LAMPIRAN A

KERAJAAN MALAYSIA

PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015

BORANG PERMOHONAN
KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN
KE LUAR NEGARA/NEGARA KETIGA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
 LAMPIRAN A
PP 6/2015 Borang Permohonan Perlindungan Insurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

KE LUAR NEGARA/NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015

Arahan: Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar

BAHAGIAN I : BUTIRAN DIRI PEGAWAI

KHIARANI BINTI SAIDIN

1. Nama Penuh :
GURU PENOLONG
2. Jawatan/Gred Hakiki :
681009075380
3. No. Kad Pengenalan :
A36301356
4. No. Pasport Antarabangsa :
SMK JUNJUNG
5. Alamat Jabatan dan No. Telefon : 09000 KULIM, KEDAH
Tel. 6044871659

6. Alamat Rumah dan No. Telefon : 518 KG BALIK BUKIT

14100 SIMPANG AMPAT, PULAU PINANG
Tel. - H/p 0125136159

7. E-mel : khiarani@yahoo.com

BAHAGIAN II : BUTIRAN LAWATAN

8. Negara dilawati : TURKEY

9. Tujuan lawatan : MELANCONG

10. Tarikh lawatan : mulai (tarikh bertolak dari Malaysia/negara pegawai berkhidmat) : 21.03.2019

sehingga (tarikh tiba di Malaysia/negara pegawai berkhidmat) : 30.03.2019

jumlah hari lawatan : 10 hari

BAHAGIAN III : BUTIRAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

(jika pegawai belum menggunakan kemudahan insurans kesihatan dalam tahun ini)

11. Butir Diri Waris :

(i) Nama waris : MOHD SOBRI BIN THOHA

(ii) No. Kad Pengenalan : 680513075545

(iii) Hubungan dengan pegawai : SUAMI

(iv) Alamat rumah : 518 KG BALIK BUKIT

14100 SIMPANG AMPAT, PULAU PINANG

(v) No. Telefon : 0194331769

(vi) E-mel : bradersob@yahoo.com

12. Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :

2
(6570D14C)
6 5 7 0 D 1 4 C
 LAMPIRAN A
PP 6/2015 Borang Permohonan Perlindungan Insurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga

13. Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I, II
dan III adalah benar dan memohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar
negara/negara ketiga atas urusan persendirian mulai ..............................
21.03.2019 sehingga
....................................
30.03.2019

Tandatangan :

Nama penuh : KHIARANI BINTI SAIDIN Tarikh : 07.02.2019

BAHAGIAN V : PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN/KETUA PERWAKILAN

KEGUNAAN PEJABAT

14. Permohonan ke luar negara/negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN/

TIDAK DILULUSKAN*. Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan kemudahan
perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/negara ketiga atas urusan persendirian pegawai
MEMATUHI/TIDAK MEMATUHI* peraturan sebagaimana ditetapkan dalam
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 6 Tahun 2015.

Tandatangan : Nama dan cap rasmi :

Jawatan :
Tarikh :
* potong mana yang tidak berkenaan

3
(6570D14C)
6 5 7 0 D 1 4 C
 Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : KHIARANI BINTI SAIDIN

No. Kad Pengenalan : 681009075380 Tarikh Terima Insurans** :

Jawatan / Gred : GURU PENOLONG

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 21/03/2019 hingga 30/03/2019

Negara Yang Dilawati : TURKEY

Tujuan Lawatan : MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti :

No. Telefon : 0125136159 Emel : khiarani@yahoo.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI

REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : hari Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat
Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh : 07/02/2019 Tandatangan :

* potong yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada
tahun semasa
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : KHIARANI BINTI SAIDIN

No. Kad Pengenalan : 681009075380

Jawatan / Gred : GURU PENOLONG

Jabatan / Kementerian :

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : Emel (Jika ada) :

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat
ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : 07/02/2019 Tandatangan :

 PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN

Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong

Ulasan :

Tandatangan :

Nama Ketua Bahagian :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)