[Lampiran 11
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Gilang Muhammad Pratama
NIK + 3203080607930002
‘Tempat, Tanggal Lahir ianjur, 10-09-1997
Jenis Kelamin Pria
Pendidikan Terakhir : Diploma 1 Budidaya Perikanan
Universitas : Politeknik Negeri Lampung PDD Cianjur
Jabatan yang dilamar : SUPM Budidaya Perikanan
Agama z Islam
Alamat Domi : Kp. Kademangan RURw 02/03 Des. Kademangan Kee. Mande
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
4, Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih,
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan,
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Tidak memiliki Ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
*(Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2
ve ee
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kelautan dan Perikanan Tahun Anggaran 2019/2020.
‘Alas perhatiannya diueapkan terima kasi.
Cianjur, 15 November 2019
‘Yang membuat pemyataan
cy =