Udsalues 2000 ; $(5): 124 ~ 1 ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA Comissio para o Feto ¢ Re: Nascida (Comisszo para Medicamentos Seo 0 de Anestesiologia Secgdo de Cirurgia, ACADEMIA CANADIANA DE PEDIATRIA Prevencao e Controlo da Dor e do Stress no Recém-Nascido Comissio para 0 RESUMO - Este documento ¢ dirigido aos profissionais de satide que prestam cuidados a recém-nascidos (pré-termo a 1 més de idade). Os objectivos desta declaracao sao: 1, Dar énfase ao facto de os recém-nascidos experimentarem dor; 2. Propiciar uma base fisiolégica para a avaliacao e controlo da dor e do stress no recém-nascido pelos profissionais de satide; 3, Fazer recomendagées a favor da reducao da exposicao do recém-nascido a estimulos prejudiciais e da minimizacao dos resultados adversos; e 4. Recomendar intervencdes eficazes e seguras para 0 alivio da dor e do stress. ABREVIATORA- SaO;, saturagio de oxigénio ssociagdo Internacional Para o Estudo da Dor dé a seguinte definicao de dor: “ experiéncia sensorial e emocional desagr anos reais ou eventuais aos tecidos, ow descrita em termos desses danos”.! A interpretagao da dor é subjectiva. Cada pessoa forma uma ideia interna da dor, através das lesOes anteriormente sofridas. Alguns especialistas sugerem que a expressdo da dor pelo recém-nascido ndo se enquadra na definigio estrita da Associagiio Internacional Para o Estudo da Dor, devido 3 cexigéncia da auto-descrigio.™4 Esta falta de capacidade para descrever a dor contribui para a dificuldade em os profissionais de sade reconhecerem e tratarem agressivamente a dor durante a primeira infancia.’ Dado ue 05 recém-nascidos niio conseguem verbalizar a dor que sentem, estdo dependentes de outros para reconhecerem, avaliarem ¢ controlarem a mesma. Assim, nstincias indiidu to.2 Reosm- Nascido 0s profissionais de satide s6 podem diagnosticar a dor reoém-nascido através do reconhecimento das respo: The estao comportamentais © fisiolégicas qu associadas.6 stress € definide como “um factor fisico, quimico ‘ou emocional que causa tensio corporal ou mental e que pode ser um factor etiolgico de doenga”.’ Esta respostas podem ser especificas para o factor causador de siress ou ser gerais ¢ inespecificas, A dor € sempre ur factor de stress, mas o stress nem sempee provoca dor. amos exigem avaliag de stress devem ser distinguidos dos sinais de estados que eavolvem risco de vida, como a hipoxemia ou a retenedo de di6xido de carbono, que exigem outras formas de intervengio Exister estudos que indicam a existéncia de uma falta, de conhecimentos por parte das profissionais de saiide sobre a percepstio, avaliaglo e controlo da dor em recém: nascidos.°1? Quando se utilizavam analgésicos em lactentes, estes eram frequentemente administrados com, ‘base apenas na percepeao dos profissionais de satce ou de familiares. 0 receio de reacgies adversas e de efeitos t6xicos contribuiu frequentemente para a mii utilizagao dos analgésicos. Além disso, os profissionais de sade rmuitas vezes concentravam-se mais no tratamento da dor do que numa abordagem sistemética para a reduzir ow tes indicam ter oe tratamento, Os sinais de dar ¢ prevenir. 2-9 Investig hhavido um aumento dos conhecimentos dos profissionais de satide sobre a dor nos recém-nascidos e lactentes, bem 16 Foram ‘como sobre a respectiva avaliaeio ¢ control. publicados diversos livros gerais sobre a dor em recém: nascidos ¢ lactentes,"7"? e foram também desenvolvidos: e validados métodos para a avaliagiio da dor.2° No) entanto, apesar dos avangos na avaliagdo e controlo da dor, a prevengio eo tratamento da dor desnecessiria, stimulos prejudiciais previsiveis, ainda so Devem ser importantes para se poder fornecer um controlo adequado da dor no recém-nascido pré-termo ¢ de termo: limitados.2 scanhecidas varios conceitos+ Os componentes neuroanatémicos e os sistemas scido esta suficientemente desenvolvidos para permitit 2 transmissZo de estimulo A exposigdo prolongada 2 dor ou a ume dor forte podem aumentar a morbilidade do recém. nnascido.