aparato locomotorOTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL 4580338, 241580901 1344580052 ‘344580452 944580529 ‘34580854 1344580606 81580549, 580555, 1544580539 1845110606 44580483 as227014 813110642 843110668, 344580862 344580405 ‘s¢s110154 ses580657 580680, 1344580573 1344580300 544580658, 580495, 514580525, ‘se4ss0388 ‘344580675 344580310 1844580830 344580476 ‘44580724 344590743 1344580369 ‘844380471, 1344580662 ‘344580208 Apley: Ortopediay tratamiento defracturae (3 ed.) ApleySolomon: Manual de ortopedi yfacturas (2 ed) Baver: Rehabiltacidn: Enfoque integral Principis pricticos Baumgartner: Técnicas ortoptdicas en el tratamiento del ple ‘epson: Ortopediayfraturas en el iio ‘Bockup: Prucbas clinica para patologadsea articular y qmuseulat ‘Caceres Sanmarts SECOT/SER Monografias médico-quirirgieas del aparatolocombtor: Lambulgiay lombocitalgia CCherot: Excénerespialy patologia osteoarticular anal Estiamientos analieos en fsiterapia activa Espinar: Tratimatologa del pie Goldcher: Manual de podologia Gonzhles Mas: Rehabiltacién médica Iversen: Manual de urgencias en ortopedia y raumatologia Lavigne: Estudio cliico del pe yterapéutica por ortesis Lavigne Noviel: Trastocnos entsticos del pie ado ‘Le Corre: Manual de manipulaciones vertebrae (2" ed ) LLedouppe: Manual prictico de es_iramientor musculares possométricos Lelitvte: Patologia de pie (U*ed) Llanos Acebes: SECOT/ SER Monografias médico-quitrgicas del aparato locomotor: El pie Marco Marco: Acupuntura y dolor aetcular agudo [Navarvo-Alegre: SECOT/SER Monografias médicoquitirgicas del aparato locomotor: EI hombro [Neiger: Los vendajesfuncionales: Aplicaciones en traumatologia del deporte yen reeducaciin Noll: Enfermedades eas NédexSamper: Biomecinica medicinay ciruga de pie (OKU 5: Actalzaciones en Ciragia Orcopédicay Traumatologia 5 Orgerets Terapia manual del raquis: Maniobras normotensivasy fsiisterspia por palpacion destensadora Orozco: Alas de oxeosintess Fracturas de los huevos argos Pynsent: Medicion de ls resultados en ortopedia -Pyntent: Medicin de lor resultados en uaumatologla PlatViek La marcha humana [Ribes: Métodos de valoracin pronéstica en el oeosarcoma ‘Sénchez Humbria: SECOT/SER Monografia medico-quirirgieas del aparato locomotor: ‘Lumbalgia y lambociatalgia I "Teyssandier: A propésto de la manipulacién vertebral ‘Teyesandler: Introduccign ala exploracin clinica programada del raquis| ‘Teyssandie:Précica le la exploracién clinica programada del raquin ‘Tbseher: Infltracionesterapécticas Fundamentos,indicaciones ytnicasmecanica clinica del aparato locomotor Rodrigo C. Miralles Marrero Profesor Titular de Cirugia Ortopédica y Biomecdnica Clinico, Facultat de Medicina i Cigncies de la Salut, Universitat Rovira j,Virgli, Reus, Tarragona, Jefe de Servicio de Ciugia Orlopédica y Ticumaiologic, Hospital Universitar' Sari Jogn, Reus, Tarragona Misericérdia Puig Cunillera licenciada en Medicina y Cirugio; Ex Profesor Asociado de Anatomia Humana, Facukat de Medicina i Ciéncies de la Salut, Universita! Rovira i Virgil, Reus, Tarragona m™ MASSON Barcelona - Madi - Pais - Milano ~ Asuncién - Bogota - Bubnos Aires - Caracas - Lima - Lisboa México » Montevideo - Panam » Quito - Rio de Janeiro - San José de Costa Ra ‘San Juande Puerto Rio - Santago de ChileMASSON, S.A ‘Avda, Diagonal, 427 bis-428 - 08036 Barcelona ‘Teléfono: (84) 93 241 85 00 MASSON, SA. 120, Ba, Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 08 MASSON SPA Via Pili Bressan, 2 - 20126 Milano Primera edieién 1998 ‘Reimpresion 2000 Reservas todos los derechos 1No puede reproducire, almacenarso on un sistoma de recuperacion yin © transmitirse en forma alguna por medio de eualquier procedimiento, ‘sa ésto mocénico, eloctxénic, de fotocopia, grabacisn o cualquier ot, ‘sn el provio permiso escrito del editor (© 1998. MASSON, SA, ‘Avda. Diagonal, 427 bie-429 - Barcelona (Espafia) ISBN 84-458.0728.5 Depisito Leyal:B. 45 086 - 2000, Composicién y compaginacién: A. Perras - Avda. Meridiana, 95-95 - Barcelona (1998) Iimpresion: Liberdiplex, § L ~ Constitueid, 29 - Barcelona (2000) Printed in SpainColaboradores Xavier Baleells Garcia Diplomado en Fisiterapia; Ex Alumno Interno del Laboratorio de Biomecénica ‘Glinica CEDIA, Reus, Tarragona José Javier Echeverria Garcia Médico Estomatélogo; Master en Perio- doncia (Universidad de Michigan); Profe- sor Titular de Periodoncia, Facultad de Odontologia, Universidad de Barcelona; Fundador y Director de la Revista Archivos de Odontoestomatologia ‘José Luis Echeverria Muro Médico Estomatologo; Jefe de los Departa- mentos de Estomatologia y ATM, Hospital ‘San Rafael, Barcelona. Mare Garcia Elias Cos, Doctor en Medicina y Cirugia; Especialista on Girugia de la Mano, Institut Kaplan, Barcelona; Profesor Visitante de la Mayo Medical School (Rochester) y del Johns Hopkins Medical School (Baltimore); Miembro Corresponsal de la Sociedad Ame- ricana de Cirugia de la Mano. Montserrat Granados Salvadé Licenciada en Medicina y Cirugia; Ex Alumna Interna de la Unidad de Biome- ‘cdnica Clinica, Facultat de Medicina i Gien- cies de la Salut, Universitat Rovira i Vingili, Reus, Tarragona, Carlos Heras Palou Licenciado en Medicina y Cirugia; Speci list Registrar, Glenfield General Hospital, Leicester; Research Fellow, Department of Mechanical Engineering, Loughbourough University of Technology, Loughbourough, K Iris Miralles Rul Diplomada en Fisioterapia; Profesora Aso Giada de E:gonomia, Escuela de Fisiotera- pia, Facultat de Medicina i Ciencies de la Sa- ut, Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarra gona Enrique Rodriguez Boronat Especialista en Traumatologia; Jefe Cli- nico del Servicio de Cirugia Oxtopédica, Hospital del Espiritu Santo, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona Ramon Viladot Pericé Doctor en Medicina y Cirugia; Jefe de Servicio de Cirugia del Aparato Locomo- (or, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Sociedad Internacional de Medicina y Cirugia del Pie (CIP); Ex Presidente de la Asociacién Espaiola de Medicina y Cirugfa del PieA mis alumnos. Han sido ellos los que me han estimulado @ seguir aprendiendoPrefacio Este libro surge como un documento de trabajo en el inicio de la puesta en marcha de un laboratorio de biomecinica. En aquel ‘momento pensamos que deberiamos tener una sintesis practica de los conocimientos actuales en biomecéinica y ergonomia ‘Simultineamente empezamos a impat clases de una nueva asignatura en la Facultat de Medicina i Cincies de la Salut de la Uni- versitat Rovira i Virgili en Reus, Tarragona, en ls areas de medicina y fisioterapia, Deno- minamos esta asignatura Biomecénica Clini ‘ca con el objetivo de llevar al alumno desde la biomecinica a la interpretacion de la cli nica y los tratamientos. En el aparato loco- motor el 50 % o tal vex mas de las patologias tiene fundamentos mecinicos, pero la reper- cusin diaria es mucho mayor. Quizis el 90 % de los casos que observamos debe con- templarse con una 6ptica mecanicista, Por otro lado, Ja mayor parte de nuestros tratamientos tienen sus fundamentos en conceptos biomecanicos. No respetatlos Ile- vaal fracaso, Con el tiempo y la observacion se modifican, y no debe sorprendernos ‘comprobar que los tratamientos que se acte- ditan son los que respetan estas reglas Este libro es el resultado de la experien- cia, la enseiianza y el aprendizaje en esta rea de conocimientos, presentado de for- ma prietica y dirigida ala clinica. ‘Durante todo este tiempo ha habido per- sonas que han aportado su inestimable cola- boracion, y aqui quiero mostrar mi agrade- cimiento a las pacientes bibliotecarias de la Facultat de Medicina, Eva y Mentxu, y al res- ponsable del sistema de teledocumentacion ‘médica, Joan Camps. Sin el actualizado sis- tema de bisqueda bibliografica no hubiera podido trabajar con una bibliografia tan ac- tualizada, El escultor Ram6n Ferran es el autor de los dibujos. Ha sido un operado paciente y tun inspirado artista que ha ido interpretan- do las sugerencias a medida que se produ- cfan, logrando un inestimable trabajo. También agradezco la meticulosa correc cién de nuestra secretaria del Servicio de Ci rugia Ortopédica del Hospital Universita Sant Joan, Carmen Agustench, quien, respe- tando nuestro estilo, lo ha mejorado. ‘A quienes han conocido, opinado y corre- {ido los originales, tanto alumnos de la Fa- cultat como profesionales y amigos, a todos ellos, gracias. Roprico C. MiRALLESIndice de capttulos Parte I INTRODUCCION Capitulo 1 Introduccién a la biomecinica clinica del aparato locomotOF evsnnoos RG Miralles, C. Heras inacion ala biomecinica ciica del aparsto locomotor Hitos historicos 5 Conceptos fundamentales Principio de economia de esfuerzos. Economia de materiales Principio de «un segmento compensa al vecino» Principio de los movimientos integrado$ nen Principio del equilibrio Estado de tension previa (pretensado) Beneficio de los sistemas cerrades... Mecénica pasiva de Putti Referencias anatémicas.. Mcilea para édics(ytosca) Fuerza Leyes de Newton. Momento cinético. Estrés y deformacién. Curva de elasticidad.. Implicaciones clinieas Parte II BIOMECANICA DE LOS TEJIDOS Capitulo 2 Sistema dseo. RG. Miraltes, M. Puig Desarrollo embrionario... Tejid0 65€0 wenn Anatomia e histologia del hueso, 7 7 18 a1 xXL lndic le cpitlos Composicién y fisiologia del hueso : me 88 Propiedades mecanicas del hueso a 23 Elesfuerzo de erecer. — 23, El hueso maduro. on 25 El dective del huUes0 siesimnes enna seo 35 Implicaciones clinicas. LS Capitulo 3 Sistema articular. 39 RC Miralles, M. Puig Desarrollo articular. 39 Sistema articular a ~ i. z . vs al Anatomia de las diartrosis, 42 Histologia del cartilago articular 42 Propiedades biomecinicas del cartilago articular... 45 Mecénica de la c4psula articular y los ligamentos, : 51 Propiedades sensitivas de los ligamentos. ae 55, Implicaciones clinicas... 36 61 RC Miralles, M. Puig Desarrollo de los miisculos y tendones.....c.- 61 Anatomia ¢ histologia del misculo esquelético 62 Fisiologia de la contraccién muscular 64 ‘Tendones 66 Fascias 67 Mecanica det complejo riisculotendén hi 67 B Capitalo 3 Nervios periféricos 8 RC Miralles, M. Puig Anatomia e histologia de los nervios periféricos 5 Fibra nerviosa. ce ‘Tejido conjuntivo. 76 Comportamiento mecanico de las estructuras nerviosas oie 7 Implicaciones clinieas....1..0 80 Parte HL BIOMECANICA DE LAS ARTICULAGIONES Capitulo 6 Complejo articular del hombro. conn 85 RC Miralles, M. Puig Articulacin esternocostoclavicular 85 Articulacion acromioclavicular 86Articulacién glenohumeral Perfil 6seo. Ejes de movimiento. Elementos estabilizadores pasivos Elementos estabilizadores activos Seudoarticulacién escapulotordcica Amplitud de movimiento...» Acciones musculares... Biomecdnica de la abducci6n . Biomecénica de las rotaciones Biomecénica de flexoextensi6n Sistemas de deslizamiento... Inervacién. Topografia nerviosa . Implicaciones clinicas ns Aspectos ergonémicos Capitulo 7 Cod... RC. Miralls, M. Pig Perfil 6se0.. jes de movimiento. Elementos estabilizadores pasivos. ‘Amplitud de movimientos.. Acciones MUSCUTATES ween Biomecanica de la flexion Biomecénica de la extensi6n.. Inervaci6n. Topografia nervosa... Implicaciones elinicas... Aspectos ergonémicos Capitulo 8 Pronosupinaci6n ... RC. Miralles, M. Puig Articulacién humerorradiocubital Auticulacién radiocubital distal. ‘Membrana interésea Bje de movimiento... Amplitud de movimientos. Acciones musculares... - Biomecdinica de la supinaci6n. Biomecdnica de la pronacién Inervaci6n. Topografia nerviosa.. Implicaciones clinicas. Aspectos ergonémicos Capitulo 9 G ‘M, Garcia Blias Cos Superficies articulares... Inkie de copivles x 87 87 1 93 95 7 97 99, 100 102 102 103 107 107 109) 109 uz us. 113 15 6 7 us. 121 121 122 123, 125 125 125 126 17 128, 129 129 133 133,XW indice do copios Articulacion radiocarpiana, 134 Atticulacion mediocarpiana 134 Articulaciones intercarpianas. 134 Ligamentos carpianos..... 134 Ligamentos extrinsecos 135 Ligamentos intrinsecos.... 135 Misculos y aponeurosis 136 Inervacién topografica de la mufieca.. 137 Cinemética articular. 138 Movimientos de flexién-extensio 139 Movimientos de inclinacién radialcubital 140 ‘Transmisién de cargas a través del carp... 140 Mecanismos estabilizadores MI Implicaciones clinicas.... 143 Aspectos ergonmicos M44 Capitulo 10 Mano . . : cat M7 RC Malls, M. Granados, X. Balas Articulaciones intermetacarpianas... M7 Articulaciones carpometacarpianas (CMO) .. 7 Articulaciones metacarpofalangicas (MCF) 148 Acaaconesinterfaingeas (1) 150 Vainas y poleas.. 151 Vainas de los tendones flexores de los dedos 151 Vainas de los tendones extensores de los dedos 153 Mfiscu0$ eo 153 Miisculos flexores. 158 Masculos extensores.. 155 Miisculos inclinadores radialesy cubitales 156 Misculos abductores y aduetores... 156 Amplitud de movimiento 156 ‘Topografia nerviosa 157 La mano como unidad. 158 Arquitectura de la mano. 158 Prensi6n... 158 Sinergias 162 Oposici6n del pulgar 168 Implicaciones clinicas... 166 Aspectos ergonémicos .. 166 Capitulo 11 Columna vertebral... m BC Mats, Pog Pilar anterior sn 172 Cuerpo vertebral 173 Disco intervertebral 178 Pilar posterior. 175 jes 176‘alice de copies XV Elementos estabilizadores pasivos. 178 Amplitud de movimientos. 182 Acciones musculares, 183 Biomecénica 188 “Aponeurosistoracolumbat 189 Camara hidroaérea 190 Sistema amortiguador 191 Tnervacién. Topografia nerviosa.. 193 Implicaciones clinicas. 195 Aspectos ergonémicos 195 Capitulo 12 Gintura pelviana 199 RG Mirals, M. Puig Perfil 6se0 . 199 Articulacién sacroiliac... 201 Sintisis pibica. 204 Biomecinica 205 Lineas de fuerza... 206 Amplitud de movimientos.. 206 Implicaciones clinicas 208 Aspectos ergonémices..... : 208 Capitulo 13 Cadera. ee au RG Miralles, M Pa Perfil 6sco.. a Ejes de movimiento..rn 218 Elementos estabilizadores pasivos... 215 ‘Amplitud de movimientos.... a7 Acciones musculares : 218 Biomecinica de la flexoextension ... 218 Biomecénica de las rotaciones.. 219 Biomecanica de la abduccién-aduccién 220 Inervacién. Topografia nerviosa 221 Implicaciones elinicas : 232 Aspectos ergondmicos.. 222 Capitulo 14 Rodilla. 225 RG Mirales, M. Puig Perfil 6se0.. : 235 Ejes de movimiento... 297 Elementos estabilizadores pasivos.. 230 Amplitud de movimientos: 285 ‘Acciones musculares.. 235 Biomecdnica de la flexion... 235 Biomecanica del aparato exter 236 Biomecanica de la flexorrotacién.. 243 244 concn motion desmanXV ladice de coptlos Inervacién. Topografia nerviosa Implicaciones clinicas Aspectos ergonémicos Capito 15 ‘Complejo periastragalino RC Miralles, M. Puig Articulacién tibioastuagalina Perfil 6seo... Elementos estabilizadores pasivos Amplitud de movimientos... Ardeaacionsatagaloacine, Perfil 6500. Elementos estabilizadores Amplitud de movimientos. Articulacién mediotarsiana o de Chopart Sistemas de estabilizaci6n del tal6n. Acciones musculares Biomecénica de la flexoextension Biomecénica de la inversion-eversion, Zona de inversion, Implicaciones elinicas Aspectos ergonémicos eptute 16 R Valadot Pavcé, E Rodriguez Boronat Articulaciones intertarsian as... Asticulacion tarsometatarsiana o de Lisfranc Articulaciones intermetatarsianas Articulaciones metatarsofalngi Mascutos del pie Grupos musculares.. Biomecanica articular. Inervaci6n. Topografia nervosa Elpie como unidad., ier de corgaeeae Boveda plantar Apoyos del pie.. Sistema amortiguador de la planta del pie Implicaciones clinicas seni Aspectos ergonémicos Capitulo 17 Articulacién temporomandibular. JL Rebevria Mav | Eeceris Garcia Perfil 68€0 vee jes de movimiento. Elementos estabilizadores. 245; 245, 246 281 281 283, 284Acciones musculares Inervacién. Topografia nerviosa Biomecéinica de la oclusién y la masticacion Movimientos sagitales Movimientos laterales Movimientos masticatorios... Implicaciones clinicas.. Aspectos ergonémicos Parte IV BIOMECANICA DE LOS MOVIMIENTOS Capitulo 18 Postura I Miralles Rul Definicién de postura y mecanismnos posturales.. Biomecénica de la postura en bipedestacién ‘Actitud 4. ‘Trabajo muscular . Control nervioso. : Biomecénica de la postura sentada. Descripcién anatémiea y funcional ‘Tipos de postura sentada, i aso de la postura sentada a la bipedestacion Desplazamiento del centro de gravedac Movimiento articular ......onnnnse Trabajo muscular...» ee Alteraci6n o yariacién de la maniobra . Implicaciones elinicas.. a Indice alfabético de materiasPARTE IntroduccionIntroduccion a la biomecdnica clinica del aparato locomotor R. C. Miralles, C. Heras La anatomia no es mas que la vision momenténea de un largo proceso fisiolégico (que se sigue sin interrupcidn en los seres vivos Merle, 1981 La biomecdinica es la ciencia que estudia las fuerzas internas y externas, y cémo in- iden éstas sobre el cuerpo heumano. La anatoméa nos muestra, en reposo y en un momento dado, las formas de un proce- $0 fisiolégico y la biomecdnica nos permite comprender ¢émo actian las fuerzas inter- nas y externas sobre estas estructuras Desde un punto de vista praetico y para su utilizaci6n diaria necesitamos recoger estos conocimientos hallados por la investigacion experimental y trasladarlos a la clinica para interpretar mejor la patologia y sus posibles tratamientos. Por ello hemos denominado biomecénica clinica el estudio de las patologias del aparato locomotor y sus tratamientos @ través del conocimiento de su biomecinica Es evidente que no todas las enfermedades ortopédicas se pueden abordar con un enfo- que mecanicista y debemos excluir las enfer- medades inflamatorias desde un punto de vista etiologico, pero no en cuanto a muchos de sus tratamientos, al igual que las recons- truceiones después de la cirugfa tumoral 0 después de las infecciones. Por lo tanto, mu- chas de las afecciones del aparato locomotor pueden enfocarse con bases mecénicas. Para acceder a estas interpretaciones de- bemos conocer la biomeciinica de los teji- OUASSON, S.A Fearn annem oun et, Hay, 1978 dos, de las articulaciones y de los movimien- tos basicos como las posturas y la marcha Nos proponemos presentar de una forma directa y practica estos conocimicntos de mecinica insistiendo en sus aspectos mas jes para los estudiantes de medicina y fi terapia, los técnicos de educacién fisica y el clinico del aparato locomotor. Asimismo, abordaremos en cada capitulo aspectos practicos de ergonomia ‘APROXIMACION 7 ALA BIOMECANICA CLINICA DEL APARATO LOCOMOTOR: HITOS HISTORICOS Sin dua, ls diferentes manifestaciones artistcas, asi como el deporte, han sido la in- ‘quietad que ha potencindo el estudio de las posturas y del movimiento, Estas dos actite des fas encontramos intimamente unidas en ia Grecia Antigua. Las representaciones artis ticas en movimiento de los atletas Fcron une fuente de conocimiento para aquella época y a4 Inrodvecisn las posteriores, y demostraban un interés por el movimiento humano. Para ello se requert aan unos importantes conocimientos de la anatomia superficial del cuerpo humano La matemitica de Pitégoras (alrededor del 582 aC) planteaba que todas las formas pueden ser definidas por miimeros y que el uuniverso y el cuerpo eran como un instru: mento musical cuyas cuerdas requieren equilibrio y tensién para producir armonia Las relaciones matemiticas son las que con- tienen los secretos del universo. En medicina, Hipécrates (460-370 aC.) cenuncia el principio de causalidad. La cau- salidad no existe, ya que cada cosa existe por alguna razén. Segiin él, la observacin esté basada totalmente en percepciones y los errores diagnésticos se admiten, pero deben analizarse. Fue el pionero de la utili zacién del razonamiento cientifico con fun- ‘damento en la observacién y la experiencia. La filosofia de Aristétcles (384322 aC.), por la cual el conocimiento de la naturaleza se realiza mediante la observacién, no era to- talmente cientifica, ya que no incluia la verife cacién, pero insistia en que todo movimiento debe relacionarse con un motor, de forma directa 0 indirecta, puesto que la accion a distancia es inconcebible. Su obra Acerca del ‘moviiento de los animales describe por prime- ra vez el movimiento y la locomocién, un anilisiscientifico de la marcha y un primer analisis geométrico de la accién muscular, asi ‘como la fuerza de reaccién del suelo, Herdfilo (hacia el 300 a.C.) funda la mo- derna anatomia sobre la base de disecciones _sisteriticas, identificando numerosos 61ga- ‘nos por vez primera y definiendo las dife- rencias entre tendones y nervios. Arguimedes (287-212 a.C.) pens6 que po- dria moverse la tierza si se usaran complejas poleas y palancas, y utlizé métodos geomé- iricos para medir curvas y el area y el vol men de cuerpos sélidos. Ademés de su far ‘moso tratado sobre la flotabilidad de los ‘cuetpos, enseiié cémo encontrar el centro de gravedad en estructuras planas 0 parabé- licas, con lo cual sentaba las bases de la me- ciniea racional Galeno (131-201 dC) fue médico del Co- legio de Gladiadores a los 28 aiios y, como dice Nig (1994), seria el primer médico de- portivo de la historia, pero lo cierto es que es- tudié el cuerpo humano y sus movimientos. Escribid una interesante obra (De motu muscu- orem) sobre los masculos, sus partes y su fun- cionamiento. Diferencia entre muisculos ago- nistas y antagonistas y entre nervios motores y sensitivos. Apasionado por el auge de las ma- tematicas de su tiempo, intenta hacer de Ia ‘medicina una ciencia exacta sobre la base de descripciones precisas y buscando correlacio- nes entre causa y efecto, Lamentablemente, como no le gustaba la diseccién de seres hu ‘manos, s6lo la realiz6 en animales. Durante el largo perfodo de la Edad Me- dia (Edad Oscura) existen pocas aportacio- nes a la biomecinica salvo la utilizacion de sistemas mecanicos para la correccién de las deformidades, como hiciera Guy de Chau- fiac (1360), quien utilizé armaduras para corzegir las desviaciones de la columna. Con el Renacimiento surgen interesantes figuras como las de Leonardo da Vinci y Ve- salio. Leonardo empez6 como aprendiz del pintor Verrochio, faceta que utilizaria poste- riormente para mejor plasmar y tansmitir sus ideas y conocimientos enciclopédicos (hoy lo larnariamos un buen comunicador) Da Vinci fue sobre todo un ingeniero civil y militar, y contribuy6 al conocimiento de la mecanica de su tiempo. Describié el parale- logramo de fuerzas, definié la diferencia en- tue fuerzas simples y compuestas, estudié la friccién, relacioné fuerza, peso y velocidad, y preparé la tercera ley de Newton en su est dio sobre el vuelo de los pajaros. Estudi6 anatomfa a escondidas y utilizé su ‘excepcional habilidad como pintor para de- jarnos una bella coleccién de descripciones anat6micas. Entendié perfectamente que las articulaciones en bola (enartrosis) como el hombro y Ia cadera poseen movimientos universales y que los miisculos con sus inser- ciones relativas pueden realizar varios tipos de movimiento. Asimismo esquematizé la acci6n de los misculos come lineas de fuer- za siguiendo sus fibras dominantes,[EMASSON SA Foun am auc un ci. Intreduccién oka biemecénice cine del aparate locomotor Vesalio (1514-1564) recibié educacién en medicina y fue un anatomisia met6dico so- bre cadaveres de ajusticiados. En la época fen que Copérnico publica su obra fanda- mental De revolutionibus orbium coelestium sor bre el heliocentuismo, Vesalio también revo- Juciona la anatomia con su De human corpo- 7isfobrica. Demostré que durante la contiac- cidn el mtisculo se acorta y aumenta de gro- sor, y planteé discrepancias con las deserip- ciones anatémicas de Galeno. a revoluci6n cientifica del siglo xvu gira alrededor de pensadores que utilzaron el analisis cientifico de la naturaleza Galileo, Kepler, Descartes y Newton). En este a biente ‘surge un personaje poco conocido, Giovani Alfonso Borelli (1608-1679), ama. do el padre de la biomecainica, quien realizé Investigaciones apoyadas econémicamente por la reina Cristina de Suecia, que residia en Roma, tal vez artepentida por iniciar las clases con su tutor Descartes a las cinco de Ja mafana, lo que le ocasioné a éste una neumonia y la muerte, Borelli fue profesor de matematicas en Pisa y trabajé junto a Malpighi, profesor de medicina. Este constituye un buen ejemplo de colaboracién cientifica entre diversas {reas de conocimientos tal como hoy dia se estan realizando. La obra de Borel (3), De mot animatium (1680), integra la fisiologia y la fisica (yatro Jfisica), y demuestra mediante métodos geo- ‘métricos los movimientos humanos como corre, saltar y nadar, yla influencia de la di- reccidn de la fibras museulares sobre el mo- vimiento resultante de su contraccién. Re- conoce que los miisculos trabajan,con bra- 20s de palanea muy cortes y compensan el peso del cuerpo provocando, a nivel artieu- lar, presiones muy superiores al propio peso del cuerpo. De hecho, tal como sefiala Ma- quet (9), la balanza de Pauwels fig. 1-8) ya qued6 definida antes de 1680. Posiblemente fue Borelli el primero en determinar de forma experimental el cen- tso de gravedad humano colocando al indi- Viduo sobre una’tabla que se balanceaba. Obsers también que durante la marcha se describen ondulaciones con la pelvis tanto lateralmente como en el plano transversal En la segunda parte de su obra estudia mediante la mecénica de fluidos la circula- cién de la sangre, apoyando la teoria de Harvey, asi como la respiracion, llegando construir un espirémetro con el fin de me- dir el volumen de aire inhalado y calcular la capacidad toracica Newton (1642-1727) analiza los trabajos de Galileo, Kepler y Descartes, y pone orden entre ideas contradictorias planteando sus tues leyes (ley de la inercia, ley de la acelera- cién, ley de la accién y reaccién) y posterior ‘mente la ley de la gravedad, con lo cual to- dos los movimientos de la naturaleza se pue- den describir o predecir. La segunda ley (12) es un instrumento fundamental para el anilisis de los movimientos cinético y cine- matico. La cinematica analiza el grado de movilidad 0 rango de movimiento de un cuerpo 0 una articulacién, la cinética de las fuerzas que actiian sobre é1 0 las fuerzas que el movimiento genera Durante la segunda mitad del siglo xv, con el interés por la actividad fisica y su es. tudio, se entra formalmente en el estudio de 10s movimientos con los hermanos Eduard y Wilhelm Weber y posteriormente con la enorme dedicacién de B. J. Marcy (1838-1904), quien aprovecha el reciente in- vento de la fotografia (12). Este investiga: dor, con apoyo del gobierno francés, dispu- 80 de un laboratorio (station physiologique) con una pista circular de marcha donde se podia estudiar a nifios y adultos durante el deporte o el trabajo mediante métodos ci- nematograficos, lo que le permiti6 el andli- sis del movimiento fotograma a fotograma. La aportaci6n de Marey en Francia, junto ala de Muybridge en California, fue muy im portante en el anilisis de los movimientos tanto de los seres humanos como de los ani- males (4). Muybridge también dispuso de fi nanciacin por parte de un gran aficionado a la equitacion y realiz6 una interesante in- vestigacién fotografica, con mas de 20.000 imagenes, estudiando el movimiento relativo de los diferentes segmentos corporales6 farodcsion Braune y Fischer inician en 1891 el estue dio tridimensional de Ia marcha humana (Gealizando fotografias simultineas con cua- tro cdmaras), determinando el centro de gravedad y el momento de inercia de los Cucrpos. El arduo anilisis de las imagenes, que cost6 7 aiios, se realiza en la actualidad mediante métodos informaticos en horas 0 incluso en minutos ‘Unos atios antes el anatomista von Meyer (1867) habia estudiado las wabéculas de ‘muchos huesos y analizado sus trayectorias (10), en especial las de la parte proximal del femur. Coincidié con Karl Culmann (1821- 1881), matematico de Zurich, que habia di- sefiado un nuevo modelo de getia mecinica (basicamente se sigue utilizando), quien, al ver la descripcion de las tabéculas del fé- ‘mir, exclamé: «Pero si ésta es mi gril». Se trata de un discreto, pero claro, ejemplo de que la naturaleza tiene resieltos muchos problemas mecinicos que todavia nos preo- cupan o hemos de resolver ‘Wolff (1892), siguiendo a Meyer y Cuk ‘mann, observa que la organizacion del huc- 80 esponjoso sigue las trayectorias de las principales fuerzas de compresién 0 wac- cién que sufre normalmente el hueso y st- giere que cualquier modificacion de las pre- siones que recibe el hueso comporta una re- otientaci6n de sus trabéculas segtin aquellas trayectorias de presién. Pauwels (1885-1980) marca un punto de inflexiéa entrando de leno en los aspectos clinicos de la biomeciinica del aparato loco- motor y deja una extensa obra a la que se continda haciendo referencia (18, 14). De~ muestra que, a través de la adaptacién fun- ional, el aparato locomotor del hombre esti construido con ef minimo material y la maxima resistencia a las sobrecargas. En 1935 enuncia que en las fracturas del ‘cuello del femur, consideradas incurables, se deben cambiar las fuerzas de cizallamien- to por las de compresién para lograr la co solidaci6n de la fractura, basindose en un fesquema mecénico de balanza de fuerzas. Interpreta que la artrosis es el colapso del equilibrio fisiologico entre las presiones so- bre el cartilago articular y Ia resistencia de éste, Pauwels aparece como el fundador de Ia biomecdnica moderna (9), que abarca el es- tudio de las cargas mecinicas sobre los teji- dos vivos, Ia respuesta biol6gica a estas pre- siones y la modificacién de estas fuerzas para que tengan efectos terapéuticos ‘Las dos guerras mundiales influyeron en los avances mecanicos y tecnoldgicos, y los nuevos materiales, la aparicién de materia- les compatibles con el cuerpo (biomateria- les) y las nuevas tecnologias han permitido avanzar en biomecinica, pero singular- mente la aplicacién de sistemas de capta cién y cAleulo de datos, que ha tenido como consccuencia el surgimiento de la su- bespecialidad de bioingenieria. Ha sido fan- damental la formacién de equipos multi- disciplinarios entre médicos (anatomistas, fisidlogos, cirujanos del aparato locomo- tor), ingenicros, ergénomos y fisioterapeu- sas con el fin de afrontar juntamente, me- diante distintas 6pticas y métodos, los pro- blemas mecinicos del cuerpo humano y concretamente los del aparato locomotor (5). Pero toda esta acumulacién de datos que se produce a una velocidad enorme re- quiere una traduccién a Ia realidad diar siendo esto lo que pretende la biomecdinica clinica, si bien aceptando que biomecéni: ca s6lo hay una: «El anilisis formal y cuan- titative de las relaciones entre la estructura y la funcién de los tejidos vivos y la aplica- Gién de sus resultados en el ser humano sano y enfermo.» CONCEPTOS FUNDAMENTALES. Nos ha parecido interesante enumerar una serie de ideas basicas a las que sin re- mordimiento alguno hemos llamado princi- pros. Principio de economia de esfuerzos. Econo- ‘mia de materiales La cantidad dg material éseo empleado en la construcciéa de los huesos, asi como[@UASSON, S.A. Foca an evenaeén sunt. Intodvecén a la biomecénicacnica del aparate locomotor 7 su forma y estructura, estin relacionadas con las exigencias mecanicas de cada etapa de la vida y con la actividad propia de cada edad. En las estructuras sanas la energia gas- tada ha de ser la minima, Las difisis de los huesos largos son estre- chas y las epifisis son anchas y con diferente ‘estructura interna. Allf donde las presiones y tracciones estén equilibradas (eje neutro) €l hueso esti vacio, pero ocupado por otros tcjidos (rgano hematopoyético). Las epiti- sis son anchas con el fin de repaitir mejor las cargas. Cuando un eje de la extremidad se desvia, Ia articulacién se ensancha hacia la zona de carga para recibir mejor las pre- siones. El fémur es curvo hacia delante para dar cabida a una potente masa muscular y permitir un aumento de la flexién de Ia ro- illa. La epifisis distal del hiimero est inc nada hacia delante para obtener mayor fle- xin del codo. Principio de «un segmento compensa al vecino» La deformacién en un determinado nivel se ve compensada siempre por los segme: tos vecinos. A continuacién se exponen al- gunos ejemplos. En las desviaciones de los jes de ia columna se mantiene el equilibrio debido a que cualquier escoliosis tiene una curva compensadora o una hipereifosis dor- sal tiene una hiperlordosis por arriba y por abajo. En un flexo de la rodilla existiré un flexo de cadera y éste a su vex provocara un aumento de la lordosis. En un acortamiento de las extremidades la pelvis bascula hacia el lado corto y la columna se mantiene equili- brada gracias a una escoliosis lumbar; se puede compensar también con un equinis- mo del pie con acortamiento del tendon de Aquiles, ‘Un genu valgo se acompaiia de un pic aducto y una anteversion persistente del cuello del fémur provoca una torsién ex- tena aumentada de Ia tibia, La curva an- terior del fémur se compensa con la co- locacién hacia atras de los céndilos femo- rales. Principio de los movimientos inlogrados Las funciones de los segmentos corpora les no se deben estudiar de forma aislada, pero sus movimientos sf. La funcion del hombro es la suma de los movimientos de sus articulaciones, a Io que ademis hay que afiadir la actividad de otras estructuras no articulares (seudoarticulacién escapulotord- cica). La orientacién del pie no se debe s6lo a la articulaci6n tibioastragalina sino tam- bién a la suma de las articulaciones tibioas: ‘wagalina y subastragalina (sistema periastra- galino).. a orientacién de la mano es el resultado del perfecto funcionamiento de todas las ar- ticulaciones de la extremidad superior (hombro, code, pronosupinacién y carpo). Principio del equilibrio EI principio de los movimientos integra: dos conduce a otro: el principio del equi brio. En condiciones mormales existe un ‘equilibrio entie las estructuras con conser vacién de una situacién estaticodinamica Guando no se logran estas compensaciones, decir, no se equilibra la funcién, existen alteraciones funcionales. ‘Cuando el aparato extensor de los dedos de la mano se altera, se produce un desequi- Tibrio, los dedos se desvian y aparecen dis funciones que repercuten en toda la mano y cn el funcionamiento de toda la extremidad superior. ‘Una parilisis de los misculos rotadores internos del brazo (en la pariliss braquial obsiétrica) crea una disfuncién de toda Ia extremidad superior que obliga a elevar el brazo para llevarse la mano a la boca (post «i6n del trompetero). Estado de tension previa (pretensédo) La mayor parte de las estructuras del aparato locomotor que resisten presiones disponen de un estado previo de tensidn; por ejemplo, el cartilago articular dispone8 lorodvecién sus fibeas de colageno en forma de arco pata amortiguar ls presiones EH cokigeno del hueto esta reforzado por cistales ce hi Goxiapatita para que no se deform. Las Sbras de colgeno del anilo discal wenen una inlinacion adecuada para soposta lax Presiones y estan orientadas de. forma puesta ente eapas para permit as rota tiones manteniendo la tenion, Los misc tos abdominals tienen la misma coructura con dizeecién opsesta de sus fibras entre El carlago articular mantene su toxin mediante métodos bioquinicos, retentendo agua gracias alos proteogicanos Beneficio de los sistemas cerrados Los sistemas con tensién previa s6lo cumplen al méximo su funcion si son sste mas cerrados y consiguen que las presio. nes se zepartan de manera homogénea en su interior. Esto ahorra material y como consecuencia energia. Para ello precisan Ia integridad fisica de sus envolturas exter EL cartiago articular se comporta como um sistema certado que a su vez esti tabica do para impedir la fuga del liquido que le proporciona tension, I hueso se comporta también como otro sistema cerrado eg. Jando la entrada y la salida de liquidos me- dante sw arbol vascular. Una esclerosis © una necrosis seas aumentan la presiony e dolor se percibe en la porcion mis baja del hueso. En la necrosis de la cabeza del exmur cl dolor se localiza en a rodilla. Las estructuras no s6lo son cerradas fis camente, sino también en su comporta miento mecinico. El hueso no se puede estudiar de forma aisiada, sino acompaita do de sus mtsculs. Estos ejercen fuerzas y la forma de los huesos se debe aprox. mar a las resultantes con el fin de aumen- tar la resistencia y disminuir las tensiones internas. El anillo peliano transmite las presiones cuando est ntegro, Una lesion en dos pur tosindica inestabilidad Mecéi pasiva de Put ‘Una manera de ahorrar enexgia es activar los elementos pasivos de sustentacion o de equilibrio. En la actitud de hiperlordosis lumbar la cadera y la rodilla estin extendi- das permitiendo que los gliteos, el cuidri- ‘eps y el triceps funcionen al minimo. Es la postura dé muchos nifios y adultos hiperla- xos. Para ello hace falta una buena cipsuila posterior de la rodilla que, ademas, esté re- forzada por elementos activos. Durante la bipedestaci6n la musculatura de la planta del pie se relaja y el arco del pie desciende, lo que presta una apariencia de pie plano (por eso no hay que explorar los ies planes sélo cn bipedestacién). La apo- neurosis plantar se encuentra'tensa y puede estar sensible o ser dolorosa. Durante la marcha, la carrera 0 el salto, al actuar la musculatura el arco del pie adquiere su ma- xima altura. Referencias anatémicas La comprobaci6n de las referencias geo- meétricas del aparato locomotor son para los ortopedas como la comprobacién de la tem- peratura 6 de las constantes bioquimicas para cl internista; ast pues, un goniémetro fes tan til como un fonendo. Sirven para orientarnos y para, dentro de unos limites, saber si aquéllas estin dentio de la normali- dad, Las referencias geométricas son cambian- tes durante el crecimiento, se pueden modi- ficar o pueden ser diferentes en las diversas razas, con el entrenamiento muscular, la nu ticién 0 elestado endocrino, MECANICA PARA MEDICOS (YATROFISICA) La mecdnica es la parte de Ia fisica que se ‘ocupa de estudiar la evolucién o el cambio de posicién de los cuerpds en funcién del tiempo. Asimismo, incluye el estudio de los sistemas en Ios cuales su posicién no cam-Introduccén a la biomacénic cnic del aparate locomotor. 