ព្រះរាជាណាចព្ររម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះម្ហារសព្ត

3
រិចចសន្យាជួ លតូ ប
ភាគីម្ចចស់តូប ៖ យោងយៅយលើរិចចសន្យាយន្យះ នាងខ្ុុំយ្មះ.................................. យេទ..............
អាយុ....................ឆ្នុំ ជន្យជាតិខ្ខម រ កាន្យ់អតត សញ្ញាណប័ណណយលខ.......................
ទីរខ្ន្យែ ងរុំយណើត........................................................................................
............................................................................................................... ភាគីអនរជួ ល៖
នាងខ្ុុំយ្មះ....................................... យេទ.............. អាយុ....................ឆ្នុំ
ជន្យជាតិខ្ខម រ កាន្យ់អតត សញ្ញាណប័ណណយលខ......................................... ទីរខ្ន្យែ ង
រុំយណើត.................................................................................................
...............................................................................................................
ភាគីទ ុំងរីរព្រម្យព្រៀងគ្ននរនុងការជួ លរតូ បដូ ចលរខ ខណឌខាងយព្កាម្ ៖

ព្បការ១ រយៈយរលនន្យរិចចសន្យាជួ ល
រយៈយរលនន្យរិចចសន្យាជួ លតូ បយន្យះម្ចន្យចុំន្យួន្យ.................ឆ្នុំ
យោយគិតចាប់រីនងៃទី........... ខ្ខ................ឆ្នុំ២០១...........
ដល់នងៃទី............ខ្ខ..............ឆ្នុំ២០១................ រនុង តុំនលឈ្ន ួលម្ួ យខ្ខចុំន្យួន្យ ១០០$
យោយម្ិន្យបញ្ជល
ូ នងែយព្បើព្ាស់ទឹរ ន្យិងយេែ ើង ។

យបើភាគីណាម្ួ យម្ិន្យយគ្នររតាម្រិចចសន្យា ន្យិងព្តូវសងជាព្ារ់ររ់ចុំន្យួន្យ

១៦០$ ។

យ្វ ើយៅនងៃទី.............ខ្ខ...................ឆ្នុំ២០១.......
សានម្យម្នដភាគី“រ” សារសី ភាគី”ខ”