™* Lactentes que sofreram dor durante o periodo respondem de modo diferente a ecimenios dolorosos posteriores 74 neuroendécrines do. recém +E possivel avaliar a gravidade da dor e 0s efeitos do tratamento analgésico no recém-nascido, + Nao é facil confortar um recém-nascido que necessite de analgésicos.* +A auséneia de respostas comportamentais ineluindo © choro e 0 movimento) nao indica ente @ auséncia de dor. PRINCIPIOS GERAIS Na fase final da gestagio, 0 feto ja desenvolveu os, componentes anatémicos, neurofisioligicos © hormonais necessérios & percepgio da dor.1!2572 As eriancas pré- termo e de termo apresentam respostas fisiol6gicas & hhormonais & dor semelhantes ou mesmo exageradas rela- observadas em criangas mais velhas Alguns estudos sugerem que a dor experi adultos. mentada no inicio da vida por criangas de termo, pode potenciar as respostas afectivas e comportamentais & periéncias dolorosas posteriores.%7° Recém-nascidos que foram expostos a numerosos estimulos prejudiciais ¢ dolorosos entre as 28.* e 32. semanas de gestago apre~ cas & dor tacional senlaram respostas comportamentais e fisio de recém-nascidas com ida semelhante, que nao tiveram a mesma expe AAlém disso, criangas com 18 meses de idade que tinham tido extremo baixo peso a nas: 1000g) (e por isso tinham sido expostas a iniimeros esti- uudiciais na unidade de cuidados intensivos neonatais) foram classificadas pelos pais como menos sensfveis (reactivas) a estimulos dalorosos (por exemplo, batidas, golpes, feridas vulgares) e apresentando mais queixas somsticas do que criangas de termo-#1* Noutro estudo, foi examinads a avaliago da dor por eriangas enire 08 Be 0s 10 anos, utilizando imagens de criangas em situagSes potencialmente dolorosas (como de dor, foram usadas situagdes médicas, de recreio, da Vida quotidiana e psicossociais).2° Foram comparados: dois grupos de eriangas que tinham tido exposigdes diferentes a priticas indutoras de dor no perfodo neona- tal, Ao conirério das criangas com peso a nascenca >2500 g, para as criangas de extremo baixo peso 4 rnascenga (<1000 g) a intensidade da dor em situagio ‘médica foi classificada a niveis significativamente supe- Flores aos da dor psicossocial aos 8 a 10 anos de idade, com P<0,004.% Estes dados clinicos apoiam as obser Podiatries (ed. port.) Vol. 8, num. 3, 2000 s experimentais Sobre os efeitos a longo prazo da dor do stress neonatais. Existem varios métodas de medigdo da dor validados e fidveis para avaliar a dor a -nascidos de termo € mo.24 Podem utilizar-se indicadores de dor eomportamentais (por exemplo, express3o facial, ‘movimentos corporais, choro) e fisiol6gicos (pot exem- plo, modificagies do ritmo cardiaco, ritmo respiratorio, pressio sanguinea, saturacio de oxigénio (Sa0,), tonus do vago, sudagdo palmar e niveis plasmaticos de cortisol fu catecolaminas) para avaliare controlar a dor €0 stress no reoém-nascido, Existem medigSes compostas da dor ‘neonatal, que incluem: 1) 0 Perfil da Dor na Crianga Pre~ ‘matura (PDCP ou, em inglés, PIPP), que inelui act faciais, como a saliéncia das sobrancelhas, fecho dos clhos com forsa, eo sulco nasolabial e indicadores fisio- légicos, incluindo o ritmo eardiaco ¢ « S03, no contexto da idade gestacional e do estado neonatal"; 2) 0 CRIES (em portugués, CNAEF), que avalia o Choro, a Necessi dade de suplementagdo de oxigénio (para Sa0, >95% ‘as Aumentos do ritmo cardiaco e da pressio arter Expressio facial e a Falta de sono ¢ 3)a Escala de Dor dda Crianga Recém-nascida (EDCRN ou, em inglés. NIPS), que avalia a expressio facial, o choro, os padres respiratérios, os movimentos de bragos e pemas e 0 esta do de vigila.2” Outros métodos de a mas ineluem mdltiplos indicadores de ém-nascidos de termo e pré termo, Um destes métodos é o Sistema de Codificacio Facial Neonatal29, que foi desenvolvido para utilizagao em investigagdo sobre a dor, mas cuja utilidade c! continua em estudo.