9 bia debido a que las fuerzas que actiian so- bre ellos les producen un estado de equili- brio. Tradicionalmente, la mecanica se divide en tres partes: cinemdtica, estética y dindmica La cinemética estudia los movimientos sin ocuparse de las causas que los han produci- do. La estatica se ocupa de las fuerzas y su equilibrio. La dinamica estudia el movi- ‘miiento y sus causas, es decir, las fuerzas. En el ser humano y los animales el movi- miento representa la distribucién de las fuerzas en las articulaciones a través del tiempo y del espacio. Estas fuerzas son de d- ferentes tipos: fuerzas internas aplicadas (generadas por Ios misculos), fuerzas inter- nas de compresién (peso del cuerpo) y fuer- FUERZA Una fuerza se puede definir como cual- quier accién que produce, o tiende a pro- dueir, aceleracién del cuerpo sobre el que acttia. Las fuerzas s6lo se pueden medir por sus efectos, es decir, desplazamiento 0 de- formacién. La magnitud de una fuerza es el producto de Ia masa sobre la que actia por la acelera- cin que produce. La unidad de fuerza es el newton (N). F (N) = (kg) - a (on/seg") Ala vez que magnitud, una fuerza tiene direccién y sentido, por lo que necesitamos un vector para representar una fuerza, Cuando dos 0 més fuerzas interactian, fas representamos como veetores que produ- cen una fuerza resultante (fig. 1-1). LEYES DE NEWTON La dinémica se basa en las tres leyes 0 principios de Newton. Las dos primeras tie- nen su origen en. experiencias realizadas por Galileo y la tercera es una aportacion di- recta de Newton (6) > Fig. 1-1. Las fuerzas so representan por vectores ‘que se pueden sumar para calcula latuerza resultan- te (@-+0=0) Inviriendo este proceso, cualquier fuer 72 puede descomponerse en dos componentes, ver- ‘aly horizontal (c= a+b). Primera ley 0 ley de Ia inercia: todo cuerpo permanece en su estado de reposo 0 movi- miento uniforme sobre una linea recta, si no hay ninguna fuerza que lo saque de él. Segunda ley: todo cuerpo capaz de mover se libremente, sometido a una fuerza, ad- quiere una aceleracién proporcional a di- cha fuerza, esto es, F=M-a, Tercera ley-a cada acci6n se le opone siem- pre una reacci6n igual y en sentido opuesto; 6 bien, las acciones mutuas de dos cuerpos son iguales, en la misma direccién y sentido contrario. MOMENTO CINETICO ‘Cuando aplicamos una fuerza a un objeto {que esté fijo en un punto, se produce una rotacién del objeto y con ello un momento de roracion. E] momento de una fuerza F sobré un punto O, en su plano, es el producto de la magnitud de la fuerza por Ia distancia de la perpendicular de la fuerza al punto O (figu: ral) EI conocimiento de los monientos de fuerza se puede usar para determinar las fuerzas en las superficies articulares y en los tendones (fig. 1-3). Por ejemplo, podemos10 Inraduecisn Fig. 1-2. Una fuerza Faplicada auna distancia d do tun punto fo que se corwierte en centro de rotacién produce un momento M= =. De este mado, cuan- {do sostenemos un objeto en la palma dela man, ¢© ‘rea un momento de rolacion que bende a extender at ‘odo, Los miscuos lexores del eo reaccionan para ‘rear un momento en sentide opusstoy se alcanza un ‘equibrio que nos peemite sostener el objeto caleular la fuerza a través de Ia cadera en la fase de la marcha cuando todo el peso se transmite a una pierna y el otro pic esti en claire El centro de gravedad del cuerpo esta a nivel de la cuarta vértebra lumbar, LA, y el peso del cuerpo se puede representar por un vector P (13). Esta fuerza crea un mo- mento de rotacién sobre la cadera que seré el producto de P por Ia distancia (dP). Para guardar el equilibrio, los miisculos abducto- res de la cadera (gliteos medio y menor) tienen que crear un momento opuesto que sera igual a la fuerza de los mtisculos (M) por la distancia (dm). P.dp=M-dm SS Fig. 42. Balanza de Pauwels (¥. expleacion en texto). Sabemos por anatomia que la distancia dp es aproximadamente tres veces la distan- cia dm, por lo que, para mantener el equili brio, la fuerza M tiene que ser tres veces la fuerza P. Cuando Ios miisculos no son capaces de causar una fuerza tres veces el peso del euer= po, la pelvis se inclina hacia el lado opuesto (signo de Trendelenburg) Ta fuerza a través de la cadera sera ta suma de las fuerzas My P. Es decir, a cada paso que damos ejercemos.una fuerza a tax és de la cadera igual a cuairo veces el peso de nuestro cuerpo.“@NASGON, 8. acon an asonacn Introdvcein ala biemectnice clinica del porate locomotor 1 Fig. 1-4. ESTRES Y DEFORMACION Estrés mecénico, sires, tension o esfuerzo ‘mecénico (8) se define como la fuerza por tunidad de area en un objeto 0 material. Fs- tuésse representa por 6 (sigma). O=F/A La unidad de estrés es el Pascal (Pa). En Ia prictica normalmente se expresa en me- sgapascal (MPa), 1Pa=1N/1m* 1 MPa = 10° Pa Por ejemplo, el estrés maximo en Ia dia sis de la tibia de un caballo al tote es 38,000.00 Pa o 38 Mi Elestrés en una seccién de un objeto pue- de ser uniforme o variar en intensidad a tra- vvés de la seccién. En ocasiones es interesan- te estudiar la distribucién del estrés Existen tres tipos basicos de estrés (2) 1, Estrés en tensién o traceién cuando el objeto sobre el que la fuerza actiia tiende aalargarse, 2. Esués en compresi6n cuando el obj to sobre el que Ia fuerza actiia tiende a acor- tase La compresion y a racelén deforman fos objetes, aunque sea en pequefias magnitudes, En Tos casos de traccién y compresion el estrés es perpendicular al plano de la sec 3. Estwés de cizallamiento cuando la fuerza actéia en el plano de la seccién. Una forma de visualizarlo es imaginar una baraja de cartas sobre una mesa y, con una mano sobre la baraja, empujar en un plano parale- Joa la mesa. En la practica la mayorfa de las fuerzas es tresantes son una combinacién de los tres casos expuestos Todo objeto sometiio a una fuerza expert menta una deformacion o strain (fig. 1-4) Esta deformacién se define como la relacion entre el incremento de longitud (alargamien- 1 0 acortamiento) y la longitud original del objeto, y se representa por € (épailon) ‘Sia un objeto con un area de seccién Ale aplicamos una fuerza F, el estrés, en una see- cién transversal dentro del abjeto, seri: o=F/A Si aplicamos una fuerza sobre el objeto, ésta causara una deformacion que defini12 Intredvcisn Si es una fuerza compresiva, I sex menor que |, y ies tension, sera mayor que |, Al Ser una relacién no tiene dimensiones Ys por tanto, no tiene tnidades. Por ejem- plo, en un objeto que bajo la accién de una fuerza en tension se alarga al 101% de su longitud original, Ia deformacidn es 1 %, 0 0.01, 010.000 pstrain Existen varias técnicas para la medicién experimental de la deformacién (11). Los datos experimentales de la deformacion nos permitirin calcular la distribucion del es trés, Existen también téenicas y. modelos ‘matematicos para calcular el estrés en ex tructuras, pot ejemplo, el caleulo por ele mentos fnitos. Al aplicar una fuerza compresiva a un objeto, se causa un acortamiento del obje- toy también un ensanchamiento de éste La relaci6n entre el incremento en longi- tud en la direceién de la fuerza y el i cremento en anchura en la-direccion per- pendicular se llama relacién o indice de Poisson. Para el hueso cortical el indice de Poisson es entre 0,28 y 0,45, es decir, por cada mil retro que el hueso se acorta bajo Ia accién de una fuerza, éste se ensanchara entre 0,28 045 mn, ‘CURVA DE ELASTICIDAD La relacion entre estrés mecinico y defor ‘macién nos da una idea de la rigidez de un objeto material Sisometemos un objeto aun estrés,inere- mentando éste mientras medimos la defor- macién, obtendremos una euiva de estrés- deformacién (fig. 1-5) La relacion entre estiés y deformacion viene dada por la pendiente de la curva, y se llama médulo de elasticidad (E): E=6/e Cuando el experimento se hace en trac: cin, se lama médulo de Young (¥). El m6- dulo de elasticidad en traccién (¥) y en compresiOn es de la misma magnitud para materiales simples; sin embargo, el médulo en cizallamiento (G), también llamado m6 dulo de rigidez, es menor, aproximadamen- te un tercio de E para metales La unidad es el pascal, pero en la prictica se suele hablar de gigapascal (GPa): 1GPa=10? Pa Por ejemplo, el médulo de Young de hue- so diafisario en direccién longitudinal es 17 GPa, y en direccién transversal, 12 GPa Es importante darse cuenta de que el hueso es anisotr6pico, es decir, sus propie- dades cambian dependiendo de la direc- Gi6n en que se midan, La curva de estrésdeformacién tiene dos regiones distintas. En la primera patte la re~ lacién entre carga y deformacién es rect nea, y, si retiramos la fuerza, el objeto recu- pera su dimensién original. Esta es la region elistica, A partir de cierto punto la deformacién no se recupera al retirar Ia fuerza. Este pun- (o se llama carga limite, punto de cesién o yield point. Esta parte de la curva se deno: hha regién plastica. Si continuamos aumen- tando la fuerza se Megaré a un punto de ro- ‘ura o failure point. En ingenieria las estructuras se disefian para que trabajen en Ia zona elistica de la curva, teniendo en cuenta las fuerzas involu- cradas y cl material que se elige; de este modo se previene el fallo de la estructura Generalmente la dureza de un material se define como la resistencia a-ser rayado por otro material. El material mas duro que se conoce es el diamante, Ductilidad de un material es la capacidad de ser alargado bajo una fuerza. Un mate- rial con poca ductilidad es quebradizo y tie- ne poca resistencia a los impactos. Por ejem- plo, los huesos en la infancia tienen mis ductilidad que los det adulto, por lo que tienden a deformarse antes que a fracturar- se (15) La viscoclasticidad eI propiedad de los materiales por Ia’ quie ‘la deformacién bajo una fuerza depende del estrés y de la‘OMASSON, 8. Feces un es oo Inkodvccién ola biomectnica clinica del eparoto locomotor 13) Eatrés Regién . * eléstica Punto 60 cesién Fig. 1-5. Curva de ests formacién. Al aplicar una fuerza Regién plastica Punto e fracture Detormacion un materia, so se deforma: La detormacién puede moditse mientras aumentamos el estés prograsivamente, dndonos una curva con dos egiones distin tas. La primera parte 6s una recta donde la penglente representa el médulo de elasticidad. Si retramos la fuerza 1 ebjto vuelve a sue dimensiones originales. Esta se lama jon eléstca. La pendiente de la recta determina 01 médulo de elasticidad. La segunda parte es una curva que se aplanay representa una deformacicn Inevers ble del material o deformacionpléstica. Esta es la regi pléstica. Si continuamos aplicando la uerza ol material ‘acaba por fractuarse. E! punto de transicon de una parte de la curva a la tia se lama punta de casién velocidad con que se aplica éste, Los mate- riales viscoelasticos como el hueso’o los li- gamentos tienen una curva de estrés-defor- macién que depende del tiempo que se tarda en aplicar la fuerza (1). Esto se debe al contenido de agua de la estructura y a su compleja composici6n. Por ejemplo, al estudiar la mecanica de la insereién de un ligamento en el hueso, si lo cargamos de una forma muy répida, el ligamento se rompe, mientras que si lo cargamos mas despacio se produce una fractura por avul- sin del hueso. La tenacidad (a veces llamada dureza) de tun material es Ia medida de la energia que se necesita para fracturar un objeto de ese material. En ingenieria los materiales y las estruc- turas fallan a veces a niveles de estrés por debajo de su punto de cesi6n si el estrés es ciclico 0 fluctuante. Este fendmeno se lla. ma fatiga. Lo mismo sucede en el hueso y lo vemos en la:prictica clinica, por ejem- plo, en las fracturas de meratarsianos cau- sadas por la marcha, tipicamente en los nuevos reclutas al empezar los diversos en- trenamientos. Cada vez que se procede a la Sjacién in- tera de una fractura, se establece una ca rera entre la fractura que cura y el metal «que se fatiga; si el hueso no consolida en un tiempo esperado, cl implante de metal se f- tiga y acaba fracturandose ‘Materiales isotr6picos son los que tienen las mismas propiedades en cada direccién del material. Materiales homogéneos son Jos que tienen una estructura y composicién uuniformes a través de ellos. Los tejidos humanos tienen una arquitec- tura interna muy complejay por ello son un material no homogéneo y anisotrdpico. Es tas propiedades, junto con a variablidad Diolégica, hacen de la investigacion biome- cénica de los tejdos un auténtico desaffo La biomecéniea es la ciencia bisica de la traumatologia y la cirugia ortopédica, ast como de todas las disciplinas relacionadas con el aparato locomotor (7)14 lnvodueci6n IMPLICACIONES CLINICAS © El método cientifico consiste en obser- var, pensar e intentar reproduc de una forma programada, evaluando los resultados de manera exact, © Es imprescindible la union de diversas amas del conocimiento para el avance de a biomecinica © La investigacion dene un coste y no siempre se converte en resultados prac Yicos de una forma inmediata, A veces sucede que estos conocimientos ais dos se integran con otros nuevos y apa rece una explicacion, o una aplicacion, diferente. Es preci revisar continua mente nuestros conocimientos. ©. Elaparato locomotor es un sistema ex perimentado por la evolucién y conte. fhe pocos errores. Su correcta interpre- tacion sine de modelo a otras ciencias. ©. Elmovimiento es caro yse debe realizar con el minimo gasto. El disefio de estos movimientos esté pensado, en condicio- nies normales, pata que se lleve a cabo con el minimo esfuerzo. © Lafineién es ol resultado de la integrar «ién, © compensacién, de lox move mientos por vias estructuras vecinas, no siempre articulaciones © Labiomecénica no puede desligarse de Ia ortopedia y se debe ensefiar ya desde Ta universidad BIBLIOGRAFIA 12 13. 4. Barrett D. Fssental basic science for orthopae- ies Oxford: Buterworth, 1994 Black J. Orthopaedics biomaterials in research and practice. New York: Churchill Livingstone, 1988 Borelli GA. Translation: on the movement of ani ‘mals Beal: Springer-Verag, 1989, Carlee G Ess expérimental sur Ia locomotion Inumaine: Etude de la marche. Pare Martine, 1872 Chao EYS. Orthopaedic biomechanics, The past, present and funsse Int Orthop 1995; 20: 250243) Doxson D, Wright V- Introduction tothe biome- chanics of joints and joins replacements, Lon- ‘don: Mechanical Engineering Publications, 1981 Forriol Campos F. La biomecinica, un capitulo cen a cicugia ortopédica y uaumatologia Rev Or. {op Traum 1992; 36: 240243, Guinle RL. Diceionatio tenica y de ingenieria ex pailolinglés,inglésespanol. Mexico: Compas ditorial Continental, 1991 Maquet P_Tawophyscs to biomechanics, J Bone Joint Surg 1902; 74m: 835.839, “Meyer H, von. Die architect des spo ‘chert und Dubois eymond’s Arch 1857: 627 ‘Miles AW, Tannes KE Strain measurement in bio- mechanics. London: Cha 4 Hal, 1992 Nigg BN Selected histor a. Ens Nig BN, Herzong W, eds. Biomechanics of the mie culoskeletal system. Chichesters Wiley, 1994, 5 5 Pauwels Biomechanies of the normal and disea- sed hip. Balin: Springer Verlg, 1976 Pauwels F Biomechanics of the locomotor appa: satus. Beilin: Springer Verlag, 1980, ‘Tencer AF, Johnson KD. Biomechanics in ortho- pedi tauina, London: Dunit, 1994 ReiLONASSOX, SA. Faso sh euineasines nd PARTE Jt Biomecénica de los tejidos[ONASSON, S.A Fear an eunacin endo. Sistema dseo R.C. Miralles, M. Puig DESARROLLO EMBRIONARIO El sistema esquelético se desarrolla a par- tir del mesodermo, que aparece durante la tercera semana del desarrollo. Se forman una seie de bloques de tejido mesodérmi- co, denominados somitas, a cada lado del tubo neural. Después, cada somita se dife- rencia en una porcién ventromedial, el es- clerotoma, y una dorsolateral, el dermomio- toma. Al final de la cuarta semana, el escle- rotoma se convierte en un tejido laxo deno- minado mesénquima 0 tejido conectivo ¢1 brionario. Las células mesenquimatosas tie- nen capacidad para emigrar y diferenciarse de muchas maneras distintas: fibroblastos, condroblastos y osteoblastos. Existen otras células del embrién que también son capa- ces de formar hueso, como son las células de la hoja somatica del mesodermo de la pa- red del cuerpo, que formarin las costillas, y las células de la cresta neural de la region de la cabeza, que se diferenciaran en mesén~ quima y formaran parte de los huesos de la cara, El cartilago se desarrolla a partir del me- sénquima y aparece por primera vez en los embriones de 5 semanas. Este mesénquima se condensa y las células proliferan y se re- dondean. Mas adelante se depositan fibras coligenas y/o elésticas en la sustancia inter- celular o matriz Existen tres tipos de eartila- go segiin el tipo de matriz formada: el hiali- no, el fibrocartilago y el cartilago clastic. EI hueso se desarrolla siempre a partir de una matriz de tejido conectivo preexistente, que se convertira en mesénquima y cartla- 40. Se producirin dos tipos de osifeacién sobre este molde de tejido conectivo: una osificacién intramembranosa 0 primaria y tuna intracartilaginosa, endocondral 0 se- cundaria, Durante fa quinta semana del desarrollo embrionario aparecen los esbozos de_los miembros yen el eje central de cada uno de ellos se condensun las células mesenguima- tosas en forma de un cilindro corto. Este se segmenta por zonas con menos densidad ce- Iular en los lugares de fururas uniones y cada segmiento representa un diminuto mo- elo mesenquimatoso del fururo hueso lar- go que se desasollard a expensas de éste 1a osiicacién inuamembranosa ocurte enel mesénquima. Este se condensay se vas culariza mucho, y sus células se diferencian en osteoblastos © células formadoras de hueso. Estas empiezan a depositar mati tracebilar, que més adelante se calciticard y formaré espiculas de hueso esponjoso. Algu- nos osteoblastos quedan atrapados entre la matriz ésea y se convierten en osteocitos, mientras que otros osteoblasios depositan sucesivas capas de laminillas 6seas. A med? da que las espfeula se engruesan yfasionan, forman léminas.de hueso compacto. Entre Jas iminas el huteso es esponjosb y el mesén- quima deriva a médula sea. La temodela- ci6n se realiza por laaccidn de los osteoblas 108 ylos ostcoclastos Laosificacin intracartlaginosa se produ- ce en los modelos cartlaginosos preexisten- tes En un hueso largo, el centro primario v18 Biomecénica de ee tides de osificacién aparece en la difisis. Las cé- Iulas cartilaginosas aumentan de tamaio y se hipertrofian, la matria se caleifica y las e& Julas mueren. Entonces se deposita una capa delgada de hueso bajo el pericondrio que rodea la diifisisy se convierte en perios- tio. La invasion de tejido conectivo vascular detivada del periostio divide el cartlago. Las células mesenquimatosas se diferencian en osteoblastos, que depositan matriz ésea Este proceso prosigue hacia las epi EL crecimiento de los huesos largos se produce en la unién entre la difisis y las epifisis, la metifisis, en cuyo espesor se en- ‘cuenta el cattilago de crecimiento o fisis. Hiacia la didfsis se va caleificando la mati y se convierte en espiculas en las que se depo- sita hueso, Al nacer, las difisis se han osif- ‘ado en sti mayor parte, pero las epitiss st guen siendo cartilaginosas. Los centros de osificacion secundaria aparecen en las epifisis dusante el periodo posnatal. Las células cartilaginosas sc hiiper- trofian, hay invasion de tejido conectivo vas- cular y la osificacién se disemina en todas las direcciones excepto en la zona de cartila- go existente en la metafisis. Cuando termi nna el crecimiento, la metafisis es sustitida por hueso esponjoso que une la diafisis y las dos epifisis y ya no es posible el crecimiento del hueso. Por regla general, esto ocurre ha- cia los 20 afios de edad. ‘Los huesos cortos, como los del carpo, se forman mediante osificacién endocondral de fa misma manera que las epifisis. En cam- bio, la clavicula y la mayor parte del craneo se constituyen por osificacion intramembra- nnosa a partir del periostio, sin pasar por una fase de cartilago, sin poseer una fisis (39). En un hueso corto, el cartilago articular proporciona la tinica lamina de crecimiento ala totalidad del hueso. TEJIDO OSEO Podemos considerar los huesos como es ructuras que proporcionan un marco rig do al organismo, sirven de palanca para los infisculos esqueléticos y son sistemas de pro- teccién para los érganos o las visceras vulne- rables como el encéfalo, el corazén 0 los pulmones Ademés, cabe considerarlos como érganos recepticulo del tejido hema- topoyético y Iugar de almacenamiento del calcio, fésforo, magnesio y sodio (39) Como hemos visto, existe un cartilago de crecimiento 0 fisis que seri et responsable del aumento de longitud de fos huesos lar- gos. Su localizacién entre dos zonas seas, como son la epifisisy la diafiss, le presupo- ne una gran resistencia a la presién. El carti- lago de crecimiento tiene una blandura sufi- iente para permitir el crecimiento intersti- ial y una dureza suficiente para formar par- te del esqueleto, Laactividad condrogénica tiene lugar de ‘modo fundamental en direccién longicudi- nal respecto al eje del hueso, y en sentido centuipeto. La capa mas proximal a la epifi- sis, denominada capa germinal, es la res ponsable del crecimiento en anchura de este segmento, ya sea de una manera inter ticial o por aposicion. La siguiente capa, de- nominada de cartilago protiferante, es la responsable del crecimiento en sentido ver- tical, de manera intersticial, y no en anchu- ra. Las siguientes capas, capa hipertidfica y capa de degeneracién, no parecen contri- buir al crecimiento en longitud ni en espe- sor del hueso (9) La primera observacién sobre la localiza- i6n de la zona de crecimiento dentro de la fisis la hizo Haas en 1917 (9) en una serie de cpifisidlisis experimentales, en las que el plano de separacion ocurria siempre en el lado metafisario del cartilago de crecimien- to ya través de la linea de calcificacion pro- visional, Como el crecimiento no se altera- ba, el autor concluy6 que las células respon- sables de ésie no podian ser las vecinas a la metilisis. Mas tarde, Ring (38) demostrd que la capacidad de crecimiento de la fisis reside en las células de su porci6n mas epif Los huesos largos mayores como el fé- ‘mur, la tibia 0 el peroné tienen epifisis y fisis ‘en ambos extremos. En los mas cortos como[2HASSON, 5A Fcepr an aon tos metacarpianos o las falanges existe sola- ‘mente una fisis y una epifisis, que esta local- zada proximalmente en as falanges y en los primeros metacarpiano y metatarsiano, mientras que en los demas es de localiza: ion distal. La velocidad de crecimiento varia asin- crénicamente para las diferentes fsis de un individuo, Por ello, en diferentes edades cexisten variaciones de proporcién del cuer= po. Por regla general, las isis que poseen un mayor espesor son las que asocian una ma- yor fertlidad. Se acepta que las mas fértiles son la fisis proximal del htimero, Ia distal del cibito y radio, la distal del férmur y la proximal de la tibia y el peroné Es decir, le- jos del codo en la extremidad superior rededor de la rodilla en la extremidad infe- rior (9). Dentro de un mismo hueso largo, las dos mayores epifisis también se pueden comportar de forma diferente. En el fémur 170 % de su longitud viene marcada por la epifsis distal Se ha establecido la participacin en el crecimiento de las extremidades de estas fi- sis, por edades y sexos, siendo la tasa de cre- cimiento en Ia primera década de la vida igual en los nifios y las nfias. En general, las en el periodo de la adolescencia, son mds altas que los nifios. Las extremidades inferiores crecen muy rapidamente y suclen terminar su crecimiento entre los 14 y los 16 afios. Durante la fase de crecimiento, a par- tit de los 4 atios, el femur crece 2 em/aio, mientras que la tibia fo hace 1,6 em/aio (9). Pritchett (34) demuestra que en las ni fnas el crecimiento en la epifisis distal del f mur, con respecto a la proximal, es del 60 % a los siete afios y del 90 % a los 14 afios. En los nifias €s del 55 % a los 7 afios y del 80 % alos 16 aftos. Al final del crecimiento la acti- vidad de esta fisis es slo del 50 % respecto a los 7 afios. En la extremidad superior la epi fisis proximal del hiimero antes de los 2afios tiene una influencia sobre el execi- miento menor del 75 %, pero a partir de los Bafios es del 85-90 %. En la epifisis distal del cibito es del 90 % a partir de los 6 afios (33) Sislnaése0 19 ‘Trueta y Morgan (43), observaron que en Jos eartilagos menos fértiles existe una me- nor vasculatizacion epifisaria, un mayor nti mero de columnas celulares icrigadas por lun mismo vaso y una mayor distancia entre €l vaso terminal y las células proliferativas Este déficit vascular trae como conseenencia un menor néimero de eélulas por column y {que los niicleas de osificaci6n epilisarios ve- Cinos alas fisis menos fértles sean de apati- cién mas tarda y se suelden mas precoz- mente debido a un envejecimiento precoz de las cétulas pr La regi6n cartilaginosa de un hueso en ‘crecimiento, que incluye los cartilagos arti culaces y epifisarios, ef cartilago de creci miento, el pericondtio y el anillo pericon ral de La Croix y el surco de calcificacion de Ranvier, recibe el nombre de condoepi- fisis (fig. 2-1). El pericondio es la eépstla dc tejido conectivo que recubre la condio- epifisis. En él se describen dos zonas, una externa fibrosa y otra interna celulat. Existe ‘una importante red vascular en el pericon- dio para la nutricin del catlago. Se acep- ta que este pericondrio tiene dos funciones Por una parte, participa en el desarrollo del conducto medular y, por otra, en el ereci- rmiento de la condroepifsis (16). Ta metifisis es Ia zona de hueso recién formado, tiene forma de embudo y va desde ¢l cartilago de crecimiento hasta la distsis A-este nivel se efectiia una remodelacién para reducir su didmetro y, asi, el cilindro Giafisaio se iré haciendo més largo En cuanto hace su aparicion el nticleo de osificaci6n epifisario, éste rece al principio, de forma esferoidal, pero pronto adoptara tuna forma semiesfériea. Entonces el execi- miento se produciri sélo en la superficie se- miesférica y sera a expensas de la prolifer cién de la capa basal del castlago articular, ‘que cumple la funcién de cartlago de cxeci- miento, como ocurre en los huesos cortos La fisis no participa en el desarrollo de la epifisis a partir del momento en que el c1e- cimiento epifisario es semiesferoidal. Cuan- do se forma la plataforma ésea, a nivel de la epifisis en contacto con la capa germinal del20 Biomectnica dels tos Surco de osicacion de Ranvier Fig. 2-1. Concioopiss. El surco do ostieacion de Ranvier contibuy ‘Ai firs (0 La Croix ysanchamianto do la placa de crec- reo. El anilofovoso percondral do La Cro es una membrana reeistonlo que proporciona soporte mocdnica ‘ala unién entre ol huoso y a artlago do afi. cartilago de crecimiento, ésta no aporta ya contribucién alguna a la epifisis (9) La diifisis es un segmento que conserva practicamente constante su diimetro a lo largo de toda su longitud y crece por incor- poracién del embudo metafisario. El perios- tio es el responsable del crecimiento en chura de la disfisis, que se realiza por apo cién de capas 6seas en su profundidad y no por ciecimiento intersticial del tejido éseo de la cortical (44) Existe un mecanismo de remodelacion continuada del hueso en las zonas metafisa- tas activas. Esto se realiza mediante la si- multinea deposicién osteoblastica del hue- so sobre una superficie y la resorcién osteo- clastica en la superficie opuesta. El remode- lado del hneso se realiza toda la vida y no s6lo durante los periodos de crecimiento. Durante los afios de crecimiento, la deposi- ci6n ésea es mayor que la resorcién, En cambio, en la edad avanzada, la deposicién ‘sea no puede compensar la resorci6n, El remodelado 6sco es también reflejo de la presencia 0 ausencia de estrés fisico. Asi, 1 hueso es depositado en zonas sujetas a es tués y se resorbe en los lugares donde éste es escaso, Este fen6meno se define en la ley de Wollf y viene ilustrado por el notable engro- samiento cortical sobre el lado céncavo de un hueso curvo (fig. 22), ast como por ef alineamiento de los sistemas trabeculares a Jo largo de las lineas de fuerza en la extremi- dad superior del fémur Julius Wolff propuso en 1892 que la ar quitectura cel hueso esta condicionada a los cambios mecanicos que éste recibe. Este concepto sigue totalmente vigente, pero pa- rece que se lleva a la practica mediante el ‘equilibrio de dos mecanismos, uno de regu- lacién homeostitica con feedback negativo y ‘otro por regulaci6n epigenética con ferdback positivo, La formacién de laminillas seria un Proceso homeostitico y Ia formacién de la[EWASSON.. Foospa an uot en A 8 Sisama ése0 21 i Hh Fig. 22. Ay 8) En un gonu varo do origen raqutco al hueso compacto se engruesa y ensancha en la zona, donde recite mas carga C) Esquema de la tormacisn del vare.D) El crecimiento en anchura se produce en la zona do mayor presi (medial) y el longitudinal en la zona donde existe manos presién (ateral) tama fibrosa del hueso 0 cl callo de fracte ra seria.un proceso epigénico (45) ANATOMIA E HISTOLOGIA DEL HUESO Clisicamente los huesos se han dividido en largos cuando predomina una de sus di- mensiones sobre las otras dos, cortos cuan- do no predomina ninguna de sus tres di- mensiones y planos cuando predominan, dos de sus dimensiones sobre la tercera Ejemplos pueden ser el fémur, los huesos del carpo y la escapula, respectivamente. Desde el punto de vista de su estructura histol6gica, el hueso se clasifica en hueso in- maduro y hueso maduro. El hueso inmadu- ro es el primer hueso que resulta por osifica- cin endocondral durante el desarrollo em- brionario. Es progresivamente reemplazado por hueso maduro y hacia la edad de I aio yano se observa hueso inmaduro. También se forma hueso inmaduro, por ejemplo, en Ja curaci6n de las fracturas, el cual también seré reemplazado mas tarde. Este teido sco tiene gran cantidad de fbras coldgenss irregularmente entrelazadas, es muy celular y contiene menos sustancia cementante y menos mineral que el hueso maduro, El hueso maduro se puede diviir asimis mo en dos grandes Gpos desde el punto de vista histoligico. En la zona de ta corteza del hhneso tendremos hueso compacto 0 corti cal, caracterizado por la dlsposiién concén- trica de sus laminlla y por la formacion de sistemas haversianor u osteonas. Estos per miten fa crculacion de sangre en la gruesa masa de hueso cortical (fig. 2-3) En el hueso esponjoso la disposicion de las aminillas es menos estructurada debido a que las wabéculas son delgadas y pueden fer nutidas por los vasos citcundantes pre- sentes en los espacios mediulares. La disuibucién de estos diferentes tes 61eos et diferente segin el tipo macroscpr o-de hueso. En los huesos largos el tejdo esponjoso se localiza en Ia epifis y el com « pacto on la diafisi,y una fina capa recubre In eplfss. En los huesos cortos el t3jdo es22 Biomecinica dels tjdos Fig. 2. Diagrama esquemitico del heso. La estructura peliérica, hueso compacto 0 cortical, se caracteiza por la disposicidn concéntrca de las laminilas_ En el contr, el huess esporjoso, donde la concontracin dela ‘minilas da ugar a las rabéculas, existon grandes espacios vacios ponjoso forma la mayor parte, recubierto por una fina capa de tejido compacto, La distribucién en el hueso plano es la misma que en el corto, si bien la estructura forma- da por una capa de cortical, una de esponjo- say otra de cortical a nivel de los huesos del craneo recibe el nombre de diploe. EI hueso maduro es menos celular y con- tiene més sustancia cementante y més mine ral que el hueso inmaduro, En cuanto a las células que forman parte del tejido 6se0, los osteoblastos son esencia- les para el proceso de la osteogénesis, ya que s6lo ellos producen la matriz en la qu muds tarde se producira la esificacion. Cuan: do el osteoblasto se ha rodeado a si mismo de matriz, s¢ encuentra ubicado en una la- guna y pasa a denominarse osteocito. Exis- ten otras células en el tejido 6se0, los osteo- clastos, que son grandes células polinuclea: das que se encuentran en las superficies 6scas sin protecein y son capaces de resor~ ber hueso. El calcio s6lo puede eliminarse del hueso gracias a las células osteaclisticas. EI petiostio es una membrana de color blanquecino, rica en vasos y nervios, que ro- dea la superficie exterior del hueso, a ex- cepeién de las partes que se hallan recubier- tas por cartilago articular y de Tas zonas de insercién de tendones y ligamentos, Pode- mos considerar en él dos partes, una super- ficial fibroetistica, con fancién de sostén, y otra interna, con presencia de osteoblastos en el nifio que rara vez se encuentran en el adulto, aunque reaparecen en algunos pro- esos patolégicos como las fracturas, la acro~ ‘megalia 0 1a osteopatia hipertrofiante néu mica (4)[SMASSON SA. Felon an eurca an de Por tanto, actualmente se le reconoce este papel osteogénico, demastiado tanto en el nifto como en el adulto. Ademis, el periostio ‘se utiliza para las reparaciones de un paladar hendido, en los watamientos de fracturas conminutas graves, en la seudoartrosis de la tibia y para reparar defectos de Ia tréquea Se puede estimular su crecimiento mediante elementos quimicos (17), sirviendo poste- rior mente en modelos experimentales. ‘Simpson (40) ha encontrado que la vas- cularizaci6n del periostio es rica y deriva de diversas zonas de vascularizaci6n o sistemas Un sistema peridstico intrinseco, situado en Ia capa fibrosa del mismo; un sistema mus- culoperiéstico, con vasos derivados de la ‘musculatura adyacente; un sistema fasciope- ridstico, cuyos vasos derivan de las arterias que circulan por Ios planos de las fascias musculares, y, por Gltimo, por anastomosis de los capilares corticales entie la circula- ci6n intramedular y los vasos peridsticos. COMPOSICION Y FISIOLOGIA DEL HUESO En la composicién bioquimica del hueso interviene un 35 % de sustancias orginicas, tun 45% de sustancias inorgénicas y un 20 % de agua. En las sustancias orgénicas del hueso se incluyen las células éseas y la sustancia inter~ celular orginica 0 matriz, de las que ya he- ‘mos hablado. Las fibras de colégeno consti- tuyen el 90% de In matriz orgiinica, que también posee fibras reticulares y sustancias amorfas. as sustancias inorgnicas del hueso més importantes son el calcio y el fOsforo; se cal ceula que constituyen el 90 % del total corpo- ral, aunque también se hallan presen- tes magnesio, sodio, carbonato, hidroxilo y for. Generalmente, se acepta que el hueso es una estructura cristalina, constituida por cristales de hidroxiapatita, Por tanto, el hue- s0 es el principal compartimento del orga- nismo para el equilibrio quimico de estos minerales. Sistema gieo 23, PROPIEDADES MECANICAS. DEL HUESO El hueso es una estructura viva que puede alterar sus propiedades y su configuracién debido a la edad, asi como en respuesta a la demanda mecénica. De ahi la disminucién de su densidad en los periodos de inact dad 0 el remodelado det hueso tras una fractura 0 una intervencion quirirgica reali- zada sobre él EI hueso posce una compleja estructura Jerarquizada, organizada en niveles (figu- 12 2-4). Hemos visto un primer nivel de coli ‘geno envuelto con hidroxiapatita (composi- te) y, a su vez, estas fibras recogidas en ha- ‘ces; un segundo nivel en el que los haces se colocan en forma de laminillas concéntricas y con diferente diteccién segiin las fuerzas ‘que reciben, para formar las osteonas, y un tercer nivel que seria la diferenciacién ma- croscépica entre tejido de tipo cortical y tej do de tipo esponjoso (42). Esta organiza Gin jerérquica determina los importantes aspectos de comportamiento mecinico adapracion, Para intentar comprender este especiali- zado mecanismo, se abordaré en tres mo- ‘mentos de la vida: el crecimiento, el hueso adulto y el hueso en dective. EL ESFUERZO DE CRECER Las presiones mecénicas sobre la condro- epifisis (11) provocan la aparicién en el nit cleo de osificacién de una zona de elevadas presiones de cizallamiento, ast como en la zona de Ranvier. Asimismo, la superficie arti- cular, donde se formar el cartilago hialino, se halla expuesta a elevadas comptesiones hidrostiticas. EI anillo fibroso pericondral de La Croix se opone a estas presiones y pro- tege la fisis del ensanchamiento (lig. 25). La presin estatica sobre la fisis es inhibi toria del crecimiento, pero la intermitente es estimulante (23). En la epifisis distal fe- moral del conejo, sometida a un tinico pero potente impacto, sc observa una detencién del crecimiento con recuperacién del 50%24 Biomecénica dels tjdos Fig. 2-4. Estructura jerarquzada del hueso. Ay B) Nivel icroscépico. La fibra de colégono oeté recuborta por hidroxiapatta y se ratino en haces para formar las laminilas y det Ia osteana. C) Nivel macroscépico, Hues ‘esponjose y hueso cortical can eartlago en sus exvemas. (Adaptado de Tancer) a partir de las 120 horas. Si el estimulo es in- termitente, el aumento de la actividad per- siste durante 5 dias. Los mecanoceptores de la membrana del condrocito acttian sobre ef metabolismo del cartilago Sise efectia una distracciOn dsea longitu dinal (crecimiento dseo) del fémur a nivel metafisario o diafisario, la resistencia que ejerce el hueso a la distraccién puede osci- lar entre 438 y 678 N, siendo mayor cuando los miisculos estén fatigados (49). En la tibia Jas tensiones son menores (120-147 N) (27) La resistencia esta determinada por la ten- sin de las partes blandas, los miisculos y las aponeurosis, aunque el alargamiento se rea~ lice muy lentamente (se acostumbra a alar- gar 0,5 mm cada 12 horas). Esta resistencia aumenta a medida que avanza la distraccion ¥ se incrementa todavia mas si se efecttian correcciones angulares. Disminuye con len- titud después de finalizada Ia elongacién (60 % a los 40 dias) El estuerzo necesario para crecer a nivel de las fisis es menor, previsiblemente porque Ja proporci6n de partes blandas también lo fs y porque basta flexionar la asticulacién para distninuir la resistencia (2) (fig. 2-6). La altura de la zona proliferativa y de la zona hipertudfica de la fisis aumenta con la distracci6n; con la compresién sucede lo contrario, produciéndose incluso una dismi- nucién de la proliferacién de condrocitos @. La resistencia a la traccién de la fisis se debe a la concentracién de las fibras de co- ligeno, que no tienen la misma densidad en todo el cartilago de crecimiento. En el fé- mur distal del temero se localizan en las partes anterior y posterolateral (13). La on- ulacin de la fisis esti mas en relacién con l potencial de crecimiento (p. ej, fsis prov ximal del hiimero y distal del femur) que ccon su resistencia, que depende de la distr bucién de las fibras de cokigeno, pero, aun-‘OMASSON, S.A Foc an arene etn. Fig. 2-5. El anllotbroso de La Croix actua como Lun faja resistant alrededor de la fis Impiciendo su ‘deformacién excesiva cuando ésta es somelida a ‘compresién que las columnas de condrocitos en la capa hiperttfica son basicamente paralelas a eje del hueso, su inclinacién es un factor impor tante para determinar I orientacién del co- ligeno y'eon ello la resistencia de la placa fi “sari El crecimiento de los diversos segmentos del cuerpo no es homogéneo y debemos di- ferenciar dos grandes épocas de la vida. Du- rante los primeros meses se crece de craneal a caudal (cabeza, extremidades superiores y parte alta de la columna). Fl crecimiento de Ia regién lumbar es irregular hasta los 15 meses (41). A partir de los 7-8 afios esta si Sistema 6:00 25 tuacién se invierte y los segmentos que au- mentan su tamafio van de caudal a craneal (pies, extremidad inferior y tronco). Es fre- ‘cuente observar a nitios con grandes zapa- tos porque tienen pies grandes para su altu- 1a, pero esta situacién se armoniza a los po- cos afios. El tltimo tirén fuerte del exec miento cortesponde a la columna En la época del crecimiento la resistencia relativa de las epifisis es menor que la de los tendones y ligamentos. Hay que tener en cuenta este dato cuando se manipulan las extremidades de los nitios sobre todo antes de los 2 afios de edad. En el pie equinovaro, fen el que existe una retraccién del tendén de Aquiles, no se debe forzar la flexién dor- sal del pie, ya que el brazo de palanca que se ‘rea es muy grande y se puede comprimir el astragalo contra la tibia y deformar su parte superior (18) (fig. 2-7) EL HUESO MADURO El tejido 6seo tiene la funcién meciinica de carga y proteccién, siguiendo para ello ‘uno de los principios de la naturaleza, esto s, conseguir con el minimo peso la méxima cficacia (principio de la economia de materiales), En mecénica, los materiales compuestos (composites) son los que estén formados por la combinacion de dos o més sustancias, EI hueso es un composite, puesto que tiene dos sustancias 0 fases, una mineral y otra or- ginica (15), siendo el tinico tejido del apa- ato locomotor que Tas posee en condicio- nes normales. Esta particularidad es la que Je proporciona su gran resistencia como tej do vivo. Ademis, mejora su resistencia orientando las capas de hidroxiapatita en las fibras de colégeno de forma alternante. Este sistema de capas con inclinacién alter- ante se encuentra con frecuencia en el ‘cuerpo (anillo discal, musculatura abdomi- nal). EI meso es un material poroso pero su es tructura cortical y esponjosa le proporciona la caracteristica mecanica de porosidad va- riable. Esta porosidad ¢s diferente segiin el segmento del hueso que observemos, lo que= 8 ce ia al alargamiento depende del huesoy de la zona sobre a que so olectia la distraccién. isi del mur (A) es mayor que on la tba (8), y sobre fails es men (C) Fig. 27. Enel pie zambo a gi ppequefia. Un intento poco comeci 3s blandas es m la