Alamat : JI. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal - Larangan - Brebes 52262 Telp. (0283) 6183504 N a AMANAT MAHMUDA ey "ax (0283) 4582099 NoRM —— : 025854 ae ; Nama Pas: MASRONV NY Alamat — : LAMARAN ATATAN EDUKASI TERINTEGRASI | No.RM £ 002/008,ARANGAN, BREBES PASIEN / KELUARGA Tel. Lahir + Toth: 17021669 Umur: 60 Ruangan/Poliklinik : TaN BELAJAR ‘dk Ada 2.O Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak O Ya: O Kognisi Terbatas 5. 0 Pendengaran Terbatas 6.0Hambatan Emosi 7.0 Keterbatasan Fisik Pertimbangan Budaya dim perawatan: D0 Tidak 0 Ya: 9. O Tdk bisa membaca WRG H Gh vancpisuxan ‘Tanggal dan Tanda Tangan : grbal l= 3/2] 2/2] tana Tea) SB] 2/2 | tangan/ TERANGAN/ POMMEDURASL 2 | | 5/2 nsee [ame | CELERANGAN 2 | § | 3 | g |edukator| Penerima e/2/3lé Edukasi Ais =i} 3 & | Penjelasan tentang Kondisi medis | —[ may, Edukasi Point 1 sd 4 dan diagnosis pasti s h dilakukan oleh DPJP Reneana pelayanan dan pengobatannya eat / 0 Proses untuk mendapatkan Tl persetujuan UBD) Hak Pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam keputusan flo} eye | pelayanannya Edukasi oleh DPJP/PPA Penjelasan tentang hasil dan proses asuhan 4 Edukasi olch DPIP/PPA Penjelasan tentang kemungkinan hasil yang tidak terduga (yh | (irAMANAH MAHMUDAH Alamat : JI. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal - Larangan - Brebes 52262 Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099 Tanda | weeds Tangan/ | Ts! | KETERANGAN/ nama CATATAN Penerima Edukator| Edukasi TOPIK EDUKASI Hambatan Belajar Penerima Edukasi Metode Pembelajaran Evaluasi Pembelajaran Edukasi oleh DPJP/PPA Resiko dan komplikasi 3s Edukasi Oleh DPJP/PPA Alternatif pelayanan dan pengobatan