*! No entanio, verifica-se uma escassez de métodos para avaliar a dor em reegm-nasci dos de extremo baixo peso & nascenga, ou naqueles qu ssitam de ventilagio mecfnica "4 Existe a necessi dade de estabelecer a tilidade clinica dos sistemas exis- tentes e de desenvolver métodos para avaliar a dor poten cial em recém-nascidos paralisados por via farmacol6gi a ou com dor erénica.® A dor é controlada com maior efiedcia através da pre vengio, limit timulos prejudiciais © do fornecimento de terapéutica analgésica.!? Também pode ser util a modificagao do ambiente e a adminis. ‘ago de ansiolitios, em circunstincias previsivelmente ccausadoras de stress. O ambiente deve ser o mais possi- vel conducente ao bem-estar do recém-nascido e da sua familia .em ser evitados estimulos (actisticos, visuais, técteis,) prejudiciais ao recém-nascido, Sempre que possivel, devem ser aplicadas para as operacde: poueo complexas medidas simples de conforto, como 0 envolvimento em roupas, a sucgao no nutrtiva (chupe nd valiagio sa unidi- expressio facial em rei fu remogia de ta), € 0 posicionamento (se nfo estiverem contra: cadas devido a estados médicos ou cirirgicos espectf. A administragao oral de sacarose reduz a dor associada avs procedimentos dolorosos.*5 No entanto, este tio de intervengdes, 86 por si, podem nao ser suf cientes para aliviar a dor moderada a forte, pelo que deve 175Pediatrics (ed. port.) Vol. 8, num. 3, 2000 ser administrado tratamento analgésico, de acordo com as indicagses, Os procedimentos g ever ser evitados e, sempre que possivel, cooricnados com outros aspectos dos cuidados neonatais. Além disso, € importante ter em conta qual o método menos doloroso. Por exemplo, quando 6 executada por pesso treinado, @ obtengio de sangue por puncio venosa pode ser menos dolorosa do que por lancetamento do calea- nhar.5658 4 eolocagio de linhas periféricas, arterials ou .entrais com os devidos cuidados, reduz a necessidade de pungées intravenosas ou injecedes intramusculares. repetidas. Assim, nalguns casos destes, 0 balango riseo/beneficio pode ser a favor da téenica mais invasiva dos cateteres residentes. Sempre que possivel, os méto- dos invasivos de monitorizagdo devem ser substituidos por outras técnicas nio-invasivas, validadas, que no ‘afectem os tecidos (por exemplo, a oximetria de pulso). (Os tiscos e beneticios das téenicas de controlo da dor ever ser considerados numa base individual, dentro do contexto do tipo e gravidade do estimulo doloreso. Os analgésicos farmacolgicos devem ser euidadosamente escolhidos, em fungdo de uma avaliagio geral do recém- nascido, eficdcia e seguranca do medicamento, o contex- to clinico e a experigncia do pessoal que aplica a cago, As doses dos medicamentos, incluindo as de anestésicos locais, devem ser cuidadosamente calcu: ladas, de acordo com o peso actual ou mais apropriado do recém-nascido, e as doses iniciais nlo devem exceder as quantidades maximas recomendadas, As doses seguintes devem ser modificadas com base em miltiplos factores, incluindo a causa da dor, as respostas anterio- res, as condigdes clinicas, utilizagdo concomitante de ‘outros medicamentos ¢ os conhecimentos sobre a farma- cocinética e a farmacodinamica das substincias