resistencia do os carfiagas es la béveda del astrégalo y mitar te fa maviica‘MASSON, 8A. eco an aon oun conduce a otra particularidad importante, su anisotropfa (47). Un material anisotropo ces el que exhibe diferentes propiedades me- cnicas segtin que las fuerzas se ejerzan en diferentes direcciones. El hueso esponjoso esta diseftado para ab- sorber la energia procedente de impactos sobre las articulaciones (caminar, saltar) Por ello su estructura tridimensional de ae Déculas delimita cavidades llenas de elemen- {os blandos a modo de una esponja. Desde el punto de vista mecanico, las estructuras porosas Ilenas de fluidos son el mejor siste- ‘ma mecénico para absorber la energia pro- cedente de los impactos (46) EL hueso cortical se localiza preferente- mente en la diafisis de los hnuesos largos, con Jo cual mantiene Ia resistencia y disminuye el espesor. Con una menor anchura se adapta mejor a las deformaciones en flexién y redu- ce las posibilidades de fracturarse. Su estruc- tura tubular es la mas adecuada para sopor- tar las solicitaciones de compresion, trac- i6n, flexién y torsidn 0 sus combinaciones. El elemento especializado en detectar las pequefias diferencias de presion es el osteo- Gito, y su precursor el osteoblasto, aunque parece ser que esta sensibilidad sc localiza ‘asi exclusivamente en las células superficia- les del hueso (25), vehieulizado por la pros taglandina E, (6). Leong (27) detecta en la cortical de la diafisis de la ibia humana un 0,04 % de estiramiento durante la marcha normal. En los animales, el menor estira- miento se produce en el radio del cordero al caminar y el mayor en la tibia del caballo al galopar (0,32 %). Tas didfisis que soportan grandes cargas pueden no ser absolutamente cilindri presentando algunas rugosidades poster res para la insercién de potentes miisculos (fémur) o una seccién triangular de bordes rromos (tibia) con el fin de aciaptarse a la fle- xin sagital que soportan durante la mar cha. Pauwels (31) sugicre que la masa de hue- so cortical se distibuye de manera que la cantidad del mismo a lo largo de sus ejes es proporcional al valor de las tensiones que Sistema bso 7 recibe, al igual que los diagramas de tensién ‘que se utilizan en ingenieria de la construc- Con estos datos aislados no podriamos comprender la mecinica dsea, ya que el hueso esta més preparado para soportar las tensiones de compresién que las de trac- Gi6n. Esto se soluciona mediante la inser- ci6n de los ligamentos y la actuacién de los iisculos que convierte las tensiones de wraccién en tensiones de compresi6n (31). Un buen ejemplo serfa la accién de! mtiscu- lo tensor de la fascia lata con su tendén, la cintillailiotibial (tractus iliotibiais, que con- vierte las funerzas flexoras que soporta el mur en fuerzas de compresion (lig. 28). El cuerpo evita los momentos de flexién me- diante la adaptacion de la geometria del hhueso y la accién de los mésculos, que ac- twarian como trantes. ‘Ademis de estas capacidades, la combina- n de hueso esponjoso y cortical propor- ciona un peso menor y mejores propiedades mecénicas que si existiera s6lo uno de los dos (15). Esta porosidad y la estructural orientacién de las trabéculas contribuyen @ la anisotropia (22) Para una transmision mas homogénea de las presiones a través de las trabéculas éseas, cexisten en la superficie de éstas unas mem- branas 0 ténsulas de coligeno y calcio (membranas de tensién) (14), que dan paso a microcavidades o camaras llenas de liqui- do que distribuyen las tensiones recibidas (fig. 29). Estas membranas no siempre son Visibles en el microscopio electrOnico, ya que se destruyen con facilidad. Cabria pensar que las trabéculas no sélo reciben fuerzas de compresién o distraccién, sino que también son reforzadas por-la presin intraésea re- ppartida en su interior por estas microcavida- des que reparten las presiones por igual en todas direcciones, segiin la tension hidrosti- tica que exista en el interior del hueso. Tie- nen un particular interés en la zona subcon- ral, pues absorben y reparten las tensiones provenientes de la articulacién Las transferencias de carga a través det Inueso se muestran en Ia figura 2-10; el siste-28 Biomectnico dels tice Fig. 28. A) EI misculo tensor de fa fascia lata acta en el muslo como un trate extemo compensando el {efecto flexor sobre el femur. Transforma la tuerzas de compresién sabre su cortcal interna yi do racicn 80: bre la externa (B) en fuerzas de compresién en ambas cortcales(C}. Membrana ce, tersibo Fig.2-0. Las microcavidades del hueso esponjoso obturadas por las membranas de tensén permitentransmi- li de forma homogénea la prestin hicrosidica en ol inferior del hueso, 1o que hace pensar que actian ‘como un comparimiento cerado,MASSON, 8. Foocepa sn beth en it TS / iy i\ Wi) | i \ i /] A Fig, 210. El hueso formaria un comparimlento co- radio por el hueso subcondral y el hueso cortical con lun sistema hidrostiico regulado pore! érbol vascular. Esto contrbuira a aumontar su resistencia ma amortiguador del cartilago trahsmite su presién al hueso subcondral, de donde par ten los arcos seos que son las trabéculas que van a buscar la cortical dsea. A la estabi- lidad del sistema contribuye la existencia de tina presion homogénea en su interior, re- sgulada por la entrada-safca de Tiquidos (ér- bot vascular) y su reparto a través de las rmembranas de tensi6n. Este subsistema hi- drodinamico se altera cuando se introducen en el interior del hueso mass metilicas que dobturan cl conducto como osteosintesis © préesis Se ha demostrado tn aumento de la mi crocirculcidn ésca en las zonas somietidas a presién y tuna disminucién en las sometidas 2 traccién, lo que se interpreta como un me- ‘anismo para provocar la remodelacién sea (28). Es evidente que puede ocurtir Sistema dso 29 asi, pero también cabe pensar en una redis- tribucion de liquidos dentro de un compar- timento cerrado, ya que la hiperemia persis: te después de haber eliminado la compre- ‘Como hemos visto en el capftulo 1, cual quier estructura sometida a presiones tiene tun comportamiento tipico para cada tipo de fuerza que resiste (curva de presién-defor- macién), con una deformacién recuperable (clasticidad), una deformacién no recuper ble (plasticidad) y un punto de rotura. Ade més, la respuesta es diferente (anisotropia) en funcién de la direccién de esa fuerza El tejido éseo tiene un comportamiento viscoclistico, es decir, se recupera de Ia de- formacién con una cierta lentitud si no se sobrepasa el limite elistico. Al aumentar la velocidad con que se aplica una fuerza, el Inueso se deforma menos y se rompe antes. Sobre el hueso actian fuerzas que produ cen tensién (traccién), compresin, angula- ciones, cizallamientos, torsiones o una com- binacién de todas ellas. Las fuerzas de wac- cién son fuerzas iguales y opuestas aplicadas hacia fuera de la superficie de Ia estructura, Jo que provoca tensién en el interior de Gta, La méxima tension ocurre en el plano perpendicular a la fuerza aplicada, Bajo ten- sion, la estructura experimenta un alarga- miento y un estrechamiento (fig. 2-11). El mecanismo de fallo, a nivel histol6gico, del tejido seo bajo tensién suele ser Ia libera- ci6n de las capas cementantes y la sida de las osteonas. La resistencia de las osteonas reside en Ia orientacign de ls fibras de coli- ‘geno, La orientacién predominante ei tido longitudinal resiste mejor la trac se Tocaliza en las zonas sometidas a trac asi como la orientacién transversal en las 20- nas sometidas 3 compresién. Si las fibras de coligeno se orientan a 30° sobre su eje, re- sisten mejor las fuerzas de inclinacién y tor- sion (32). Clinicamente, las fracturas por waccién cocurren en el hueso esponjeso, por ejemplo, fa fractura de calcéneo adyacente a la inser cién del tendén de Aquiles debido a una fuerte contracci6n del ticeps sural (21)30 Biomecinia de fos taj 7 Eteclo mecénic do la traccién sobre un sutren la receiin Fig, 241. Cuando las que actiian son fuerzas de compresion, se aplican fuerzas iguales y opuestas en direccidn al interior de la es- tructura, lo que provoca una compresin y un estiramiento en el interior de ésta (figu- ra 2.12). La maxima compresién se produce cen el plano perpendicular ala fuerza aplicada. Sometidlo a estas fuerzas, el hueso se acorta y ensancha. El estallido en sentido oblicuo de las osteonas constituye la alteracién his- toldgica. Las fracturas més tipicas por com presion son las de las vértebras en los meca- nismos de hiperflexién. En general se de- ben a la flexion forzada de un segmento ar- ticular sobre otro (fractura de Colles), pero son més frecuentes en el hueso en declive por pérdida de masa ésea. En las fuerzas de cizallamiento la fuerza se aplica paralcla a la superficie de Ia estruc- tura y la tension resultante se halla en su in- terior, sobre todo en el plano paralelo a la fuerza aplicada. En el punto de actuacion stuctura. En una seecién transversal todos les puntos n el mismo sentido, de estas tensiones el hueso se inclina y se fractura (ig. 2-13). Las fracturas por este mecanismo se suclen observar en el hueso esponjoso, por ejemplo, la compresién de los céndilos femorales sobre la meseta tibial cuando la rodilla se ve forzada en un meca: nismo de valgo. El hueso cortical es capaz de soportar gran tensién de waccién y com- presion, asi como también de cizallamiento. El médulo de cizallamiento del hueso corti- cal ¢5 3,3 GPa (GPa = 10°Pa). Las angulaciones suceden cuande la fuer- za se aplica de manera que causa una desvia- cién respecto de un ee. Bajo estas fuerzas, Ja estructura se halla sometida a tina combi- nacién de traccién y de compresion, Las re- sultantes provocarin traccién y estiramiento aun lado del eje y compresion y estiramien- toen el otro lado (fig. 214). Existen dos tipos de angulaciones, las pro= ducidas por la combinacién de tres fuerzas y las producidas por cuatro (fig. 215). Con32 Biomectnica de ls tds fa w Fig. 2-14, La inclnacion en tas estructuras provoca efectos de compcosion sobre un lado y de raccién so bro el oto lado, soparados por un eje neuto. frecuencia se observan fracturas de los dos ti- pos. La fractura debida a tres fuerzas se sue- le product en la zona central de! hueso. Un ejemplo es la fractara de la zona central de Ia tibia golpeada por el borde superior de Ia bota del esquiador cuando cae hacia delante yel tobillo queda fijado por el esqui. ‘También influye la longitud del hueso (brazo dé palanca). Si sobre el tercio medio del fémur se ejerce una presién de 500, sobre cada uno de sus extremos se provoca tuna resistencia de 250 N, pero por longitud de los brazos de palanca, a 10 em del punto de aplicacién el momento de inclinacién es 2.500 N-cm, ya 15 om sera 3.750 N-cm. Es decir, la fractura por flexién se producira generalmente muy préxima al punto de aplicacién de la resistencia, ya que es ahi donde el brazo de palanca es mayor. En la resistencia a la flexién también in- fluye el area de seccién de cada hueso y la distribucin del hueso cortical. La costilla y el hiimero tienen una seccién transversal de ‘unos 60 mm, pero al ser una plana y el otro cilindrico, ademés de la diferente relacién corticalesponjosa de cada uno, la resisten- cia ala inclinacién sera un tercio menor en la costilla (8) La velocidad de aplicacién de la fuerza in fluye en el tipo de fractura. Una fuerza ejer~ cida lentamente provoca un fallo circular del hueso, pero cuando aquélla se gjerce de forma instantanea el hueso se fractura con tun tercer fragmento, lo que se conoce como fractura en ala de mariposa, La angulacién producida por cuatro fuer- zas tiene lugar cuando dos pares de fuerzas actian sobre una estructura produciendo dos momehtos iguales. Un par de fuerzas se produce cuando se aplican sobre una ex fructura dos fuerzas paralelas y de igual ‘magnitud, pero de direcciones opuestas. La fractura producida por este tipo de fuerzas ‘ocurre, por ejemplo, debido a una manipue lacién incorrecta durante la rehabilitacion de una rodilla rigida en la que la parte pos- terior de la cApsula forma un fulero contra la extensién de la tibia. La fractura se pro duce por el punto mas débil, que suele ser Ja metafisis distal del fémur o la proximal de la tibia (21) Las pruebas sobre fiagmentos de hueso proporcionan unos resultados muy dispares, pero en el estudio del hueso entero los resuk tados son mas homogéneos. A la flexién en sentido anteroposterior la tibia soporta una carga maxima de 262 kg, con una resisten- cia a la flexién de 20,1 kg/mm® y una deformacién méxima de 9 mm. En el fémur las ciffas respectivas son 250 kg, 19,3 kg/mm* y U,1 mm, y en el peroné sélo 40 kg, pero con una mayor deformacién (143. mm) 48) Los tres huesos largos de la extremidad inferior presentan unas propiedades pareci- das, aunque el peroné se deforma més. En la extremidad superior el hiémero resiste més (186 kg) que el cibito y el radio, peroFocepar an sterzctn oon clin OMASSON, SA su resistencia (kg/mm?) y su deformacion maxima son practicamente idénticas. EI punto de fatiga del hueso a la flexién ¢esté determinado por dos factores, la magni- tud del momento de inclinacién en cada punto de una seccién transversal y Ia resis- tencia de cada punto de esa seccién. Es de- Gir, la parte mas externa de la cortical debe resistir el doble (0 més, ya que dependers del espesor) que la parte mas central Las fuerzas de torsién son las que se apli- can sobre una estructura de manera que ‘causen una rotacién alrededor de un eje (fig. 2-16). En una torsién se producen fuer- ; A Fig. 2-15. A) Ejomplo de una lesién por compresién en res puntos. Fracturatipios en la tibla por bola de esqut 8) Sobre una roca rigid en flexénintotar la extension puede provecar una act Sistema éss0 99 zas de cizallamiento distribuidas por toda la estructura. Como en las angulaciones, Ia ‘magnitud de estas tensiones es proporcional 2 su distancia del ee, pero en cambio es idéntica en toda su longitud; por ello obser- ‘yamos las fracturas por torsién lejos del pun- to de aplicacién de la fuerza. El perfil de es- tas fracturas es siempre el mismo, existe un ‘azo longitudinal y otro oblicuo con una in- clinacién de 50° y entre ambos dos trazos curvos (fig. 217), lo que genera unos extre- mos muy afilados capaces de perforar las es- tructuras vecinas (8). Cuando el mecanismo de torsidn se ha producido a muy alta velo- dea del émur 0 una tractura de la meseta tial34 Biomecinica de fos tals Fig. 216, En of mecanismo de torsion al oja neuro ‘asa porel certo de a estuctuaylasfuerzas gonerades ‘son ms importanes on la peifia que en acento. cidad (0,01 seg 0 menos), Ia espiral de la fractura no se completa y se producen frac- turas conminutas. Las osteonas més resistentes a la torsion son las longitudinales, pero la resistencia global de la laminilla 6sea se debe a la canti- dad de fibras de coligeno que tengan una disposicién transversal uniendo las diferen- tes osteonas (3), y éstas sélo se colocan en. esta disposicién en funcién de los estimulos mecinicos que hayan recibido (entrena- Fig. 2-17, Trazo dela tactura por torsién. Exste un {raze longitudinal y otto obicuo a 50°, unido por dos irazos arqueaces. miento). Uno de los beneficios del ejercicio fisico es que cohesiona las laminillas 6seas a resistencia a la torsion ¢s superior en el femur y la tibia respecto a todos los demas hhuesos, pero por kg/mm* todos presentan practicamente la misma resistencia. El angulo maximo de torsion es menor en el femur y la tibia (1,5y 3°), medio en el etbito y el radio (15°) y maximo en el peroné (35,7°). Eviden- temente, influye el espesor de sus corticales Si en la cortical existe un defecto del 10 % de su didmetro no hay apenas distni- nnucién de la resistencia a la torsién; un de- fecto de un 20 % provoca un 34% de me- nor resistencia, y un defecto circular del 50% necesita un 88% menos de energia para fracturar el hueso (19). Estos datos son interesantes en lo que ataiie a las lesiones ‘osteoliticas de cualquier origen, fundamen- talmente las metastisicas, ya que se debe- rian estabilizar con defectos menores al 150 % del diametro de la cortical[PWASSON. 8. Felecia Aungue se han analizado por separado Jos distintos modos de carga de un hueso, el hueso vivo suele estar sometido a combina- iones de distintas fuerzas y de magnitudes variables. La exploracion clinica demuestra que algunas fracturas se deben a uno 0 dos dle estos patrones, pero la gran mayoria son ddebidas a la combinacién de varios de ellos El médulo de resistencia ala fatiga es me- nor en el hueso trabecular que en el corti cal, pese a tener una densidad mineral ele- vada (12). FI médulo de Young mide la elasticidad de un material, de manera que los materia: les mas duros poseen un médulo mas eleva- do, Este médulo de Young es 75,5MPa en el Inueso trabecular (10) y 17,0 GPa en el corti- cal (37). La gran diferencia de clasticidad que presentan sugiere que, desde un punto de vista biomecénico, el hueso cortical y el trabecular no son el mismo material (37). El hhueso esponjoso se comporta de forma elis- tica cuando se comprime con Ientitud (35) En la cortical de la metafisis proximal del fémur, el médulo de elasticidad longitudi- nal es un 24% menor que en la cortical de la difiss, siendo el transversal idéntico (28). Esto no es mas que la confirmacién de Ia observacién clinica de que la cortical de las metifisis es mas débi as propiedades mecanicas de los huesos son basicamente la resistencia y la elastici- dad, entendiendo éstas con el hueso someti- do a carga (7). El médulo de elasticidad es diferente segtin las partes del hueso y la di- reccién de la compresién que se ejerce. Ademés, este médulo. varia con la edad, puesto que, al estar en relacién con la masa sca y disminuir ésta con los afios © por = ‘otras causas, el hueso se torna mas rigido y también mas frigid La fatiga es un proceso por el cual el ma- terial se rompe debido a cargas ciclicas a ni- Neles inferiores para producir fracturas cuando se efectiian de forma tinica. Las pro- piecades del material frente a la fatiga estan determinadas por la relaci6n entre la fuerza yla frecuencia, y se trata de una relaci6n in- versa. El mimero de ciclos requerido para Sisemaéeeo 35, producir una rotura por fatiga en el hueso cortical diminuye cuando la magnitud de la fuerza aumenta. En una actividad ordinaria pero vigorasa se pueden acumular suficien- tes ciclos para producir la fatiga (fractura del caminante).. EL DECLIVE DEL HUESO Utilizando las mismas palabras que True- ta (44), el declive del hueso empieza en el momento en que se deja de erecer. Sin em- Dargo, hasta los 40 afios los procesos anabo- lizantes del esqueleto predominan sobre los catabolizantes. Al llegar al final del cuarto decenio la pérdida de mineral 6seo supera la formacién de hueso nuevo La mayor resistencia del hueso se observa centre los 20 y los 40 afios. EI hueso cortical disminuye su médulo elistico un 2 % cada década sobre todo a partir de los 50 afios Asimismo, la ductilidad disminuye un 5% cada década, Estos cambios no son iguales «en todos los huesos, siendo en el fémur mas ‘mareados que en la tibia Una caracteristica importante de esta épo- a de Ta vida son Tas microfractaras con la formacién de microcallos. Estas microfracta- ras son fracturas por sobrecarga y se produ- cen con presiones relativamente altas y con tuna frecuencia baja (24) (repeticién de mo- vimientos simples en la vida diaria). Las tpi cas fiacturas por fatiga se producen con unas presiones bajas y una frecuencia alta EL primer motivo de esta pérdida de x tencia 6sea es el catabolismo del calcio con progresiva pérdida de masa dsea, Ia osteopo- rosis, Esto afecta al médulo de elasticidad del hhueso y aumenta su deformacién bajo pre- sion constante (erp) pudiendo producirse microfracturas por permanecer en la misma posicién durante varias horas seguidas (5) Ota de las peculiaridades de este hueso cs la artrosis, que provoca modificaciones importantes de la biomecanica del cartilago articular, pero el sustrato anatomopatol6gi co en el hiueso es la presencia de estas mi- crofracturas manifestadas por la esclerosis subcondral. Por lo tanto, artrosis y osteopo-36 Biomecinica dels tds rosis, que se observan en dos tipos de pa- Gentes absolutamente distintos, podrian te- ner, al menos cn parte, una misma base mi- ‘roscépica en la produccién de microfractu- ras, unas por aumento de las presiones y ottas por disminucién de la resistencia. Presumiblemente, la densidad y la orien- tacién de las fibras de colégeno que unen las diferentes osteonas tienen algo que ver con la disminucién del médulo eléstico del hhueso, Martin (29) encuentra una fuerte re- lacién entre la capacidad de flexién de las trabéculas y la orientacién de las fibras de coligeno. Hace tiempo que se demostré (20) una correlacién positiva entre el acor- tamiento del ciclo de fatiga del hueso y la disminucién del niimero de osteonas. Pan- narale (30) estudia en el hueso no descalci- ficado el efecto de unién entre laminillas que ejercen los haces de fibras de coligeno y sefiala su importancia para mantener el Sistema estable. Asi pues, la pérdida de masa 6sea en si misma tal ver no sea lo fundamental, sino la pérdida de unin entre las osteonas de las trabéculas en primer lugar y posteriormente la pérdida de osteonas. Este fendmeno puede aparecer en indivi- duos relativamente jovenes y permanecer si- Tente mucho tiempo debido a la capacidad del hueso para redistribuir las presiones so- bre las trabéculas indemnes (26) IMPLICACIONES CLINICAS. ©. Ethueso ex: elemento compuesto, bic flsico (fase orginicay fase mineral), de potosidad variable (Cortical y esponjc- 5), anisotropo (diferente resistencia se- gin ladireccion de la fuerza) y de com Pottamiento viscoelésico (se recupéra Ge I deformacion con cierta lent) © Bs una estructura jerarquizada en Ta que la unign de elementos simples for ma uno mayor y de funcionamiento més complejo. © Launién de los diferentes elementos se realiza mediante haces de fibras de co ligeno de direcci6n tansversal, que son las responsables de la resistencia to- tal del sistema. Q Funciona como un compartimento ce- trado para distribuir de manera homo- génea las tensiones en su interior y gas- tar menos material en su estructura ©. Enlafisis as presiones estiticas imhiben 1 crecimiento y las intermitentes lo es timulan. © El crecimiento (alargamiento) a uavés e la isis es menos costoso que a través de la distisis, © Las tensiones de traccién y compresin provocan en el interior del hueso fuer- zas en la misma diteccién, pero de sen- tido inverso; las tensiones de angula- ci6n, torsion y cizallamiento provocan 1 fuerzas opuestas, diferenciadas a través de un cje neutro. © Elorigen de la pérdida de resistencia del tejido 6se0 hay que buscarlo en la pérdida de unién entre sus diferentes elementos. BIBLIOGRAFiA 1 Albery A Peltonen J, Risila VEffect of dstac: tion and compresion on proliferation of growth plate condrocytes. A sedy in rabbits Acta Orthop Scand 1903; 64: 440-455, 2 Apte SS, Kenwight | Physeal distraction and cell proliferation in the growth plate. J Bone Joint Sug 1904 768: 897849, 5. Ascenzi A, Rachie P, Bemsenusl A The torsional properties of single selected osteons. Biomech 1604; 97-8754 44 Bouvier M, Vole L, Berrand JM, Vauzele JL. Pat hologie medicale de Vos Rev Med 197}; if: 815- 52. ‘5. Bowman $M, Keaveny TM, Gibson LJ, Hayes WG, -MeMlahon TA. Compressive creep behavior of bo- vine tabecular bone. J Blomech 1994; 27901 310, 6. Brighton GT, Grass $B, Leatherwood DE, We Tams JL, Pliack SR. The proliferative and syat- het response of isolated calvarlan bone eels of rats to cyclic biawal mechanical rain. J Bone Joint Sung 1991; 78A: 320881, 7 Buiny F Proprietés mécaniques du tasu oseux ‘Acta Orthop Belg 1975; Suppl 1928, 8. Burstein AH, Wright TM. Ea: Evats, od SurgeryOUASSON, 8. eter a atin en ao, 10. n 2 18. 15 16. uv 18 2 2 2 2m 25 26 fof the musculoskeletal gstem New York: Chur cil, 1983; 1951-1208 CCafitdelJ, de Pablos J Consideraciones generae les sobre el crecimiento dseo. En: Caadell J de Pablos Jes. Lesiones del eartilago de erecimiem to Barcelona Saat, 1988 Carter DR, Hayes WC The compressive behavior of bone asa tropphase porous structire, J Bone Joint Surg 1977, 394: 954962 ‘Carter DR, Wong M. Mechanica! sveses and en dochondal esfeation in the chondroepipiysis, J Orthop Res 1088; 6: 148154 ‘Choi K, Goldstein SA. A compatison of the fat gue behavior of human uabecular and cordcal Done tissue] Biomech 1992; 25: 1971-188] Cohen B, Chroney GS, Philips DP, Dick HM, Buckwalter JA, Raulife A, Mow VC. The micros. tnuenual tensile properties and biochemical com position of the bovine dial femoral growth pate Onhop Res 1992 10:288-275. opt F, Cearnetai A. Die hytrodynamische Kom- pponente im Gelenk: Nachweis eines Membranen- ZistemenSysiems in der kaliferten. Zone. des Knorpels am Femurkopf Acta Anat 1989, 136: 248254 Garey J. The mechanical adaptations of bones New Jersey: Princeton University Press, 194 Delgade-liaees £, Giménez Ribotta M, Miralles Flores G, Nieto Chaguaceda A, SantosAlvaret Growth of the pesichondsium and the chondroe- piphysis: experimental approach inthe rat proxi. ‘mal bial epiphysls Acta Anat 1992; 145: 195.200 Domingo Pech J Autotrasplante de perioato hi: ppettofado Anales del Centro de Giragia experi ‘ental de la Mua Sabadellense 1971; I 87.75, Dum HK, Samuelson KM Flattop tahis J Bone Joint Surg 1974; 56a: 97-62 Egerton BC,” An K, Morrey BE. Torsional strength reduction due to cortial defects in bone’ J Orthop Res 198; & 851-855, rant FG, Riolo ML. Relations between the fat gue life and histology of adult human cortical bone. J Bone Joint Surg 1970; 82: 1570-1586 Frankel VH, Nordin M. Basic biomechanics ofthe skeletal sytem Philadelphia: Lea and Febiger, 1880 Gibson LJ The mechanical behavior of canee- lous bone J Biomech 1885; 18: 817-28 Greco P, De Palma L, Speecia N, Mannatini M. Growth plate cartilage metabolic response to me chanical ses | Pedra’ Orthop 1989, 9520524 Goo XDE. McMahon TA, Keaveny TM, Hayes WC, Gibson 1} Finite element modeling ot dana ie secumulation in wabecular bone under eclie loading J Biomech 1904; 27: 145-155, Jones DB, Nolte H, Scholucbbers }G, Tuner E, Veltel D Biochemical signal transduction of me- chanical stain in ostoblaslike cell. Blomate fins 191 13: 1010 Keaveny TM, Wachtel F, Guo XE, Hayes WO. Me- 3 8 38 Py 35 4 2 48 Sisemo 6x00 37 chanical behavior of damaged uabeculr bone J Biomech 1994, 27: 1909-1318, Leong JC, Ma RYP, Clark JA, Cornish LS, Yau ACMC Viseoelanti behavior of disse i leg lenge: hhening by distraction Clin Orthop 1979, 104: 102-109, {Low JG, Gerhart IN. Hayes WC. Mechanical pro pertics of metaphyseal bone in the proximal fe- ‘mur J Blomech 1901; 24: 317-29, Martin RB, Boardman DL. The effecs of collagen Aer orientation, porosity, density, and mineral zation on bovine cortical bone bending proper: ties J Biomech 1993; 26: 1047-1054 Pamharale L, BraidotP,d’Alba L, Gaudio E, Sean. ning electron microscopy of collagen fiber orient tion inthe bone lamella system in non decaliied Insman simples Acts Anat 1994; 151: 3642 Pauwels Fiomechanis ofthe locomotor appa satus Bein: Springer-Verlag, 1980 Pidaparti RMV, Busy DB. Collagen fiber orienta. tion and geomeny effets on the mechanical o- pertes of secondary esteon. J Biomech 1992; 25 oo.880. Piitchet JW. Growth plate activity in the upper ‘extremity. Clin Orthop 1991; 168: 285242 Pitchett JW Longitidinal growth and growth plate adit in the loner extremity. Clin Orthop 192; 274279 Pugh JW, Rose RN, Radin EL. Elastic and viscoe- Iasie properties of trabecular bone: dependence ‘on suuctute,J Biomech 1973; 6: 475-485. Reilly DT, Burstein AH. The elastic and ultimate properties of compact bone tssue J Biomech 1975; 8: 898-405, ‘Rho [¥, Ashman RB, Turner CH. Young's mode lus of trabecular and cortical bone matetal. UL luasonic and microtensle measurements, J Bio- ‘mech 1903, 26-111-119 Ring PA. The elfects of partal or complete exci sion of the epiphyseal cartilage ofthe rabbit J Anat 1955; 8%: 7891 Salte RB. Esuuctura y funeién normales de os tejidos musculosqueéticos. En: Salter RB, ed ‘Traswounosy lesiones del sstems mascolosqurlt- co Bayeclona: Sava, 1985 Simpson AHRW The blood supply ofthe perce: ‘eum. Anat 1985; 140: 697-701, ‘Sun H, Jensen R, Body segment growth during in- fancy jBiomech 1994; 27: 265275, TTencer A, Johnon KD. Biomechanics in orthope dic watma. London: Martin Dunit, 1904 ‘Trueta J Morgan JD. The vascular conuibution to ‘osteogenesis I Stes by the injection method. J Bone Joint Surg 196; 421: 97 108, ‘Trueta J La estructura del cuerpo humano. Est dios sobre su desurolloy decadencia. Barcelona Labor, 1975 ‘Turner CH Functional determinants of bone structure: beyond Wolff's la of bone wansform- ‘ion Bone 1992; 13: 409-0938 46 2. Biomectinica dels tjidos ‘Wagner HD, Weiner §. On the relationship bee ‘ween the microstructure of hone and its mechan cal sfness.] Biomech 1992, 25: 13111320, Whitehouse Wj The quantitative morphology of anisowopic wabecular bone. J Microscopy 19745 101. 481-96 48 49 Yamada HL. Strength of biological materials Baltic ‘more: Willams and Wilkins, 1970, Younger ASE, Mackenzie WG, Morrison JB Fe: moral forces curing limb lengthening in chil fen. Glin Orthop 1994; 301: 3563Sistema articular R.C. Miralles, M. Puig DESARROLLO ARTICULAR Guando el molde previo del esqueleto ‘empieza a condrificarse comienza la forma- i6n de las articulaciones. La formaci6n ini- cial de una articulaci6n no parece depender de las presiones mecinicas que se generan con el crecimiento del esqueleto, pero los ‘movimientos tempranos de las extremidae des, al menos en el embrién humano de 54 dias, pueden contribuir a Ia cavitacion arti cular (58) El desarrollo de las articulaciones sera di- ferente dependiendo del tipo articular que resulte al final. En las articulaciones fibrosas el mesénquima situado entre los dos huesos cen desarrollo se diferencia en tejido conee- tivo denso, como en las suturas craneales En las asticulaciones cartlaginosas el me- sénquima se diferencia en cartilago hialino 6 fibrocartilago, como en la sinfisis del pu- bis. El cartilago hialino cubre los huesos que forman la articulacién, En las articulaciones sinoviales o diartro- sis el mesénquima central se transforma en tues capas. Los dos extremos constituiran el futuro cartilago articular y la central se transformara en una eavidad. El mesénqui- ‘ma sinovial de la zona se tansformard en membrana sinovial, ’psula, meniscos, ten- dones y ligamentos (fig. 31) En Ia mayoria de las articulaciones la eavi tacién se completa a principios del periodo fetal. Sin embargo, existen excepciones, como son las artieulaciones de la mano, el pie y las sacroiliacas, que inician sw cavita cién en pleno perfodo fetal. Inctuso Ia se ‘uiencia de acontecimientos en la formacién de aquellos puede variar entre las diferentes articulaciones del cuerpo, a furura cavidad articular parece consti tuirse por coalescencia de miiltiples peque- fias cavidades que apatecen en el seno del mesénquima (58). En su interior podemos encontrar ya un liguido acuoso, segregado por la capa que tapiza interiormente la eaip- sula articular, denominada membrana sino vial, Antes del nacimiento, el liquido sino- vial es pegajoso y viscoso como la clara de huevo. Este liquido es el principal nutriente de los condiocitos del cartilago articular, que no estan vascularizados. La compresion y la descompresién alternantes del cartlago durante los pequeiios movimientos produ- cen una accién de bombeo que aumenta el intercambio de nuttientes y productos de desecho entre la matt cartilaginosa y el Ic quido sinovia En ocasiones el tejido mesenquimatoso que queda entre los rudimentos de cartila go no llega a derapafecer y divide en dos compartimentos la cavidad articular que se formari. Esta hoja mesenquimatosa evol cionaré hacia un disco intraarticular, consti- tuido por tejido conectivo fibroso y fibrocar- tilago. En ottas ocasiones la hoja fibrosa es incompleta en el centro, iene forma de me- dia luna y se encuentra en el interior de una cavidad articular tinieca, coma ocurre con Jos meniscos. Una ver que se han constituide las articu- laciones, Io misculos empiezan a desarro- 3940 Biemocsnica dels tajlos Fig.2-1. A, By C) Esquema de la tormacién de una ariculacién sinovial.O y E) Aparilén dela cavided atou- lar F) Osicacién elas epi lar contracciones. Esto es necesario tanto para la correcta nutricién del cartilago como para impedir la fusion entre los carti- lagos articulares opuestos. Una parilisis en estados tempranos del desarrollo puede aca- rear la pétdida de la cavidad articular a causa de una fusién permanente entre las dos superficies articulares implicadas, Ademas, el movimiento es una fuerza moldeadora que puede ser mas importante en algunas articulaciones como la cadera. Al principio el acetabulo es una cavidad pro- funda que rodea completamente la cabeza femoral. Pero, a medida que avanza el creci- miento fetal, se incrementan mucho mas los didmetros transversos de la cabeza femoral y del acetabulo que la profundidad de éste, EL resultado es una alteracion de la forma del acetibulo y comporta que en el nacimiento sea ésta una de las articulaciones mas inesta- bles del cuerpo. Serd en el periodo posnatal cuando la profundidad del acerabulo au- ‘mente en relacién con el didmetro tra so, creando una articulacién tipo enartrosis madura y estable. Hay teorias que suponen, que esta inmadurez en el nacimiento facilita l paso del feto por el canal del parto. De to- das maneras, el potencial de crecimiento de la cadera disminuye después del nacimien. to, habiéndose completado entre los 18 me- sesy los 3 afios. De ahi la importancia de un, diagn6stico y un tratamiento precoces de la displasia de cadera, Ya en el perfodo fetal, las modificaciones de las articulaciones producen un incre- mento del tamafio y la maduracin de las es- ‘tructuras ya formadas. El ineremento de teji- do cokigeno consolidara los tejidos fibrososcomo los ligamentos. También las fibras nerviosas empiezan a entrar en Ja articula- ci6n durante el perfodo fetal. Se ba compro- bado (10) que los nezvios que inervan mis- culos responsables de movilizar una arti: lacién determinada suelen inervar tambi sta articulacién (fig. $2). Ademis, las arti culaciones estén inervadas igualmente por nervios propios. Este dato parece de espe- cial interés para entender Ia estrecha rela: ci6n que existe entre Ia articulacién y los misculos periarticulares, encargados de su proteccién o estabilidad intrinseca (propio- ceptividad). Por iltimo, el neonato a término presen- ta unas imitaciones fisioldgicas de la movil- dad en algunas articulaciones, por ejemplo, lnextensién de la cadera y la rodilla, y la fle- xi6n plantar del tobillo. Por el contrario, el neonato inmaduro no muestra ninguna de estas limitaciones y, en cambio, suele pre- Fig. $2. Gran parte de ia ariculacién y su sistema cestaalizador active (musoues) Henen la misma ine: Sistema oniculor 41 sentar hipermovilidad en todas las articula- ciones, Estas caracteristicas se utilizan como criterios de evaluacién gestacional, SISTEMA ARTICULAR Una articulaci6n es simplemente la unién entre dos o mas huesos. Permite el movi- miento enue varios segmentos y también es una zona de crecimiento durante los prime- 108 15 atios de la vida. Las articulaciones se clasifican de muchas ‘maneras, pero basicamente podemos hacer dos grandes distinciones: las articulaciones con nula o escasa movilidad y las que po- seen un elevado grado de movimiento, Las que carecen de movilidad suelen de- nominarse sinartfosis y a sa ver se clasifican cen tres tipos diferentes atendiendo al tipo de tejido que una ambos extremos éseos ‘Asi, tendremos una sindesmosis cuando el ido que los une sea fibroso; una sincon- drosis cuando se trate de cartilago, y una si- nostosis cuando la articulacién se haya obli- terado por la fusién de los huesos. ‘Las anfiartrosis son las articulaciones que poseen movilidad muy escasa y en las cuales Tos segmentos dseos estan recubiertos por cartilago hialino y unidos mediante fibro- cartilago y tejido fibroso fuerte. Puede exis- tir una pequefia hendidura central como en la sinfisis del pubis, pero no es una verdade- ra cavidad articular. En otros casos, como sucede en las articulaciones intersomiticas vertebrates, existe en el interior una sustan- cia semiliquida, el nGcleo pulposo, tinico vestigio de la notocorda embrionatia Por iiltimo, estan las verdaderas articula- ciones méviles, denominadas articulaciones sinoviales 0 diartroxis. Las dos superficies ar- ticulares éseas estin recubiertas por cartila- {go hialino y unidas mediante una cpsula de {ejido fibroso que encierra una cavidad art cular con Tiquido sinovial. Suelen encon- trarse en los miembros y permiten gran li- bertad de movimientos, pero, 2 la vez, son menos estables que los otros tipos de artic lacién42 Biomecnia do es dos ANATOMIA DE LAS DIARTROSIS En una diartrosis tipica debemos conside- rar varios elementos. Por una parte, las sue perficies articulares, recubiertas por cartl go articular hialino. Por otra, kk membrana Sinovial, que tapiza todo el interior de la cépsula articular, excepto el cartilago hiali- no ylos meniscos. La membrana sinovial po- see la capacidad tanto de absorber como de secretar. Existen también almobadillas gra sas que se proyectan en los espacios periféri- cos de la articulacién 0 hacia su interior (grasa de Hoffa, ligamento adiposo en la ro- dilla). Externamente, la cipsula fibrosa se ‘engruesa para formar fuertesligamentos, = tabilizadores de la articulacion. La forma de las superficies de las articula- ciones es diferente de unas a otras y definen cl tipo de movimientos que éstas pueden realizar. Asi, existen articulaciones planas 0 arodias, que realizarin movimientos de deslizamiento en los wes ejes del espacio. Un ejemplo de ellas lo constituyen las ar culaciones interapofisarias vertebrales Por otro lado, hay atticulaciones tipo enartrosis, semiesféricas, con una superficie articular concava y otra convexa. Esta permi- te la movilidad en los tres ejes del espacio, asi como gran amplitud de movimientos. Es la mas movil de todas y también la ms ines- table. Bjemplos de ella son la articulacion coxofemoral y la escapulohumeral Existen dos tipos articulares cuya movili- dad sé6lo se realiza en dos ejes del espacio, teniendo limitadas las rotaciones. Por una parte, esti la articulacion tipo condilea, cu- yas superficies articulares son ovoides, una ‘éneava y la otra convexa. El ejemplo més ti pico es Ia articulacién radiocarpiana. Por otra parte, esti la articulacién tipo encaje reciproco 6 articulacién en silla de montar, ‘cuyas superficies son céncavas en un sentido y convexas en sentido perpendicular. Ejer- plo de ella es la articulacion carpometacar- piana del pulgar. Por tltimo, existen dos tipos articulares ‘que se mueven sélo en un eje del espacio. Por una parte, esti la wocleartiosis, en Ja ‘cual las superficies articulares se asemejan a una polea y en las que Gnicamente se pue- den realizar movimientos de flexoexten- sion. Dos ejemplos tipicos son el codo y la rodilla. Por otra, estan los trocoides, cuyas superficies articulares son cilindricas, una eéneava y otra convexa, y que permiten solo movimientos de rotacién, como Ia articula- ci6n radiocubital. HISTOLOGIA DEL CARTILAGO ARTICULAR Histolégicamente, el cartilago articular ‘esti formado por condroeitos y por una se- rie de componentes extsacelulates o maiz Se divide en cuatro zonas (30, 44). La zona 1 o capa tangencial es la proxima a la cavidad articular. Posee el 5-10 % del volu- ‘men de la matt extracelular, tiene un bajo contenido en proteoglicanos y esta constituir da por liminas uniformes de fibras de colie geno alineadas tangencialmente a la superti Ge, con eélulas aplanadias entte las fibrillas La zona IL 0 capa transicional contiene del 45.50 % del volumen de la mauiz extra celular, un mayor