LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI

DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSJ MENUR SURABAYA

Oleh :

ANISSYA RISNARIANE K
P27820115005
D3 KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
SURABAYA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
SURABAYA
2019/2020
I. Kasus (Masalah Utama)
Gangguan persepsi sensori : halusinasi

II. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu. (Maramis,
2005)
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang berbicara. (Kusumawati, 2010)
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra.
Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang klien mengalami
perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman. Klien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada. (Yusuf, 2015)
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi
di atas, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi
klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau
rangsangan yang nyata.

2. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara-suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang
sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang-kadang terhidu bau harum.
Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatory)
 Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
f. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
g. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

3. Fase-Fase Halusinasi
Menurut Stuart dan Laraia (2001)
a. Fase I: Comforting (ansietas sedang : halusinasi menyenangkan)
Karakteristik
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas kesepian, rasa
bersalah, takut dan mencoba untuk berfokus pada pikiran menyenangkan
untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa oikiran-pikiran dan
pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat
ditangani non psikotik.
Perilaku klien
Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara,
pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asyik
sendiri, diam dan asyik sendiri.
b. Fase II: Condeming (ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikan)
Karakteristik
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali
dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
diperse[sikan. Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman
sensori dan menarik diri dari orang lain (psikotik ringan).

Perilaku klien
Meningkatkan tanda-tanda sistem syarat otonom akibat ansietas seperti
peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah, rentang perhatian
menyempit, asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dengan realita.

c. Fase III: Controlling (ansietas berat: pengalaman sensori menjadi berkuasa)

Karakteristik
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik, klien
mungkin mengalami kesepian jika sensori halusinasi berhenti (psikotik).
Perilaku klien
Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti, kesukaran
berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian hanya beberapa detik atau
menit, adanya tanda-tanda fisik ansietas berat seperti: berkeringat, tremor,
tidak mampu mengikuti perintah.
d. Fase IV: Conquering (panik: umumnya menjadi melebur dengan
halusinasinya)
 Karakteristik
Pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien mengikuti perintah
halusinasinya. Halusinasi berakhir dalam beberapa jam atau hari jika tidak ada
intervensi therapeutik (psikotik berat)
Perilaku klien
Perilaku teror akibat panik, aktifitas fisik merefleksikan isi halusinasi
seperti kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonia, tidak mampu berespon
terhadap perintah komplek.

4. Tanda dan Gejala

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah
sebagai berikut :
a. Berbicara, senyum dan tertawa sendiri
b. Mengatakan mendengar suara, melihat, menghirup, mengecap dan merasa
sesuatu yang tidak nyata.
c. Menggerakan bibir tanpa suara
d. Pergerakan mata cepat
e. Respon vebal lambat
f. Menarik diri dari orang lain
g. Berusaaha untuk menghindari orang lain dan sulit berhubungan dengan orang
lain
h. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
i. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata
j. Tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri seperti mandi, sikat
gigi, memakai pakaian dan berias dengan rapi
k. Sikap curiga, bermusuhan, menarik diri sulit membuat keputusan ketakutan,
mudah tersinggung, jengkel, mudah marah, ekspresi wajah tegang,
pembicaraan kacau dan tidak masuk akal dan banyak keringat
l. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
m. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat
n. Biasa terdapat orientasi waktu, tempat dan orang

5. Rentang Respon Halusinasi

Respon Respon
Adaptif Maladaptif

- Pikiran Logis - Pikiran kadang - Kelainan pikiran /

- Persepsi akurat
menyimpang delusi
- Emosi konsisten
- Ilusi - Halusinasi
dengan - Reaksi - Ketidakmampuan
pengalaman emosional untuk mengalami
- Perilaku sesuai
berlenihan atau emosi
- Hubungan
- Ketidakteraturan
kurang
sosial - Isolasi sosial
- Perilaku ganjil
atau tak lazim
- Menarik diri
 (Stuart dan Lardia, 2001)

6. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami penghambatan dan hubungan
interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.
b. Faktor sosio kultural
Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan sehingga ruang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang
membesarkannya.
c. Faktor biokimia
Mempengaruhi pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa seseorang
mengalami stress yang berlebihan maka di dalam tubuhnya akan di hasilkan
zat yang bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffefenon dan
dimethytranierase.
d. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stress
dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas.
e. Faktor genetik
Gen yang berpengaruh dalam hal ini belum diketahui, tetapi hasil studi
menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hub yang sangat berpengaruh
pada penyakit ini. (Yosep, 2010)

7. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

III. A. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri,
Orang lain dan lingkungan Akibat

Core
Problem
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

Isolasi sosial menarik diri

Cause
Gambar Pohon Masalah (Keliat, B.A, 2006)
 B. Masalah dan Data yang Perlu Dikaji
Masalah
No Data Subyektif Data Obyektif
Keperawatan
1. Masalah - Klien mengatakan - Tampak bicara dan
utama: melihat atau mendengar ketawa sendiri.
gangguan sesuatu. - Mulut seperti bicara tapi
persepsi - Klien tidak mampu
tidak keluar suara.
sensori mengenal tempat,
- Berhenti bicara seolah
halusinasi waktu, orang.
mendengar atau melihat
sesuatu. Gerakan mata
yang cepat.
2. Isolasi sosial : - Klien mengatakan
- Tidak tahan terhadap
menarik diri merasa kesepian.
kontak yang lama.
- Klien mengatakan tidak
- Tidak konsentrasi dan
dapat berhubungan
pikiran mudah beralih
sosial.
saat bicara.
- Klien mengatakan tidak
- Tidak ada kontak mata.
berguna.
- Ekspresi wajah murung,
sedih.
- Tampak larut dalam
pikiran dan ingatannya
sendiri.
- Kurang aktivitas.
- Tidak komunikatif.
3. Resiko - Klien mengungkapkan
- Wajah klien tampak
mencederai takut.
tegang, merah.
diri sendiri dan - Klien mengungkapkan
- Mata merah dan
orang lain apa yang dilihat dan
melotot.
didengar mengancam
- Rahang mengatup.
dan membuatnya takut.
- Tangan mengepal.
- Mondar mandir.

IV. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah tersebut adalah :
1. Gangguan persepsi sosial: Halusinasi
2. Isolasi sosial: Menarik Diri
3. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
V. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Evaluasi
Halusinasi TUM Setelah Sp 1 Memudahkan
Klien - Bina hubungan
interaksi, klien perawat dalam
terhindar dari saling percaya
menunjukkan memberikan
risiko perilaku  Beri salam
tanda-tanda perawatan, tidak
kekerasan setiap
percaya kepada ada
interaksi
Klien dapat perawat: wajah  Perkenalkan kesalapahaman
membina cerah, nama antara perawat
hubungan tersenyum, mau panggilan dengan klien
saling percaya berkenalan, ada perawat dan
kontak mata, tujuan
menceritakan berkenalan
masalahnya dan  Tanyakan dan

bersedia panggil nama

mengungkapkan kesukaan

masalahnya. klien
 Tunjukkan
sikap jujur
Klien dan menepati
Klien tidak
mampu : janji setiap
mengetahui apa
- Mengenali kali
yang didalamnya
halusinasi Setelah ....x berinteraksi
saat ini, jadi
yang pertemuan, klien SP 2
- Bantu klien perawat
dialaminya dapat
- Mengontrol mengenal membantu klien
menyebutkan :
halusinasin - Isi, waktu halusinasi (isi, mengenalkan

ya frekuensi, waktu, frekuensi, tentang apa yang

- Mengikuti situasi situasi pencetus, sedang ia alami
program pencetus, perasaan saat sehingga klien
pengobatan perasaan terjadi mengerti dengan
- Mampu halusinasi) keadaannya. Cara
memperaga - Latih mengontrol
yang diajarkan
kan cara halusinasi
perawat ialah
dalam dengan cara
dengan
mengontrol menghardik :
menghardik suara-
 Jelaskan cara
halusinasi suara itu cepat
menghardik
hilang.
halusinasi
 Peragakan
 cara
menghardik
 Minta klien
memperagak
an ulang
 Pantau cara
penerapan
cara ini, beri
pengetahuan
perilaku
klien
- Masukan dalam
jadwal kegiatan
klien
Setelah ...x SP 3 Klien mampu
- Evaluasi
pertemuan, klien memperlihatkan
kegiatan yang
mampu : perkembangannya
- Menyebutkan lalu (Sp1) dengan cara latih
- Latih berbicara / berbicara dengan
kegiatan yang
bercakap dengan orang lain
sudah
orang lain saat sehingga
dilakukan
- Memperagak halusinasi menghilangkan
an cara muncul halusinasinya
- Masukan dalam dan untuk
bercakap-
jadwal kegiatan pendokumentasian
cakap dengan
klien
orang lain
Setelah ...x SP 4 Kegiatan yang lalu
- Evaluasi
pertemuan, klien dapat
kegiatan yang memperlihatkan
mampu :
- Menyebutka lalu (Sp1 dan Sp perkembangan
n kegiatan 2) klien,
- Latih kegiatan
yang sudah memaksimalkan
agar halusinasi
dilakukan aktivitas dapat
- Membuat tidak muncul
- Tahapannya : meringankan
jadwal
 Jelaskan gejala halusinasi
kegiatan
aktivitas yang dan membantu
sehari-hari
teratur untuk klien agar tidak
dan mampu
mengatasi terjadi halusinasi
memperagak
halusinasi yang
annya  Diskusikan
berkelanjutan
aktivitas yang
biasa
dilakukan
 oleh klien
 Latih klien
menentukan
aktivitas
 Susun jadwal
aktivitas
sehari-hari
sesuai dengan
aktivitas yang
telah dilatih
(dari bangun
sampai tisur
malam)
 Pantau
pelaksanaan
jadal
kegiatan,
berikan
penguat
terhadap
perilaku klien
yang positif
Setelah ...x Sp 5 Kegiatan yang lalu
- Evaluasi kegiatan
pertemuan, klien dapat
yang lalu (Sp1 dan
mampu : memperlihatkan
- Menyebutka Sp 2 dan Sp 3)
perkembangan
- Tanyakan program
n kegiatan
klien. Mengkaji
pengobatan
yang sudah
- Jelaskan tingkat kesadaran
dilakukan
pentingnya klien , mendorong
- Menyebutka
penggunaan obat agar klien mau
n manfaat
pada gangguan minum obat yang
dari program
jiwa telah diresepkan
pengobatan
- Jelaskan akibat dan menjelaskan
bila tidak sesuatu akan
digunakan sebagai membuat klien
program lebih percaya
- Jelaskan akibat
tebuka,
bila putus obat
- Jelaskan cara mendorong paisen
mendapatkan mampu meminum