sedati- vas e analgésicas administradas. A medicagio que possa resullar em perda de reflexos protectores ou pravocar instabilidade cardiorrespiratéria s6 deve ser utilizada por pessoal devidamente treinado, em ambientes equipados para lidar com emergéncias. Devem ser seguidas as regras da Sociedade Americana de Anestesiologistas, dda Sociedade Canadiana de Anestesiologistas,® e da Academia Americana de Pediatria®, relativas & monitorizacdo para assegurar oxigenagio, ventilaclo, © establidade cardiovascular adequadas, Hi falta de estudos sobre o controlo da dor em estados, neonatais associados a extensa lesio de tecidos e naque- les que resulta adores de dor ou de stress em dor recorrente ou crdnica (por plo, enterocolite necrosante, meningite, fractura de (05505). Os efeitos da utilizagao de analgésicos ou seda vos durante 0 periodo neonatal sobre os resultados psi col6gicos ¢ do desenvolvimento neurol6gico a longo praza no esto bem estudados. No foram detectadas ‘ou comport ‘mento aos 5 a 6 anos de idade entre recém-nascidos 20s uals foi administrada morfina como sedativo durante a ventilagdo mecéinica,e outros tratados com placebo. diferengas na inteligéncia, fung0 motor 176 PREVENCAO DA DOR AGUDA DURANTE OU APOS INTERVENCOES CIRURGICAS OU OUTROS PROCEDIMENTOS DOLOROSOS Anestesia Geral Qs avangos registadas nos medicamentos anestésicos. de anestesia e monitorizagdo por pessoal treinado, aumentaram a seguranga e eficdcia da anestesia| geral para recém-nascidos pré-termo e de termo. O. estado de anestesia geral coloca o doente livre de dores € amnésico durante a cirurgia; os mesmos medicamentos e téenicas podem ser utilizados no pés-operat6rio para aumentar 0 periodo de analgesia. t Anestesia Regional Por vezes, uilizam-se técnicas de infiltragao regional, como por exemplo o bloqueio de nervos periféricos ou ral (espinal, epidural), para obter a anestesia e analgesia necessérias & execugio de do cixo nervoso ‘operacdes no tronco ou membros, ou como adjuvante da anestesia geral e como analgésico pés-operatsrio. 5 Exemplos de bloqueio de nervos regionais incluem 0 Dloqueio dos nervos ilio-inguinal e ilio-hipogdstrico, © bloqueio do nervo 18 digitais, a infiltragdo local e 0 bloqueio dos nervos intercostais. A duragio destes bloqueios pode ser dilatada com a utilizacdo de vasoconstrtores (contra-indicados em reas de circulagao arterial terminal, como o pénis, dedos ¢ pavilhdo auricular), A duragdo do bloqueio epidural pode ser aumentada com a administragao simultan opiaceos, clonidina, ou ambos. Podem utilizar-se cateteres residentes introduzidos na regio cocef lombar para obter analgesia para operagdes abaixo do diafragma.'8°70 Estas técnicas devem ser utilizadas ccuidadosamente por profissionais de sate treinados no respectivo uso e sob observacio apropriada e cuidadosa Nos recém-nascidas, a administracio intermitente de analgésicos locais em solugio diluida com opiceos extradurais em baixas doses, como o fentanil, apresenta ‘menor potencial para os efeitos t6xicos das substancias do que as técnicas de infusio continua com qualquer das substancias isoladamente. E fundamental 0 célculo cuidadoso das doses, para evitarefzitos téxicos em todas as utilizagBes dos ana outros medicamentos utilizados como analgésicos, sedativos e para o alivio da ansiedade. O célculo exacto é uma preocupacio especial nos cuidados a recém nascidos pré-termo e de termo nos quais as diferencas na ligagSo as proteinas e no metabolismo podem resultar em acumulaco das substancias anestésicas e em efeitos Os medicamentos de bloqueio coccigeo ou epidural podem ser administrados continuamente durante vérios dias no pés-operatério, uilizando uma bomba de infu continua, Quem melhor pode