contenido de proteoglica- nos, y una red curvada de fibrillas de cokigeno y célula esferoidales entre elas. La zona Ill 9 capa radial contiene el 30°% del volumen de la matriz extracelular, un eleva- do contenido de protcoglicanos, fibras colic ‘genas alineadas perpendiculares a la articu- lacion y células redondeadas en columnas entre la red de coligeno (fig. 33) La zona lV es la capa calcificada, que con- tiene ef 5-10 % del volumen de la matriz ex- tracelular. Se caracteriza por una elevada concentracién de sales de calcio, ausencia de proteoglicanos, fibras de coligeno y con- drocitos redondeados en el interior de dos. El limite superior se denomina Kinea 0 borde ondulado, 0 tinea de marea (tide mark), y el inferior se denomina linea ce- ‘mentante, en la fase final de la maduracién del cartilago de crecimiento. La matriz del cartilago articular represen- tael 20-40 % del peso total del teido fresco.Sistona arculr 43 Zona | 0-10 % Zona Il 45-50% Zonal 30% Zona lV 5-10% Fig.3-3. Capas de! cartlago. La zona Io capa tangencial ocupa alredador de un 10 % del espesor la zona I ‘0 de transicion, un $0 %; a zona Io radial, un $0 %, y la zona IV, o caletcada, un 10%, Esti compuesta por un 60 % de fibras de co- ligeno y un 40 % de gel de proteoglicanos agtegados (agrecanos) con una gran afini- dad por el agua Las células ocupan sélo el 2 % de la composicion total. Elrestante 60 u 80 % del total del tejido es agua, que puede ser exprimida fuera del cartilago cuando éste se somete a presion (12) El coligeno es la proteina mas abundante cn el organismo animal y tiene un alto gra- do de organizacién estructural, Io que le conficre en unas propiedades mecinicas 6p- timas En 1991 Jeffery (28) deinostré que en las capas tangencial y transicional el colageno esta estructurado a modo de hojas, vertica- les en la zona transicional, que se incurvan, hhaciéndose cada vez més horizontales, hasta ser paralclas a la superficie articular en la capa mas superficial, todo ello en una confi- guracion tridimensional. Cada hoja consiste en un fino entramado de fibras colagenas. Los proteoglicanos constituyen Ia segun- dda gran porcion de la fase solida del cart go articular, siendo el 5-10 % del peso hie medo (39). Actiian como puentes entre las fibrillas, manteniendo Ia estructura y Tas propiedades fisicas. La molécula de proteo- glicano es muy grande y ademas ocupa un ‘gran espacio a causa de las cargas negativas ‘que existen en sus brazos laterales. Cuando estas grandes moléculas son comprimidas se comportan como los muelles de un cok chon. Esta combinacién es excelente para la fancién de baja friccién en la superficie arti- ‘cular, a la ver que actiia correctamente en la transmisién de cargas a través de la articula- i6n hasta el hueso subyacente (fig. 34). ‘A causa de la baja resistencia friccional centre dos superticies cartilaginosas, la mayo- ria de las resistencias que se producen du- rante el movimiento articular se deben a los44 Blemecénice de los tajids WH Fig. 94. A) Las gruesasfbras de coldgeno forman el armazén y los glscosaminoglicanos teianen el iquido proveniente de la ariculacién para dar solide al sistema. B) Bajo presion todo el sistema se comprime tejidos blandos adyacentes, que representan el 99% de la resistencia friccional en el movi- miento articular pasivo (45). Al ser el con- tacto entre dos cartilagos mas eficiente que Jos tejidos blandos circundantes de la articu- lacién cuando hay que soportar tensiones elevadas en algunas zonas de mucha fric- Gién, aparecen huesos sesamoideos (como en Ia rétula en la rodilla) o situaciones in- termedias como placas de fibrocartilago (ar- ticulaciones interfalingicas). Esta soluci6n permite que las tensiones se canalicen a tra- vés de superficies cartilaginosas (45) La concentracién de proteoglicanos es mis elevada en la zona media, donde el co: ligeno es oblicue, y menos elevada en la zona superficial. Es decir, Ia zona media tie- ne el mayor componente amortiguador del cartilago articular. La composicion, estruc- tura y distribucién varian con la edad y tam- bién con algunas enfermedades. Parece ser que las fuerzas de contacto en- tue las superficies articulares son impresein- dibles para mantener el contenido normal de proteoglicanos en el cartilago (29, 49) La disminucién de la movilizacion articular y de la carga en animales jévenes, como puede producirse en la inmovilizacion pro- Jongada tras alguna lesidn, se relaciona con cambios persistentes de la matriz del cartila- go, como es la disminucién del contenido del acide urénico, uno de los proteoglica- nos presentes en el cartilago, cuya disminu- ci6n se localiza inicamente en las zonas de pérdida de contacto entre superficies articu- lares. De manera paralela, el aumento de presion sobre el cartilago articular que se produce, por ejemplo, en la extremidad contraria a Ia que se halla en descarga, con- diciona un aumento del 2535 % de con- centracién de proteoglicanos y un incre- mento del espesor articular de hasta un 19 % (29). Las grandes moléculas de proteoglicanos ¥ sus agregados, responsables de la rigider de los tejidos durante la compresién y su re siliencia, suften cambios marcados con la edad, como son su reduccién de tamaiio, el aumento del contenido de Keratan sulfato, la disminucién del contenido de condroitin sulfato y la variacién de-la proporcién de las. moléculas que forman los grandes agrega-[O1ASSON, 5A Fenn aon an dos (6). Estos cambios estructurales se tra ducen en una alteracion de la estabilidad y de las propiedades mecanicas de la matiz extracelular. Los proteoglicanos en soluciones puras son capaces de formar fuertes redes en con- centraciones similares a las que se encuen- tran in situ, capaces de almacenar energia lastica (40, 60). Esta capacidad contribuiré aasu papel de mantener la resistencia y rigi- dez de la matriz extracelular. La nutticién del cartilago articular la pro- porciona el liquido sinovial, que se difunde a través de la matriz intercelular hasta llegar 2 los condrocitos. Los movimientos de la at- ticulacién, que actian a modo de bombeo, favorecen esta difusion Los condrocitos se hallan en el interior de Ja laguna 0 espacio lagunar (condr6n) rodeados por una matriz pericelular de pro- Sisome articllr 45 teogticanos y Acido hialurénico, envuelto por una red de estratos de colégeno en dife- Tentes orientaciones a modo de cépsula (43) (fig. 35). Se trata de una unidad meta- bolicofuncional, con un metabolismo lento yun consumo de oxigeno muy bajo. El cartilago hiatino se halla desprovisto de vasos sanguineos, linfocitos y fibras ner- viosas (50). PROPIEDADES BIOMECANICAS DEL CARTILAGO ARTICULAR Mow definié en 1980 el cartlago articular como un modelo bifisico (39). Es decir, por tuna parte posee una matriz orgiinica solida Y¥ con potos elésticos (fase s6lida) y, por ‘otra, liquido en los intersticios (fase fuida) Por tanto, es un media fluid y poroso, que Fig. 2-5. El condrocito dentro desu laguna esté protege por una maa porosa de ras de eckigeno. Todo el ‘conjunto forma una unidad denominada consin45 Biomectnica dels tds se parece bastante a una esponja empapada de agua (12) El cartilago integro es un tejido presuriza- do, que puede llegar a tener al menos 2 at mésferas (atm) de presion oncética € hic rostitica debido a su contenido en proteo- slicanos (34) La compresion sobre cl cartilago modifi- ca la mattiz pericelular del condr6n y la hace pasar de gel a solucién desplazando el agua debido a la existencia de croporos en la cApsula. Los condrocitos res- ponden a pequefias variaciones de la pre- sion hidrostitica (28, 52), posiblemente por la deformacién de la pared, a través de una sefial que puede estimular la velocidad de sintesis le matriz cartilaginosa (21). Se han registraclo presiones de contacto de 100-200 atm en la articulacién de la cadera (22, 48) y elevaciones de la presién hidrostatica del mismo orden. Se han detectado elevaciones de presion similares en animales de experi \entacién (51). El condrén actuaria como tuna microbomba que, al igual que un trans- ductor (19), procesaria la seital mecénica y braria circular el liquido tisular del int al exterior (43) La viabilidad del condrocito disminuye de forma lineal al aumentar la energia de os impactos (24), asi como la frecuencia @ El cartilago tiene comportamiento aniso- tropo, ya que se estira de forma diversa se- gtin las ditecciones, probablemente debido ala diferente concentracién de fibras de co- ligeno (fig. $6). Las propiedades biomecdnicas del carta {go articular estén influidas por la composi- ‘in quimica y por el contenido en agua de la matriz extracelular, que le confieren un ‘comportamiento viscoeldstico a la traccién, la compresién y el cizallamiento, con mayor tensién en el movimiento répido y menor en el movimiento lento (38). ‘Otra de las propiedades del cartilago arti callar es la resistencia que oftece a la com: presidn sin romperse (resiliencia) (36). Esta capacidad para absorber compresiones le proporciona un gran efecto amortiguador ee yee Coe WUTs ' Wigs oN ut Wis \\ i\ Fig. 96. Si se poriora con una aguja clinica el cartilage tesco, 88 observa que ol eico ee agranda Y adguiere un aspecto alargaco slgulando la creocién do las tonsiones a las que esté suato el eartlago en conereto, debido a la mayor viscoelasticidad que po- see fiente al hueso. Esto se puede compro- bar con el ensanchamiento que sutte al dis rminuir su altura a causa de la compresién, Se debe a la espe ‘bucién de las hor jas de colageno que se apoyan perpendicur Jarmente en el hueso subcondral y se eurvan hacia la superficie como una boveda, mez- la de estilo romanico y gético (fig. $7). El coligeno de la superficie articular es mis denso y paralelo a ella. Las Aibrillas de coligeno pueden compri- Imirse y descomprimirse tanto debido a fuer- as meciinicas como osméticas. Sin embar- 40, la capacidad deformante del cartilago varia con la edad. Las fibrillas de los anima- les viejos contienen cerca del 50 % mis de agua que las de los animales jvenes. Estos 0s estructurales ocurten sélo en las te- giones del cartilago sometidas a carga (57) Podria ser que esta tendencia al almacena- riento de agua en las fibrillas de colgeno fuera el resultado de la adaptacion a la pér- diida de proteoglicanos que se produce con Ja edad. Ello permititia conservar las dimen- siones y fa integridad del cartilago, y, mec nicamente, las fibrillas embebidas en agua podrian proporcionar una resiliencia extra‘OMASSON, S.A Feospar an ual en il Fig. 97. Las bras de coligeno superfcials y profundas fomman una esttucura semejante @ la de las colum- Natas y los arcos gbticas a unos tejidos bastante pobres en proteogli- ‘canos (57) En los puntos de maxima presién las fi- bras de colégeno estin més apretadas en la zona radial, siendo Ia zona transicional mis delgada y con mas proteoglicanos (8). Peri- féricamente, por ejemplo, debajo de los me- niscos de Ia rodilia, Ia zona radial se hace mis corta y con fibras algo mas separadas, y las de transici6n_y tangencial se engruesan hacia el borde de la articulaci6n, con menos proteoglicanos (fig. 38). Esto se podria in- terpretar como la menor necesidad de es- tructuras resistentes en la periferia 0 por un reparto mas amplio y mejor de las cargas a tuavés de los meniscos Parece ser que los movimientos cizallan- tes sobre ef cartflago consiguen separar las fibras de coligeno en la zona intermedia © de transici6n, creando pequefios vactos (4) Se puede interpretar como que se lenan posteriormente por el liquido intraarticular a presién, elevando las capas tangenciales y abombando esta zona de cartilago lesiona- do (condromalacia). Esto explicaria que el cartilago esté macrosc6picamente intacto, pero que sea blando a la palpacién instru- mental. Este detalle es interesante para ‘comprender la alteracion del carttlago en Jas inestabilidades articulares Se ha comprobado que modificaciones experimentales en el soporte de cargas en vivo alteran la composicién de la matriz y el metabolismo celular (29). El espesor, la composicién y la densidad celulares de las regiones del cartilago articular que estan so- metidas a carga difieren de los de las regio- nes que no lo estin (53, 54). La zona de car tilago calcificado es una zona de rigider in- termedia entre el cartilago articular y el hueso subcondral (37), La permeabilidad es lo inverso de la resis- tencia friccional de la matriz de un material poroso a la circulacién de un Kquido a su tuavés. Esta permeabilidad es importante, porque, cuando el cartilago es comprimido entre dos bloques rigidos pero porosos, se produce una deformacién, un incremento de presi6n local y un gradiente de presi6n hhacia las zonas no comprimidas; este gra- diente empuja al liquido y es la fuerza res- ponsable de Ia exudaci6n del liquide desde €l tejido. Los dos mecanismos, la deforma- cién y Ia circulaci6n de liquido, actian si- multéneamente en el cartilago articular de una articulacién sana, Se ha demostrado ex-48 Biomecénico de los jos Fig. 38, perimentalmente que la permeabilidad del cartilago articular decrece mucho con la asociacion de compresién y deformacion en su interior (83). Es decir, no es lo mismo es- tar en bipedestaci6n sobre la rodilla que es- tar con la rodilla en flexién forzada, ya que en el dltimo caso, ademas de una presion, existe una deformacion por cizallamiento, Asi pues, el cartilago posee un feedback bio- mecinico regulador para prevenit la posbili- dad de la extracci6n total del liquido intersti- cial. Este sistema esta implicado en el sistema normal de nutticién del cartilago, la lubrica- ign de la articulacién, el sistema de transmi- si6n de cargas y el trofismo del propio tefido. Posiblemente influye la repulsion electrosta tica entre los agrecanos, lo que Ie permite re- sistir compresion sin aumentar la presién in- terna, con lo que retiene liquido (7). El comportamiento del cartilago varia de- pendiendo del tiempo de actuacién de las ‘cargas que sobre él se aplican. Asf, en situa- ciones en las que la carga y descarga articu- lares se producen con mucha rapide, como sucede durante el salto, no ha habido tiem- En las zonas peiléricas de las arculaclones, donde I ranemisién de les presiones es menor, la atu- ‘a del carlago también es menor. Debajo de les meniscos, la zona 28 proporionalmente mayor que la zn Il po suficiente para que el liquido pueda ser exprimido del tejido y éste se comporta mas ‘© menos como un material eldstico, que se deforma instantneamente bajo la carga y se recupera en la descarga Sin embargo, en si- tuaciones en las que la carga se aplica con mis lentitud o se hace de una manera cons- tante, como es el caso de bipedestacién pro- Jongada, se continéia deformando el cartila- {go aunque el liquido ya se haya exprimido, Esta deformacion esta directamente relacio- nada con la fuerza externa aplicada, En el momento de la descarga el tejide recupera sus dimensiones originales siempre que haya suficiente cantidad de liquido y tempo suficiente. En el primer caso el cartilago se ‘comporta como un material elistico, recu- perindose independientemente del tiem- po; en el segundo se comporta como un ma- terial viscoelistico, cuya recuperacién de- pende del tiempo. Un material viscoelastico sufte més a una frecuencia elevada de car- gas o cargas de impulso, ya que provocan microtraumatismos repetidos, que son acu mulativos (46)LONASSON, SA Fascopi an aoa unt, Para el sistema de lubricacién, siguiendo el ejemplo de ta cadera, algunos autores (38) apuntan la posibilidad de que durante Ja fase de movimiento en la marcha normal se forme una gruesa pelicula de liquido en- tre las superficies articulares, que en el mo- ‘mento del apoyo disminuya su espesor por la expresidn del Iiquido de su interior En otras circunstancias, bajo elevadas car- 'g2s, pero con lentos movimientos de desliza- miento, el espesor de la pelicula de liquido disminuye y el iquido que es desalojado de la matriz articular puede ser el principal contribuyente en la formacién de la pelicr la lubricante. El liquido sinovial es «secues- trado» puntualmente entre las carillas art culares creando un cojin amortiguador. Una cottiente liquida y electrolitica se for- ma por exudacién (Iubrieacién por exuda- do). Sila pelicula de liquido disminuye tan- to que las superficies articulares acaban po- nigndose en contacto, todavia puede expri- mirse més liquido de la matriz del cartilago para ayudar a soportar las cargas, Asimismo, la superficie se altera, produciéndose en lla pequefias rugosidades. Por timo, en condiciones extremas, ‘como en los periédos muy prolongados de bipedestacién, las superficies articulares es tén cada ver. mas en contacto, sin que haya ‘movimientos que ayuden a la expresién de! liquido de la matriz del cartilago. Sin em- Dargo, se cree que la superficie articular esta protegida bien por un gel de ultrafiltrado de liquido sinovial bien por una capa de ‘moléculas lubricantes que se deslizan una sobre la otra, previniendo la abrasién entre las superficies, Este tipo de lubricacion es in- dependiente de la naturaleza de las superfi- ies o incluso del lubricante. Podemos resumir que existen bésicamen- te dos tipos de lubricacién (2). Por una par te, la denominada lubricacién limite, que consiste en una monocapa de moléculas de lubricante entre las superficies articulares en contacto. Evita la adherencia y la abra- si6n, y es independiente de la viscosidad del Iubricante y de la dureza de los cuerpos en contacto. Se asemejaria al interior de una Sitome ericulr 49 sait€n recubierta con teflén y es una de las razones que hace que las superticies articu- lares sean resbaladizas. La lubricaci6n limite €8 poco operativa a cargas elevadas y es muy frdgil para soportar las fuerzas de cizalla- ‘miento creadas bajo estas condiciones (46) Por otra parte, existe la denominada I bricacién por pelicula de liquid (2). Esta es una capa mucho més gruesa de lubrican- te que produce una sepatacién relativamen- te mayor de las superfices articulates; la car- ga la soporta esta pelicula de liquido. Si existe un movimiento tangencial de las su perficies articulares, se crea una cuiia de It quido y la viscosidad de éste tiende a intro- ducirlo en el espacio existente. Fsta clase de lubricacion por pelicula de liquido se deno- mina hidrodinamica (Hig. $9) las superficies articulares se mueven perpendiculares la una a la otva, el liquide debe ser exprimido del espacio que las sepa- 1a. Este tipo de lubrieaciéa por pelicula de liquido recibe el nombre de lubricacién por cexpresion de la pelicula y constituye un me- canismo suficiente para soportir grandes cargas durante poco tiempo (2) ‘Ahora podemas empezar a comprender Ja adaptacion de las superficies articulares enue si En descarga 0 con minima presion Ja curvatura de ambos extremos articulates no es absolutamente concéntrica. Sélo con luna carga importante se ajustarin debido a Ja elasticidad del sistema y a la compresion de la pelieuta de liquido que se ha reducido por introducirse en el interior del cartilago (Gg. $10) Evidentemente, el cartflago es un érgano ‘que, por su funcién, esta sometido a desgas. te. La gama de defectos estructurales que cabe observar en el cartilago comprende desde la aparicién de fisuras, muy frecuem te, hasta las erosiones de la capa més super- ficial. Es poco probable que todos estos cfectos del desgaste se deban a un solo me- canismo. Posiblemente, la tensién y la fatiga sean los iniciadores, seguidos por tuna mala lubricacién de las superficies desgastadas Una ver que la mieroestructura del catilago se ha roto, entran en juego los mecanismos50 Biomecénica de oe tidoe Fig. 99, La hbrcacion atcular se realiza mediante dos capas de lquido sinovial. La mas tna y préxima al hhueso (capa limite) evta la adhetencia yla abrasion. La més grussa (pelicula do iquio) e¢ a que realmente s0- porta las cargas. Fig.3-10. Al aumentariapresin sobre las ariculaciones se btione un mayor contacto onte sus supertcies, ‘com lo que cisminuye la altura de a pelicula do guido,[PUASSON, S.A Faoipar an ube en de. lesivos mecénicos antes mencionados para acelerar el proceso de degeneracién, y es posible que la introduccién del Kiquido a presién entre la fisuras aumente paulatina- ‘mente su profundidad y favorezca la diges- ti6n quimica El cartilago se comporta como la carpa de un circo con una lona externa y unos punta- Tes que la sujetan, aunque nos aproximare- mos mas a la realidad si nos imaginamos cesta Jona elistica y hermética, y ademis in- yectamos aire en su interior (fig. 311). La Jona seria la zona I de colfgeno horizontal y fuertemente adherido. Los puntales serfan las fibras verticales y oblicuas de coligeno y ¢l liquido seria la sinovia, introducida a pre- sion Un desgarro de la Iona harfa perder ten- sion al sistema, al igual que sucede en un globo aerostitico. El cartilago debe estar su- ficientemente compartimentado como para evitarlo, pero se deja la puerta abierta para que, con la presién y el cizallamiento, se ini- cien grietas en su interior y se separen las f- bras verticales de coligeno (fisura) © para que varias fisuras se unan y se desprendan (Glcera) permitiendo llegar al hueso sub- condral (fig. 312). Este es el proceso evolu- tivo macroscépico de la artrosis con sus cua- tro fases: velvetizaciOn, fisuracién, uleera cién y eburnizacién En Ia artrosis se altera la continuidad de la mattiz s6lida de coligeno y proteoglica- nos, incrementando asi la. permeabilidad del cartilago, De todas formas el espesor del cartilago disminuye con la edad indepen- Gientemente de que exista 0 no artrosis (5). El cartilago articular tiene una capacidad Jimitada para repararse y regenerarse,y, sila tension a la que es sometido es grande, pue- de fracasar répidamente. Ei progreso de este fracaso puede deberse a la magnitud de Jas presiones soportadas, a la acumulacién de estas solictaciones 0 ala propia estructue ra molecular y microscépica de la matriz de colégeno y proteoglicano del cartilago. En estos casos el cartilago enfermo es destruido por cargas de magnitud y frecuencia norma les (38), De hecho, esti demostrado que la Sistem articlor 51 1modificacin de las propiedades biomecén ‘as del cartilago es el primer signo de la de- generacidn del tejido (82). En una primera fase el cartilago se hidrata un 13 % y la xe- sistencia superficial se reduce un 44 %, con una disninucién de los agrecanos del 37% as) La experimentacion de procesos artsési os en los animales es incierta, porque se han demostrado claras diferencias de com- portamiento del cartilago entre las especies (@), siendo el babuino un modelo de expe- rimentaci6n algo més apropiado. Todo ello hace pensar (40) que el cartite 0 no sélo tiene un comportamiento visco- listico importante, sino también poroso (poroviscohiperclistico) (42). Seria un sdli- do poroso y permeable leno de liquido. El componenie elistico se deberia a las fibras de colageno y el viscoso a los agrecanos (4) Layton (31) y Gevers (14) opinan, en ex tudios sobre huesos humanos y animales, que las tabéculas subcondrales se hacen mas graesas precozmente en la artrosis. :Se- ria la artrosis, en algiin caso, una enferme- dad del hueso subcondral? {Tiene Ia artosis un nico mecanismo de produccién? MECANICA DE LA CAPSULA ARTICULAR Y LOS LIGAMENTOS El tejido coligeno que rodea el sistema articular esté compuesto por las eépsulas ar- ticulares, los ligamentos y los tendones, es- tructuras pasivas que actian como estabili- zadores secundarios articulares. La tipica capsula de una articulacién sino- vial esta formada por un tejido conectivo denso, revestido por sinovia, que se dispone ‘como una manga alrededor de los huesos que intervienen en Ia articulacién y en las cuales se inserta. La insercién capsular es luna estructura especializada, fibrocartilagi- nosa, en la que se distingue una gradacién de capa de fibrocartilago a hueso (fig, 3-13) Este fibrocartilago es rico en colégeno de tipo I, caracteristico del cartilago (47). ‘También se ha visto que el contenido de co-52 Biomactnico de los teen Fig. 3-11. Podriamos comparar e catlago articular con una mezcia entre la carpa do un cro (Ay una tn ‘da neumatica (8), con bovedas goicas para soportar ol sistoma (C). Si afacimos lquido a presion, se puedo ‘mantsner el compartimenta a tensién geno de tipo Il aumenta con la edad (47), lo que puede ser una respuesta a la sobte- carga por compresién Generalmente, la cpsula tiene espesores diferentes dependiendo de las tensiones que soporte. Suele estar reforzada por ligamen- tos y en ocasiones por los propios tendones que se adhieren a ella ylos reemplazan Las propiedades mecinicas del tejido eo- lageno estin influidas por tes factores: la orientacion estructural de las fibras, las pro piedades de las fibras eisticas y calagenas y 1a proporcién entre elas. La orientacién de las fibras difiere en el tendén y en el ligamento, ajustindose a la funcién de cada uno de ellos. Las fibras de Jos tendones tienen un alineamiento co: pletamente paralelo, longitudinal y en la nea de traccin del mismo que lo hace per fectamente apto para soportar clevadas te siones. Las fibras de los ligaments, inclu- yendo las cépsulas articulares, tienen una menor orientacin estructural que vasia de- pendiendo de la funcién de los ligamentos (26). La mayoria de las fibras son paralelas, pero una parte adopta la forma espiral En cuanto @ los ligamentos, en los cuales no todas sus fibras estén alineadas, s6lo las ue estén orientadas en la direccién de la fuerza de traccin soportaran dicha tensién Las que no sean paralelas a la linea de ten- sin estaran sujetas a menos carga Se han realizado tests para valorar el com portamiento mecanico de las fibras de colé- geno y de las elasticas, ya que entre las dos constituyen aproximadamente el 90% de Jos tejidos colagenos. Las fibras de cotégeno se comportan como materiales dictlesy las fibras elisticas como materiales fragiles y quebradizos, Los resultados de los tests han demostrado que los haces de fibras cotige- nas eran relativamente fuertes y capaces de ‘olerar la mitad del esfuerzo tolerado por el hhueso cortical sometido a tensi6n, En cain- bio, las fibras elisticas eran relativamente Aébiles y toleraban solamente una décima parte del esfuerzo del hueso cortical en ten sién (12). Esta presencia de fibras eisticas y protet nas de actina (la misma que en el mésculo) permite la contraccién de los ligamentos después de su rotura o elongacién‘OWASSON, 6. Flap sn naan un ito, Sistema oniular 53 Ma Fig. 3-12. Anatomia patoligica macroscépica dela artross. A) Las capas superfcalos se empvezan a perder, {generalmente por un mecanismo de cizalamient (velvotizacién). B) Comienzan a sepatarse los haces de cold. {geno de a zonal y aparecan las fsures(suracié).C) Varias suras se han unio y se ha desprencido el car ‘ago (uiceracién). D) Cuando ha desaparecido una zona de cartlago, el hueso subcondral queda expuesto y se ‘va pulienda con el mavinsrta (eburnzacién) En los conejos (15) la proporcién de fi- bras elisticas de las capsulas articulares es mayor durante el crecimiento que en los animales maduros. Fsto haria pensar que la red se hace més rigida con la edad. Si el ligamento tiene un gran componen- te de fibras eldsticas, disminuye su resisten- cia a la traccién, pero se puede elongar has- ta un 160% antes de su rotura. Un liga- mento sin fibras ebisticas se elonga entre un Syun 10 % ysu limite de ronura se sittia en- toro al 15 %. El ligamento amarillo de Ia columna est tenso en todas las posiciones del movimien- to. Esta elasticidad facilita su recuperacién, siendo un intermedio entre ligamento y mtisculo, y también protruye menos hacia el conducto vertebral, evitando compresiones: ‘A nivel de la rodilla la proporcién-de acti- na dentto de los fibroblasios es mayor en el ligamento cruzado anterior que en el ligae ‘mento lateral medial, que contiene mas inte- grina (55). Esto explica la retraccién del pri eto y la peor calidad de su cicatriz en com- paracién con el ligamento lateral interno, La funci6n de los ligamentos, incluyendo Jas cipsulas articulares, es la de'estabilizar las articulaciones y evitar los movimientos En Ta mecainica de los ligamentos es im- portante la relacién entre el lugar de ancla- Je y la geomet articular. Los ligamentos proximosal eje de movimiento permanecen tensos durante todo el recorrido articular5A Biomacinca debs tejios Fig. 3413, Elanclae dot igamentoo del tendén (a), al hueso se realiza de una manera progresiva pasando por ‘ibrocartiago (2), legando a calticarse el colageno ento la linea de marea (o)y la capa cementant (0). (ligamentos colaterales de los dedos era. dos de la rodilla). Los ligamentos que tie- nen una insercién alejada del ¢je de movie miento sitven de fulcro (coracoclavieulares, costoclaviculares) (1) Estos ligamentos que se insertan cerca del eje de rotacion son isométricos y pro- pios de articulaciones de un solo eje de mo- vimiento 0 con un solo movimiento princi- pal (codo, articulaciones metacarpofalangi- cas e interfaléngicas, rodilla). Esta isome- tria es itil, ya que los ligamentos permane. cen tensos durante easi todo el arco de mo- vimiento. Otras estructuras s6lo se tensan durante los movimientos extremos (cépsula poste- rior de la rodilla) o en una parte del movie miento (ligamento deltoideo del tobillo), debido a que su insercién no esta exact: mente en el eje de movimiento. Por regla general se estudian sus propie- dades mecinicas como especimenes aisla- dos. Sin embargo, son partes componentes del complejo hueso-igamento-hueso. Es un problema mecénico, ya que se wata de la uunién de dos materiales con médulos de Young diferentes. El médulo de Young (E) mide la resistencia de un material ala defor- maci6n, al alargamiento 0 a la flexién, de manera que los materiales mas rigidos po- seen un médulo mas elevado. Los estudios microscépicos de las zonas de insercién han demostrado la presencia de cuatro zonas histologicas (9). En la primera zona, al final del ligamento, las fibras de colageno se mez- clan con fibrocartilago que, a su ver; forma- ra la segunda zona. En la tercera zona, este fibrocartilago se transforma gradualmente en fibrocartilago mineralizado. Este, ya en Ja cuarta zona, se mezcla con el hueso corti[SHASSON, S.A. Feocopr en strain en do. cal. Asi, el efecto de la concentracién de tensiGn en la zona de insercién del ligamen- to, zona cementante, se ve compensado por la presencia progresiva de materiales mas ri- gidos. Es decir, de tendén a hueso, el paso es progresivo. Si el ligamento esta sometido a compre- siones, como el ligamento calcaneo navicu- Jar plantar o a placa palmar interfalingica, el colageno es reemplazado por cartilago 0 fibrocartilago. Cuando se somete un ligamento a ten- siGn, se produce una lesion a nivel micros: cépico incluso antes de que aparezca el punto critico a partir del cual el ligamento cede y se Iesiona. En el momento en que esto ocurre aparecen las inestabilidades y movilidades anémalas de la articulacién, Los ligamentos son estructuras con capact dad para remodelarse después de una lesiGn, al igual que el hueso, y esta remodelacién de- pende de los requerimientos mecinices. Ast ues, los ligamentos se endurecen cuando es- tin sometidos a un incremento de tensién y se debilitan cuando ésta disminuye. Los estudios realizados por Noyes (41) su- gieren que, después de una inmovilizacién total o parcial de una articulaci6n, se necesi- ta un periodo prolongado de tiempo, que puede ser incluso 1 aio, para que los liga- ‘mentos recuperen su dureza y rigidez ante- rior. Se ha constatado también que los ej cicios isoténicos durante la inmovilizacion no son titiles para prevenir su debilitacién. Asimismo, otros autores (56) han demos: trado que se produce una hipertrofia de los ligamentos cuando éstos se hallan someti- dos a un ejercicio intenso. En este caso se comprueba un aumento de la resistencia y la dureza de los ligaments, asf como un au mento del didmetro de los haces de fibras coligenas. PROPIEDADES SENSITIVAS DE'LOS LIGAMENTOS: Existe un depurado sistema, no totalmen- te conocido, de propioceptividad articular Sistome ortculor 55 que proporciona un rapido feedback ligamen- tormiisculo de proteccién a los movimientos normales. Por ello, Ia articulaci6n y Ios liga ‘mentos son estructuras bien inervadas. En algunos monos enire el 25 y el 50 % de las fibras mielinicas del ramo profundo del nervio cubital inervan la articulacién del carpo (11). En el ligamento enuzado ante- rior del hombre la proporcién de nervios representa entre el Ly el 25. % de su volu- ‘men total. Todas las articulaciones estin inervadas por un nervio primatio, bien diferenciado, ¥ por nervios accesorios provenientes de los nervios musculares préximos. La rodi- la, en particular, esta inervada por tres nervios. Por una parte, el nervio articular posterior, el més constante, que inerva los igamentos lateral interno, externo, cruza- do anterior y posterior, y los meniscos; por otra parte, Ia inervan el nervio articular medial y el articular lateral, este dhimo Los nervios de los misculos cuadriceps, sartorio y gemelos dan ramos articulares ac- cesorios, con una contribucién importante ala capsula medial y posterior y al ligamen- to adiposo, Esto no ocurre igual en otras articulacio- nes. A nivel de la cadera y el tobillo la parti- cipacién de los ramos accesorios es mucho menor (13). Pero, por ejemplo, el ligamen- to redondo de la cabeza femoral posee un nervio propio (10). Las fibras sensitivas aferentes se dividen en cuatro grupos (25, 35). El grupo I esté formado por fibras entre 10 y 18 ym de diametro, con una velocidad de condue- cién superior a 60 m/seg, cuya termina- cién es parecida al érgano de Golgi del tendén, El grupo II esti formado por fi: bras de 5-12 im de diémetro que cond cen a 20-70 m/seg, terminando en los cor- piisculos de Pacini y de Ruffini. Las del ‘grupo III tienen un espesor redueido, de 1 a7 um, y conducen a 2,5-30 m/seg; junto con las del grupo IV, que conducen 2 me- nos de 2,5 m/seg, forman las terminacio- nes libres mielinicas y amielinicas. Su pro-56 Biomecénica dels tis porcién difiere de un nervio a otra y de una articulacion a otra. Las terminaciones de Ruffini se locali- zan en todas las capsulas articulares inves: tigadas y son las tinicas que existen en los meniscos de la rodilla (25, 61). Estin en muchos ligamentos. Son de adaptacién lenta a los impulsos mecanicos. Informan sobre la posicion articular, presién intraar- ticular, amplitud y velocidad de los movi mientos, asi como sobre los angulos de ro- tacion (35). Son sensibles a las presiones axiales (umbral 0,19-6,2 g/mm") y muy poco a las transversales (16). Es posible su adaptacién a determinados cambios es tructurales (artrosis, desalineaciones, cica- trices), ajustindose a las nuevas circuns tancias (20) Las terminaciones de Pacini son estructe +a encapsuladas, cénicas y mas pequeiias y anchas que las del tejido extraarticular. Son mecanorreceptores puros de adapraci6n rie pida y responden a la aceleracién y desace- TeraciOn, esto es, al inicio y al final de los movimientos (35). Son més sensibles a las presiones transversales (umbral 1,5 g/m!) que a las longitudinales y también a las ve braciones (17) Las terminaciones tipo érganos de Golgi del tendén son unos mecanorreceptores que s¢ estimulan con la tensidn de los lige mentos y son muy sensibles a los grados ex- tremos de los movimnientos (13, 59) Las terminaciones libres son fibras de dis- metro pequefio, mielinicas y amielinicas. Es- tan muy repartidas por el tejido articular, asi como en la adventicia de las arterias y arte- tiolas. Se activan por una deformacién me- cénica anormal, pero también por Ia pre- sencia de agentes quimicos. Todas estas terminaciones tienen una dis: tribuci6n muy selectiva. En la cApsula de las articulaciones proximales de la extremidad inferior dominan las de adaptacion lenta (Ruffini) sobre las de adaptacién rapida (Pacini). Lo contrario sucede en las articu- laciones distales. En las cépsulas articulares abundan las de Ruffini y Pacini, pero dismi- nuyen en direccién caudal. Las terminaciones de Ruffini se localizan cen las capas superficiales de la articulacion y las de Pacini en las més profundas. Las ft bras de adaptacién lenta se encuentran en las zonas de mayor variacion de tension (cépsula anterior y posterior de la rodilla y tobillo y en la parte posteroinferior de la ca- dera) (13, 59) En los ligamentos también existe gran inervacion. En los ligamentos cruzados los nervios se localizan cerca de la insercién sea del fémur y la tibia y pocos en su cen- tro. En Ja articulacién metacarpofalingica las terminaciones de Pacini se encuentran cn Jos ligamentos colaterales y palmares, es- tando las de Ruffini ausentes en los ligamen- tos colaterales, Parece ser que las terminaciones libres son de informacién y no de proteccién; esta delicada mision es propia de las que se acti- van al final de los movimientos (terminacio- nes de Ruffini y de Pacini). Los receptores articulares pueden consi- derarse como un sistema de aviso temprano en el que se detectan inicialmente las fuer- ‘zas mecanicas en el interior de los tefidos ar- ticulares, y cuya informacion contibuird a la generaci6n de reflejos musculares de pro- teccion (35) IMPLICACIONES CLINICAS © El cartilago tiene un comportamiento viscoelistico, ya que la recuperacién de su altura después de una compresién depende del factor tiempo. Los micro- traumatismos de alta frecuencia son perjudiciales. El cartilago es un sélido poroso y permea- ble leno de liquide (poroviscoekistico) Ofrece resistencia a a compresion sin romperse (resiliencia) debido a la dis- posicién del coligeno y a la tension ‘otorgada por los proteoglicanos de has- a 2 atmésferas La resistencia estructural se la propor- cionan las fibras de cokigeno (compo- nente elistico)Se mantiene tenso debido al liquido re- tenido por los proteoglicanos (compo- nente viscoso) El cartilago es un sistema presurizado mientras esta integro. La pérdida de la capa superficial permite la aparicién de fisuras y el sistema picrde tensién y se hace mis frégil Se nutre por el liquide sinovial que debe entrar a presion dentro del carti- Iago gracias a los movimientos. Entre los extremos articulares recu- biertos por cartilago siempre existe tuna capa de moléculas lubricantes (I~ bricacién limite) y encima de ella una capa mas grucsa (lubricacién por peli- ccula de liquido) que es la que soporta Ta carga, EI movimiento vertical introduce el li quido a presion en el lago. El movimiento cizallante lo des plaza hacia la periferia. La orientacién de las fibras de coligeno de los ligamentos y tendones es depen- diente de la ditecci6n de las fuerzas que soportan, La presencia de fibras eldsticas en la cpsula y los ligamentos permite su re- traccién tras una seccién 0 una inmovie lizacién, Es diferente para cada liga- mento. La unién de un ligamento 0 tendén con el hueso se realiza de una forma progresiva por calcificacién del colége- Los nervios que inervan las articulacio- nes inervan también los miisculos que Jas mueven; ésta es la base de la propio- ceptividad. Las fibras sensitivas de adaptacion répi da dominan en las cipsulas articulares distales y las de adaptacién lenta en las proximales, Dentro de cada ligamento la inervacién es mayor cerca de su insercién en el hhueso. Los ligamentos actiian como transduc- tores interpretando las traeciones ¢ in- formando a los rmisculos. Sistema oriculor $7 BIBLIOGRAFIA 20. un 2 ‘Adams LM. The anatomy of joints related to func: tion. En: Wright V, Radin EL, ede Mechanics of ‘human joints New York: Marcel Dekker, 199 -Aumsueng OG, Mow VC Rozamiento,lubicacin Y desgaste de las articulaciones sinoviales. En Owen R, Goodtellow J, Bullough P, eds Fundy mento cientificos de ortopedia y waumacologia Barcelona Salt, 1984 Atkanasiou KA, Agarwal A, Mulfoleto A, Dzida Hj, Constantinides G, Clem M. Biomechanical properties of hip cartilage n experimental ancl models Clin Orthop 1995; 316 254266 Bader DI., Kempson GE. The shortecrm co pressive properties of adult human articaar cae lage Biomed Mater Eng 1904; 4245258 Bohringer ME, Beyer WF, Weseloh G. Verglee ‘chende histomorphometie der subchondralen Jnochendichte nd gelenkknorpedicke an tibia opt bei humenen fharthrosen.Z Orthop Thre Grenzgeb 1995; 138: 291-302 Buckwalter JA. Woo SLY, Goldberg VM, Hadley EC, Booth F, Oegema TR, Eyre DR. Sofedanie musculoskeletal function J Bone Joint Surg 1903, 75: 1588-1538, Buschmann MD, Grodzinsky AJ A molecular mo- del of proteoglycanasociated electrostatic forces in cartlage mechanics J Biomech Bing 1995 3117 vrais Clark JM Variation of collagen fiber alignemet in 2 joint surface: a earning electron microscope Srady ofthe tibia platen in dog, rabbit, ad man, Orthop Res 1991; 9:246.257, Cooper RR, Misol 5. Tendon and ligament inset= tion A light an eleeton microscopic stdy Bone Joint Surg 1970; 408: 19494, Dee R Structure and function of hip joint inne vation. Ann R Coll Surg Engl 1968; 45: 387-374 Devanandan MS, Ghosh §, Simoes EAF The mye- inated fibers ofthe deep branch of the ulna nee ve atthe wri in bonnet monkeys (Macaca vada: {) and of some ofits branches t the hand. Anat Ree 1980; 197: 387.386, Frankel VH, Nordin M, eds. Basie biomechanics fof the skeletal gotem Philadelphia: Lea and Febi- er, 1980. Freeman MAR, Wyke B.