - Cintilografia éssea (corpo inteiro e SPECT) PREPARO DO PACIENTE E ACOMPANHAMENTO DOSAGEM E VIA DE ADMINISTRACAO TEMPO DE AQUISICAO AQUISICAO IMAGEM TOMOGRAFICA (SPECT) (© paciente deve estar bem hidratado (© paciente deve esvaziar a bexiga antes do exame (© paciente deve urinar bastante mesmo apés 0 exame paciente deve retirar objetos de metal 20mCi de "™*Te-difosfato (dose adulto) ‘+ Administracio intravenosa ‘Ajustar a dose para paciente pediétrico (regra de ‘Webster, minimo de 2mCi) Iniciar 2 4 horas apés administracio da dose ‘+ Incidéncias anterior e posterior de todo esqueleto © Obter no minimo | milho de contagens por imagem do corpo inteiro ‘Obter 300.000 a $00,000 contagens para cada Imagem parcial Usar 0 colimador de maior resolugio Obter spots com alta densidade de contagens ou SPECT para melhor resolucio Aquisicio: 6rbta de contorno, matriz 128x 128, intervalo de 6° € 15.2 30s/projecio Reconstrucio: retroprojecio-fikrada, filtro Butterworth Fotografia 21 Cintlografiaéssea dec Posicionamento e imagens (anterior &Referéncias CASTRO JRA. Guia prético em Medicina Nuclear: ainstrumentagio, 2. ed, io Pauio: Ed. SENAC, 2004, Introdugéo @ Rodiologia, Sao Paulo: Rideel, 2006. Corregées de atenuacéo ¢ espalhamento em imagens de SPECT reconstruidas por retroprojecdofitrada. [Dissertacio de Mestrado] Instituto de Fisica, USP. 1998, (CABREJAS, M. SPECT: una gula practica. Argentina: ALASBIMN, 1999. CROFY, B. Single-photon emission computed tomography. Year book medical publishers, 1986, CCULLUAM, |. Colimator design for single photon emission tomography. European Journal of Miclear' ‘Medicine, 19, 1992. HINE, GJ; SORENSON, J.A. Instrumentation in Nucleor Medicine, New Yerk: Academic Press, 1974. 9. p311-48, MADSEN, M.T. Computer acquisition of Nuclear Medicine. Journal of Nuclear Medicine Technology, 22(1), mar/1994. ROLLO, FD. Nuclear Medicine Physics: instrumentation and agents. Saint Louis: Mosby, 1977. SORENSON, J.A. Physics in Nuclear Medicine. New York: Grune & Statton, 1987. THRALL, | H; ZIESSMAN, H.A. 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