gerir as infuses continues sfo especialistas em dor, com formacao na farmacologia lico, o blogueio das ne cos locais e para todos osJo frequente dos efeitos e reconheci mento de reacgbes adversas, Anestesia por Infiltracao Local A obteneao de um estado de analgesia para operasBes 10 de um dreno tordcico) pode geralmente ser cons: infiltragdo superfi agentes anestésicos locais. Tal como com os bloqueado: tomar-se cuidado para nao exceder as doses totais smaximas recomendadas de agentes anestésicos locais. A adigdo de bicarbonato aos anestésicos locais poder reduizir a dor da infiltrago local.” Para uso t6pico, um creme contendo lidocaina e prilocafna diminui a dor associada’a varias operagdes'de pequena gravidade, ‘embora nao tivesse sido eficaz nas de lancetamento do calcanhar.7476 Para que 0 analgésico local seja bem sucedido; € necessério que transcorta pelo menos uma hhora entre a aplicagdo e a operacdo; estado de analgesia pode manter-se 1 a 2 horas.7 Nio foi demonstrado que aplicagdes tnicas deste creme pravacassem meta- hemogiobinémia clinicamente significativa em recém- nascidos de termo € pré-termo,9 No entanto, apesar de rdo haver dados que demonstrem haver risco aditivo, ha que ser cauteloso quando se administram simultanea mente outros agentes passiveis de provocar meta- hemoglobinémia (por exemplo, paracetamol).”” de nervos regionais, deve Opliceos Existem diversos opiiceos cuja utilizagio é possivel em pediatria.78.79 Embora estes medicamentos nao tenham recebido a aprovagdo formal da Food and Dru Administration, a sua utilizagdo em criangas de todas as ‘dades esta indicada para tratar a dor de operages, como geral, para a dor pés-cirirgica e para o tratamento de estados médicos dolorosos. Estes medicamentos pot bolus tinico ou intermitentes ou como infusao continua, Para uso prolongado, é preferivel a infusdo continua, para evitar grandes variagdes na concentracao plasmética. Sempre que se administram medicamentos desta cate; alizar vigilancia simultdnea relativamente a potenciais efeitos adversos adjuvante da anestesia sm ser administradas sob a forma de nos sistemas respiratério e cardiovascular, Estas ‘observagdes poderdo ser limitadas numa administragio \inica, mas serio mais intensas para doses repetidas, administragio por infusao. ou quando se utilizam combinagdes de substancias. Os medicamentos cujo potencial para comprometer a fungo cardiorrespiratéria € conhecido, s6 deverdo ser administrados experiente no controlo das vias respiratdrias e em ambientes equipados para a realizagio de monitorizagto continua dos sinais vitas (isto é, ritmo cardiaco, pressio sanguinea, cociente respiratério, Saq,).°6! A, necessidade de tratamento prolongado com opidiceos oF pessoal Pediatrics (ed. port.) Vol. 8, ntim. 3, 2000 dor aumenta a possibilidade de para controlo tolerdncia, 0 que exige um aumento das doses para a manutencdo do estado de a cdo medicamento, para evitara sindrome de abstinéncia, O risco de efeitos secundarios negativos esta directamente relacionado com o ritmo de administrago do medicamento, a dose total, e a combinagio com leesia, ean tras substancias capazes de provocar depressio do sistema nervoso central. A administragio de bolu: ntravenosos de opidceos sintéticos (por exemple, fentanil, sufentanil, alfentanil) podera estar associada a rigidez da glote e da parede toricica.®? A tendéncia para estes efeitos adversos pode ser reduzida, evitando a injecedo répida do bolus. A administragao devers ser feita através de pequenas aliquotas frequentes, ou por infusio durante alguns minutos. O profissional de satide que administra os opidceos deve reconhecimento ¢ tratamento das complicagdes, incluindo a utilizagao de mascaras de ventilagio, de antagonistas do épio para contrariar a depressio respirat6ria ou de relaxantes musculares para tratar a rigidez da glote e da parede toricica.