‘The innervation of the ankle joint An anatomical and histological study fn the eat J Anat 1967; 68: 821-883 Gevers G, Dequeker J, Martens M. Van-Audkercke R, Nyssen-Behewse G Dhem A Biochemical cha ratersies of iliac rest bones in elderly women according to osteoarthris grade at che hand joints J Rheumatol 1989; 16; 660.663, Gigante A. Specchia N, Greco F Agerelated die tribution of elastic fbets inthe rable knee. Clin ‘Orthop Rel Res 1994; 308: 8342. Grigg P, Hoffman AH. Properties of Rufintae- 158 1 18 19. a 2 2 25, 26. a Biomaciniea deletes tents revealed by stress analyst of isolated see: tions of eat knee eapele J Netrophysiol 1982 47. ase Grigg P, Hofman AH, Fogarty KE. Properties of GolgkMazzon efferenis in cat knee joint capsule, ss revealed by mechanical sues of elated joint ‘capsule, J Neurophysiol 1082; 47 1-40, Guulak F, Raclfe A, Lane N, Rossenvassr MP, Mow VC’ Mechaaicai and biochemical changes ia the supetiial zone of arcular cartilage in eani- ne experimental osteoatthids J Orthop Res 1904; 12: «744 Guilak F Compressionindced changes in the shape and volumen of the chondrocyte nucleus J ‘Biomech 1985, 25152041561, alata Z. Ruffini corpuscle- A sueeht reeeptor in the connective tissue ofthe skin and locomotion, apparatus Prog Brain Res 1988; 74: 221-220 Hall AG, Urban JPG, Gehl KA.‘The effects of by Arostatic presture on matrix smthesis in arteular cartilage. J Oxthop Res 1991; 9 1-10. Hodge WA, Fjan RS, Cartoon KL, Burgess RG, Harris WH, Mann RW. Contact presuces in the human hip joint measured in viva Proc Nal Acad Sei USA 1986; 88: 2879-2585, Jeffery AK, Blunn GW, Archer CW, Bentley G ‘Threedimensional collagen arehitectre in bow ne articular cartilage. J Bone Joint Surg 1991; "73: 7955501 Jeffery JE, Gregory DW, Aspden RM. Matrix dix ‘mage and chondrocyte viability fllowing a single Jmpact load on articular cartilage. Arch Biochem [Biophys 1995; 322: 87.96 Johansson Hf, Sjolander P. Newophysiology of joints En: Wright V, Redin EL, eds. Mechanics of ynuman joints New Yorks Marcel Dekker, 1098, Kennedy JC, Hawkins BJ, Willis RB, Danylehuck XD. Tension studies of human knee ligaments ‘Yield point, ulimate fue, and distuption of the cruciate and ubial collateral ligaments J Bo Joine Surg 1976; 58A° 880-855, ‘im Wf, Bonassar LJ, Grodtinky AJ. The role of cartilage sueaming potential, id flow and pres sute in the stimulation of chondrocyte biceynthe- sis during dynamic compression. J Biomech 1995; 28: 1055.1068, Kimura JH, Schipplein OD, Kuetter KE, An dlriacchi TP Effects of hydrostatic loading on ex tracellolar mawix formation. Transace let An ‘nual Meeting Orthop Res Soc 1985; 10: 365 Kivranta fJurelia J, Tammi M, Smnen AM, Hel. ‘minen Hj. Weighibearing controls glcosam roglyean concentration snd articular carlage thiekness in the knee joints of young beagle dogs Athrits Rheum 1987: 80: 801.809, Lane JM, Weiss C. Review of accu cartlage co- lagen esearch. Arthritis Rheum 1975;18: 553.62 Layton MW, Goldstein SA, Goulet RW, Feldkamp LA, Rubinski DJ, Bole GO. Examination of sub chondtal bone afchitectase in experimental aste- 2. st 286. a” 40 41 2 4% 6 arthritis by microscopic computed axial tomo graphy. Arcrids Rheum 1985; $1: 100-1405, IyyraT, Jurvelin J Pitkanen P, Vaatainen U, Kivi ranta [indentation instrument for the measure: ‘ment of cartilage stiffnes: under arthroscopic ‘contol. Med Eng Phys 1995; 17: 305-899, ‘Mansour JM, Mow VG. The permesbiliy of the ar- ticular carage under compressive sain and at hgh pressures] Bone Join Sung 1976, 58 A 509. 516, Maroudas A. Physical chemistry of articular cart lage and the intervertebral disc. En: Sokoloff Ly ‘ed. The jointsand synovial ud Vol IL-New York ‘Academic Pres, 1980 ‘Marshall KW, Chan ADM. Nevrogenic contubue ‘dons to degenerative and inflammatory athroses Carr Opin Orthop 1995; 4485, Martinez F. Biomecnica de la columna vertebral, yy sus implantes Madrid: F. Mastinez Ruiz, ed ove, ‘Mente PL, Lewis JL: Elastic modulus of caliied carulage ian order of magnitude less than that ‘of subchondral bone. J Orthop Res 1994; 12 657. 647, ‘Mow VO, Kuei SC, Lai WM, Armstrong CG. Bipha- sic cep and suess relaxation of auteur cartile ‘gen compression: theoryand experiments J Bio- ‘mech Eng 1980; 102: 7384. ‘Mow VC, Hou J8, Ovens JM, Ratlife A Biphasic and quailinea vscoeantic theoties for hydrated soft cksues. En Mow VC, Rateife A, Woo SLY, feds. Biomechanics of diarthrodial joints. Vol I [New York: Springer-Verlag, 1900, Mow VG, Mak AF, Lai WM, Rosenberg LC, Tang LH. Viscoelastic properties of proteoghyean sibur nits nd aggregates in varying Solution concent tions. J Biomech 1984; 17: 325-38, [Noyes FR. Functional properties of knee liga ‘ments and alterations induced by immobilization Glin Orthop 1977; 125: 210242, Oloyede A, Broom ND. A physical model for the time-dependent deformation of articular catia: ‘ge Connect Tse Res 1948; 29: 251261 Poole CA, Hine MH, Beaumont BW. Chondions ‘in cavtilage: ultrastructural analysis of the perice- Tular microenvironment in adult human arielae cantlages J Orthop Res 1987; 5: 509-502 Poole GA. The stricture and funetion of articulat catlage matrices En: Woessner Jr 8, Howell DS, fs. Join cartilage degradation. Basic and clinical aspects. New York: Marcel Dekker, 1998 Rain EL, Fyhuie D Joint physiology and biome- chanics En: Mow RG, Raelife A, Woo SLY, eds Biomechanics of darthrogial joints Vol Il. New York Springer-Verlag, 1980 Radin EL, Blaha JD, Rose RM, Litsky AS. Mecha hie of joint degeneration. Ea Radi EL, Blaha JD, Rose RM, Lisky AS, eds. Practieal Biomec nies for the Outhopedie Surgeon New York: ‘Churchill Livingstone, 1992a 6 19 10 Ralphs JR, Benjamin M. The joint capsule: struc ture, composition, ageing. and disease Anat 1994; 184; 503-509 Rushfeldt PD, Mann RW, Harris WH. Improved techniques for meanuring in vito the geometry and pressure disributions inthe human aceabu- Jum! Ml Instrumented endoprosthesis measure ment of articular surface pressure dstbuton J Biomech 1981; 14 31528, ‘Siiminen AM, Tammi M, Juvelin J, Kivitanta 1, Helminen H} Proteogivcan alterations following immobilization and remobiization in the aricue lar eatilage of young eanine knee (stile) join. | Orthop Res 190; 8: 868878, Salter RB, Esrvctura y funcién normales de los tejidor musculosqueléticos En: Salter RB, ed ‘Trastorno lesions del sistema musculosquelét- 0, Barcelona: Salva, 1985 ‘Sitaon WH. Seale effect in anim joins I Art cular cartilage thickness and compresive sess ‘Autrits Rheum 1970, 1% 244255. Slowman 5, Palmosky Mj, Brandt KD. Glyossm rogiyean turnover in weightbearing and. non vreight bearing canine articular cartilage in vivo ‘Transice Sist Annual Meeting Orthop Res Soc 1985; 10- 64 ‘Slonman SD, Brandt KD. Composition and glyco- 54 55 16 3 Sistrnoartclar 59 saminoglycan metabolism of articular catilage fiom habitually loaded and habitually unloaded sles Arthritis Rhewm 1986, 20 88:94 ‘Stockwell RA, Meschim G The chondrocytes En Freeman MAR, ed. Adult ascular cartilage Lon don: Pitman Medical, 1973. Song KL, Kwan MK, Maldonado F, Akeson WH [Adhesion tengeh of human ligament Mbroblasts J/Biomech Eng 1994, 116: 237242 ‘Tripton OM, James SL, Mergner W, Teheng T. In fluence of exercise on suenght of medial cola ral ignments of dog Am J Physi 1970; 218: 89% 902 ‘Volpi M, Katz EP. On the adaptative suuctures of the collagen fibrils of bone and cartilage J Bio. mech 1991; 24 (euppl. 1:62.77 Walker JM. Musculoskeletal development: A 1e- view Phjs Ther 1901; 71: 878-888, Whe B The neurology of joins x review of gene- ral prineiples Clin Rheum Dis 1981; 7. 223239 ‘ya WB Nonlinear viscoelastic behavior of can centated proteogjean solutions, and articular Caclage in heat PAD Thesis New York Resselt fr Polytechne Istitate, 1989 ‘any ML, Albright D, Daberies E. Mechanore- ‘eptorsin the human meal meniscus. Acta Anat 19s 138: 35-40LONASSON, S.A Faepar an adenine un Sistema muscular R.C. Miralles, M. Puig E143 % del peso del cuerpo (81), lo cons. tituyen los miseulos, de los cuales unos 435 son miisculos voluntarios. Gontienen. mas de un tercio de las proteinas del cuerpo y representan la mitad de la actividad metabé- Jica del cuerpo en reposo. EI mtisculo es- quelético se activa voluntariamente, es refle- xégeno y se contrae con gran rapidez. DESARROLLO DE LOS MUSCULOS Y TENDONES Hacia el final de Ia séptima semana del periodo embrionario y en ausencia de iner- vacién, la mayoria de los elementos muscu- lares, tendinosos y ligamentosos propios del adulto ya estan formados, pero los procesos de osificacién s6lo estin comenzando. Muy pronto los misculos van a ejercer pequefias pero significativas fuerzas intermitentes so- bre los rudimentos de esqueleto. Estas fuer~ zas crean presiones y deformaciones de las células y de Ia matriz extracelular que influ- yen en el desarrollo del futuro esqueleto. Al mismo tiempo, el crecimiento de este es- queleto pone en tensién los misculos y ten- dones, y puede influir en la naturaleza de las fuerzas generadas por el sistema muscu- lar. Por tanto, las presiones y deformaciones creatlas en todo el tejido musculoesquel co influyen en su propio desarrollo (7) Walker (38) considera que el papel que desempefian las fuerzas que actian en el itero es practicamente despreciable, a ex- cepcién de detalles arquitecturales como los puntos de insercién de los tendones. En ‘cambio, estas fuerzas si tendrian mucha im- portancia en el desarrollo posnatal del indi- viduo. : ‘A partir de las 20 semanas de gestacién, bastante tiempo después de que haya ocu- rrido la miogénesis, la inervaci6n comienza a estimular el desarrollo y la diferenciacién musculares. En el feto a término el miisculo esquelético contiene menos del 20% del -miimero de céhulas del adulto; representa el 25 % del peso medio del recién nacido. A partir de la semana 25, el mtisculo ex- perimenta una fase hiperplasica, con inere- mento del niimero de céhulas, sin aumento del tamafio de éstas. Posteriormente se in- erementa mucho su tamafio, con escasa mo- dificaci6n del niimero de células. Cuando ya ha terminado la fase de diferenciacién ‘celular, empieza la fase de hipertrofia de las fibras musculares existentes. Existe una cuestion que se han planteado diversos autores, la de saber como pueden mantener los mtisculos sus lugares de inser- cin durante las fases de crecimiento de los huesos largos. Se habia especulado sobre la existencia de una serie de movimientos compensatorios de los tejidos blandos que acompafiasen el crecimiento de los huesos argos con el fin de impedir que se dejaran atris los miisculos que se insertabani 2 nivel de las metifisis (88). Sin embargo, Hurov (15) no cree que el periostio y/o el pericon- rio resbalen 2 lo largo de las difisis de los hhuesos largos, y ha demostrado que existen ‘unos haces de fibras de coligeno que ligan a62 Biomscénica dels tajids el periostio al hueso subyacente. Ademés, las estructuras musculares y ligamentosas solo en el nacimiento se insertan en el pe- riostio. Asi, a los 2 meses de edad sélo el miisculo popliteo sigue insertado en el pe- riostio. Con la edad, las inserciones a nivel del periostio fibroso son invadidas por fibro- cartilago y posteriormente éste sera rem plazado de manera gradual por tejido seo, hasta el hueso compacto. Ello comporta la potente insercién oseoligamentosa. propia de la madurez ANATOMIA E HISTOLOGIA DEL MUSCULO ESQUELETICO: La musculatura esquelética es el motor que proporciona el movimiento al esquele- to, asi como el mantenimiento de la postu- 1a, gracias a la contactilidad de las fibras musculares, que las capacita para acortatse, yaasi proporcionar movimiento al segmento esquelético (contraccién isoténica), o bien resistir la elongacién sin efectuar movimien- to (contraccién isométrica). Histolégicamente, todos los musculos es queléticos estén constituidos por una célula fundamental, que es la fibra muscular. Esta es una célula multinucleada, alargada y deb gada, parecida a un hilo, Las fibras varian considerablemente de Iongitud segin el miisculo en que estén situadas; tanto es asi, que las fibras del sartorio abarcan toda la longitud del mésculo. Las fibras musculares se organizan en haces y Ia reuni6n de varios de éstos forma un misculo. En los mamife- +08 las fibras musculares mantienen un ta- maito méximo de 20 mm (36). Bajo la membrana celular o sarcolema se encuentran excéntricamente situados los niicleos celulares, unos 40 por cada milime- wo de fibra. Algunos de éstos representan, ccélulas satélites o mioblastos inactivos que pucden tener un importante papel en la re- generacién celular (30). En el interior de la fibra muscular existen ‘muchas miofibrillas que, a su vez, Ia dividen transversalmente en miles de diminutas z0- nas cilindricas, las sarcémeras, por medio de estriaciones. En el microscopio electréni- co se puede ver en el interior de las sarcé- ‘meras aproximadamente tres millones de gruesos miofilamentos constituides por mo- éculas de una proteina denominada miosi- na y delgados miofilamentos constituidos por moléculas de otra proteina denominada actina, Las sarcémeras son fa unidad funcio- nal de la contraccién muscular: Cada fibra muscular esta inervada por tuna sola célula del asta anterior de la médu- Ja espinal a través de un solo ax6n situado ‘en el interior de una fibra nerviosa periféri- ‘a. Sin embargo, una sola célula del asta an- terior inerva mas de una fibra de un muiscu- lo determinado. El tejido conectivo del misculo esqueléti- «0 sirve de medio por el cual discurre la rica inervacion y vascularizacién del mtsculo, pero ademés proporciona un marco no con- tvactil através del cual el miisculo se ancta al hueso y hace efectiva la contraccion de las fibras musculares. El tejido conectivo que rodea a la totalidad de un mtisculo recibe el nombre de epimisio 0 fascia muscular; el que rodea a un haz muscular se denomina perimisio, y el que rodea ala fibra, endomi- sio. Al igual que el sistema 6sco, el sistema ‘muscular es una estructura jerarquizada tan- to a nivel del mtisculo como de! tendén (22) (fig. 41) El tejido conectivo que rodea a las fibras del miisculo se prolonga con el tendén de éste, Cuando un miisculo se contrae prodt ce una fuerza que afecta por igual a su or gen y a su insercién, pero en direcciones ‘opuestas. Las fibras musculares estin embebidas en matriz conectiva que soporta las tensiones de todo el mésculo, no sélo de su insercién (Bg. 42), y tiene diversas formas de inser- in en el miisculo (26). Se define como arquitectura de un mis culo Ia diversa colocacién de las fibras mus- culares respecto al ee de fuerzas que genera (23); esta direcci6n es propia de cada mis culo. Desde un punto de vista general dividi- remos los miisculos en fusiformes (ibrasFig. 4 tectas) y penniformes (Gibras inclinadas). Variaciones de éstos serian los segmentados, con varias bandas transversales de tejido aponeurético intercaladas, como el miscu- lo recto anterior del abdomen (fig. 43), y los que tienen grandes digitaciones, como los setzatos, y con varios vientres musculares © cabezas (biceps braquial, ticeps, euddri- cep) Los mtisculos fasiformes se caracterizan por tener unos tendones cortos y una gran capacidad de acerear sus extremos, como el Sistema mosculer 63 structure jorarquizada del misculo. La unién de sarcémeras (A) forma la miofibila (B); sta, las fi bras (C),y ésas, a su vez, los tasciculos musculazes (0). sartorio, el miisculo mas largo del cuerpo, con una capacidad de contraccién hasta de 20cm, Los miisculos penniformes tienen fibras de direccién oblicua y cortas (entre 0 y 30° de inclinacién) respecto al eje de twaccién, con tendones largos, como el miisculo pero- neo lateral largo, con 46 em de tendén y 2,5 cm de fibras musculares. Posen poco acortamiento muscular, pero gran potencia La diferente direcci6n de las fibras permite diferentes acciones.Mlerttoiia Colégeno b Fig. 4-2. El tendén (a) también es una estructura jerarquizada cuya unidad os la flora de cokégano (b) que fr- ‘ma filles (c)y étas los fascicles (3), Aparte de la forma externa, los misculos se clasifican también por el numero de arti- culaciones que abarcan desde su origen bas- ta su inserci6n. Sern monoarticulares si linicamente saltan una articulacion, como el braquial anterior, y los movimientos reali- zados s6lo afectarin a esta articulacién, Otros, en cambio, pueden saltar dos o mas articulaciones, como el biceps braquial, que cruza las articulaciones del hombro y del codo; en este caso la contraccién de este mésculo afectara a la movilizacién de ambas anticulaciones Los miisculos flexores y extensores de los dedos son poliarticulares. Los miisculos biarticulares son mas eficientes que los mo- noarticulares, FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION MUSCULAR La contraceién muscular que tiene lugar en cada una de las sarcémeras se produce por cl deslizamiento de los miofilamentos de miosina sobre los de actina. Bl resultado de este deslizamiento hace que los inillares de estriaciones cruzadas se desplacen acer~ cindose entre sy Ia totalidad de la fibra se acorta, esto es, se contrae. Existen unas pro yecciones de filamentos de miosina, deno- minados puentes transversales, que conec- tan con Ia actina, y se cree que constituyen la fuerza deslizante. La acetilcolina actiia como mediador quimico de los impulsos nerviosos en la unin mioneuronal, El grado en el que entra en accidn la tota- lidad de un fasciculo para un movimiento dependera de la frecuencia del estimulo proveniente del sistema nervioso, ya que se puede poner en juego mis fuerza muscular estimulando mis fibras musculares, ‘Aunque existe un principio del «todo 0 nada», que establece que, cuando se estimu- Ja una fibra muscular, ésta responde con una contraccién maxima, este principio no se aplica a la totalidad del miisculo, sino s6lo a la fibra muscularPennitorme Fusttorme Existen dos clases diferentes de células musculares: las entas 0 de tipo I las rapidas o de tipo Il Las lentas se proveen de energia a partir del oxigeno sanguineo, mientras que las rapidas ulilizan la energia almacena- & da en el misculo en forma de glucosa, en : I i 3 5 Sislono moscolr 65 Bipennitorme Sogmontada Fig. 43. Divoreos pee do miseuios soginla deposi do sue ras. ausencia de oxigeno, transforméndola en Acido letico. Los dos tipos de células suelen ‘xistr en una proporcién del 50 %, aunque hay grandes diferencias individuales. Las células de tipo II se pueden dividir en dos subtipos, Ha y IIb. Estas ttimas, me-66 Biomectinica dels ies diante entrenamiento, pasarfan a asemejar- se a las de tipo I. Cuando se solicita un es fuerzo a un mésculo, en primer lugar en- tran en acci6n las eélulas de tipo I y poste- tiormente las de los tipos Hla y IIb. Cuando se requiere un esfuerzo ligero, solamente actiian las de tipo T (39), Las células de tipo I se caracterizan por su resistencia y su escasa fuerza. Las de tipo Hb gjercen una_gran fuerza durante cortos periodos de tiempo. Las Tla son las que po- seen las mejores cualidades, es decir, gran potencia y buena resistencia. EI misculo puede realizar dos tipos de contracciones: la isot6nica, cuando la con traccién produce el movimiento de la arti culacién y la isométrica, cuando se produce contracci6n sin movimiento alguno (estat ca). La contraccién isoténica puede ser con acortamiento (concéntrica) 0 con alarga- miento (excéntrica) si tiene una fuerza ‘opuesta a la cual no logra vencer ‘Los miisculos se mueven con las palancas esqueléticas segiin sus uniones en los pun- tos de insercién por medio de tendones Los miisculos estin dispuestos en pares, de manera que puedan trabajar juntos en una cooperacién sincronizada (agonistas). Los {que realizan movimientos opuestos entre si se laman antagonistas, como biceps y ti ceps braquial, o cuiidriceps ¢ isquiotibiales Los antagonistas evitan que una de las dos articulaciones se exceda en su movimiento y mantienen Ia tension sin realizar un acorta- miento completo. Los miisculos sinérgicos son los que rea- lizan funciones semejantes y los mtisculos neutralizadores son los que previenen de acciones indeseables de otros miisculos. Las acciones sinérgicas suclen estar bajo control involuntario y pueden especializar~ se, como es el caso de los miisculos flexo- res del carpo. El misculo cubital ant (flexor carpi ulnaris) tiene fibras cortas y ‘oblicuas con poco tendén y realiza un tra- bajo de fuerza, El miisculo palmar mayor (flexor carpi radialis) tiene fibras largas y tend6n también largo, con una funcion de cexcursi6n, Por lo tanto, estos dos miisculos no sélo son sinérgicos, sino que se neutrs- lizan, Algunos miisculos actiian como estabiliza- dotes o ijadores. Estos misculos mantienen una parte especifica del cuerpo en una post cién estable o neutralizada, permitiendo a Jos agonistas contraerse y mover las palancas respectivas con una fuerza eficaz, como los flexores de pelvis cuando los abdominales levan el tronco desde el decibito, 0 los ab- dominales y paravertebrales cuando el gli te0 extiende la cadera. Aqui interviene el principio de accién se- cuencial por el cual una nueva fuerza que toma el relevo en una accién de tipo se- ‘cuencial, para ser eficaz, debe operar descle tuna base estabilizada por la flerza prece- dente si tiene que haber una transferencia del momento (3) Cuando estudiamos la capacidad de un miisculo para desarrollar fuerza, comproba- ‘mos que es un 40 % mas fuerte si se le hace trabajar a su trabajo excéntrico maximo que cuando lo hace a su trabajo estitico maxi mo. Su capacidad concéntrica para desarvo- ar fuerza disminuye a medida que aumen- ta la velocidad a la que debe trabajar En consecuencia, para desarrollar una tensién elevada en un miisculo, debemos ‘obligarlo a detener um movimiento forzan- do asi su estiramiento, lo que también se de- nomina trabajo negativo (39) Si el miisculo contraido recibe un impac- to, esta fuerza es absorbida por el hueso, pero, sino esta contraido, el misculo absor- Dera parte de la fuerza protegiendo al hueso ©). TENDONES: El tendén es un tejido bifisico compuesto. por fibras de coligeno y matriz viscoeléstica Durante la actividad, los ligamentos y los tendones estin sometidos a tensién. El mo- vimiento articular induce tensién en los li gamentos y la contracci6n muscular Io hace sobre los tendones. Existen minimas dife- rencias histol6gicas entre los ligamentos yJos tendones; su insercién en el hueso es pricticamente idéntica (19) (v. cap. 2). En 1929 Dolgo-Saburoff (10) describié el ancla- je en el hueso y en 1970 Gooper (8) subdivi- dé el anclaje en las cuatro zonas que actual- mente se admiten. El colégeno de tipo I es el que se encuentra en el tendén y el de tipo I es abundante en la zona de fibrocar- tilago de su insercién, Existe una caracteristica en la insercién de los tendones dependiendo del angulo en que contacten con el hueso. Si se realiza perpendicular al plano ésco, tiene la misma estructura que los ligamentos (zona fibrosa, de fibrocartilago, cementante y tejido 6se0), pero si su anclaje en el hueso es en angulo agudo, las fibras superficiales del tendén se centremezclan con las del periostio, mientras que las profundas se arquean y se introdu- cen en el hueso (4). Esta especial diferencia hhace que unos tendones se puedan arrancar del hucso sin Tlevarse un fragmento 6seo (biceps a la altura del radio) y otros no, en especial cuando estan muy préximos a una fisis (tuberosidad isquistica, espina ilfaca an- tcrosuperior). Muchos autores las denomé- nan insercién directa (al hueso) ¢ insercién indirecta (al huesoperiostio) y sefialan una Giferente patologia de tipo insercional (en- tesitis) (16) El tendén expuesto al aire se deteriora (heridas © intervenciones quirtingicas). A os 20 min pierde el 50% de su capacidad para sintetizar los componentes de la matriz y.alos 40 min pierde el 100 % (1). La irriga- ‘in con sueto salino puede evitar esta pér- dida. FASCIAS Las aponeurosis no son sino un tendén en forma de hoja y con ello entendemos también los tabiques intramusculares (apo- neurosis intramuscular). Las fascias son 14 minas de tejido conectivo que rodea a los grupos musculares. Los miisculos se adhieren tanto al hueso como a las fascias profundas. La unién mio- Sistema musculor 67 fascial es idéntica a la miotendinosa (17), con mucho coligeno de tipo I y poco de tipo TIL, Las fascias tienen la particularidad de envolver y separar grupos musculares convirtiéndolos en compartimientos mas o ‘menos cerrados cuando una de sus paredes cs 6sea. El concepto de compartimiento es cel de un estuche osteofibroso en cuyo inte- ior hay grupas musculares, vas0s y nervios, con una capacidad para aumentar su volt men de forma limitada. En esta situaci6n, si Ja presién intracompartimental (que debe ser entre 0 y 5 mm Hg) aumenta, aparece una patologia conocida como sindrome ‘compartimental (25) Las fascias superficiales braquial y crural envuelven por debajo de la piel toda la ex- tuemidad y constituyen la parte mas superf- cial del sistema de tejido conectivo de la ex- tremidad. En la pierna han sido minuciosa: mente estudiadas por Gerlach (14). Pau- wels, entre 1948 y 1958 (27, 28), dedicé una ‘especial atencién a algunos aspectos de la fascia superficial y concretamente a la fun- Gin estabilizadora de la cintilla iliotibial Demostré que esta estructura es un estabil- zador de Ia rodilla y Ia responsable del re- parto homogéneo de las presiones sobre el femur (v. cap. 2) La fascia profunda emite tabiques hasta el hhueso envolviendo los grupos musculares (fig. 44) y dejando pequeitos espacios con tefido graso donde se localizan los vasos y los nervios, protegidos de las compresiones Las fascias profundas permiten mejorar la funcionalidad de los miisculos al actuar de zuncho en la contraccién maxima. El miis culo se apoya en ellas para aumentar su po- tencia, a semejanza de la faja del alterofilo 0 fa faja que utiliza la gente del campo. MECANICA DEL COMPLEJO. MUSCULO-TENDON-HUESO La funcién de los tendones es insertar el ‘miisculo en el hueso o en Ia fascia y transmi- tirles la fuerza de contracci6n para producir68 Biomecénica dels tjios Fig. 4-4. Reconstruccién tridimensional de as fascias supertcaies yprofunds A) del muslo (visi posterior) 18) de a plozna (vision ateon. (De Gerlach) ‘un movimiento, por lo que no se deben es tudiar de forma aistada, sino en ef conjato de masculo-tendén-hueso (12) La arquitectura de cada misculo confiere a Gste unas especiales caracteristicas para la fuerza ola rapidez de contraccién. Gans (13) hha medido la inclinacidn de las fibras de los riisculos de la extremidad superior e infe- rior, y Lieber (23) divide los misculos en tes ‘grandes grupos: con fibras paralelas al eje de tracci6n, con fibras inclinadas con respecto al gje de uaccién y miisculos que poseen rtltiples angulos de inclinacién (fig 45). El rea de seccién se determina por un corte perpendicular al ee de las ibras Unas fibras inclinadas tienen cada una de ellas menor potencia que una fibra recta (Porque su vector es mas corto}, pero en tuna seccién transversal caben muchas mas fibras (efecto empaquetado). Al existir mu- chas ms fibras en una misma seccién, el riisculo tiene mayor potencia (fig. 46). La fuerza del mfsculo depende, por lo tanto, de su area de seecion (Grea transversal fisiol6gica) yes diversa, a la vez que sorpren- dente, en diversos misculos. El miscalo mas potente es el gliteo mayor, cuya fea de see- cidn es 38,8 cm; a del sbleo es 47 em? la del vasto lateral es 41,8 cm y la de la porcién latga del triceps es s6lo 14,1 em? (24). En la extremidad inferior el cuadsiceps y Jos gemelos son miisculos de fuerza (fibras muy inclinadas) y los isquiotibialesy el ti anterior son de velocidad (gran recortido, fibras poco inclinadas) (fig. £7). El tend6n es un composite complejo que ‘uansmite tracciones entre misculo y hueso, con un 55% de agua en vivo pero con un 85 % de coligeno tipo I en tejido seco (18) Esta alta proporcién de cokigeno, colocadoOMASSON, SA. Ftc A 8 sus fibrassiguen Ia drecsion del musculo.El area de seccin es perpencicula al mésculo. 8) El vasto lateral re todas sus floras con la misma incinacién y su rea da secc'én es perpendicular Sistema muscular 69 ° Fig. 4-5. Diteccion elas fibras en diversos miscuos. A) En el biceps braqual las floras son londitudnales y las fires. C) El gluteo me- ‘lo posoe una gran éroa de seccién en comparacién con su longtud en la direccién de la uacei6n, le confiere la propiedad de transmitir tracciones El tendén tiene una respuesta a la trac- ci6n con un comportamiento viscockistico y tiempo dependiente no lineal (5). Cada animal nace con las inserciones ten- dinosas en sitios determinados pero durante el crecimiento se modifica la longitud del hhueso produciéndose un cambio de palan- cas, por lo que hay que volver a aprender muchos movimientos (2). Es decir, hay dos épocas decisivas en la ejecucién de los movi- mientos, durante los primeros aiios, en Tos que se aprenden, y en la adolesceneia, en la que se perfeccionan. La mecénica del mésculo y la del tendén por separado son diferentes al comporta- miento mecénico de la unidad miisculo-ten- dén, hecho que ha llamado la atencién du- ranté muchos afios. La contraccién del mis culo aislado es mayor que la del misculo con su tend6n. El estudio realizado en ani- males saltadores (40) muestra que cuando 1 triceps se va acortando el tend6n se alar- ga hasta un $ % y que en el Gikimo momen- to de la contraccién muscular el tendén se acorta sibitamente como un muelle. Este ‘mecanismo de almacenamiento de energia ¢s Gil durante la marcha para hacerla mis elistica y ficiente En el nacimiento los miseulos flexores y extensores digitales tienen las mismas pro- piedades, pero con la maduracién los flexo- res adquieren el doble de resistencia a la traccién y Ja mitad de la capacidad para al- macenar mas energia que los extensores, convirtiéndose en verdaderos muelles biol6- gicos adaptados a su funci6n (32)70 Biomectinica dels tj Fuerza =x/0) fro" Fuereay Fuerza =x y Fuerza y = fuerza x. 08 30° Efecto empaquetado Inkinacion 30° Inctinacion 0° Fig. 46. Efecto empaquetado. Una fibra inclinad, de forma aslada, tiene monor fuerza que una recta, A incinarse las fbras 60 juntan y, por efecto empaque- tado, hay mas en una misma Saccion transversal, por lo que la fuerza ae mayor La velocidad de acortamiento del méscu- Jono sélo depende de la fibra muscular sino también de la velocidad de acortamiento del tend6n intramuscular (tabiques intra musculares). Zuurbier (41) sefiala que la proporcién Optima es del 84 % para el muis- culo y del 6 % para el tendon. Esta propor cién es valida para los miisculos largos con luna pequeiia cantidad de tendén; para los cortos seria del 35 % para el miisculo y det $1 % para el tendén. Por otro lado, el alar- gamiento de los tabiques intramusculares es irregular longitudinalmente, posible expli- cacién de la diversa respuesta de los miiscu- Jos a la contraccion cuando se estudian en ellaboratorio (42) Asi pues, el miisculo y el tendén son dos componentes elisticos en serie (33) que ‘multiplican sus efectos y ahorran energia. Existen dos tipos de tendones de acuerdo con su disposicion: tendones con vainas sino- viales y tendones sin ellas. Los tendones que rho poseen vainas se hallan situados en zonas con baja friccién; en cambio, los que si las pposcen estan situades en zonas com friecio- nes elevadas, como en la cara palmar de la ‘mano, en los dedas o en la muiteca. Esta vai na esti formada por una capa fibrosa y una capa sinovial que produce liquido sinovial para faciltar el deslizamiento del tendén. ‘Ademas, en algunos sitios como los dedos de la mano existen wnas formaciones fibro- sas que acompaiian a las vainas sinoviales, denominadas poleas de reflexién o ligamen tos anulares, que cambian la direccién de la fuerza transmitida por el tendén, Los purr tos de deslizamiento pueden ser sobre es- tmucturas dseas (biceps largo, tendén rotu liano) 6 fibrosas (iigamento anular del ear- po, poleas fibrosas) (29) En el punto en el que el tendén es com- primido contra las poleas aparecen condro- Gites (flbrocartilago). Lo mismo sucede cuando, de forma patolégica, roza contra cualquier estructura tesistente (rebordes se0s). Si esta compresién desaparece, la proporcidn de fibrocartilago disminuye y las células fabrican menos proteoglicanos (37) Se afirma que la composicién en proteogli- canos refleja Ia historia mecénica del ten- don (6) Por lo tanto, Jos tendones tienen unas propiedades mecinicas que los convierten en unos verdaderos resortes biol6gicos. Son relativamente rigidos (poseen un elevado m6dulo de elasticidad), pueden soportar tensiones clevadas de uaccién (fuerza por fea de secci6n del tendén), pueden exten- derse elisticamente por encima de un 5 % de deformacion (incremento relativo de la longitud) y son muy resistentes y elisticos, ‘con gran poder de recuperacién. Ker (21) ha definido dos tipos funciona: les de tendén. Un tipo, representado por el tend6n de Aquiles, se pone en tensién por Ja locomocién vigorosa hasta una clevada proporcién de su fuerza de traccién, dando lun factor de seguridad bajo. Ouo tipo, como los tendones de los flexores profun- dos de los dedos, se pone en tensin hasta tun nivel mucho més bajo y tiene un factor de seguridad mucho mis elevado. Los auto- res sugieren que estos diferentes tipos deSistema muscular 71 v F Fig. 4-7. Los misculos euyas bras tlonen poca ininacién son de velocidad (V); los que tienen las fibras con ‘mayor Incinacién son de fuerza (F) tendones tienen funciones diferentes. Los tendones con factores de seguridad bajos son usados durante la locomoci6n para al- macenar energia en una parte del paso, y ppara liberarla en Ia siguiente. Para estos ten- dones, son titiles las tensiones elevadas y los factores de seguridad bajos, ya que la canti- dad de energia almacenada por unidad de masa es proporcional al cuadrado de la ten- Dos factores principales influyen en la cantidad de tensién impuesta sobre un ten- dén durante su actividad: por una parte, la intensidad de la contracci6n del masculo y, por otra, el tamafio del tend6n en relacién con el tamafio del misculo. La cantidad de tensién que soporta el tend6n se incrementa cuando el misculo se contrae. En contraceién méxima del risculo la tensién del tendén es elevada, pero puede incrementarse atin mas si el misculo se distiende répidamente; por ejemplo, en una extensién rapida del cobi- lio, que no permite un relajamiegro reflejo de los gemolos y el séleo, aumerita la ten- sién del tendén de Aquiles. La fuerza im- putesta sobre el tendén en estas circunstan- as puede exceder el punto critico a partir del cual Ia estructura va a ceder, causando su rotura. Elliot (11) describe que la ten- sién que un tendén sano es eapad de sopor tar puede ser més del doble de la fuerza de su misculo. Estos hallazgos se confirman clinicameate por el hecho de que las rotu ras musculares son mas frecuentes que las tendinosas,72 Biomeetinca dels tds En cuanto a la inervacién de los tendo- nes, éstos reciben fibras sensitivas proceden- tes de los nervios que inervan los miisculos y también fibras sensitivas de los nervios su petficiales suprayacentes 0 de los profundos cercanos. No poseen fibras motoras, porque evidentemente no tienen estructuras con- \actiles. Existen terminaciones propiocepti- vas especialmente abundantes cerca de las tiniones musculotendinosas, ast como en el petiostio préximo a las zonas de insercién tendinosa, El ensamblaje del movimiento humano se realiza mediante sistemas de palancas més culo-bueso. La palanca es una maquina, ya que es posible realizar un trabajo cuando se transmite cnergia a uavés de ella. En el cuerpo humano la energia deriva de la con- traccién muscular aplicada a los huesos, re sultando el movimiento de un scgmento corporal Desde ef punto de vista mecinico la pa Janca es una barra rigida que nucda sobre tun eje 0 fulero. Las palancas humans son de tres géneros: en el primer génevo la fuer- za actia en los dos extremos del eje (triceps: codo-antebrazo), en el segundo género la fuerza actta en un solo lado del ¢je a modo del gozne de una puerta, Esta a su vez se di- vide en dos, fuerza-resistencia-punto de apo- yo ({ricepsobillo-cabeza de los metacarpia nos) y resistencia-fuerzapunto de apoyo (cosdo-bicepspeso de la mano) (fg, 48) Fig. 4-8. Ejempios de palancas de prime 8 En Is prdctca la palanca no es tan fei de define, puesto que tanto puede mover un Segmento com élotroo los dos. Aivel del code, et biceps tanto flexiona el ante braze hacia cl tronco como aproxima el Cuerpo a la mano euanlo eta est ja en tn punt. Debio al corto brazo de palanca que re presenta el oléeranon (25 mm) la potencia fel uicegs debe ser unas 15 veces el peso aque lerante (200 mn del brazo) En el cuerpo las plancas del tercergéne- ro son las mas ectentesy tienen destenta jasmecénicas, ara ver a fuera se ere a 90" respecto al ives, como el biceps cuando el code esti en angulo recto. El ngulo de taccin cambia con los movimientos de la aticula cidn, por lo que wn nismo masculo puede aumentar la estabildad areata © dsm nuitla dependiendo del grado de Nexién de Ta atiulacton Ta feta que aca sobre fa atculacion aumenta la estaba aricular ies dedi Teccign tangencial Sil angulo de accion hr te. EI componente establinador aumenta con el movimiento somo o se mueve a fran velocidad, yu que cea una fuerza cen trifiga que dra del brazo de palanca hacia la atculacin. a tusacion se. produce cuando el componente exabilizadot woos imisculorasstentes no exisen, a4 © (A), Segundo (B),y ercer géneres (0)[BMASSON S.A Faocpar on autraatn etn de. Los miisculos que tienen mas componen- te estabilizador que de movimiento se la- ‘man estabilizadores y su Angulo de tracci6n es inferior a 45°. Los que tienen miis movi miento que estabilizaci6n se llaman desesta- bilizadores y tienen un angulo de waccion superior a 45° Se define como momento del brazo de palanea muscular la distancia perpendicular Gesde la linea de accion del misculo al cen- tro de rotacién articular. En este caso la fuerza ejercida por el miisculo transforma un movimiento lineal en uno de rotacién La union de la fibra muscular con el ten- ddén se realiza con una inclinacién media de 43°, pero en los misculos atroficos esta in- clinacién aumenta hasta los 9,1°, disminu- yendo a la mitad su resistencia a a traccién (84). Este plegamiento de la unién mioten- dinosa lo hace mas frégil alas tracciones y se rompe antes (35) La respuesta a la traccién importante del iisculo es Ia fibrosis entre y alrededor de Jas fibras, lo que provoca una rigidez total dl sistema. En cambio, sila traccion es muy Ienta, se forma nuevo tejide contrictil con aumento del niimero de sarcomeras y del frea transversal fisiolégica (20). Este detalle es importante durante la fisioterapia 0 en los alargamientos de extremidades IMPLICACIONES CLINICAS O El sistema muscular es e! conjunto de ‘miisculo-tendén-insercion ésea. Es un estabilizador activ de las articulaciones, © Miseulo y tendén son dos componen- tes eldsticos colocados en serie El mGsculo tiene una arquitectura espe- cializada para cada funcién, La inelina- cién de ls fibras con respecto al eje de traccién diferencia su arquitectura La inclinacién de sus fibras define el rea de seccién fisiol6gica y el ntimero de éstas (empaquetado) define la po- tencia muscular. El tendén es un composite de fibras de colégeno embebidas en matriz de pro- ° ° Sisoma muscular 73 teoglicanos con comportamiento visco- elistica © El tendén, al igual que el misculo, es luna estructura jerarquizada en la que la complejidad del sistema consiste en la unidn de elementos iguales para for- ‘mar una estructura diferente © Los tendones son resortes biol6gicos que almacenan energia al principio de Ja contiaccién y la liberan al final de ésta. Pueden alargarse el 5 % de su lon- gitud © En las zonas de destizamiento (6scas fibrosas) el tendén adquiere una espe- cial resistencia, con aparicién de fibro- cartilago en su interior. El mésculo atréfico es mas frigil al es fuerz0 porque se modifiea la inclina- in de las fibras musculares con el ten~ én O El mésculo reacciona a una waccién Jenta con hipertrofia y a una traccién excesiva con fibrosis BIBLIOGRAFIA 1. Abrahamston $0, Lohmander S, Lundboig Dehydration inhibits matrix synthesis and cell proliferation, Acta Orthop Seand 1991; 621 150- 162 2 Adan MY, Cooper JM Biomechanics of human ‘movement Towa: Brown and Benchmark, 1095 8. Burrow HM, Brown JP Hombre y movimiento Barcelona: Doyna, 1902 4 Benjamio M, Evans FJ, Copp L The histology of tendon atachment 19 bone in man J Anat 19865, 119: 89-100 5 Best TM, McEIhaney J, Gartet E, Myers BS. Cha. acterization ofthe pasive response of live skele- tal muscle using dhe quasilinear theory of vscoe- lasiciy J Biomech 1904; 27: 418-419 6. Blesins FD. Seuctue, function, and adaptation of tendon. Curr Opin Orthop 1996; 7:57.61 7. Carter DR, Wong M, Orr TE. Musculoskeletal on togeny, phylogeny and funedonal adapiaton J ‘Biomech 1091; 24 (suppl. 