Kelompok Umur

No. KK RT / RW
0 - 5 th 5 - 10 th 12 - 16 th 17 - 25 th 26 - 35 th 36 - 45 th 46 - 55 th

1 001 / 002 1 1 0 0 2 0 0
2
3 001/002 1 1 0 0 2 0 0
4 001/002 0 0 0 0 1 1 0
5 001/002 0 0 0 1 0 0 0
6 001/002 1 1 0 0 0 0 2
7 001/002 1 1 1 2 0 0 2
8 001/002 1 0 0 1 0 0 1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
 82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
 Jenis Kelamin Agama

56 - 65 th > 65 th Laki - laki Perempuan Islam Protestan Khatolik Budha Hindu

0 0 2 2 4 0 0 0 0

0 0 1 3 4 0 0 0 0
0 1 0 3 3 0 0 0 0
0 2 2 1 3 0 0 0 0
0 0 2 2 4 0 0 0 0
0 0 3 4 7 0 0 0 0
1 0 1 3 4 0 0 0 0
 DATA DEMOGRAFI
Pendidikan Pekerjaan

Konghucu Tidak Tamat SD SD SMP SMA S1 S2 Petani Swasta Pedagang

0 0 1 1 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 3 0 1 1 0 0 1 0
0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
Pekerjaan Keadaan Fisik
Sakit
Pelajar IRT Guru lain2 Sehat
Hipertemi Batuk pilek Pusing Nyeri Lain-lain
1 1 0 0 3 0 0 1 0 0
0 0
0 1 0 0 4 0 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 0 1 0 0
0 0 0 0 2 0 1 1 0 0
0 1 0 0 4 0 0 0 0 0
2 1 1 0 7 0 0 0 0 0
1 1 0 1 4 0 0 0 0 0
 Penghasilan Tabungan Status Kepemilikan Tipe Rum
< 1 Jt 1-3 Jt > 3 Jt Ya Tidak Sewa Numpang Milik Sendiri Permanen
0 1 0 0 1 0 0 1 1

1 0 0 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 1
1 0 0 0 1 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0 0 1 0
0 0 1 1 0 0 1 1
 Tipe Rumah Lantai Jendela Kamar
Semi Permanen Non Permanen Tanah Papan Tegel Semen Ya Tidak
0 0 0 0 0 1 1 0

1 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0

2
 Perumahan
Jendela Rumah Jendela Dibuka Pencahayaan Jarak Tetangga
Ya Tidak Ya Tidak Terang Redup Gelap Bersatu Dekat Terpisah
1 0 0 1 1 0 0 0 1 0

1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
 Halaman Lokasi Halaman Pekarangan
Luas Rumah
Ya Tidak Depan Samping Belakang Kebun Kolam Kandang
1 0 1 0 0 0 0 0 7 x 14

1 0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1 0 0
1 0 1 0 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 12 x 8
1 0 1 0 0 0 0 0
 Air Masak dan Minum Cara Mengolah Air Sumber Air MCK
PAM Sumur Air Mineral Air Hujan Dimasak Tidak PAM Sumur
0 0 0 1 1 0 0 0

0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
 LINGKUNGAN FISIK
Sumber Air
mber Air MCK Jarak Septic Tank Penampungan Air Kondisi Penampungan Air
Parit < 10 m > 10 m Bak Gentong Drum Terbuka Tertutup
1 0 0 0 1 0 0 1

1 1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 0 1 0 0 1
1 0 1 0 1 0 0 1
1 1 0 0 1 0 0 1
1 1 0 0 1 0 0 1
 Pemb
Kondisi Air Jentik Tempat Buang Sampah
Berwarna Berbau Berasa Baik Ya Tidak Sungai Ditimbun Dibakar
0 0 0 1 1 0 0 1

0 0 0 1 1 0 0 0 1
0 0 0 1 1 0 0 0 1
0 0 0 1 1 0 0 0 1
0 0 0 1 1 0 0 0 1
0 0 0 1 1 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 1
 Pembuangan Sampah
Buang Sampah Penampungan Sementara Keadaan TPS Jarak TPS
Sembarangan Ada Tidak Terbuka Tertutup Dekat (< 5 m) Jauh (> 5 m)
0 1 0 1 0 1 0

0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 0
 Pembuangan Limbah
BAB / BAK Jenis Jamban
Jamban Sungai Sembarangan Tidak Ada Cemplung Plengsengan Leher Angsa
0 0 0 1 0 0 0

1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 0
ah Kandang Tern
Pembuangan Limbah Kondisi Saluran Kepemilikan
Jenis
Resapan Got Sembarangan Lancar Tersumbat Ya Tidak
0 1 0 1 0 0 1 0