*? O profissional de ide deverd ter capacidade de controlar as vias respiratérias e conhecimentos da farmacodindmica das \ administradas para poder controlar situagdes Ja. Quando se administra um antagonista substine de risco de v 4o dpio, 0 efeito analgésico do opisiceo é também antagonizado. Os antagonistas do pio devem ser utilizados cautelosamente em recém-nascidos que recebcram tratamento prolongado com opidceos (>4 dias). Nesta situa mista (como a naloxona pode provocar sindrome aguda de abstinéncia de opidceos, com tremuras, hipertens4o e outras cconsequéncias clinicas ne A utilizacdo concomitante de opiéceos benzodiazepinas exige uma diminuigdo das doses totais de ambos. No entanto, no se devem substituir os opidceos por nio-opidceas, porque estes no tm propriedades anal depressdo respiratGria pode ser aditivo ou sinergéstico. Nao existem dados suficientes para recomendar um opidceo preferencialmente a outro. Em a gésicas. Além disso, o risco de prolongada, devido a possibilidade d metabolites t6xicos, capazes de provocar ataques.*? Quando se administram opiéceos ou outros rmedicamentos sedativos, como as benzodiazepinas, por periodos prolongados, pode desenvolver-se dependéncia fisica e tolerancia, aumentando, portanto, a necessidade do opiceo ou do sedativo para a manutengio do estado de conforto do doente.*!59-¥5 Os efeitos a longo prazo dos opidceos ¢ dos sedatives nao estdo bem estabelecidos. No entanto, a primeira preocupagio do profissional de sade deve ser tratamento da dor ou do suress, que poder mais tarde ser seguido pelo controlo das consequéncias desse tratamento. ‘Quando se considera que os medicamentos para a dor 7Pediatrics (ed. port.) Vol. 8, num. 3, 2000 © 0 stress j6 ndo sdo imprescindiveis, poderd ser necessdrio proceder ao lento desmame do doente relativamente aos opiceos e outros sedativos, 20 longo de um periodo de tempo alargado.8! Este desmame pode consistir num decréscimo da dose didria do medicamento, com avaliago Frequente para assegurar {que o doente no sente dor nem sintomas de sindrome de abstinéncia, ou ento poder consistir numa mudanga para medicamentos de acc3o mais prolongada administrados por via oral, como a metadona, cujas doses podem ser gradualmente diminuidas.*14°45 A dose inicial de metadona deve ser calculada por forma a fomecer o equivalente a dose de opiiceo que o recém- ido esta a receber. Nao existem estudos adequados sobre a cinética da metadona, nem sobre as doses necessérias para recém-nascides muito prematuros. A titulagio da dose necesséria a obtengio do efito clinico e a administragio da menor dose eficaz, si0 auxiliares na prevencio de efeitos téxicos. A ‘administrago de opidceos por via rectal esta deseria, mas geralmente néo 6 recomendada, devido 2 irogularidade e imprevisiblidade da absorg0.7” Medicamentos Anti-Inflamatérios Nao Esterdides Geralmente, esta categoria de substincias & utilizada para tratar a dor menos intensa, e como adjuvante para permitir a reducio das doses totais de analgésicos mais fortes, como os opidceos. Os dados existentes sobre a farmacocinética do paracetamol (acetaminofeno) em recém-nascidos sio limitados.8°* O paracetamol nao reduz a resposta a dor causada por lancetamento do caleanhar mas pode reduzir a dor apds a circuncisio.