1): 316 Gooper RR, Miso 8 Tendon and ligament inser sion, A light and electron microscope stay. Bont Jone Siig 1970, 5241-20 9 Giisco I]. Hentel KD, Jackson WO, Goehner K, Jokl P.Blaximal contaetion lessens impact ses ponse in a muscle contusion model. j Biomech 1996, 20: 1291-1296,™ 0. n 2 18. 18 19. 20. a 2. - 25 Biomocéniea dels tejidos Dolgo-Sabucoff B. Ueber uaprung and insertion der sheletimuskeln. Anat Anzeiger 1929; 68 80- 87 Elliot DH. The biomechanical properties of tea- ddon in relaion to muscular stengeh. Ann Phys Med 1987; 91-7 rankel VI, Nordin M. Basie biomechanics ofthe seletal gsiem, Philadelphia: Lea and Febiger, 1980, Gans G Fiber architectre and muscle function Exete Sport Sei Rey 1982; 10: 160207 Gerlach Uj, Lier W. Functional construction of ‘the superficial and deep fascia system ofthe lower limb in man. Acta Anat 1900; 139: 11-25, Hlurov JR. Softtisue one interface: how do ate tachments of muscles, tendons, and Tigiments change during growth? A light microscope study. [Morphol 1986; 180 313325, “Husson JL, Chauseaux D, Rochcongar P, Lancien G. Physiopathologie et anatomo-pathologie des fenthésopathies dinserson par solicitations mé- caniques du sjstéme tendino murculaire. En: St ‘mon L, Hernison CH, Rodineau J, eds. Patholo sic des insertions et enthésopathles Paris: Max. Son, 1991 156166, JFirvinen M,Jozsa L, Kis M, Lehto M, Vieno T, Ihola J, Kannus P. Ultasurcture and callagen ‘composition ofthe myo-fascil junction in rat calf ruscle Acta Anat 1992; 145: 216219. afl V, Jitovd J, Smetana V_ On the mechanical function of tendon. Chin Biomech 1995, 10:5056 Kennedy JC, Hawkins RJ, Wills RB, Dinyichuck KD. Tension studies of human knee ligaments Yield point ulate failure, and disption of the cruciate and ubiat collateral ligaments J Bone Joint Surg 1976; 58a: 350355, [Kenwright J, Simpon HA, Goodship AE. The in- ‘uence of mechanical conditions upon the ms culosteleca system. Biol, Ann Meet 1091: 3-19, Ker RF, Alexander RN, Bennett MG. Why are ‘mammalian tendons so thick? J Zool 1988; 216: 500324 Lieber RL, Frdén J Skeletal muscle and tendon, mieroanatomy. Curr Opin Oxchop 1991; 2: 691 oa Lieber RL. Skeleat muscle suuctare and func: tion. Balimore: Williams and Wilkins 102, Mastropaoto J Kinesiology forthe public schools Paramount GA: Academy Printing and Publis hing, 1975, Matsen II FA, King RV, Krugmire RB Physiolog- cal effets of increased tive presite Int Orthop, 1079, 5: 257244 Ounyjian M, Roy RR, Eldved E, Garfinkel A, Payne JR, Armsttong A, Toga AW, Edgerton VR. Phylon 27 20. Pn 97 0, a 2 logical and developmental implications of motor unit anatomy. J Neurobiol 1991; 2: 647-550, Pauwels F The principles of constuction of the locomotor system: their significance forthe res. ‘sing of the tubular bones Z Anat Entw Gesch 194 114 129166 Pauwels F The functional adaption of bone ‘through growah i lengh Verh Dtsch Orthop Ges 1988; 453856, Rodeo SA, Amoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF. Tendon healing ina boue tunel J Bone Join Surg 1998; 754: 1795-1803 Salter RB. Estuctura y func6n normales de los twjdos musculoesqueléticos. En: Salter RB, ed ‘Trastomosy lesiones del skcema musculoesquele- tic. Barcelona Salat, 1985. Schotellns BA, Schotelius DD. Textbook of phy- siology, 18 ed St Lous: Mosby, 1978 Shacivick RE. Elasie energy sorage in tendone: mechanical differences related to function and age J Appl Physiol 1900; 68: 1038-40, ‘Soest Aj, Hung PA, Solomonow M.The effect of tendon on muscle force in dynamic isometic connactions’ simulation study J Biomech 19 25: 801-807 Tibdall JG. The geomeuy of actin flamentmem brane associations can modly adhesive strength of the myotendinousjunetion, Cell Moti 1983 5 ‘39447, Tibdall JG. Force wansmlision across mosele cell smemabranes J Biomech 1091; 24 (SI): 4582. ‘Tooter JA. Iiteriber tension wansmisson in se- tesfibeted muscle of the ext hindlimb. J Mozp- 2hot 1960; 206: 351-361 Vogel KG, Keller ES, Lesbott RJ. Proteoglycan, synthesis by fibroblast culeues initiated fom re sions of adult bovine tendon subjected to dite: ent mechanical forces. Eur Cell Biol 1986; 41 10212 ‘Walker JM_ Musculoskeletal development: A re- ew Php Ther 1991; 71: 878889, Wiihed R Habilidad atletica yanatoma del move smlento, Barcelona: Eaika-Med SA, 1989 “Zajac FE. Muscle and tendon: properties, models, Scaling and application to biomechanics ad mor tor eoniwol Crt Rey Biomed Eng 1986; 17: 259. 385, Zaurbier Cf, Huiing PA Influence of the muscle _geomeuy on shortening speed of fie, xpancuro- sis and muscle J Biomech 1902; 25: 1017-1026, ‘uurbies C, Everard AJ, van der Wess P, Bung PA. Lenghtforce characenscs of the aponeuro- sis in the passive and active muscle condition and in the isolated condition. J Biomech 1994, 27 45-458,(OUASSON, SA Felon am ase en cla Nervios periféricos R.C. Miralles, M. Puig ANATOMIA E HISTOLOGIA DE LOS NERVIOS PERIFERICOS E] nervio periférico es una estructura anatémica portadora de los axones que des- de Ia médula legan a la periferia. Es una parte de la célula nerviosa (dendritas, cuer- po celular y axén), consistiendo en realidad en una prolongacién citoplasmatica que transporta y transmize los impulsos nervio~ 808 recibidos. El sistema nervioso es una red neurol6gi- ca compleja compuesta por tres grandes grupos: el sistema nervioso central, el espi nal y el simpatico. El sistema nervioso espinal comprende 81 pares de nervios simétricamente dispuestos ¥ divididos en 8 pares cervicales, 12 tordci cos 6 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 sa- crococcigeo. Cada nervio espinal (nevus spinalis) esti formado por Ia raiz anterior (radis ventralis) © motora y la raiz posterior (radix dorsalis) sensitiva; en esta tiltima se en- cuentra el ganglio 0 conjunto de células sensitivas, Esta parte de Ia estructura es in- trarraquidea. Las raices descienden hacia el agujero de conjuncién y en su proximidad forman et nervio espinal o raquideo. El ganglio sensiti- vo se encuentra, pues, en una zona general ‘mente mis estrecha rodeada por las paredes 6seas del cuerpo vertebral, el pediculo y el anillo. En la regién lumbar la zona previa al fora- men adquiere la forma de un embudo 6se0 y se denomina canal radicular lumbar o re- eso lateral (recessus lateralis). Podemos dif parapedicular y foraminal, que se analizan en el capitulo 11 Hasta este momento las estructuras nervio- sas estén envueltas por el forro dural © me- ninges, compuesto por una estructura més tenue, la piamadre (leptomenigs), y otra mas resistente, la duramadre (dura mata), que se protongan hacia fuera en el neurilema, ‘Alla salida del foramen intervertebral se divide en dos ramos, uno grueso anterior y uno mas fino postérior que se anastomosa con los ganglios vegetativos mediante ramos comunicantes. Los ramos anteriores, a excepcién de la regién dorsal, forman cuatro grandes ple- xos: cervical, braquial, lumbar y sacro. Las amas terminales de estos plexos reciben el nombre de nervios periféricos y sus fibras se hallan compuestas siempre por dos 0 més segmentos espinales (26) EI nervio periférico est compuesto por dos partes fundamentales, la fibra nerviosa y los elementos de sostén o tefido conjuntivo. FIBRA NERVIOSA Existen dos tipos, las mielinicas y las amiel- nicas, Las primeras estin envueltas por un complejo lipoproteico de estructura laminar con estrangulaciones periédicas (estrangull- 4 costoclaviular Primera costta- 7 A Fig. 61 Menisce 8 Artcuiacién esterocostoclavcular. A) Aticulacién aberta para mostrar los lgamentos. 8) Ejes dela aticulacén Los movimientos de esta articulacién in- cluyen en el plano transverso la anteposi- cidn (que llega a ser de 10 cm en el extremo distal de la clavicula) y la retroposicién (que no excede los $ em en el extremo distal); en el plano frontal la elevacion (10 em en el ex- remo de la davicula) y la depresi6n (3 em), y en el eje longitudinal las rotaciones, con lun arco maximo de 80° (82, 20). Cuando se produce una elevacién del extremo medial de la clavicula, aparece antomaticamente un descenso del extremo distal, ya Ia inver- sa. Cuando se produce una antepulsién de un extremo, también se produce una retro- pulsion del extremo contrario (38). El eje del movimiento se localiza en el ligamento costoclavicular. ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR Se halla entre el extremo externo de la clavicula y la parte mas anterior del borde interno del acromion. Consiste en dos su- perficies articulares planas, por lo que es luna articulacién tipo artrodia con un ee mayor articular de direccién anteroposte- rior (fig. 6-2). En el 84 % de los casos pose una limina fibrocartilaginosa 0 menisco (72) que, cuando existe, no siempre divide laarticulacion en dos partes (14) Los ligamentos acromioclaviculares son fi nos y estin adheridos a la cépsula articular Su estabilidad depende de los ligamentos co- racoclaviculares, conoideo y trapezoideo, que van desde la base de la apéfisis coracot des hasta la clavicula. El ligamento trapezoi- dco es una banda cuadriltera, més larga que ancha, situada en el plano sagital, que se in- serta en el borde interno de la apéfisis corse coides y en el inferior de la clavicula. El ligar ‘mento conoideo tiene forma triangular, esta orientado frontalmente y es perpendicular al trapezoideo. Se dirige desde el borde interno de la apofisis coracoides hasta la clavicula en tuna ancha inserci6n de 25-3 em formando un dngulo diedro con el ligamento trapezoi eo abierto hacia delante y hacia dentro. La lesiGn dé los ligamentos acromioclavi- culares permite una pequefia separacién de la articulacién (subluxacion), pero la rotura ‘completa de los dos ligamentos coracoclavi- ‘alates es lo que permite la verdadera luxa- ci6n acromioclavicular En ocasiones la proximidad de la clavicu- la a la apéfisis coracoides hace que exista cartilago y aparezca una articulactén (40)‘OMASSON, S.A Fen sn auendin en a, Ligamento ‘coracoacrorial Tendén fargo el bicops Complejo erculer del bombro 87 Ligament trapezoide Ligamento conoide Fig. 6-2. Ariculacién acromiocavicular con sus lgamontos. El ligamento coracoacromial, de aspecto triangular, inserta su base en el borde supe- roexterno de la apéfisis coracoides y el vérti- ce en [a porci6n anterior del acromion por delante de la articulacién acromioclavicu- Ir, Se compone de dos fasciculos, anterior y posterior, siendo el borde anterior grueso y resistente. Conceptualmente no deberfamos definir- Jo como ligamento, ya que une dos porcio- nes de un mismo hueso. Se trata de Ia trans- formacién ligamentosa de un hueso que existe en algunos mamiferos inferiores (pe- rezoso) (72). En realidad, transmite al acro- :mion Is tensiones generadas por los mii los coracoideos y tiene implicaciones pato- logicas y quirdrgicas debido a su proximi- dad al mtisculo supraespinoso, como vere- ‘mos después, Los movimientos de esta articulacién se realizan en tres ejes: may moderados en el plano horizontal y vertical, limitados por los ligamentos coracoclaviculares, y hasta 30° de rotacién longitudinal. Esta rotacién, su- mada a la de la articulacién esternoclavicu- lar, daria a Ia elavicula una posibilidad te6ri ca de rotaci6n axial de 60°, pero se lo impi- de en gran parte el contacto de Ia escdpula con el t6rax. Un ejemplo sencillo: la rota- cién externa del hombro a 90° de abdue- ién aumenta al realizar la antepulsién del brazo a medida que la escapula se separa del t6rax. Cuando el angulo entre la clavieula y Ia escapula aumenta, se tensa el ligamento co- noideo y, cuando se cierra, lo hace el trape- roideo (82). La movilidad de esta articulaci6n esta lit mitada por el térax y por las sujeciones mus- culares, siendo el «techo» funcional de Ia ar- ticulaci6n glenohumeral. ARTICULACION GLENOHUMERAL Es una articulacion esferoidal multiaxial con la mayor libertad de movimiento del ‘cuerpo, con un pobre perfil 6se0 y estabili- zada fundamentalmente por miisculos. Se trata de una articulacién «colgada de la es- cépula. PERFIL OSEO Las superficies articulares son Ia cabeza humeral y la cavidad glenoidea de Ia escé- pula Se trata de dos porciones de esfera de diferente tamafio, con una cabeza humeral ovoidea de 4850 mm de altura media y 25 mm de radio de curvatura, y 45 mm de didmetro tansverso y 22 mm de radio (52, 59). La cavidad glenoidea es concava, mas88 Biemecénica de los arevaciones alta que ancha y estrecha en su centro, con una anchura media de 24 mm y una altura de 35 mm (42). La glena es tres 0 cuatro veces menor que la cabeza humeral, sobre todo en el didmetro anteroposterior. Ademés, esta titima no es una esfera regular, ya que su didmetro vertical es algo mayor que el anteroposterior, lo que le confiere ese as- pecto ovoideo (fig. 63), por lo que Saha (61) opinaba que no es una enartrosis per- fecta. Sin embargo, ambas superficies arti- culares tienen casi la misma esfericidad, ya que el cartilago articular de la cabeza del mero es mas grueso en su parte central y el de la glenoides lo es en su porcién mas periférica, aproximandose a una esfera con desviaciones estindar inferiores al 1 % del radio (68) La cabeza del himero presenta una incl nacién con respecto a la disfisis de 130 a 150° y una retroversién de 20-80° (59) (figue ra 6-4). Kronberg (34) observa que existe un promedio de 33° de retzoversin en el lado dominante y de 29° en el lado no dominan- te, y que un mayor angulo de retroversién favorece un mayor grado de rotacién exter na, Por fuera de la superficie articular se en- Fig. 6-3. Ariculacion glonohumeral. La glena tone forma ovoidea y es més pequefia que la cabeza h- mera ‘cuentran dos prominencias, la mas pequeiia yanterior es el troquin, donde se inscrta el misculo subescapular, [a mayor y superoex- terna cs el troquiter para la inserci6n de los tendones supraespinoso, infraespinoso y re- dondo menor. Entre el troquin, extemno, y el troquiter, interno, hay un canal de direc- cién vertical (corredera bicipital) para alo- jar el tendén largo del biceps situado a 30° medialmente respecto al ¢je del hiimero (52) (fig. 6-4) La cavidad glenoidea puede estar ante- versa o retroversa respecto al plano de la ex cépula, El 73,5 % de las personas tienen una retroversién de 74° y el 26,5 % una an- teversion de 2 a 10° segiin Saha (62). Pero recientemente otros autores (21) encuen- tan que lo més frecuente es la anteversion de 2 (14° anteversion a 12° de retrover- sién), asf como que la retroversién se asocia a artrosis grave. Ademis, la cavidad glenoi- dea tiene una inclinacién hacia arriba de 15° (fig. 65) La incongruencia de estas dos superticies aiticulares ha hecho pensar que para au- ‘mentar su estabilidad es necesatia la presen- cia del rodete glenoideo o labrem Sin em- Dargo, la reseccién completa de este rodete no afecta a la estabilidad de la articulacion si la cépsula permanece intacta. BI rodete no es una estructura fibrocartilaginosa como se creia, sino tejdo fibroso denso que sirve para insercin de la eapsula y de los li gamentos glenohumerales (49). La parte su- perior y anterosuperior (12) y la anteroinfe- rior (23) del rodete glenoideo estan sujetas laxamente a la glenoides con un aspecto macroscépico parccido al menisco de la 10- lla, La parte superior esta anclada firme- mente al tendén del biceps y la parte infe- tior lo esté al reborde glenoideo. Estas z0- ‘nas mas laxas también son las de peor vascu- larizaci6n, que se limita exclusivamente a la parte més periférica del rodete glenoideo. ‘Aunque la superficie de contacto de la ca- beza humeral es pequeiia y cambiante, a ni vel de la cavidad glenoidea la superficie esta distribuida mas uniformemente en toda la superficie articular (67)LOHASSON, 8. Fecpe sn neu io Complejo articular del hembro 89 Fig. 6-4. Fotroversén ¢inctinacion de la caboza del hime. Fig. 65, La vascularizacién de la cabeza humeral coe a cargo de Ia arteria arqueada, rama de la circunfleja humeral anterior. Brooks (8b) refiere Ia existencia de anastomosis in- lradseas entre esta arteria arqueada, Ta arte tia circunfleja humeral posterior, los vasos, metafisarios y los vasos que se distribuyen hacia los dos trocaiiteres, Inctinacion hacia sirds y arriba dela cavided glenldea, EJES DE MOVIMIENTO. Tiene tres ejes de movimiento (fig. 6-6) Por una parte, un eje transversal, contenido en un plano frontal, que dirigirs los movi mientos de flexoextensién; por otra parte, un eje anteroposterior, contenido en un plano sogital, que dirigira los movimientos de ab-90 Biomecinica dels artclociones Fig. 66. jes de movimiento do la aticuacién glenohumoral; 1, ole de fexoextensién; 2. ele de abduccion- ‘adueeten ‘ducci6n y aducci6n, y por tiltimo, un eje verti: «al, contenido en lainterseccin de los planos sagital y frontal, que dirigita los movimiientos de antepulsin y retropulsion efectuados con el brazo en abduceidn de 90° (22). Existe un cuarto ee, denominado eje lon- situdinal del himero, que discurre ao Tar- go de la extremidad superior y permite las Totaciones interna y externa del brazo. Este je puede coincidir con uno de los tres ante- ormente citados osituarse en una posicién intermedia cualquiera para realizar los mo- Vimientos de rotacién. Coincide con el eje vertical cuando el brazo pende a lo largo del cuerpo, coincide con el uansversal en ab- ucci6n a 90° y coincide con el anteroposte- rior en flexién a 90° Midiendo los centros instantineos de ro- tacion para la elevacion del brazo en el pl je de antepulsidn-tetropulsién 4, eje de rotaciones. no de la escépula, Poppen y Walker (56) en- ‘ontraron que ésios estaban a una distancia de 6=2 mm del centro de la cabeza del be ‘mero, Observaron que durante los primeros 60° de elevacion se produce rodamiento y/o traslacion de la cabeza humeral, ya partis de ahi s6lo encontraron rotacién pura. Durante Ta elevaci6n del brazo se produce una trasla- a voluntad al realizar una presa con fuerza. Efectivamente, gracias ala accién directa de los misculos cubital ante- rior (que se inserta en el hueso pisiforme) y cubital posterior (insertado en la base del V ‘metacarpiano), toda acci6n de presa se tra: duce por una coaptacién intercarpiana a ‘ese nivel que estabiliza los elementos 6scos que la componen. En el borde radial tenemos el «pilar m6- vil» formado por el semilunar, el escafoides, el trapecio y el pulgar. A su través se trans fieren Ia mayorfa de las cargas que atravie- san la mufieca (24). No es de extrafiar, por lo tanto, que practicamente toda Ia patolo- fa traumatic, aguda y cr6nica, se localice fen esta zona (8). Es un pilar con una incli- nacién de unos 45° en ambos planos (fron- tal y sagital) respecto al resto del carpo, 1o que le confiere una especial importancia para la movilidad de! pulgar (v.cap. 10). Como responde este pilar movil alas car- ‘gas axiales? Si analizamos sus componentes, veremos que el escafoides, bajo una carga axial, y debido a la citada oblicuidad respec to al eje longitudinal de la mano, tiene una tendencia natural a flexionarse y trasladarse dorsalmente cuando el trapecio, a causa de Ja compresi6n, intenta acercarse al radio (9). El semilunar, en cambio, debido a su forina de cuiia de base anterior, tiende a ex- tenderse y a ser expulsado por Ia cabeza del Imueso grande hacia el interior del canal car~ piano. Asi, tanto el escafoides como el semi lunar, bajo una carga axial, tienden a ser ex truidos aunque en direcciones opuestas. Ninguno de ellos, sise lo afsla de los demas, puede mantenerse estable. Silos ligamentos tescafolunares permanecen intactos, a la ten dencia a flexionarse del escafoides se le opondra la tendencia a extenderse del semi- Coo 148 lunar, con lo que se consiguen el equilibrio y, por ende Ia estabilidad (8). Este equili- brio no es estatico, sino dindmico, y no s6lo depende de que la estructura ésea de cada tuno de estos tres elementos sea la adecuada, sino que exige también que 10s ligamentos entre éstos estén en perfectas condiciones. IMPLICACIONES CLINICAS ©. El carpo y Ia mano funcionan coro una unidad El carpo no puede considerarse como ‘unos huesos o unas filas de huesos aisla- dos, sino como un conjunto en que ‘unos son fijos (fila distal) y dan estabilt dad al sistema, y otros son méviles (fila proximal). O El pisiforme deberia ser considerado como un hueso independiente de la primera fila y con funcién de sesamoi deo del tendén cubital anterior ©. Los elementos fijos son el hueso grande yel trapezoides, con el segundo y tercer ‘metacarpianos. ‘Los ligamentos palma- res y dotsales convergen en la cabeza del hueso grande. En la cabeza del hueso grande se localiza el centro de los movimientos del carpo. Los elementos semiméviles son los huc- sos piramidal, pisiforme y ganchoso, y cl IIT y IV metacarpianos, con Ia carac teristica de ser fijables en inclinacién cubital mediante la contraccién del eu bital anterior. © Los elementos hiperméviles son el T metacarpiano, el trapecio, el escafoides yel semilunar. En este pila movil se lo- caliza précticamente toda la patologia del carpo. Los mal llamados ligamentos colatera- Jes transmiten al carpo las fuerzas genc- radas por Ios movimientos de pronost- pinacion del antebrazo. O Noexisten miisculos flexores 0 extenso- res puros. Es necesaria la integridad de todos ellos para ajustar eficazmente los movimientos,14d Biomaeénica dels articulacones Los movimientos de pronosupinacién del carpo sélo son pasivos cuando la ‘mano o el antebrazo estin bloqueados. O Todos los movimientos carpianos se ini- cian siempre en la hilera distal. O En la Mlexcextensi6n existe una rota- cion intrinseca entre el escafoides y el semilunar. En la flexién interviene mas la articulacién mediocarpiana y en la extensi6n Ia radiocarpiana, © En las inclinaciones radial-cubital los hhuesos de la fila proximal realizan un ‘movimiento helicoidal, La mayoria de las fuerzas transmitidas del antebrazo al carpo se efectian a uavés de la articulacién radioescafoi dea. ASPECTOS ERGONOMICOS: En los tltimos afios diversos autores han investigado cuales la movilidad funcional de la mufieca. Segin Brumfield y Cham- poux (5), la movilidad éptima para realizar Ja mayoria de las actividades de la vida diatia (exceptuando actividades laborales o depor- tivas) se encuentra entre los 10° de flexién y Jos 35° de extension. Segiin Ryu (21), en cambio, la movilidad ideal esti comprendi- da entre los 54” de flexién, los 60° de exten sion, Ios 40° de inclinacién cubital y los 17° de inclinaci6n radial. Para entender el por- qué de estas diferencias en los resultados, es preciso valorar qué significa para cada uno de estos autores el término «movilidad fur- ional. El primer estudio se concentsé en saber cuil era la movilidad minima requeri da para realizar dichas tareas, mientras que el segundo se interes6 por la movilidad real que la poblacién utiliza para tales activida- des, En otras palabras, en nuestra vida diaria utilizamos grados de movilidad de la muiie- ca muy superiores a los que serfan esticta- mente necesarios En realidad, segan el ali mo trabajo de Nelson (18), con sélo 5° de flexidn, 6° de extensién, 7° de inelinacion radial y 6° de inclinacién cubital, un grupo de voluntarios fue capaz de realizar mas de 125 actividades de la vida diaria sin dificulta- des aparentes y sin recurrir a un aumento de la movilidad de las articulaciones vecinas, Quo aspecto ergonémico interesante consiste en saber cual es la posicién de la ‘mufieca mas idénea para una pren: mano maxima. Un tabajo de O'Driscoll (19) ha determinado que la posicién adop- tada habitualmente por la poblacién en ge- neral para realizar la mxima fuerza con un dinamémetro es la de 35° de extension y 7° de desviacién cubital. No obstante, esta po- sicién aunque adecuada para realizar traba- jos de fuerza, tal vez no sea conveniente para otto tipo de trabajos de precisién, por Jo que no debe tomarse como referencia ‘inica en caso de precisarse una artrodesis total de la mufieca. Los individuos incapacitados que reali- zan carreras en sillas de ruedas padecen en 1 50 % de los casos neuropatias del nervio ‘mediano a nivel del canal carpiano y en el 25 % neuropatias del nervio cubital en el canal de Guyon. No es de extrafiar, ya que durante sus entrenamientos recorren unos 75 km diarios (8). Con los afios, ot10s i viduos no deportistas que utilizan sillas de ruedas Hegan a padecer las mismas Ie- ‘BIBLIOGRAFIA 1. An KN, Chao EYS, Gooney WP Forces in the nor ‘mal and abnormal hand. Orthop Res 1985; 3: 20221 2 Reiger RA The ligaments of che wrist. A current ‘overview of anatomy with considerations of thet potential fonctions Hand Clin 1997; 18 0882 8. Boninger ML, Robestson RN, Wolf! M, Cooper RA Upper nib nerve entrapmentsin elit wheel chair racers. Am J Phys Med Rehabil 199; 75 170176 4. Boone DC, Azen SP. Normal range of motion of Joints in male subjects J Bone Joint Sarg 1979; ‘1A: 756.750 5 Brumfield RH, Champoux A.A biomechanical sty of normal functional wri motion Clin Ore bop 1984; 187; 28.25, 5 Ekenstam FW af, Palmer AK, Glision RR The load on the radius and ulna in dtferent postions ‘of the wrist and forearm. A cadaver eudy. Acta ‘Orthop Scand 1964; 85: 365-365,LOMASSON, S.A Fenn anon to, 0. 4 2 15 16. wv Garcia Blas M Las nestablidades del earpo. Rev Ortop Trauma 1990, 84 1B: 704713 Gareiatlias M, Horit E, Berger RA: Individval carpal bone mation En: An KN, Berger RA, Coo- ney WP, eds Biomechanics ofthe wrist joint New ‘York: Springer-Verlag, 1991 GareiaElit M. Kinetic analysis of carpal stability daring grip. Hand Clin 1997.13: 151-158, Kapand IA. La mufeca. En: Kapandji 1A, ed. (Cuadernos de fsiologia articular, 4* ed. Barcelo- ‘na Masson, 1988. Kauer JMG. The mechanism ofthe carpal joint Clin Ordhop 1986; 202: 1625. Fobayashi M, Berger RA, Linscheld RL, An KN. Tnterearpal Kinematics during wrist motion. Hand Glin 1097; 13 148-150 Licheman DM, Schneider JR, Swatford AR. Ulnar ‘midcarpal insabiliy. Cinical “and laboratory snaljeis J Hand Surg 1981; 6 516528, Tinscheid RE. Kinematic considerations of the ‘wrist Clin Orthop 1986; 202: 77.39 Mike 2D. Age changes in the wiangularfbrocat tilage ofthe wrist joint J Anat 1975; 125: 367-34 Mialles RG, Server F. Enfermedad de Kienbick (una nuera teora sobre Ia biomecfinica del car- po). JANO 1997; 1232: 1769.1781 Navarro A. Luxaciones del expo. Anales de la = ‘ula de Medicina (Montevideo) 1921; 6: 118141 ‘Nelson DL. Functional writ motion, Hand Clin 1907; 18: 83.92 19 a. 24 a, Corpo 145 ODriscol SW, Hori E, Nos R, Gaslan T, Re chars RR, An KN. The relationship between ‘wrist positon, grasp size, and grip srength. J Hand Surg 1902; 17A: 169.177 yu JV, Palmer AK, Cooney WP. Wrist joint mo- tion’ En: An RN, Berger RA, Cooney WP, eds Bio. ‘mechanies of the wit joint. New York: Springer Verlag, 1991; 37-50 Ryu J¥, Cooney WP Il, Askew LJ. Funcdonal ran _gesof motion ofthe wrist joint J Hand Surg 1091; 16a: 409-419, ‘Talisnik J, Gelberman RH, Mller BW. The ex: tensor retinaculum of the’wrst J Hand Seg 1984; 9A: 495407, Taleisnik J The wrist New York: Churchill Li vingstoe, 1985 Viegas SF, Patterson RM. Load mechanics ofthe twist Hand Clin 1997; 13: 1084128 ‘Weiner FW, An KN, Palmer AK, Chao EYS Fosce analjsis. En An KN, Berger RA, Cooney WP, eds ‘Biomechanics ofthe wrist joint’ Nev York: Sprin- erVerlag, 1991; 72.08 ‘Vhight TW, Glonczewekie F, Wheeler D, Miller G, Cowin D. Excursion and suais of the mdian ner: ve J Bone joine Surg 1996; 73A: 1897-1908 ‘You ¥, MeMurty RY, Flat AE, Gillespie TE, Ki nematics of che wis. 1 An experimental study of taiahulnar deviation and lexion-extension J Bone Joint Surg 1978, 604: 425-431Mano R. C. Miralles, M. Granados, X. Balcells La mano, el extremo distal de la extremi- dad superior, es un 6rgano de prensi6n muy ‘especial tanto por sus habilidades motoras ‘como por su discriminaci6n sensitiva. Los movimientos realizados por cl hombro, el codo y la mufieca tienen como fin propor- cionar a la mano la posici6n, Ia orientacion yy la estabilidad necesarias para levar a cabo vuna actividad. Desde el punto de vista estructural Ia ‘mano se considera como un conjunto de pic- zas 6seas (‘iltima fila del carpo, metacarpia- nosy falanges) conectadas entre si formando ‘unos arcos en distintas direcciones, estabiliza- dos por ligamentos y tendones. Estas piezas se mantienen relacionatlas mediante las arti- culaciones carpometacarpianas, intermeta- carpianas, metacarpofalangicas ¢ interfalén- sgicas. El funcionamiento de la mano depen- de de la suma de todos estos elementos E] esqueleto de la region palmar esti cons- tituido por los huesos de la altima fila del car- po y los cinco metacarpianos, huesos largos de seccién triangular curvados longitudinal mente hacia la cara palmar. El esqueleto de Ios dedos lo forman las falanges, huesos lar- gos de pequefias dimensiones. Hay tres para cada dedo, menos para el primero, que tiene dos, y son: falange o Fl, falangina 0 F2 y fax langeta o F3 (que soporta el pulpejo de los deedos y la uiia). Cada falange tiene la base fexcavada por una cavidad articular y una car bbeza en forma de clea (menos la F3). Hablaremos de radios haciendo referen- cia al hueso metacarpiano y a las falanges de] mismo dedo. ARTICULACIONES INTERMETACARPIANAS ‘Son las articulaciones entre las bases de! IL, 11, IV y V metacarpianos. Las superticies articulares son unas carillasirregulares recu- biertas por cartilago que hay en la cara ex- terna de la base del V metacarpiano, en am- ‘bos lados del II y el IV, y en la cara interna de la base del IT. La superficie articular en- ue el Illy el IVy el IV yel V metacarpianos es plana, lo que proporciona movilidad an- teroposterior; en cambio, la del II y Ill es ‘curva (menos movilidad). La capsula articular y la membrana sino- vial continian hacia arriba con las de Ia arti- culacién carpometacarpiana. Las articula- ciones estan reforzadas por ligamentos in terdseos (cottos y resistentes) y ligamentos palmares y dorsales que se extienden trans- Versalmente de un metacarpiano a otro por Ia cara volar y dorsal, respectivamente. Estas articulaciones tipo artrodia son res ponsables de movimientos y destizamientos limitados de los metacarpianos, que sélo se ‘manifiestan cuando la mano acenttia el ahue- camiento palmar en las presas esféricas (55), disminuyendo la movilidad del V hacia el 11, ‘que, junto con el II, no tienen movilidad, ARTICULACIONES (CARPOMETACARPIANAS (CMC) Unen la extremidad proximal de los meta- carpianosa los cuatro huesos de la witima fila v7148 Biomecdnice dels articulaciones del carpo. Su funcién es estabilizarlos y cola- borar en el control de la concavidad palmar. Estas articulaciones permiten movimientos de flexoextensién y son de tipo artrodia, con lunos ligamentos transversos intermetacarpiae nos (dorsales y palmares), ligamentos longi- tudinales y ligamentos inter6seos. La articulacion carpometacarpiana del pulgar es una articulaci6n en silla de montar centre el trapecio y la base del I metacarpiano (que en posicibn de reposo forma un angulo de 45-60" con el I) (fig. 10-1). La superficie articular del trapecio consiste en una cresta ‘media incurvada, siguiendo una concavidad con direccién anterointerna; la parte dorsal de esta cresta es mas convexa que su cara palmar y esta deprimida en su parte media Por un surco curvo con una convexidad an- terior. La superficie metaearpiana tiene la disposicién inversa ($1). La coincidencia en- tue las dos superficies articulares no é8 per- fecta, aunque esto no supone un problema por ser una articulaci6n que trabaja a com presién de forma parecida a un pivote. La cépsula es laxa y mas gruesa por la par- te radial y dorsal. Los ligamentos de esta ar- ticulacién son muy importantes, porque condicionan y aseguran su movimiento. Los veremos después en el apartado dedicado a Ja oposicién del pulgar Los movimientos que puede realizar esta articulacién son de flexi6n, extensién, ab- duccion, aduccién, rotacién y circundue- cidn. Debido a la estructura de las superfi cies articulares, la flexion del I metacarpia- no se acompatia de rotacién interna y la ex: tonsién, de rotacion externa. La asociacién de todos estos movimientos permite realizar Ja oposicién del pulgar ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS (MCF) Las articulaciones metacarpofakingicas de los dedos son unas articulaciones de tipo condileo entre las cabezas de los metacar- pianos (If, IIl, VV y V) y la base de las falan- ges proximales Las cabezas de los metacarpianos son es- féricas, pero més prolongadas en sentido anteroposterior que transversal, y también Fig. 10-1. Ariculacin carpometacarpiana del puloarizquerdo. A) En visén desde la palma cbservamos una inclinaei6n radial del trapecio de 20°. C, hueso grande; H, ganchoso; TR, trenezoide. 8) Alinacien lateral del ‘rapeco de 35* ©} Vision distal del apsco y proximal del primer metacarpiano qua muestra su superficie art ‘ular en forma do sila de mantr.LOMASSON, S.A Fezcpar sn esac eun do nds amplias hacia la cara palmar que hacia Ia dorsal. La cavidad glenoidea de Ia falange tes una superficie concava de eje mayor transversal. Hay una desproporcion de me didas entre superficies articulares, ya que la Cabera es mayor que Ia cavidad glenoidea Un fibrocartilago glenoideo prolonga hacia adelante la cavidad en forma de lengueta f+ bbrosa que se insexta en el borde anterior de iy base de Ia falange con una pequetia inc sura que sirve de charnela. Durante la ex: tension la cara profunda del fibrocartlago std en contacto con la cabeza del metacar~ piano, mientras que durante la flexién et Partlago sobrepasa la cabeza y gira alvede- dor de la chamnela (27) (Gig. 102)- ‘La cépsula es delgada, laxa y més gruest en Ia cara palmar. Forma unos fondos de Saco, anterior y posterior, que actian junto fl fibrocartilago en la biomecsnica de la at- ficulacign evitando obsticulos en su movi- miento, En esta articulacién debemos ha- blar de un sistema capsuloligamentoso, Y= {que tanto Ios ligamentos como la cdpsula se htegran en una estructura que centra, con tiene y sostiene los tendones flexores ¥ e tensores de la mano (fig. 108). ‘La cfpsula articular esti reforzada por los ligamentos laterals, los palmares y el trans vyerso del metacarpo Los ligamentos latera- Tes (interno, externo) son unos cordones inuy resistentes, empiezan en el tubérculo Fig. 102. Arculaién metacarpotaléngea. En fextn, Mono 49 lateral del I metacarpiano y tienen tres fase culos: fasciculo metacarpofalangico (direc- Gién descendente y oblicua hasta la base de ta primera falange), fascfculo metacarpogle- noideo (se dirige hacia delante y se inserta tn las bandas del cartilago glenoideo; pro- porciona estabilidad) y el fasciculo falango- glenoidco. ‘Los ligamentos palmares son inconstan- tes, fibrocartilaginosos, adheridos al liga: mento transverse del metacarpo y situados fn los intervalos libres que quedan en la fara volar entre los ligamentas laterales (55). EI ligamento transverso del metacarpo tiene la forma de una larga cinta que trans: urre transversal del II al V metacarpiano, jnsertindose cn los bordes de los fibrocarti- lagos glenoideos. Fsteligamento, ademés de reforzar la cépaula, delimita unos tineles os teofibrosos por donde pasan mmisculos, ten- ones, vasos y nervios. ‘La asimetria de las cabezas de los meta- carpianos y la longitud y direcci6n de sus gamentos condicionan Ia flexién oblicua de fos dedas, con su convergencia sobre el tu- pérculo del hueso escafoides. Estas articulaciones permiten movimien- tos de flexoextensi6n (que determinan el grado de ahuecamiento palmar) y abduc- Sion-aducci6n. La estructura de los ligamen- tos laterales permite que los grados de ab- i sibrocarttago palmar plede eepararse gracias «un ‘setema de bisagra,150 Biomactnica dels atulacones Fig. 10, Aparato capsuioigamentoso dela atculaciin metacarpoaléngica (Zancol) A) Vsién palmar dt ‘gamento transverso del cargo. falango. 