1 0 0 1 0 0 1 0
0 1 0 1 0 0 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0
1 0 0 1 0 0 1 0
1 0 0 1 0 1 0 Ayam
 Kandang Ternak
Letak Kondisi Sarana Kesehatan Terde
Dalam Rumah Diluar Rumah Terawat Tidak Terawat RS Puskesmas Praktek
0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 1 1 0 0 1 0
Sarana Kesehatan Terdekat Tempat Berobat
Balai Pengobatan Menteri Lain-lain RS Puskesmas Dokter Praktik Perawat Bidan
0 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0
 KONDISI KESEHATAN UMUM
Pelayanan Kesehatan
Kebiasaan Sebelum Berobat Pendanaan Kesehatan
Lain-lain Beli Obat Bebas Jamu ASKES Tabungan Dana Sehat BPJS Tidak Ada
0 0 0 0 0 0 1 0

0 1 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 1 0 0 0
 Sarana ke Yankes Jarak ke Yankes
Jalan Kaki Becak Angkot Kendaraan Pribadi < 1 km 1 -2 km 2 - 5 km > 5 km
0 0 0 1 0 0 0 1

0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1
 Masalah Kesehatan Khusus
Penyakit 6 Bulan Terakhir Keluarga yang PUS
DBD Batuk Pilek Asma TBC Thypoid IMS Hipertermi Ya Tidak
0 1 0 0 0 0 0 1 0

0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 1
 Pasangan Usia Subur
Akseptor KB Jenis KB
Ya Tidak IUD Suntik Pil Susuk Kondom Tubektomi Vasektomi
1 0 0 1 0 0 0 0 0

1 0 0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 0 0
 Alasan Tidak KB Anggota Keluaga Bumil Trimester Kehamilan
Dilarang Suami Agama Tidak Tahu Ya Tidak I II III 1 2 3 > 3
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
 IBU HA
Ibu Hamil
Usia Bumil Periksa Kehamilan Alasan Tidak Periksa
< 20 20 - 35 > 35 Ya Tidak Tidak Ada Biaya Tidak Sempat Tidak Tahu
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Imunisasi TT Jumlah TT Keluhan Bumil

Ya Tidak 1 kali 2 kali Lemah Letih Lesu Mual Muntah Pusing Edema
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 Ibu Menyusui
Anggota Keluarga Buteki Menyusui Anak Lama Menyusui
Lain-lain Ya Tidak Ya Tidak < 1 bulan 1 - 4 bulan 5 - 12 bulan
0 1 0 1 0 0 0 1

0 0 1 0 1 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
usui
enyusui Alasan Tidak Menyusui Anggota yang Balita Balita ke Posyandu
> 12 bulan Pekerjaan Tidak Tahu Penyakit Lain-lain Ya Tidak Ya
0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
 Bali
Balita ke Posyandu Alasan Tidak Posyandu Imunisasi Jenis Imunisasi
Tidak Jauh Tidak sempat Lain-lain Ya Tidak HB-0 BCG Polio
1 0 0 1 1 0 0 1 3

0 0 0 1 1 0 1 1 4
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BALITA
Balita
nis Imunisasi Alasan Tidak Imunisasi KMS H
DPT Campak Tidak Tahu Tidak Sempat Lain-lain Ya Tidak Garis Hijau
2 0 0 0 0 1 0 1

1 2 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 Hasil BB di KMS Anak Sekolah Remaja
Diatas Hijau - Kuning Dibawah Garis Titik Dibawah Merah Ya Tidak
0 0 0 1 0

0 0 0 1 0
0 0 0 0 1
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
 ANAK SEKOLAH D
Anak dan R
Tingkat Pendidikan Kegiatan di Luar Sekolah Anak Sakit
PAUD/TK SD SMP SMA PT Keagamaan Karang Taruna Olahraga Lain-lain Ya
0 1 0 0 0 0 0 0 1 0

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 0 0 0 0 1 0
ANAK SEKOLAH DAN REMAJA
Anak dan Remaja
Anak Sakit Anak Berobat Berobat Waktu Luang Anak
Tidak Ya Tidak Medis Non Medis Musik / TV Olahraga Rekreasi
1 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1 0 0
1 0 1 0 0 0 0 1
1 0 1 0 0 1 0 0
ang Anak Kebiasaan Anak
Keagamaan Merokok Alkohol Narkoba Lain-lain
0 0 0 0 1

0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 USIA LANJUT
Anggota Lansia Keluhan Lansia Penyakit Lan
No. KK RT / RW
Ya Tidak Ya Tidak Asma TB Hipertensi DM Arthritis

1 001 / 002 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
 82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
T
Penyakit Lansia Riwayat Berobat

Katarak Osteoporosis Penyakit Kulit Jantung Liver Yankes Non Medis Berobat Sendiri

0 0 0 0 0 0 0 0
 Waktu Luang Lansia Posyandu Lansia Lansia Ikut Posyandu

Berkebun Pekerjaan Rumah Jalan-jalan Senam Ya Tidak Ya Tidak

0 0 0 0 0 0 0 0
 PENGKAJIAN JIWA KOMUNITAS
Alasan Tidak Posyandu Keluarga Gangguan Jiwa Pernah di RSJ Terapi Lanjutan

Tidak Tahu Tidak Mau Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

0 0 0 0 0 0 0 0
KOMUNITAS
Dirawat Dirumah

Isolasi Pasung Biarkan bebas

0 0 0
#NAME?