™ Nio existem estudos sobre a eficécia e a seguranga do na redugio da dor em recém- cetorolac ou do ibuprofe nascidos 1 CONTROLO DO STRESS NAO DOLOROSO (ANSIEDADE) NO RECEM-NASCIDO_ Nos recém-nascidos de baixo peso de nascimento, pode haver comportamentos associados & dor (por exemplo ragio da mimica facial, Posicionamento, sudacio, agitaeIo) que Ccuidados de tratamento nao dolorosos, mais pesquisa, no sentido de possibilitaruma melhor diferenciagao entre a dor, o stress e as variacdes comportamentais ou dos estados de sono e vigilia? Foi nétodo para quantificar o stress em recém-nascidos pré-termo, para auxiliar os profissionais de sate da drea de neonatologia no reconhecimento redugdo do stress daqueles recém-nascidos, muito embora a respectiva utilidade clinica deva ser sujeita a avaliagdo mais aprofundada.® Os estimulos ambientais negativos devem ser minimizados. A investigagio dirigida ao estudo da 0s tGxicos de curto ¢ de longo prazo dos choro. desenvolvido um agentes farmacoldgicos (sedativos e hipnéticos) util tada no recém- ados para controlar a ansiedade det ido, tem sido muito limitada. Assim, os profissionais de devem individualizar as decisdes sobre a io do uso destas substancias com base na -apolaso a partir da experiéncia existente para os eno bom senso, Devem ter-se em mente os wintes conceitos: 1) Os sedativos e ansioliticos n3o tem cfeitos analgésicos. Se estdo previstas intervencdes ‘normalmente necessério administrar adultos dolorosas, ser analgésicos. 2) A utilizagio prolongada de muitos sedativos ¢ hipnéticos envolve os riscos de tolerancia, depend2ncia e sindrome de abstingncia, 3) Os resultados a longo prazo (particularmente no que se refere a0 desenvolvimento neurolégico) para as criangas que receberam sedativos durante periodos longos sao desconhecidos, embora os efeitos a longo prazo da dor € do sisess no recém-nascido tenham constitufdo 0 objecto de estudos recentes.3™'l48 4) Os sedativos e hipnéticos podem provocar respiratéria ¢ ardiovascular.%*97 E vivamente recomendada a ‘oximetria de pulso continua e a monitorizagao frequent dos sinais vitais. 5) A utilizagdo de terapéutica comibinada com um sedativo ou hipnético e um opidceo cexige uma diminuigio da dose de cada um deles. A no redugHo das doses na terapéutica combinada aumenta 0 risco de efeitos adversos, como a depressdo respiratéria Além disso, certas combinagdes, como o fentanil com ‘midazolam, ndo devem ser administradas em infusio répida, porque esta combinaco esta associada a hipotensio sistémica grave 937 Em criancas mais velhas, tm sido utilizados quer como sedativos, quer no alivio da ansiedade, as benzodiazepinas, barbittricos, hidrato de cloral e fenotiazinas. De entre estas opgdes, existem dados de utilizagdio em recém-nascidos para as benzodiazepinas, hidrato de cloral e barbitiricos. Nas benzodiazepinas, 0 midazolam encontra-se aprovado para utilizagio em .ém-nascidos € os seus efeitos sedativos foram demonstrados num ensaio aleatério controlado.2” No . a sua utilizago em recém-nascidos foi associada a efeitos hemodinamicos adversos ¢ a Em caso de ser utilizado, administragio se processe por depressao recomenda-se qui infusfo continua ou por doses individuais dispersas por uum perfodo minimo de 10 minutos, a fim de reduzir 0 risco de efeitos adversos. Nao existem dados suficientes para a avaliagio da eficécia e seguranca do lorazepam. '©3 O diazepam nio € recomendado, por ter uma sem vida longa, metabolitos de acgio duradoura e pelo conteiido em dlcool benzilico, embora a dose de alcool benzilico esieja muito abaixo da que se associa a efeitos 1t6xicos.! 105 O hidrato de cloral tem sido largamente utilizado como sedativo e hipnotico em recém- nascidos,% mas metabolizado em tricloroetanol, 0 ual compete para a glucuronizago, podendo exacerbar a hiperbilirrubinemia."7 Além disso, um outro{cid tricloroacético) pode persistir durante até uma semana apds a administragao de uma dose tinica."