1 ligament transvereo 2, placa palm 5) Nudo ibroso de la ariculacién metacarpotaldngica visto desde la base de la , vaina fbrosa de los lexores; 4 igamant lateral 5, cintias sagiales, duccién y aduccién sean mayores con la ar- ticulacion en extension que en flexién. La movilidad aumenta en direccion cubital; desde 90° de flexién de Ia articulacién del segundo radio se Mega a 110" del quinto. La cabeza del I metacarpiano es més achatada que la de los restantes y tiene la forma de un trapecio de ‘ingulos redondos. La parte anterior de la cabeza articular se royecta hacia delante en forma de dos emi- nencias laterales separadas por una escota- dura. La superficie articular de la falange es céneava, con el fibrocattilago glenoideo in- sertado en su borde anterior. Este fibrocarti- lago palmar esta conformado de modo simi- lar a los otros dedos, pero en su espesor contiene dos huesos sesamoideos, que se ‘mantienen adheridos a la cépsula por los li- gamentos metacarpoglenoideos y falangose- samoideos (51), La articulacién metacarpofaliingica det ulgar realiza dos tipos de movimiento: fle- xi6n pura o movimientos de flexién-inclina- cin (radial/cubital) y rotacién longitude nal (pronacién/supinacion). En la flexién primero se tensa el ligamento lateral inter- no (que es més corto), que, junto a la irre- gularidad de la cabeza de su metacarpiano, condiciona una rotacién longitudinal en’ Pronacién de la base de la falange. En la ex- tensi6n los ligamentos laterales estin relaja- dos, pero esta tenso el sistema de la placa palmar. Los movimientos de flexién-inclina- Gon radiakpronacién seran responsables, junto con la accion de los misculos, de la oposicién del pulgar. ‘ARTICULACIONES INTERFALANGICAS (IF) Son articulaciones twocleares (de funciona: miento similar a una bisagra) que se estable- cen entre las falanges. Hay dos articulaciones interfakingicas en los cuatro wltimos dedos. La superficie de la articulaci6n interfaln- gica proximal (IFP) es una tréclea més an- cha por delante que por deas. La superfi- ie articular distal (IFD) es de menor éxten- sign que la proximal. Ambas presentan un fibrocartilago glenoideo, igual que la articu- lacién metacarpofalingica, que se desplaza por la cara anterior de la falange durante la flexién (44) Las articulaciones interfalangicas tienen una capsula fibrosa reforzada por un liga-[ENASSON, 8. Faoep sn rato en eo mento palmar y dos laterales (internos y ex- ternos) que van por Ia cara lateral de los tu- bérculos de las falanges. Durante la flexi6n y Ia extensién completa estan tensos y du- rante la extensién intermedia estan disten- didos. Otros elementos que procurs tencia a la cépsula son una expan tendén extensor y el ligamento falangogle- noideo, ‘La amplitud de flexién es superior a 90° en las articulaciones interfaldngicas proxi- males ¢ inferior a 90° en las distales, Esta amplitud aumenta del segundo al quinto dedos en las dos articulaciones. Del mismo modo que en las articulaciones metacarpo- falingicas, los ejes de flexién de las interfa- angicas no son fijos, sino que durante la fle- xién se van haciendo oblicuos con el fin de asegurar la convergencia de los ejes de los dedos en un punto (44, 55) (fig. 10-4). VAINAS Y POLEAS Estas estructuras no son exclusivas de Ja ‘mano, pero en esta zona son las mas tipicas. Tienen una funci6n primordial para la movi- lidad de los dedos, sobre todo para la flexi6n A Fig. 10-4. A) Ejes de lexén de las atculaciones metacarpofangicas int More 151 VAINAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LOS DEDOS Representan un sistema de poleas desti- nado a retener estos tendones en su reco- rrido por las correderas osteofibrosas pal- mares que forma el esqueleto de la mano (27, 41, 57), Las poleas impiden el despla- zamiento en «cuerda de arco» de estos ten- dones durante la contracci6n de la muscu- Tatura flexora de los dedos y son imprescin- dibles para la mecénica de la flexién di- ital. ‘Las vainas constan de tres partes: vaina fi brosa, vaina sinovial y mesotend6n o vinewla tendinum. A nivel de los cuatro tltimos dedos tos tendones estin dirigidos por tres vainas fi- brosas (57) 0 sistemas de poleas. A nivel proximal se encuentra el canal carpiano, li itado en su cara dorsal por la concavidad ‘que forman los hnesos del carpo y ventral- ‘mente por el ligamento anular anterior, y que contiene los tendones de los masculos flexor comtin profundo, flexor comin su- petficial, flexor largo del pulgar y palmar ‘mayor, aunque este tiltimo tiene su propia vvaina, Estos tendones se abren en forma de ngicas.B) Convergoncia de los dedos sobre el tubérculo del hueeo escafotes.152 Biomecdnica de los articulaciones abanico al salir del canal carpiano para ir a insertarse en los respectivos dedos. La apéfisis unciforme del hueso gancho- so retiene estos tendones impidiendo su desplazamiento cubital durante la flexién digital o la flexi6n con desviacién cubital de lamufeca. Mis distales estén los tineles fibrosos pal- mares de los tendones flexores, © de Cru- veilhier (polea aponeurética palmar), uno para cada tendén flexor. Se trata de tiinetes limitados ventralmente por la aponeurosis palmar, dorsalmente pot la aponeurosis in- terésea y la placa volar de las articulaciones MCE, y lateralmente por los tabiques para- tendinosos verticales. La seccién de Ia polea aponeurética palmar no altera la eficacia y la fuerza de los flexores (40) Las tiltimas poleas son las vainas fibrosas de los tendones flexores. Se extienden des- de la cabeza de los cuatro iiltimos metacar- pianos hasta la base de las falanges distales de cada dedo (fig. 105) Estas vainas estan formadas por las poleas anulates, stuadas por delante de la diafisis de las falanges proximal y media (a las que se fijan), formadas por fibras transversales y mas grucsas (ligamentos anulares de los de- dos), y por las poleas cruciformes, situadas por delante de las articulaciones IF, forma- ‘das por fibras oblicuas y mas finas que se fi- jan a las placas volares de estas articulacio- Tunelfibroso AN ns (ligamentos eruciformes de los dedos). Su funcionalidad esta tan bien establecida que es preciso diferenciarlas por su localiza- cién, En los cuatro titimos dedos las poleas ‘con indicativo impar estin localizadas sobre las articulaciones MCF (Al), TFP (A3) e IED (AS), y son logicamente estrechas, mucho mis la A3 que la AS. Las localizadas sobre las didfsis de las falanges tienen indicativo par, A2 sobre la primera falange y Ad sobre la segunda falange, yson mucho mas anchas (87). A nivel det pulgar solo existe la Al so- bre la MCF y la AB sobre la IF. Las poleas cruciformes estin formadas por bandas fibrosas oblicuas que se entre- cruzan proximales a la FP (Cl), distales a ella (C2) y proximales a la IFD (C3). La C2 cs inconstante. En el pulgar slo existe la C1 centre la Al y a A2, Constituyen refuerzos de las poleas cireulares y se deslizan sobre ellas durante la flexi6n gracias a lo que Zancolli denomina «estructura enrejada plegable> En la extension el enrejado se abre aprox ‘mando el tend6n a la superficie articular y durante fa flexién se cietra, con lo que se alarga y permite que se distancie de la arti- ‘culacién y no obstaculice su movilidad. Un entrecruzamiento similar se observa en las fibras coligenas del anillo discal a finalidad de las vainas fbrosas digita- les es lograr la flexién digital completa de 260°, para lo cual los tendones argos deben Fig. 10-5. Vainas ftrosas de os tendones faxores(Zancol)LeMAsson, SA Fear an ates 0 nD, ser capaces de realizar la totalidad de su ex: Siisidn, Las poleas retienen los tendones flexores sobre el plano esquelético y dist payen armenicamente Ja excursign tend ona sobre cada articulacién digital median- Teun mecanismo de cuerda de arco. Es de- {Gr Ix poleas pares, proximales a las articulae Genes permiten que el tendén la {alange siguiente Manske (34) opina que la Al y la Ad son tas mas resistentes y que ta A2 es la mas dé- bil Rispler (42) estudia las diferencias de la feceion de las diversas poleas. Cuando se Sceciona una de las poleas pequetias (AT 0 ‘A5)_ no existe disminucidn alguna de la po~ feneia flexora del dedo. Si se seccionan las tres poleas menores (AL, A8 y A3), se produ: Ce una disminucion significativa de la excur- ‘Sfon de los flexores. Cuando se corta la AB, Solo existe una pérdida de la excursion del 94 %, pero, cuando se corta la Ad, hay una pérdida de fuerza y de excursion del 89 %- Pe ausencia de la polea Ad provoca el mayor “deficit biomecénico en el desplazamiento y {a fuerza del sistema flexor, siendo la combi- naci6n de las poleas 82, AB y Ad Ia més Gil ra mantener la funcionalidad flexora. A Piyel del pulgar, la reparaci6n o reconstruc Gon de la polea anular Alo de la crucifor- jhe Cl después de una lesion restaura Ia ci nemética normal (58) ‘En caso de fractura de los metacarpianos con desviaci6n palmar superior a 30° ocurre Slgo parecido a lo que sucede en la seccin de las poleas proximales, el tend6n pierde tuna parte significativa de su potencia por ‘disminuir su recorsido (7). Desde un punto de vista topografico se definen tes grandes vainas sinoviales. En el fado radial la vaina sinovial del tendén del flexor largo del pulgar se extiende indepen diente desde el canal carpiano hasta la base de la falange distal del pulgar (58). En la parte media, para los dedos 2°, 8! y 4°. Is Prima ocupa el interior del canal carpiano, BI que sobrepasa proximalmente unos 2 @ 3 cm. Ya en los dedos, la vaina sinovial discu- re en el interior de la vainas fibrosas de los edos. En el lado cubital Ia vaina del 5.° Mano 158 edo no se interrumpe y se prolonga desde qreanal carpiano hasta la base de la falange tistal de este dedo Tas vainas sinoviales estén formadas por dos capas, una parietal o externa, que rect fie la pared interna de la vaina fibrost, y tina visceral o interna, que envuelve el ten- Yon. Ambas capas se contingian mutuarnen fe, delimitando entre ellas una cavidad vit- teal ocupada por tna finisima capa de liqui- do que segregan (liquide sinovial). La fun- Gon del liquido sinoval es lubricar esta cavi Gad y facilitar ast el recorrido del tend6n gue contiene. ‘A medida que los tendones flexores se acercan a su inserci6n quedan unidos a sus ainas sinoviales por wnas vainas de meso vendién, Estas son de dos clases, cortas y la gs 9 aportan al tendon pequerios vasos 2 Ta Sez que lo unen a las articaciones IF y2Tas falanges proximal y media \VAINAS DE LOS TENDONES EXTENSORES DE LOS DEDOS “Anivel del carpo, por debajo del ligamen- to anular posterior, existen seis tineles 08 teofibrosos pata el paso de los tendones ex tensores, ¥ cada uno de los cuales posee st propia vaina sinovial (fig, 98) fn los tendones de los lados radial (ex- tensores corto y largo del pulgar, abductor largo del pulgar y adiales) cubital (cubits) posterior) estas vainas acaban proximales a Pe bases de los metacarpianos. En los tendo nes de la parte media (extensor comin de Jos dedos, extensor propio del 2° y del 5 dedos), estas vainas acaban a ta altura del tercio proximal de los metacar pianos. MUSCULOS MUSCULOS FLEXORES La musculatura flexora extrinseca de 1a muiieca y los dedos tiene su origen en Ta fara anterior del antebrazo. Podemos divi Gila en dos grupos. Por un lado, estan los154 Biomocénice dels articulaciones Inisculos flexores de la musieca, que son el palmar mayor, el cubital anterior y el pale mar menor (cuando esté presente). Estos tienen un origen comin en la epitréclea y se insertan en las bases del II (palmar ma yor), IV y V (cubital anterior) metacirpia- nos yen Ia aponeurosis palmar (palmar me- nor). Por otro lado, tenemas los miisculos fle: Xor comin profindo, flexor comtin superfi cial de los dedos y flexor largo del pulgar, ue tealizan la flexidn de los dedos e indi. ectamente de la mufieca. El flexor comin profundo parte del tercio proximal de la dldfisis cubital y la porcion contigua de la membrana interésea. Tras su paso por el ca- nnal carpiano se divide en cuatro tendones ue van a insertarse en la cara palmar de las falanges distales de los dedos 2°, 3.%, 42° y 5. Con el flexor comtin superficial ocurre Jomismo, y aunque su origen es mas amplio {epitréclea, apétisis coronoides del cibito y didfisis radial), se insorta mediante dos len. giietas tendinosas en las caras laterales de la falange media de cada dedo. Asi, ambos tendones deben cruzarse en e! espacio (pues el superficial se inserta antes que el profundo) y de forma simétrica para evitar el componente de lateralidad que po- dria alterar a flexion (fig. 10.6). El flexor largo del pulgar se origina en la parte proximal de la cara anterior de la dié- fisis radial y la porcién adyacente de la membrana interésea. Tras pasar por el ca: nal carpiano se inserta en la cara palmar de la base de ia flange distal del pulgar La musculatura flexora intcinseca de la mano esti formada por el oponente y el fle- xor corto del pulgar (eminencia tenar), el oponente y el flexor corto del 5." dedo (eminencia hipotenar) y los lumbricales e inter6seos (mtsculos.palmares centales) El oponente del pulgar esté en un plano profundo, tiene su origen en el carpo (trape- cio y ligamento anular anterior) y se inserta alo largo del borde anteroexterno del L me- tacarpiano. Su contraccién flexiona este me- tacarpiano a la vez que lo rota medialmente; esta combinacién se llama oposicién El flexor corto del pulgar se origina en el ligamento anulat anterior, el trapecio y el hhueso grande del carpo, y'se inserta en un sesamoideo a Ia altura de la base de la falan- 8¢ proximal del pulgar. Su accion es la fle~ xi6n de esta falange y, continuando esta ac. cién, asiste la oposicign, El oponente del 5.° dedo nace en Ia apéfi- sis unciforme del hueso ganchoso y se inser ten el borde cubital del-V metacarpiano Su acci6n es flexionar y rotar el 5.° dedo la. ‘eralmente para asistir a la oposicion de este dedo con el pulgar. El flexor corto del 5.° dedo comparte su origen con el oponente, pero se inserta en la base de la falange proximal, a la que fle- xiona sobre la articulacién MCF Los lumbricales son cuatio pequeiios miisculos que se originan en cada uno de {os tendones del flexor comin profundo de los dedos; desde aqui se dirigen por el lado radial hacia la cara dorsal, donde se inser. tan en los tendones del extensor comin de los dedos. Su acci6n flexora es débil y actia sobre las articulaciones MCF, a la vez que cextiende las IF. Esta accién de los lumbrica- les se ve reforzada cuando aetian junto con {os interéseos. Este curioso miisculo, que se inseita en dos tendones, tiene por misién ajustar los movimientos de flexoextensién de los dedos, haciéndolos arménicos y sua- El deslizamiento del tendén flexor super- ficial al cerrar los dedos, con el earpo en po- sicién neutra, es de 24 mm y la del flexor profundo de 82 mm. La excursién del fle- xor !2rgo del pulgar es de 27 mm (58). Si se moviliza el carpo, la excursién practicamen- te se duplica: 49 mm para el flexor superfi- cial, 50 mm pata el flexor profundo y 35 mm para el flexor largo del pulgar. Este dato, asociado a la propia contraceién mus. cular, explica la gran separacién que se pro- duce al seccionarse un tendén flexor, sobre todo cuando la seccién sucede con el dedo flexionado. Las propiedades mecénicas de los tendo- nes no se alteran con la edad en ausencia de ‘enfermedades sistémicas o locales (22),155 Mono 8 Fig. 106, A) Aparato flexor de los dados.B) Vinculas vasculares, con las tres zonas de vascuanzacion més recat. MUSCULOS EXTENSORES La musculatura extensora de los dedos es bfsicamente extrinseca, si bien los lumbri- cales, en asociacién con los inter6seos, ex- tienden las articulaciones IF a la vez que fle- sxionan las MCF, Estos miisculos se originan en la cara dor- sal del antebrazo. Se dividen también en dos grupos, los extensores de la muiteca (prime- roy segundo radiales, cubital posterior) ylos extensores de los dedos (extensor comin de los dedos, extensor propio del 2° dedo, ex- tensor propio del 5.° dedo, extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar). ‘Los extensores de la mufieca tienen su ori ‘gen comiin en el epicéndilo y se insertan en Tas bases del II (primer radial), IIT (segundo radial) yV (cubital posterior) metacarpianos, todos ellos inervados por el nervio radial. El extensor comin de los dedos se origi- na en el epicéndilo y se divide en cuatro tendones tras su paso bajo el ligamento anular posterior, para insertarse en las fa- anges media y distal del 2°, 3.", 4° y 52 dedos. El extensor propio del 2.° dedo se origina en la cara dorsal del tercio distal de la diafisis cubital y se inserta sobre el tendén del extensor comén que va al 2° dedo. El extensor propio del 5.° dedo par- te del epicéndilo y se inserta en el tendén del extensor comtin que va al 5.° dedo (fi- gura 10-7). El pulgar tiene dos extensores propios, uno largo (que se origina en la didfisis cubi- tal y membrana interdsea continua, y se serta en la base de la falange distal) y otro corto (que se origina ligeramente mas pro- ximal que el anterior y se inserta en Ia base de la falange proximal)156 Biomectnico de las rticulacones a e Fig. 10-7. A) Mecdnica del aparato extensor. 8) ‘Aparato extensor de os dedos. 1, misculo interéseo: 2, mdseulo lumbrical 3, lgamento Intermetacarpiane 4 bras transversal y obfcuas de a tonda extenso- ‘a5, cintilas central y laterales del tondén extensor, 6, cintilas central y lateral del tendén interésco: 7, I= (gamentos retnaculares obicuoy traneverso, MUSCULOS INCLINADORES RADIALES Y CUBITALES La inclinacién radial de la mufieca corre a cargo de los misculos palmar mayor, ex- tensor corto del pulgar, primer radial (des- critos antes) y abductor largo del pulgar, que se origina en la cara posterior media de la didfisis radial y se inserta en la cara exter- na de la base del I metacarpiano. Este mtis- culo realiza la abduecién del pulgar y actiia indirectamente como inclinador radial de la a inclinacién cubital la realiza la accion combinada de los misculos cubital anterior cubital posterior, inervados por los nervios cubital y radial, respectivamente. MUSCULOS ABDUCTORES Y ADUCTORES {La museulaturaintsiseca de la mano es ta encargada de realizar los movimientos de aproximacin y separacin de los dedos I pulgar cuenta con misculos propigs que lo aproximan y separan de la mano. Ee tos son el abductor largo del pulgar (descr to antes), el abductor corto del pulgar (en Ta eminencia tenar, que se origina en e liga mento anular anterior ye insertaen el lado radial de la base de la falange proximal del 1 dedo), inervados por los nervios radial y el mediano, expectivamente,y que separan el pulgar,y el aduetor corto del pulgar, que se inserta en el borde cubital dela falanige proximal y lo acerea ala mano, siendo més eficaz durante Ia oposicin de! pulgar 152 dedo cuenta también eon un mas culo abductor propio, el abductor del 5 dedo, que se origina en el hueso pisiforme y el tendén del rsculo cubital anterior 9 se insertaen el borde cubital de a falange pro- imal Los mbsculos inter6seos realizan los mo- vimientos de aproximacidn y separacion de los dedos se dividen en dorsalesy palma: res. Los dotsales nacen en los mevacarpia: ‘nosy se insertan en las bases de las falanges proximales. Su acci6n consisteen la separa: cién de los dedos (abduccién). Los inter se0s palmates son mas pequicios y se ha. lan en las supertcies anteriores de Tos me. tacarpianos. Estos aproximan, los. dedos (aduccién) (55), AMPLITUD DE MOVIMIENTO. El je de flexoextensién de la articulacién CMG del pulgar se localiza dentro del trape-[EHASSON, 8. Feoepar sn asain en it cio y durante este movimiento la base y Ja cabeza del metacarpiano se desplazan en la risma direcciGn, El eje de abduecién-aduc- ibn se localiza en la base del I metacarpia- no, pero la base y la cabeza del metacarpia~ no se desplazan en direcciones opuestas (25). Son ces fijos, no son perpendiculares entre sf 0 con respecto al hueso y no ticnen intersecciones (21) a movilidad activa de los cuatro dltimos dedos en los adultos j6venes, segin Greene (17), se muestra en la tabla 10-1. las extensiones pasivas pueden aproxi- rmarse a los 90° a nivel de la articulacién MCF, siendo nula en las articulaciones IFP y sélo de 5° en las IFD. a flexoextensién del pulgar es variable. A nivel de la articulacibn CMG el 85 % de Jos varones adultos jévenes tiene 56° de fle xin y un 15 % no sobrepasa los 27° (23), no existiendo normalmente la extensién. La auticulacin IF presenta una flexion de 73° y tna extensién de 5° (16), pero otros estu- dios, que toman una muestra entre los 16 y Jos 86 aiios, sefialan que puede ser de 652 12,1" (45). La abduccién-aduccién de los dedos se realiza refetida al dedo medio y es de 30°, pero también se puede medir en centime- {ros entre los extremos de los dedos. La se Tabla 10-1. Rango de movimiento de los cuatro ‘times dedos Indice Medio Anuar Merique Nor Extensién 2218721 Flexi ora 10st FP ecient ee eel ae Fledon 102" 105" 108" 108" FD, (eueneage | ey Or fe ey Flexi me gest maT Varones 284° «28604? 207" Mujeres 905" 31f" te” 920" IFO, eel interaingice dt FP, arulcn in NAT, moved actus tata: MOF, ar Mano 157 paracién del pulgar en el plano frontal (ab- duccién radial) es de 80° (17) y la abduccién palmar o antepulsién es de 70°, Este movie ‘miento es mucho més dificil de realizar con Ia articulacién MCF en flexin y se logra en toda su amplitud con la MCF en extensi6n. El méximo rango de oposicién del pulgar ces de 90 2 120°. TOPOGRAFIA NERVIOSA Los dos troncos nerviosos més importan- tesa nivel de la mano son el nervio mediano y el nervio cubital, esponsables de su iner- ‘acién motora y sensitiva (exceptuando una rama anterior sensitiva del nervio radial que proporciona sensiblidad a la mitad externa Ge la cara anterior de la mano) (61). EI nervio mediano, después de salir del canal catpiano, se coloca entre las masas musculares tenar e hipotenar, donde dan sus ramas terminales. Fl tronco externo se divide en rama tenar (que inerva al masculo abductor corto del pulgar, el masculo opo- nente del pulgar y el fasciculo superficial del flexor corto del pulgar, que se anasto- mosa con la rama profunda del cubital) y rama sensitiva, que desciende por debajo del arco palmar superficial y da el nervio co- lateral externo del pulgar y el nervio inter- 6seo del primer espacio (que a la ver se divi- de en colateral interno del pulgar, colateral externo del indice y nervio del primer mis: culo humbrical). El wonco interno se divide en el nervio interéseo del 2.° espacio (que a ta vez lo hace en el nervio colateral interno del dedo indice, nervio colateral externo del dedo medio y nervio del segundo mis culo lumbrical) y el nervio interdseo del ter cer espacio (que termina con el nervio cola- teral interno y externo del dedo anular). El nervio mediano sera responsable de la opo- sicién del pulgar, Ia abdiccion del pulgar unto con el nervio radial) y la flexi6n de la primera falange y la extension de la segun- dia y tercera falanges del segundo y tercer dedos. En general permite el movimiento de la pinza.158 Biomecdnico de las arivlaciones El nervio cubital, al salir del canal de Gu- yon, se divide en sus uoncos terminales: ‘uno superficial y otro profundo. El superfi- cial llega siguiendo a la arteria cubital hasta a eminencia tenar por debajo del miisculo palmar y al se divide en dos ramas: la rama interna que cruza Ia eminencia tenar y for- mara el nervio colateral palmar interno del 58 dedo, y la rama externa que desciende por el cuarto espacio interéseo y en st ex: tremo inferior da el nervio colateral palmar externo del 5.° dedo y el nervio colateral dorsal interno del 4.° dedo, El tronco pro- fundo cruza la eminencia hipotenar, inerva os miisculos interéseos y los dos tiltimos lumbricales, después entra en la eminencia tenar e inerva el miisculo aductor del pulgar y el fasciculo profundo del flexor corto del pulgar (anastomosis con el nervio media- no). El nervio cubital es responsable de la aducciérr potente del 1.” dedo, la flexion de Ja primera falange del pulgar, la abduccion del quinto dedo y ta flexion y oposicién de la primera falange del 5.° dedo (51) LA MANO COMO UNIDAD La funcionalidad de la mano se basa en su capacidad de prensién matizada por su cualidad de uansmitir y recibir informa- ién. La mano con estabilidad y movimiento no es suficientemente til sin la informa- cidn téctil o sin su wofismno, proporcionado por la integridad vascular y nerviosa. Por lo tamto, esta integridad, imprescindible en cualquier segmento corporal, se hace tan manifiesta en la mano que su pérdida, aun- que parcial, acarrea un déficit mucho mas marcado que en cualquier otro sitio. Recor- demos que toda la extremidad superior esta en funci6n de la mano. Sin segmento pren- sil completo la extremidad pierde practi mente todo su valor. ARQUITECTURA DE LA MANO La mano debe adaptar su forma al objeto que pretende tomar, desce una superficie plana.a una cilindrica o esérica. Para ello su arquitectura dispone de arcos de tres tipos transversales, longitudinales y oblicuos (13) Desde el punto de vista wansversal existe ‘un arco a nivel carpiano que cotresponde a la coneavidad formada por los huesos del carpo y otro arco metacarpiano formado por las eabezas de los metacazpianos. El cen- {10 del desfiladero carpiano se prolonga por el semilunar, hueso grande y I metacarp no (Fig. 108) EI ILy I metacarpianos tienen una sélida fijacion por su base al carpo y apenas tienen ‘movilidad (pilarfijo). E1IVy sobre todo el V tienen una gran movilidad, por lo que pue- den abarquillar la palma de la mano en sen- tido transversal En sentido longitudinal podemos hablar de un radio por cada dedo, formado por el carpo, el metacarpiano y las falanges, En Ta clinica estas unidades se denominan radios. El centio del arco se encuentra en la articu- Tacion MCF. En sentido oblicuo podemos observar los areos de oposicién del pulgar entre éste y cada uno de los dedos. En resumen, la palma de la mano puede adoptar una concavidad franqucada por los dedos 1, 2" y 3°. Cuando un objeto cilin- Arico se coloca en ella adquiere la ditecci entre la eminencia tenar y la cabeza del Il metacarpiano (27, 46), siguiendo el pliegue de oposicin del pulgar. PRENSION La forma de coger, sujetar 0 agarrar se di- Vide en dos grandes tipos: una sujecion de fuerza 0 garra que se realiza con toda la mano y una sujecin de precision o pinza que se realiza con algunos dedos. Ambas se efectian de forma continua y sucesiva en ‘una misma mano o simultinea entre las dos Tanta es Ia capacidad de movimiento, que no s6lo se realiza con objetivos de utili- dad funcional; también se ha convertido en un factor imprescindible de expresién cor poral.Fig. 10-8. La garra se caractetiza por ser una presa de fuerza en la que la sensibilidad tiene una titilidad menor, En cualquier garra hay siempre cuatro momentos sucesivos 1. Apertura de la mano, Se utitizan Tos miisculos extensores del carpo para colo- tar la mano en posicién adecuada, ajusta da por una pronosupinacién conveniente. Los miisculos lumbricales extiendén Ia ar ticulacion MCF y los extensores ajustan su tone. 2. Posicién de las dedos. BI pulgar y ol 5° dedo se separan, como los demas dedos, en fancién del tamafio y la forma del objeto que hay que sujetar. 3, Ciene de los dedas. Se activan los muse culos flexores, aductores y oponente. En este momento la sensibilidad y la visién son imprescindibles para ajustar Ia presion a las caracteristicas de resistencia y peso del obje- to. En esta fase y la anterior se requiere una cinética digital completa. 4, Mantenimiento de ta presa. Una ver cerrada la mano, es necesaria una acti- Sidad muscular estética para no soltar la presa ‘Arcos dela ran (Flat) A) Vision global. B) Aros transversales,proxmal y distal Hay tres presas de fuerza principales (ci- indrica, esférica y gancho) y dos accesorias (digitopalmar e interdigital lateral) En la presa cilindrica los dedos estan fle- xionados, incluido el pulgar, que s¢ dirige al Q°y 3% dedos. Esté activado el misculo fle- xor profundo de los dedos (flew digitorum ‘profundus), y se afiaden el flecor digitorum su- poral y los interéseos enando se necesita fuerza para mantener Ia garta, Los miisculos interéseos permiten aco- modarse al objeto mediante la flexién d articulacién MOF y la abducci6n y rotaci de la falange. El flexor largo del pulgat (fé- ‘xor pollicis longus) y los mtisculos tenares es tan activos manteniendo la presa. Asimismo, Jos miisculos hipotenares no sélo cierran el 52 dedo, sino que también pueden blo- quear el objeto para impedir el deslizamien- to hacia abajo (fig. 10-9 A), actuando el ab- ductor del mesique (abductor digiti minim) (6). Hay presas cilindricas en las que se usa el pulgar para empujar cl instrumento (des tornillador). ‘La presa esférica es parecida a la cilindr- ca, pero separando los dedos. Las articula- ‘Giones MCF estin mas abducidas y con ma-Fig. 10-8. A) Presa clinica y visién del 5" dado que impide el deslzamiente 8) Presa estérice. C) Gar ‘gancho. D) Pinza lterolstra, Yor actividad de los miisculos interdseos (Gig. 109 B) La garra en gancho consiste fundamen- talmente en una flexi6n de las articulacio- nes IF proximales a 90° con las MCF casi ex- tendidas y quedando excluido el pulgar. Ac tan los mlisculos flexores profundo y su- perficial de tos dedos. Es un tipo de presa que se puede mantener durante largos pe- Hiodos de tiempo. Permite principalmente stujetar asas o anillas (fg. 10-9 C). ‘La presa digitopalmar serfa una variedad de Ia anterior, pero con las articulaciones MOF flexionadas unos 90° y las IF mas ex: tendidas. No s6lo agarra el objeto, sino que también lo controla mediante el cierre de la articulacién MCF, impidiendo que se es cape. La garra de prensién lateral es mucho menos potente porque no estén activados Jos misculos flexores. Mantiene unidos dos ‘dedos entze si para suetar algtin objeto, por ejemplo, un cigartillo. Las articulaciones MCF e IF estin extendidas, Existe una actvie dad de los aductores 0 abductores de las MCF adyacentes mientras los miisculos ex: fensores mantienen la postura (fig. 10-9 D). Las garras utiizan la musculatura extrin- seca en proporcién al esfuerzo que se desce »tealizar. Los interseos son flexores, abduc- toresaductores de la articulacién MCF y r0- tadores de las falanges para terminar de ajustar el movimiento. Los lumbricales no actGan y la musculatura tenar acta en todas Jas garras menos en la de gancho (33). Las pinzas de precision permiten wn con- trol fino de los objetos, generalmente pe- quetios, y utiizan con preferencia los dedos radiales. Aqui los miscues interéseos fun- cionan reefprocamente para la abducci‘OMASSON, S.A Fescpr a unlined aducci6n segiin cl dedo que esté actuando, Jos lumbricales estin activos y los mtisculos cextrinsecos se utilizan para transmitir fuerza alos objetos asidos (33). a pinza por oposicién terminal es aque- lla en la que entran en contacto las puntas de los dedos y, aunque la mas usada es la del 1*y 2° dedos, la del 1." con los demas de- dos también es frecuente. Como se trata de Ja pinza més precisa, se utiliza para manipu- Jar objetos pequeiios empleando muchas ve- ces Ia ua para ello (coger un alfler). Re- quiere de una flexién de la articulacién MCF y la IFP cercana a los 90° y de la IRD a 45°. Estan activados los misculos flexor pro- fundo de los dedos y flexor largo del pulgar, asi como los interdseos Se utiliza en el 10 % de los casos (49) (fig. 10-10 A). En la pinza por oposicién subterminal son los pulpejos los que esiin en contacto, resultando mas funcional con la articula- Hono 161 cién IFP en una flexion de 10°. Existe una oposicién del pulpejo del pulgar al de los otros dedos, se puede utilizar de forma bidi- gital o tridigital (coger un lépiz) y es la pi za de precision mas utilizada (80%) (figu: ra 10-10B). EI 2° dedo flexiona la articulacién MCF; se abduce y supina para mejorar el contacto ‘con el pulgar. Los miisculos interéseos pak mar y dorsal se mueven reciprocamente para manipular los objetos (trenzar hilo). Cuando se requiere hacer fuerza se con. taen de manera simulténea. 1a pinza subterminolateral coloca el pul pejo del pulgar en contacto con la cara late- ral de los demas dedos. Se lama la pinza de Iallave, ya que entre los dos dedos se coloca Ia lave para introducirla en la cerradura. Se activan los miisculos aductor y extensor del pullgar para ponerse al lado radial del indi ce. Es més fuerte que la subterminal, pero Fig. 10-40. A) Pinza por opesicién terminal. 8) Pinza por oposicién subterminal. C) Phiza subterminclateral )Pinza tical.162 Biomectnica de os artiulacionee menos precisa. Se utiliza en el 2 % de los ca- s0s (fig. 10-10 G) Una pinza especial es la tridigital, que se utiliza para coger instrumentos més 0 me- nos cilindricos, como puede ser un lapiz (Gig. 10-10 D) En las garras la fuerza que se puede llegar a realizar en la mano es de unos 50-53 kg en el hombre. y de 25:30 kg en la mujer. La fuerza realizada con la mano no dominante €s un 20% menor que con la mano domi- nante. En los individuos 2urdos la diferencia entre las dos manos es menor o insignifican- te debido a que casi todos los instrumentos se disefian para la mano derecha y estin en- ‘uenados para utilizar las dos. En una pinza de precision las fuerzas que se gjercen en Ia articulacién IF del pulgar pueden llegar a ser de 3 kg, pero se transmi- ten a la MCF 5.4 kg y a la CMC 12 kg (16), Megando a ser 24 veces la presion ejercida por el pulpejo. Si se trata de una garra de fuerza, estas presiones se pueden mult car por diez. Esta transmision y esta multi- plicacién de fuerzas pueden justficar el de- terioro de la articulacin CMC del pulgar cen Ia rizartrosis 0 la artrosis interfalingica de los dedos. El aductor del pulgar refuerza Ja pinza en algunas presas, produciéndose tun cizallamiento a nivel de Ia articulacién; éte €s el principal mecanismo de deteriora de fa articulacién. Realizar una pinza de precisiGn sostenida significa que la mano realiza una fuerza de ‘cuatro a cinco veces mayor que si realizara ‘una presa con toda la mano. En la pinza tridigital se puede realizar tuna fuerza de 8 kg por el hombre y un 5 kg por la mujer (46) ¢ Desde un punto de vista global, al asir un ‘objeto €1 77 % de la flexién de los dedos se realiza a nivel de las articulaciones MCF y el 23 % a nivel de las IF, pero de ellos el 85 % esa nivel de Ia IFP y solo el 15 % esa expen- sas de la IFD. Por Io tanto, las dos articula- ciones importantes en cualquier dedo son la MCF y la IFP, En el pulgar la articulacién CMC y Ia IF dan movilidad y la MCF da estabilidad (5). SINERGIAS Al realizar estos movimientos se produ- ‘cen unos sinergismos entre distintos miiscu- los extrinsecos, Las sinergias son la asocia- cién 0 cooperacion de diversos misculos para lograr una funcién, Para evitar 1a inclinacién radial de Ja ‘mano, al utilizar el pulgar por la accion de Jos mésculos abductor largo del pulgar y ex: tensor corto del pulgar, se activa el extensor cubital posterior El carpo se mantiene alineado en el pla- no lateral debido a la accién sinérgica del palmar mayor y el flexor largo del pulgar, por un lado, y del extensor comin de los dedos, el extensor del indice y el extensor del mefiique, por otto. Este sinergismo per- ‘mite mantener el carpo fijo en una determi- nada posicién de flexién para asir un objeto con precision. La inclinaci6n lateral de la mano se con- trola por la accién de dos grupos muscula- tes opuestos (el cubital anterior y los pr mero y segundo radiales externos), pero el éxito de esta sinergia no esta en controlar a mano en un plano estrictamente fron- tal, sino entre la extensién-inclinacién ra- dial y ta flexién-inclinacién cubital. Esto permite utilizar la mano con mis fuerza, més precision y menos fatiga, porque el antebrazo no se suele encontrar en una pronosupinaci6n extrema. Nos parcce que este importante dato no se ha valorado antes. Para realizar presascilindricas en abajos de fuerza (martillo, raqueta de tenis), esta ‘opcin es muy interesante, ya que al cone traerse el mtisculo cubital anterior provoca una inclinacion de la mano en sentido cubi- tal de 10-15" y el eje del instrumento sigue el eje del antebrazo, por lo que la potencia es mayor (fig. 10-9 A) La acci6n de los flexores se optimiza me- jorando la excursién de los miisculos flexo- res largos manteniendo el carpo en ligera flexién dorsal mediante el sinergismo de los primero y segundo radiales externos con los misculos profundos y superficiales de los‘dedos. La fuerza de los flexores se pierde en. la flexién palmar del carpo. La funcién éptima de la mano es el resul- tado del balanceo entre 1a muiieca, el pul- gary los dedos por sus respectivas misculos OPOSICION DEL PULGAR El desarrollo del cerebro junto con Ia ca- pacidad de oposicién fina (pinza de preci- sin) empiezan a considerarse como las ca- racteristicas evolutivas que marcan la gran diferencia entze los prehominidos (Australo- spithecus afarensis) y los hominidos (Homo ha- bis) y, en consecuencia, el uso de herra- mientas (48). ‘Los grandes monos tienen los pulgares relativamente cortos con metacarpiano cor to, diémetro de la base pequeiio y cabeza también pequefia. Estos dos detalles puc- den influir fundamentalmente en la capaci- dad de una oposicién precisa. Por otra par te, los metacarpianos de los monos no tic nen incurvacién, la extremidad de la tiltima falange es estrecha y sin depresion volar para la inserci6n del flexor largo del pulgar, ¥ tienen menos misculos. El Homo neander- halensis presentaba una falange proximal més corta que la distal, con ventajas mecéni- cas para los miisculos flexores que cruzaban las articulaciones MCF e IF, y el flexor largo del pulgar todavia era poco potente (52). La capacidad de oposicién del pulgar co- mienza ya en el hueso escafoides debido a su inclinacién de 45° palmares y por la espe- cial anatomia y orientacion de su articula- cién CMG. En el plano sagital el tapecio tiene una inclinacién de 20° hacia fuera y 35° palmares en el plano transversal. Esto hhace que la posicién de comienzo ea la que co- oca al pulgar con su ufia perpendicular a la palma de Ia mano, es decir, a 30° de abduc- Gin y 20° de extensién (18). Es la lamada también posicion de repaso (3) Existen diferencias anat6micas en el tra- pecio segtin el sexo (4). En la mujer el tra- pecio es mas pequetio qiie el metacarpiano, fon una articulacién globalmente menos congruente que en el hombre. Mano 163 Los ligamentos de la articulacién trape- ciometacarpiana son los siguientes: anterior oblicuo, colateral cubital, intermetacarpia- no, posterior oblicuo y dorsorradial . El liga- mento anterior oblicuo es el primer estabili- zador de la articulacion GMC y se tensa en la abducci6n, extensién y pronacion. Los li- gamentos intermetacarpiano, colateral cubi- tal posterior oblicuo son estabilizadores se- cundarios (24, 26). Segiin Zancolli y Cozzi (67), sélo hay tres ligamentos trapeciometa- carpianos principales: el radiodorsal, el ra- diovolar y el complejo cubitovolar. El liga- mento radiodorsal se extiende desde el tu- bérculo dorsorradial del trapecio hasta la base del I metacarpiano en su zona dorsal En la aduecién se tensa y en la abduccién se relaja. Es el primer ligamento que se elonga ena rizartrosis del pulgar (fig. 10-11). El ligamento radiovolar corresponde al li gamento oblicuo anterior de Haines (liga: mento cubital de Kaplan [29] 0 trapeciome- tacarpiano interno de Arnold). Se localiza cen a porcién radiopalmar de la articulacién ‘como una ancha banda desde la cara radial del trapecio hasta el tubérculo volar de la base del I metacarpiano. En flexién se relaja yse tonsa en extension y retroposici6n. El complejo cubitovolar incluye dos liga- mentos, el trapeciometacarpiano cubitovo- lary el ligamento intermetacarpiano. El fas- Gculo cubitovolar es una larga banda que va desde el tubérculo dorsocubital del trapecio hhasta el tubérculo volar del metacarpiano. Tiene direccién distal y volar. Se tensa en ‘oposicién y es el ligamento mas resistente. El ligamento intermetacarpiano une el Ty II metacarpianos por su cara volar. Forma una V con el trapeciometacarpiano. Limita el movimiento de abduccién y se relaja parcial- mente en oposicion completa. El complejo cubitovolar estabiliza el pulgar en la pinza de oposici6n. En los individuos sanos los ligamentos permiten desplazamientos de 3,32 mm ha- Ga el lado radial (miximo 7 mm) y de 032mm hacia el lado dorsal (maximo 3 mm). Por encima de estos valores se acep- ta que €l desplazamiento es patolégico (1).164 Biomecsnica dels artclacones Fasciculo Irtermetacarpiano Fascieulo ‘rapeciometacarpiano Fig. 10-11. Ligamentos trapeciometacarpianos (Zancoll)vstos desde el aco dita (mano izquierda. Al real Zar la oposicin, el fasciculo intermetacarpiano so relajay el rapeciomatacarpano se tensa, Un desequilibrio muscular provocard sublu- xaciones, por ejemplo la insercién inuswal del abductor largo del pulgar, que es distal y palmar a la articulaciéa CMC (35), Los movimientos de oposicién y retropo- sicién del pulgar son movimientos de rota- cién sobre su eje longitudinal y se producen durante la circunduccién (combinacién en- ue flexién y aducci6n). La retroposicién co loca al I metacarpiano paralelo al I, con la ia a 45° del plano de la palma. La oposi- cién enfrenta el pulpejo del pulgar al de los demas dedos. Para que esta oposicién entre pulpejos se pueda producir, es necesario que el I meta- carpiano rote sobre el tapecio. En sentido estricto la doble articulacion en silla de ‘montar no podria permititlo, ya que s6lo dispondria de dos grados de movimiento (flexiGn-extension y aducciénabduccién). Como se ha visto antes, en la superficie dor- sorradial del trapecio existe una