ព្រះរាជាណាចព្ររម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះម្ហារសព្ត

r2s

លិខិតផ្ទេ រសិទ្ធបង់រំផ្ ះរថយន្ត

ខ្ុុំបាទ្ / នាងខ្ុុំផ្្មះ........................................................ផ្េទ្...........អាយុ............ឆ្នុំ
ម្ុខងារបចចុបបន្ន ...................................................................................................................
អាស័យដ្ឋាន្..................................................................................................................
....................................................................................................................
អតត សញ្ញាណប័ណណផ្លខ.......................................................................................................
បាន្សផ្ព្ម្ចផ្ទេរសិទ្ធិបង់រំផ្ ះរថយន្ត ដែលមាន្ ៖
មា៉ារ................................................................. .......
រណ៌.......................................................................
សាារផ្លខ.................................................................
ផ្លខតួ ......................................................................
ផ្លខមា៉ាសុ៊ីន្...............................................................
លតប័ព្ត....................................................................
ផ្ៅផ្អាយផ្្មះ................................................................ផ្េទ្................អាយុ.................ឆ្នុំ
ម្ុខងារបចចុបបន្ន ...................................................................................................................
អាស័យដ្ឋាន្..................................................................................................................
អតត សញ្ញាណប័ណណផ្លខ.......................................................ដែលព្តូវបង់បន្ត ចាប់រ៊ីថ្ថៃទ្៊ី..........
ដខ..................ឆ្នុំ.....................។
 ព្បសិន្ផ្បើមាន្ជន្ណា ម្រទាម្ទាររថយន្ត ខាងផ្លើផ្ន្ះ ជារបស់ខល ួន្ ខ្ុុំបាទ្
ព្រម្ទ្ទ្ួ លខុសព្តូវទា ុំងព្ស ុងផ្ៅចុំផ្ ះម្ុខចាប់ជាធរមាន្ ។
ដព្រងរុុំព្បារែ ខ្ុុំបាទ្សូ ម្ទតិតសានម្ផ្ម្ថ្ែសាតុំទ្ុរជាេសតុតាងផ្ៅថ្ថៃផ្ព្ោយ ។

ផ្ធវ ើផ្ៅរាជធាន្៊ីេនុំផ្រញ,ថ្ថៃទ្.៊ី .............ដខ................ឆ្នុំ២០១........

សានម្ផ្ម្ថ្ែអន ទ្ទ្ួ លសិទ្ធិ សារស៊ី សារស៊ី សានម្ផ្ម្ថ្ែអនព្បគល់សិទ្ធិ

........................................................................................................................................