° Dado que nos recém-nascidos pré-termo 0 Acido tricloroacético e o tricloroetanol t@im semi-vida rolongada, a administragio de doses repetidas pode estar associada a0 desenvolvimento de efeitos adversos (como depressdo do sistema nervoso central, arrtmias ¢ aléncia renal) Assim, milo devem ser administradas doses repetidas. O fenobarbital tem uma semi-vida prolongada, e os barbitiricos podem aumentar a reacga a estimulos dotorosos,!!” NBo exist jem provas da eficécia © seguranca das fenotiazinas, pelo que estas no si0 RECOMENDACOES + Para a avaliagio e lucdo do stress e da dor cexperimentados pelos recém-nascidos, dever utilizar se, de forma consistente, medidas e instrumentos de avaliasdo devidamente validados. As avaliagbes de continuar por todo o periodo em que o recém-nascido atamento para a dor ou 0 stress. + 0s profissio m utilizar as intervengdes apropriadas, tanto ambientais, como is de satide deve farmacol6gicas, para prevenir, reduzir ou eliminar 0 stress e a dor dos re + Dever ser utilizados ag entes farmacoligicos com propriedades farmacocinéticas e farmacodinamicas conhecidas e eficaci demonstrada em recém- nascidos. As substincias cuja capacidade para comprometer a fun io cardiovascular & conhecida devem ser administradas apenas por pessoal experiente no controlo das vias respiratdrias em a e em ambientes preparados para a neonatolo monitoriz + As instituigoes prestad ras de cuidados de sade devem criar ¢ aplicar estratégias de doentes para avaliacio, pr em recém-nascidos, incluindo aquel s a quem so ministrados cuidados paliativos. + Deverdo ser criados programas edueacionais pera ampliar as capacidades dos profissionais de saide nna avaliagao e controle do stress e da dor em recém: meio clinics J + Par fins de investigaso,devera ser idemiieado s, a curto € @ es destinadas a redugao do stress e da dor no reeém longo prazo, das interve ascido, por forma a permitir a realizagio de uma sinte inilise) ¢ uma estimativa mais exacta Pediatrics (ed. port.) Vol. 8, num. 3, 2000 REPESENTAN Michas FG area Saude da Nu jog, Aesovaeao Nacional Mo ha inh, mo Inaiutes Netlcnals de Saco se MS. os Uns Coiagio Amencaro de Obsteas S Ginecclogstas Fnerese Buetow, MD Psychiatry Sean Meets ‘lergy are Immaroiogy OE ANESTESIOLOGIA jeans MO, Presiden a NO. PresentPediatrics (ed. port.) Vol. 8, num. 3, 2000 Ligagio oh K. Rel MD inerraioal Trauma Anes : Gare Sosety are 8 Rocket, MO : ‘Secteyfr Pedic Anestnsia SECCHO DE CIRURGIA, 1998 Binal Goran, MD, Pretente Flohr Arras Mo 6 over Mavenarian: MO Flchars akan, MO Ann tt Kosioue, UO ‘Thomas: Weose, NO 2 usagao. eral G Corn, MD jeory Counc! the Aenean Calge surgeons on Patra Surgery COMSSAO PARA OFETOE REGEV-NASCIDO DA SCCIEDADE CANADIANA DE PEDIATrIA Beupas D Metin, MD, President Ame Grsson, MD, Nise. Co-presiente Deborah) Davis, Mb Beni Faucher, MO 7 dome € Van ergo, MO Michaels: Viner MO 2 Rotin Waker MD uigagao ames Lemons, WO ‘American Acadamy ct Pedatios S26 Sagal MD GPS, NecnaiPernatal Medcine Secton 3 ‘Chor est Gaiege o Famly Physicians of Canada Saneine Meco NO Fath Ganeaa Deb FaserAskin Neoneta Nursing 7 Une teas No Sccety of Obsteician are Gyoecoogets of Canad Repaid Saute CPS. Nos CONSULTORES 2 ‘anna Tago, MS. PRD REFERENCIAS: ‘ 2, Bugis WE Conte we catonalay Annem Caip. ree, Asti co AD New penpectes onthe defron tpn Pain, ‘Mery H. Response to edirial: new perspectives onthe definition of 1 SR SN te cmemermgen 6 i Pree oe anaes Reekville, MD. Ag a or Heat Car aah find Researeh Pubic $8 Plein No 180 sez CV, Reet EP Pas maser na level 3 neo ge S Rede Med nd pre eases Howard CR, Howard Fa, Garankel LG. de Bleck EA, Weitzman M Neonsalegeumetsion and pu clit: cusren traning practice isi pn, lps oem an ce Cisnatoulpuio X. 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