obat / berobat obat dan

- Latih klien minum menjalankan
obat peratawan sehari-
 - Masukan dlam hari, klien mampu
jadwal harian meminum obat
klien sendiri tanpa
ditemani perawat
dan untuk
pendokumentasian
Keluarga Setelah ...x Sp1 Mengkaji maslah
- Identifikasi
mampu: pertemuan yang dihadapi
Merawat klien masalah keluarga
keluarga mampu keluarga dalam
dirumah dan dalam merawat
menjelaskan merawat klien
menjadi klien
tentang halusinasi, dapat
sistem - Jelaskan tentang
halusinasi memberikan
pendukung halusinasi:
 Pengertian pemahaman pada
yang efektif
halusinasi keluarga tentang
untuk klien  Jenis halusinasi
halusinasi sehingga keluarga
yang dialami mampu
klien menghadapi klien
 Tanda dan
saat terjadi
gejala
halusinasi
halusinasi
 Cara merawat
klien
halusinasi
(cara
berkomunikas
i, pemberian
obat &
pemberian
aktivitas
kepada klien)
- Sumber-sumber
pelayanan
kesehatan yang
bisa dijangkau
- Bermain peran
cara merawat
- Rencana tidak
lanjut keluarga,
jadwal keluarga
untuk merawat
klien
 Setelah ...x Sp 2 Mengkaji
- Evaluasi
pertemuan kemampuan
kemampuan
keluarga mampu keluarga dalam
keluarga (Sp1)
menyelesaikan merawat klien,
- Latih keluarga
kegiatan yang latihan akan
merawat klien
sudah dilakukan, - RTL keluarga / membiasakan diri
memperagakan jadwal keluarga meningkatkan
cara merawat untuk merawat kemampuan
klien Klien keluarga dalam
merawat klien

Setelah ...x Sp 3 Meningkatkan

- Evaluasi
pertemuan kemampuan
kemampuan
keluarga mampu keluarga merawat
keluarga (Sp 2)
menyebutkan klien secara
- Latih keluarga
kegiatan yang mandiri
merawat klien
sudah dilakukan, - RTL keluarga /
memperagakan jadwal keluarga
cara merawat untuk merawat
klien serta klien
mampu
membuat RTL
Sp 4 Mengkaji sejauh
- Evaluasi
mana kemajuan
kemampuan kemampuan
keluarga keluarga dan klien
- Evaluasi
dalam mengatasi
kemampuan klien
- RTL keluarga : halusinasi
 Follow up
 Rujukan

VI. Pelaksanaan
Merupakan tahap pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan dengan
maksud agar kebutuhan klien terpenuhi secara optimal dalam pelaksanaan
disesuaikan dengan rencana keperawatan dan kondisi klien.

VII. Evaluasi
Evaluasi yang ingin dicapai yaitu :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien mengenal halusinasinya
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
d. Klien mulai dan mempertahankan hubungan dengan orang lain
e. Klien mengerjakan aktivitas sehari-hari dan aktivitas yang disenangi
f. Klien dapat berinteraksi di dalam kelompok
 Daftar Pustaka

Hamid, Achir Yani, 2000. Buku Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa 1. Keperawatan
Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Depkes RI
Keliat, B.A. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC
Kusumawati, F & Hartono, Y. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
Maramis, W.f. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press
Stuart dan Landia. 2001. Principle and Practicew Of Psychiatric Nursing Edisi 6. St.
Louis Mosby Year Book
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Yosep, H. Iyus & Titin Sutini. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa dan Advance
Mental Health Nursing. Bandung: PT Refika Aditama
Yusuf, Ah, dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba
Medika