superficie esferoidal que permite esta funcién al desli- zarse sobre ella la pendiente esferoidal ra- dial de la base del metacarpiano. sas super- ficies planas permiten el giro del metacar- piano mévil sobre el trapecio fijo. Por Io tanto, es preciso que el metacarpiano se des- place hacia dorsorradial y, por lo tanto, se subluxe para hacer la oposicign (10). Existen varias teorias que intentan expli- car In rotaeién del metacarpiano. Por un Jado, un grupo de autores que comprende desde BoisReymond en 1905 a Kapandji en 1981 piensan que se debe a la laxieud liga- mentosa, que permite una relativa incon. gruencia articular (teorfa de la laxitad me Cénica). Algunos autores (9) piensan que es consecuencia propiamente de Ia geometria de la articulacin en silla de montar (teoria de la geometra intrinseca). En 1944 Haines hablaba de una rotacién automatica por efecto ligamentoso. Nos parece que la mis acertada es la teorfa expuesta por Zancolli (56), que no sélo retine lo més adecuado de cada una de ella, sino que tambien aiiade datos de exploracion clinica y quirdrgica (fig, 10-12). La rotacién del primer metacarpiano du- rante la oposicién (pronacién) o retroposi-poscién 1 2 Oposicién 2 c ’ Posicién de 7 reposoe e paride Fig. 10-12. La oposieién se realiza mediante la rotacién dal pulgar. En la oposicién tol pulger presenta ‘Mano 165 rasonae i°, ial para una pinza terminolateal con el segundo ytercer dedos, En la oposicién 2 hay 90° de pronacin, y 6 enfrenta al pupejo de ct cién (supinacién) depende de tres factores: In actividad muscular, la tensidn de los liga- ‘mentos y la congruencia de la zona esférica de la articulacién GMC. Por traccién de los miisculos aductor largo del pulgar y exten- sor corto del pulgar el metacarpiano se su- luxa hacia dorsal y radial, los ligamentos del complejo volar io retienen y es cuando Jos miisculos actéian primero estabilizando Iaarticulacién y después girando el metacar- ‘Ademés, el pulgar, una ver instalado de- Jante del dedo al que se opone, tiene tes posibilidades de pronacién. En la oposicién de tipo T el pulgar adquiere una rotacién axial de 45°, Eh este momento se puede rea- lizar la pinza terminolateral con el segundo y tercer dedos, En la oposicién de tipo II el pulgar ha pronado hasta los 90" y se puede enfrentar al pulpejo del IV y V metacarpia- nos. La maxima oposicién, la de tipo MIL, ademés de la pronacién de 90° afade una inclinacién radial de Ta articulacién MCF. Este complemento de la MCF puede a veces rue y quinio dedos, En la oposicin 3 el pulgar puede tocar el Borde ‘eubital de los dedos (Zancol). ser importante en casos de rigidez de Ja (CMC del pulgar. ‘Anivel de las articulaciones IEP ¢ IFD de! segundo y tercer dedos existe supinacion automética debido a la asimettia de los con- dios de las falanges, con lo que se mejora el contacto del pulpejo. Asimismo, en la arti cculacién IF del pulgar se produce una pro- nacién automitica por la misma caracteris caanatémica. En la pinza terminolateral, la zona volar de Ia articulacién CMC es la primera que ‘entra en contacto y la zona dorsal se separa. La lesién de los ligamentos palmares trasla- dda ala parte dorsal de la articulacién el con- tacto maximo (39). La integridad de la primera comisura es fundamental para la oposicin y las garras. Esta capacidad de apertura depende de la articulacién CMC (lesién de! cartilago, os- teofitos, contractura de los ligamentos), det primer miisculo interéseo dorsal, el aductor del pulgar y la fascia que Ios envuelve (con tractura isquémica) (28).166 Biomecénico dels articulacones En la rizartrosis los cambios degenerati vos se localizan en el lado radial, volar y cw- bital del trapecio y en el lado cubital del me- tacarpiano. Con el pulgar en oposicién el contacto es maximo en estos puntos (37). ‘También el dedo en resorte provoca fuerzas de cizallamiento en la articulacién CMC y favorece la tizartrosis, ya que, al no poder realizar la flexién del dedo, éste se subluxa hacia atras, IMPLICACIONES CLINICAS © Para poder efectuar una presa, hace fal ta en primer lugar la integridad de tos miisculos extensores del carpo y los dedos. (© - En las presas de fuerza intervienen los iisculos exttinsecos en proporcién al sfuerzo a realizar; los intrinsecos ajus tan la posicion de los dedos. © En las pinzas de precisin los misculos ‘extrinsecos mantienen la posicién de la. mano y la compresién; los interéseos flexionan la primera falange y ademis la inclinan y rotan los dedos. © Lacapacidad de oposicién empieza con la inclinacién palmar del escafoides (45°), ayudada por la inclinaci6n exter- na (20°) y palmar (35°) del trapecio. Fl pulgar gira sobre su eje longitudinal, subluxaindose hacia dorsal y radial para colocarse en la zona esférica del trape- © La rotaci6n se produce al crearse u par de fuerzas entre los misculos y los ligamentos del complejo volar de la ar~ ticulacién CMC del pulgar. © En las pinzas de precisién la presion realizada en el pulpejo se multiplica por dos a nivel de la articulacién MCF y por cuatro a nivel de la CMC. En las presas de fuerza estas presiones se pue- den muliplicar por diez. O La pinza por oposicién subterminal se utiliza en el 80 % de los easos y la sub- terminolateral s6lo en el 2%, pero la presion que realiza es mucho mayor Este dato, junto con ta subluxacién del I metacarpiano, son las bases biomecé- nicas de la rizartrosis del pulgar ASPECTOS ERGONOMICOS Coger un objeto representa aproximar el brazo al objeto, orientar la mano y finak ‘mente agarrarlo. Este movimiento en apa- riencia sencillo requiere una informacion y tuna coordinacién visual y motora en lo que se ha dado en lamar «hipétesis de los cana- les visuomotoress (GVM) por Desmurget (12). El wansporte del brazo y la orienta- cién de la mano estin planeados y controla- dos de forma totalmente dependiente. La visién y la propioceptividad se integran para realizar un movimiento conereto (43). La experiencia previa puede modificar algin pardmetro. Por ejemplo, si se ha levantado tuna botella lena y posteriormente, sin sa- berlo el individuo, esa botella se ha vaciado, se levantard con insospechada violencia de- bido a que se aplica una fuerza inadecuada a ese caso especifico. No han actuado solo unos GYM, sino que han influido aprendiza- jes previos e intentos de automatismos que han superado los CVM, Esta podria ser la base de la fatiga en los movimientos repetiti- vos, el no atender a la informacién visual y Ptopioceptiva. La vision de la extremidad en movimiento suple parcialmente la pro- ploceptividad (15). Las herramientas no deben tener los ‘mangos demasiado largos para no entorpe- cer los movimientos normales de los dedos. Su didmetro debe sex entre 25 y 40 mm para los trabajos de fuerza y no inferior a los 6 mm para los de precisién (20) Debido a que al coger cualquier objeto éste se alinea con el antebrazo, las herra- mientas deben contemplar este hecho y te- ner el punto de sujecién inelinado 10-20° con su eje. La presa de la mano es superior con la mano en desviacién cubital (32) La potencia de una garra esta en funcién de Ia posicién del carpo. Partiendo de la po- sicién neutra, la pronacién disminuye en un12 %, la flexién o la extension en un 25 % y la desviacién radial o cubital en un 15% (50). De todas formas, durante el uso de un teclado las manos se colocan automatica- mente en una inclinacién cubital de 13-15" se recomienda que tengan una pendiente de 12° (19). La utilizacion de guantes de abrigo y so- bre todo de guantes gruesos de seguridad interfiere en la habilidad de la mano y la po- tencia de las presas. El espesor de un guante varia entre 5 mam los de cuero y 25 mm los de seguridad. Esta prenda reduce Ia efectivi- dad de una garra entre el 10 y el 20 % (14, 47), yl habilidad entre el 12 y el 64 % (54) Los guantes de neopreno disminuyen cl rendimiento un 12,5 %, los de algodén (ej, como antideslizante en la cirugia) un 36 %, los de cuero un 45 % y los de PVC (clorhidrato de polivinilo) un 6£ %. Sin em- Dargo, hay que ser conscientes de que dismi- rnuyen Ia produceién, pero aumentan la se- guridad, a utilizacién de guantes tiene un efecto de fatiga fisiol6gica y una percepcién subje- tiva de la fatiga (14), La capacidad para rea- lizar un esfuerzo aumenta con los guantes de proteccién, pero la magnitud es variable segiin el tipo de guantes (36). ‘Los guantes quintirgicos de létex tienen normalmente un espesor de 0,5 mm y su: fren frecuentes roturas durante los movi- mientos normales, sobre todo en la cirugia del_aparato locomotor. Un espesor de 0,83 mm no hace perder la habilidad ni el tacto y protege de las roturas en los movi ientos rutinarios (38). a fuerza ejercida sobre un objeto depen- de de su superficie. Una superficie resbala- diza requiere una presa de un 40 % mas po- tente. Asimismo, la proporcién de fuerza en los cuatio iiltimos dedos en una presa estiti- ca es del 42 % en el dedo indice, el 97,4 % en el medio, el 17,6 % en el anular y el 12,9 % en el mefique. En una pinza de cua- tro dedos el indice ejerce el 42,7 % de la fuerza, el medio el 32,5% y el anular cl 24,7 %. Pero en una pinza de tres dedos el indice mantiene la misma fuerza (43) y el Hono 167 medio ejerce el 56,9 % (80). Es decir, pare- ce que la proporcién de fuerza que ejerce el dedo indice es siempre Ia misma y que el dedo medio es el que se adapta, probable- mente debido al mejor brazo de palanca que representa su longitud. El cuerpo puede absorber energfa vibra- toria y la extremidad superior en concreto puede compensar los desplazamientos pro- vocados aumentando la presa sobre el obje- to (8). Una vibraci6n vertical sobre el cuer- po entre 4y 8 Hz (pasajeros de vehiculos de ‘motor o aviones) impide controlar los mov- ientos de las manos, verter agua en un ja- sro y escribir de forma inteligible (11). ‘Las tendinitis del carpo y la mano son Ia patologia més frecuente en el mundo labo- ral ylas que requieren un mayor ntimero de compensaciones. Los trabajos repetitivos provocan 29 veces més tendinitis que los {que no lo son a causa probablemente de Ia deformacién viscoelistica de los tendones y Jos tejidos adyacentes (2) BIBLIOGRAFIA 1. Adler H. Zur frage der normalen stabiltnat des aumensatelgelenkes Handchirurgie 1975; 7: ust 2 Aumstong TY, Fine LJ, Goldstein SA, Lilshice YR, Sikerstein BA. Ergonomics considerations in Dhand and write tendinis.J Hand Surg 1987; 124: 830887 3. Ash HE, Joye Tj, Unsworth A Biomechanics of the distal upper limb. Curr Orthop 1996; 10: 25- 36. 4. Atethian GA, Rosenvasser MP, Mow VO. Curvans- te characteristics and congruence of the thumb ‘arpometaearpal joine diferences between fema- le and male joins J Biomech 1992; 25: 591-607 5. Barmalian JT Anatomy of the joints of the thumb, Hand Clin 1992 8: 683-691 6 Bends P. The functional significance ofthe filth metacarpus and hypotena in two useful grips of the hand. Am J Phys Med Rehabil 1995; 72:210- 213, 17. Birndosf MS, Daley R, Greenwald DP. Metaearpal fracture angulation deeeases Nexor mechanical efficiency in human hands. Plast Reconsu Surg 1997; 92: 1079-1088 8 Bussuom L, Lundstiom R_ Absorption of vibre ‘ion energy ia the human hand and arm Figono- ‘mies 1904, $7: 870800168 Biomecsnica doles ertculacones 9 Cooney WP, Chao, EYS. Biomechanical analy of state frees in the thumb during hand function | Bone Joint Surg 1977; 594: 27-36, 10. Cooney WP, Lucca Mf, Chao EY, Linscheld RL. ‘The kinesiology of the thu rapesiometacarpal Joint J Bone Joine Surg 1981; 684: 1571-1381 11. ‘Conbeidge C; Grinin MY. Ecce of vertical vibra tion on passenger activities wling and drinking Ergonomics 1991; 94: 1915-1382 12, Desmurget M,Prablane C Arzi M, Rosetti, Pau- lignan ¥, Urquizar C Integrated control of hand ttansport and orientation during prehension mo- vements Exp Brain Res 1995; 110: 265978, 18. Mat AE Biomechanics of the hand and wrist Evarts CMC, ed. En: Surgery ofthe musculosele- tal stem. New York: Churchill Livingstone, vol 1, 2:59, 1985, 14 Fleming SL, Jansen CW, Hasson SM. Effect of work glove aad tpe of muscle action on grip fat gue. Exgonomies 1997; 40: 601-612 15. Ghee G, Sainburg R. Propiocepaive control of in {exjoint coordination. Cin J Physiol Pharmacol 1995, 78: 273984, 16. Giusintano Dj, Hollister AM, Buford WL, Thomp- son DE, Myers LM. A virtual fivelink model ofthe thumb Med Eng Phys 1995; 17; 20708, 17. Greene WB, Heckman JD. The clinical measure- ment ofjoint motion lilinois: AOS, 1994. 18. Haines RW. The mechanism of rotation at the fist earpormetaearpal joint J Anat 144, 78, 44 2 19. Hedge A, Powers Wrist postures white keyboar- ding: effets of a negative slope keyboard tern and fall motion forearm supports. Ergonomics 1995; 38: 5085517, 20. Heraberg HL Engineering anthtopometty En; Van Cow, Kineaind R, eds. Human engineering jude to equipment design. Washington: US. Govt Printing Office, 1973; 467.584 21. Hollister A, Buford WL, Myere LM, Giurintano Dj, Novick A The axes of rotation of the hum’ ‘capometacarpal joint J Orthop Res 1992) 10: 4543600 22 Hubbard RP, SouusLitle RW, Mechanical pro- pertes of human tendon and their age depesr ence J Biomech Eng 1984, 106: 114-190. 23. Hume MC, Gellman H, Mekellop H et al Faunce tional range of motion ofthe joints of the hand J land Surg 1900; 184: 240245 24 Imaeda T, An KN, Cooney WP, Lincheid R. Anat tomy of wapeiometacarpal ligaments. J Hand, ‘Surg 1998; 184: 226281 25, Imaeda, Niebutg G, Cooney WP, Linscheid RL, ‘An KN. Kinematics of the normal wapezioneta: carpal joint] Onhop Res 1994 12197208 26. Imaeda'T, Nieburg G, An KN, Coowey WP Kine matics ofthe tapeziometacarpal joint after eectio- ning of igaments J Orthop Res 1994; 12: 205210, 27 Kapandit IA. Cuadernos de iscloga articular, 4* ‘ed Barcelona: Masson, 188 3h 3 3. a 40. 4 2 4s 6. ra Kapandji A Anatomie functionelle de a premic- re comisure dela main Aan Chir Main 1986, 5 158-165, Kaplan EB. Functional and surgical anatomy of the hand. Philadelphia: Lippincot, 1984 Kinoshita HY, Kawa! 5, uta KContibutions and co-ordination of individual fingers ia maultple fin- {ger prehension. Ergonomics 1995 38 12121280, ‘Kuczynski K: Functional micro-anatomy of the pe- ripheral nerve trunks Hand 1074 6: 110 Lamoreaux I, Hoffer MM The effet of wrist de- viation on grip and pinch stenght Clin Orthop. 1995; 314: 152165, Long C, Conrad PW, Hall EA, Furler SL Intinsic- ‘extinge muscle contol of the hand in power ‘ip and precision handling. J Bone Joint Surg 1970; 520: 835867, Manske PR, Lesker PA Suength of human pur Ieys: Hand 1997; 9: 147.152 Matinee R, Omer GE. Bilateral subluxation of the base of the thumb secondary to an unusual abductor J Hand Surg 1985; 10A: 596309, ‘Mita A, Kuo T, Faatd HF. A quantitative ealua- tion of gloves used wth non-powered hand tools in routine maintenance tasks Eigonotnics 1994, 37: 338348. Momose T. Cartilage degeneration and measure: ment of the contact area of the traperiometacar pal join: morphological observation. Nippon Sek eigeka Gakkt Zasshi 1004; 68: 425458, Nelson JB, Mita A. An ergonomie evaluation of dexterity and actity with nerease in exami tion suigieal glove thickness Ergonomics 1995 38: 725755. Pellegrini VD, Oleout CW, Hollenberg G Contact patterns in the wapeciometacarpal joint dhe role ‘of the palmar beak ligament J Hand Surg 1095; Isa 258244 Philips C, Mass D. Mechanical analysis ofthe pal- ‘mar aponeurosis pulley in human cadavers. J Hand Sung 1996; 214: 240244, Poitier P, Charpy A Trité anatomic humaine Pans: Masson, 1899, Rispler D, Greenwald, Shumway 5, Allan C, Mass 1D Eiciency ofthe flexor tendon pulley system in Ihaman cadaver hands. J Hand Surg 1968; 21 44450 i Rossetti ¥; Desmurget M, Prablane CG Vectorial ‘coding of movement: vision, proprioception, ot both? J Neurophysiol 1995, 74457463. Rouvitre H, Delmas A. Anatomia humana det criptiva, topografcay funcional. Barcelona: Mas- son, 191 Shave SJ, Mortis MA. "The range of motion of the ‘metics:pophakangea joint ofthe tharab and ie relationship 20 injury. J Hand Sarg 199, 178: 164168, Simon SR, ed Orthopaedic Basic Science. I ois: AAOS, 1998, Sudhakar LR, Schoenmarklin EW, Lavender $A,LOMASSON, 8c natn enn i. 8 0 Maztas WS The effec of gloves on grip suength tnd mule activity. Proc Hunan Factors Soc, 32 “Annual Meeting, Santa Ménica, CA, 1988, 647-650 Susman RL Fast evidence fr early hominid tool tse Science 1994; 265: 15701373 ‘Vajtor GL, Schwarz RJ The anatomy and mecha nies ofthe human hand. Arif Limbs 1955; 2 22. TTereell Ry Pursell J The influence of forearm and wast orientation on static grip auengh as a Uesign eiterion for hand tools Prec Human Fae- tors Soc, 20" Annual Meeting, Santa Ménica, CA, 1976; 2852 “Test L, Latarget A. Anatomia humana Vol 1,9 ced Barcelona: Salat, 1988, ‘Trinkaus E, Villemeut I Mechanical advantages of the Nenanderthal thumb i flexion: atest of an hy pothesis Am J Phys Anthropol 199; 84: 246260, 8, cy 56 26 37 Mono 169 Webbe MA, Hunter at Flexor tendon gliding in the hand Part Ln vivo excursions J Hand Surg 1985, 0A: 570574 “Weidman B Effect of safety gloves on simulated work tasks, Vigii:Springleld, 1970. Willams BL, Warwick Reds, Gray. Anatomia Vol Mads Churchil Livingstone 1992 ancoll EA, Ziadentberg ©, Zancolll E.Diomecs- nies of the uapeciometacarpa joint. Clin Orthop 1987; 220: 1436 Zancoll FA, Cora EP, es Atlas de anatomia quik ‘ugia de le mano. Madrid: Panamericana, 1998; 393.508, Zissimos AG, Seabo RM, Yinger KE, Sharkey NA. Biomechanics ofthe thumb flexor ply ystem | land Sing Arm 1094 19: 475479,(OUASSER, 9.4 Felapa noua un ca. Columna vertebral R.C. Miralles, M. Puig La columna vertebral o raquis es un siste- ma dinémico compuesto por elementos rig dos, las vértebras, y elementos elasticos, los discos intervertebrales. Este sistema mecéni- co tiene que reunir ala vez las cualidades de resistencia y de elasticidad, ya que debe ab- sorber las presiones que sobre ella se ejer- cen tanto en Ios movimientos cotidianos como en los ejerccios fisicos mas duros. Se- gtin White y Panjabi (63), las tres funciones de la columna son: permitir los movimien- tos entre sus elementos (unidades funciona- les), soportar pesos y proteger Ia médula y las raices nerviosas. La columna vertebral esti compuesta aproximadamente por 33 vértebras, divii- das en cuatro segmentos. Siete vértebras en la regién cervical, 12 en la dorsal, cinco en Ia lumbar, cinco saeras y cuatro coccigeas. Exceptuando el espacio comprendido en- tre la primera y la segunda vértebras cervica- les, entre los cuerpos vertebrales de las res: tantes se hallan los discos intervertebrales. El tamatio de estos discos suma aproximada- ‘mente un cuarto del total de la longitud de Ja columna hasta el sacro. La deshidratacién de estos discos provoca un acortamiento de 1,52 em de la estatura total del individuo. En los individuos de edad avanzada suele acompafiase de hundimientos vertebrales y aumento de la cifosis dorsal. En el feto Ia columna vertebral es tuna gran cifosi, es decir, una curvatura de concavidad anterior. A partir del momen- to del nacimiento el segmento cervical se va enderezando para convertirse progres vamente en una lordosis, mientras que los restantes segmentos siguen formando una nica curva cifética. Cuando el lactante empieza a sostener la cabeza, la lordosis cervical se hace definitiva, con lo que se in crementa la efectividad para mantener Ia postura de la cabeza. De la misma manera, cuando el nifio empieza a sentarse, a po- nerse de pie y a caminar, el segmento lum- bar desarrolla una curvatura lordética que mejora la sustentacién de la columna so- bre el sacro. La curvatura cervical aparece a los 2 0 8 meses de vida, mientras que la lumbar no aparece hasta el final del pri- mer affo. Las curvas de la columna le per- miten almacenar energia. Aparte de esta evolucion ontogénica, la columna ha sufrido también una evolucién en Ia escala filogenética que la diferencia de la de los otros grandes antropoides. Fstos no pposeen Ia curva lordética lumbar tipica hu- ‘mana, sino una gran cifosis dorsolumbar. ‘Tampoco poseen el gran ntimero de articu- laciones méviles en la zona lumbar que tie- ne el hombre, ni sus discos intervertebrales son tan gruesos. Todo esto proporciona a la columna humana una eficiencia que no esta presente en la de otros primates (18) La morfologia de las vértebras variara de- pendiendo de la regién que se estudie. Si embargo, existen una serie de rasgos comu- nes que cabe englobar en la descripcién de lavértebra tipo. En una vértebra cualquiera podremos dis tinguir una porcién anterior 0 cuerpo verte bral y un arco por detras, eon forma de he- wm172 Biomecéniea de las oncvociones rradura, que se suelda al cuerpo, dejando entre ambos un orificio, el agujero verte- bral, cuya superposici6n en los diferentes segmentos vertebrales constituye el conduc- to vertebral (fig. 11-1) EL grueso cuerpo vertebral es cilindrico, mais ancho que alto y con una cara posterior aplanada. El arco posterior esti fijado a am- bos lados con los macizos de las ap6fisis arti- culares, dividiendo este arco en dos porcio. nes. Por delante de las apéfisis articulares se sitian los pediculos, unidos al cuerpo verte- bral, y por detrés se sitdan las léminas. Justo donde se reiinen las dos liminas, en la parte mas posterior, se fija la ap6fisis espinosa, Por ultimo, las apOfisis transversas se suck dan al arco posterior a la altura de los maci- 20s de las apéfisis articulares, por la parte mis externa: Las vértebras asi constituidas y super- puestas delimitan tres pilares funcionales a lo largo del raquis. Un pilar anterior, cons- tituido por la superposicion de todos los cuerpos vertebrales, y dos columnas poste- riores, constituidas por la superposicion de las ap6fisis articulares, que forman los pila- res posteriores funcionales del raquis. Exis- te una relaci6n anatomica entre el pilar an- terior y los posteriores asegurada por los pediculos vertebrales. Cabe considerar tam- bién Jos dos pilares posteriores como uno solo. PILAR ANTERIOR Esti constituido por los cuerpos vertebra- les y los discos intervertebrales. Este pilar Fig. 114 Morfologia comin de los ies tipos de wértebras de las regiones cervical), torécca (8) y lumbar (C).anterior es de soporte (vértebras) y elastici- dad (discos) (CUERPO VERTEBRAL El cuerpo vertebral es un hueso corto, con el interior de tejido dseo esponjoso y una fina capa de hueso cortical que lo ro- dea. La capa cortical es mas densa en las ca- ras vertebrales, superior e inferior. En su in- terior se identifican las trabéculas que si- ‘guen las lineas de fuerza que atraviesan el hueso, Existen trabéculas de direccién verti- cal, que unen la cara superior y la inferior; trabéculas horizontales, que unen las corti- cales laterales, y dos sistemas de lineas obli- ‘cuas 0 fibras en abanico. Las trabéculas ho- rizontales se dirigen desde la cara superior del cuerpo vertebral, pasando por los dos pediculos, hasta la ap6fisis articular supe- rior y espinosa, y desde la cara inferior det cuerpo vertebral, pasando por los pedicu- Jos, hasta las apéfisis articular inferior y espi- nosa (fig. 11-2) El entrecruzamiento de estos sistemas tra beculares establece puntos de fuerte resis Fig. 11 Colurme vertebral 173 tencia, como es el cago de los pediculos, pero también puntos de menor resistencia como el triéngulo que se forma a nivel de la parte més anterior del cuerpo vertebral, donde s6lo existen trabéculas verticales, y que es el lugar de asentamiento de fracturas por flexién, DISCO INTERVERTEBRAL Entre los dos cuerpos vertebrales adya- centes existe una articulaci6n tipo anfiartro- sis que une las dos caras vertebrales median- te el disco intervertebral (fig. 11-8), Este dis co es un sistema amortiguador, pretensado y cerrado, constituido por una parte central denominada micleo pulposo, y una periféri- ‘ca llamada anillo fibroso (annulus fibrosus). No existe una separacién clara entre el nit- cleo y el anllo, sino que la parte mas perifé rica del niicleo se confunde con la parte ‘més profunda del anillo, La funcién funda- mental es mantener separadas las dos vérte- bras y permitir movimientos de balanceo enue ellas (9). En las caras vertebrales de las vértebras adyacentes existen también dos ca (ull Las rabécules verticals del cuerpo vertebral unen el plailo superior con et inferior y son resisten- ‘ompresion. Las ttabéeulas horizontles, desde los patos hasta las apdfiis arculares y el arco, son ie treccién. Elresullado es un enrejado derso con una zona trl en la porién anterior.v4 Biomectnica dels artculacones Fig. 11-3. cisco ntervertsbral es un sistema pretansado debido a a resistencia de anil y a la prsién del Iicloo. Las 7-8 capas de anil presentan las fras de colégane a 20° de inclinacin, pero con una orientacén inversa en cada capa, capas de cartilago que las recubren y que forman la cobertura superior e inferior del disco, denominada por los autores anglosa- jones placa terminal vertebral (vertebral end- plat). Esta placa terminal debe considerarse parte integrante del disco (9) Elnticleo pulposo es una masa gelatinosa de material mucoide muy hidréfilo, En ella se han identificado mucopolisacéridos, que son moléculas compuestas por dos tipos de monosacaridos alternantes, al menos uno de ellos con un grupo icido, como son el ‘Acido hialur6nico, el condroitin-sulfato y el kerato-sulfato. La unién de estos mucopoli- sacaridos a determinadas cadenas polipep- tidicas forma los proteoglicanos, grandes moléculas de glucoproteinas, con la mayo- ia de su peso en ghicidos, cuya funcién Principal es absorber y retener agua como una esponja 1 70-90 % del miicleo es agua, el 65 % de su peso seco son proteoglicanos y del 15-20 %% es colageno. La capacidad del disco inter- vertebral para resistir compresiones depen- de de su contenido en proteoglicanos, Em- bebidas en esta matriz se encuentran unas pocas células cartilaginosas que, embriolégi- camente, son restos de la notocorda. Estas células son las responsables de la sintesis de los proteoglicanos. El contenido de coligeno del niicleo es ‘mayor en los discos cervicales y menor en Jos discos lumbares (51), y puede estar rela- cionado con su mayor resistencia a las tor- siones. En la regi6n lumbar el contenido de coldgeno disminuye espectacularmente en Jos adultos en comparacién con los nifios y tiene importancia en relacién con la dis nuci6n de su resistencia con la edad Biomecénicamente, Ia naturaleza fluida del nicleo hace que, bajo compresiones, i tente deformarse y tansmitit la presion aplicada en todas direcciones, como un ba- Jon relleno de liquido. En su interior no existen vasos ni nervios. Los vasos ya han de- saparecido en el disco a la edad de 4 afios. El anillo fibroso consiste en capas con- céntricés sucesivas de fibras coligenas, orde- nadas oblicuamente con 30° de inclinacién a derecha € izquierda de forma alternante entre cada capa, lo que hace que sean pr ticamente perpendiculares entre sf. Esta ar-OMASSON, Fetaspar a atoeasén au els ‘quitectura le hace capaz de soportar com- presiones, pero esta mal preparado para los Cizallamientos. E] anillo es mas grueso en Ia parte anterior que en la posterior en las 20- nas de lordosis (cervical y lumbar) EL agua es también el principal compo- nente de! anillo fibroso y representa el 60- 70 % de su peso. El colégeno constinuye el 50-60 % de su peso seco. Los espacios que quedan entre las fibras de colégeno y entre as diferentes capas se hallan embebidos de gel de proteoglicanos, cuya funcién es man- tener unidos los diferentes componentes del anillo. Desde un punto de vista biolégico, tanto el nticleo como el anillo fibroso son parec- dos, los dos contienen agua, colageno y pro- teoglicanos. Las diferencias estiban en las concentraciones relativas de estos compo- nentes y en el tipo de colageno que predio- mina en cada uno de ellos. Asi, en el nticleo predominan los proteoglicanos y el agua, y el colageno tipo Il (de naturaleza eléstica). En el anillo dominan los proteoglicanos y una gran cantidad de agua, con gran cone centracién de coligeno tipo I capaz de so- portar tensiones. La placa terminal vertebral es una capa de cartilago de aproximadamente 1 mm de espesor que recubre la superficie del cuerpo vertebral hasta el reborde 6seo que lo cit- cunda; histologicamente consiste en cartil 0 hialino y fibroso. El cartilago hialino esti ‘mas cerca del cuerpo vertebral y es mas evi dente en los discos jvenes. El fibrocartilago est mas cerca del niicleo pulposo, y en los ancianos ocupa la totalidad de la placa ter- minal, Este fibrocartilago esta formado por la insereién en la placa terminal de fibras coligenas procedentes del anillo fibroso. Por ello, el niicleo pulposo esti rodeado por un anillo de fibras de colégeno y supe- rior e inferiormente por el cartilago de las plagas terminales. Estas se allan fuerte- mgnte ancladas en el disco intervertebral y riuy poco en el cuerpo vertebral, pudiendo ser arrancadas de éste en algunos traumatis- mos vertebrales. Por este motivo, las placas terminales parecen formar mas parte de los Colonna veebea! 175 discos que de los cuerpos vertebrales, Los ‘movimientos que se producen en el disco se deben a su propia elasticidad (estructusa pretensada) ya la forma y orientacién de las articulaciones cigapofisarias, con las cuales forma una triada de movimiento, Tiene una deformacién viscoelistica debido a la entra- dda y salida de liquidos por la diferencia en- tue la presién mecanica y la osmética. Este compertamiento viscoeldstico contribuye a las modificaciones de su altura durante las primeras horas del dia (11) PILAR POSTERIOR Est constituido por la superposicién de las articulaciones cigapofisarias y ls istmos A diferencia de las articulaciones intersomé- as, éstas son sinoviales, caracteristica que implica movimiento. Las articulaciones ciga- pofisarias estin formadas por la apéiisis ati calar inferior de una vértebra y la apéfisis articular superior de la véstebra inmediata- mente inferior Las supesficies aticulares pueden ser pla- nas o estar ligeramente curvadas en el plano transversal y se hallan recubiertas por ci Jago articular. El papel mecéiico de las su- perficies articulates es el de freno y orienta cién del movimiento, y contsibucién a la transferencia de cargas (6), ¥ resisten tarsion nes y cizallamiento. A nivel lumbar las cari Iss articulates y los discos conutbuyen en 1un 80 % a la extabilidad, Rodeanda los margenes de las articula: ciones cigapofisarias existe una cépsula fi brosa formada por fibras de coligeno més 0 ‘menos transversales que se extienden entre Jas dos apéfiss, Por la cara anterio: la cipst- Ia esti reforzada por el ligamento amarillo La parte dorsal es més delgada y se encuen- tra reforzada por algunas fibras del msculo multfido. En los dos polos de as articulae ciones de la regién lumbar, supetior ¢ infe- rior, Ia c&psula es Taxa y forma como unas bolsas que sobresalen (22). En ambas bolsas existe un pequefio agujero o foramen que permite el paso de grasa desde el interior de176 Blomecénica de os orficuaconee Ja cApsula hacia el espacio extracapsular (Gig, 114) Este detalle se podria interpretar como un mecanismo valvular para dismi- nui la tensi6n dentro de la articulaci6n. Las estructuras intraarticulares presentes en las articulaciones interapofisarias humba- tes se han denominado meniscoides. Gene- ralmente se encuentran situadas en las bolsas de los polos superior e inferior de la eapsula articular. Los estudios mas recientes sobre es ‘as estructuras las clasifican en tres tipos (8). [Las estructuras ms simples y pequetias son rebordes de tejido conectivo en forma de cuaen lacara interna de lacipsula que relle- nan los espacios curvos entre las superficies articulares. El segundo tipo de estructuras son unas almohadillas de tefido aiposo que se en- cuenttan principalmente en los polos supero- anterior e inferoposterior de la artculacién. FEstin consttuidas por pliegues de la membra na sinovial e incluyen tejido adiposo y vasos sanguineos. En la base de Ja estructura la membrana sinovial se refleja, para continuar con el resto de la cépsula. Estas almohadillas se proyectan hacia el interior de la cApsula ‘unos 2mm. El tercer tipo son los meniscoides nds grandes, estructuras Bbroadiposs, que se proyectan desde la parte mas interna de las 1e- giones superior e inferior de la edpsula (25). Fig. 11-4. Las articulaciones interapofsaras tienen fen sus extremos superior e inferior uns oiicics con ‘uncion valvular, por donde sale la grasa de a cavidad Snoviel al aumentar la presion. El aumento de la gra- 2 sinovia o el cierre de ests onicios pocan seria ‘causa de pinzamientosinovaly dolor Son unos repliegues en forma de hoja de la membrana sinovial que incluyen tejido adipo- $0, coligeno y algunos vasos sanguineos. El coligeno esti situado hacia el vértice del me- niscoide. Los meniscoides fibroadiposos pue- den llegar a tener més de 5 mm de longitud, proyectindose hacia el interior de la cépsula. Segiin el analisis histolégico, no son me- rniscos reales como los de la rodilla, ni tam- poco se parecen a las estructuras fibrocarti- laginosas encontradas en las articulaciones de las manos; Los rebordes de tejido conectivo se han considerado engrosamientos de la capsula articular, cuya fancién es hacer de relleno cn los espacios que quedan entre las superf- ies articulares. Podrian ser titiles para in- crementar el area de superficie para trans- mitir cargas (2, 36), En cuanto a los otros dos tipos de menis coides, al parecer tienen una funcién de pro- teccién (8), ya que por su lugar de emplaza miento cubririan las superficies articulares {parte superior de Ia carilla inferior y parte inferior de la carilla superior) que quedan expuestas en los movimientos de flexion. En hiperextensi6n de la columna las cari- llas articulares absorben una cantidad muy significativa de las presiones que se ejercen sobre la columna (12). La capacidad de movimiento que se pue- de generar a nivel del disco (como amorti- guador) y de las articulaciones interapofisae rias es alto, por lo que Junghans denominé segmento movil a la zona limitada por el dis- co, el agujero de conjuncién y las articulae ciones, con sus ligamentos La transmisién de pesos alo largo de la co- Jumna se realiza en las zonas lordéticas sobre 1 ilar posterior yen las cifoticasa través del pilar anterior. Los pediculos de las zonas de tansicién (cervicodorsal y dorsolumbar) re- sisten importantes fuerzas de traccién (44) JES La orientacién de las caras articulares es distinta dependiendo del segmento de aLONASSON, 84 Foaspa en sons un columna, Io que parece que influye en el Comportamiento cinematico de Ia colum- na (63) ‘A nivel tordcico, Ins carillas articulares son yertcalesy tienen una otientacién ci ular que no impide e! movimiento rotato~ fio entre dos vértebras adyacentes, siendo {as contllas las que limitarén este movimnien- fo fig. 11.5). Aproximadamente, se ballan Grientadas 60° con respecto al plano tans Netsal y 20° con respecto al plano frontal Pueden realizar movimientos de lateraliza- {ion y rotacion, asi como ligeros movimien- tos de flexoextensién. A nivel de la stima Mértebra toricica y primera lumbar 8¢ pro- tluce un cambio de orientaciOn de las cat las, que pasan a tener una direccién més se gital lo cual limita ls rotaciones axiles. Tin la regién lumbar baja las carillas ati- culazes estinligeramente desplazadas hacia i plano frontal, dirigidas hacia aur y hacia dentro, por lo que se encuentran casi en- eon e A Colma verbal 177 frentadas, lo que permite perfectamente las rotaciones axiales; ademas, estin_ mejor ‘adaptadas para soportar lus fuerzas de ciza- lamiento debidas a la orientacién oblicua hacia delante de Ios discos intervertebrales de LALS y L5SI. En esta region hay una orientacién de 45° con respecto al plano frontal y 90° con respecto al transversal. Se pueden realizar movimientos de flexién, de Extension y lateralizaciones, pero no rota ciones. ‘Las articulaciones intervertebrales de Ia region lumbosacra difieren de las dems de la region lumbar. La forma y orientacién de las carillas articulares de este nivel permiten un cierto grado de rotaciones. ‘En cuanto a la columna cervical, las car Ilas de las articulaciones intervertebrales de las vértebras C3 a C7 tienen el aspecto de cortes oblicuos de cilindros éseos y estén orientadas aproximadamente 45° con res- ecto al plano transversal y son paralelas al Fig. 1-8. Onertcin do ln artclacianes teraptsarag cervical (1), dotsal 2) mar (8) en a6 35 Se, sanies vortearales, en © plana sagital (A) y en el plano transversal (8).178 Biomecénica de las eticlciones plano frontal. Las de las dos primeras vérte- bras, atlas y axis, estan practicamente orien- tadas en el plano transversal. La séptima vér~ tebra cervical es de transicion y sus carillas articulares tienen mayor inclinacién que las demas. Estas orientaciones permiten a este seg- mento realizar flexiones, extensiones, late- ralizaciones y rotaciones. Todos estos valores mencionades son aproximados y, por lo tanto, susceptibles de variaciones individuales. Ademés, existen tunos grados de transici6n de un segmento a otro, aunque a nivel TI2L1 la transicién se realiza muy bruscamente Lacifosis dorsal (4ngulo entre Tl y T12) cs de 45 10°, La lordosis lumbar (angulo entre Ll y cara superior del sacto) es de 61 + 10°, La inclinacion sacra (eje del sacro contra la horizontal) es de 58+ 11°. El ane gulo de la pendiente sacra (entre la carilla superior del sacro y la horizontal) fue defi- ido por Wiltse (66) como de 42,8° y por Swird (57) de 442°. Recientemente Man- gione (38) ha sefialado que es de 41°, con una variacién de # 8°. El aumento o la dis- rminucién de las curvas raquideas estin con- dicionadas por la inclinacién sacra. ELEMENTOS ESTABILIZADORES PASIVOS A nivel det pitar anterior y situados entre los cuerpos vertebrales se encuentran dos li- gamentos, cl ligamento longitudinal ante- rior y el ligamento tongitudinal posterior. El ligamento longitudinal anterior (figu- ra 11-6 A) es una fuerte banda de fibras que se extiende alo largo de la cara ventral de la columna vertebral, desde el crineo hasta el sacto, cubriendo las caras anteriores de los ‘cuerpos vertebrales y los discos interverte- rales. Estructuralmente consiste en varios conjuntos de fibras de colageno, unas cortas y ptofundas que saltan cada uno de los espa- ios incersomaticos y otras largas y superfi- ciales que saltan dos, tres o incluso cuatro cespacios ‘A causa de su disposicién longitudinal, este ligamento sitve prineipalmente para so- portar las separaciones entre los cuerpos vertebrales, siendo més efiear durante los movimientos de extension de la columna (45), aunque su resistencia no es uniforme, ya que es més resistente en sus inserciones sobre los platllos vertebrales que entre elas (43). Esta disposicién longitudinal le hace también muy dtil para colaborar en la opasi- cidn alos movimientos de deslizamiento ha- cia delante y atras de los cuerpos vertebra- les. La resistencia del ligamento longitudi- nal anterior es el doble que la del longitudi- nal posterior. EL ligamento longitudinal posterior (figu- ra. 11-6 B), igual que el anterior, se extiende a lo largo de toda Ia columna, siguiendo la cara posterior de los euerpos vertebrales y los discos. Forma una banda estrecha cen- tal que se expande lateralmente en la parte posterior de los discos intervertebrales, din- dole el aspecto de una sierra dentada Sus fi- bras se mezclan con las del anillo fibroso. Las fibras mas cortas y més profundas de este ligamento abarcan dos discos interver- tcbrales, insertindose proximalmente en la cara posterior de una vertebra y distalmente en la vértebra, dos niveles por debajo, des. cribiendo una curva céncava bilateral. Las fibras mas largas y superficiales abarcan cua tro 0 incluso cinco vértebras, Fundamentalmente, el ligamento longi- tudinal posterior se opone a la separacion, de las caras posteriores de los cuerpos verte brales, pero, debido a su disposicién poli- segmentaria, esta accién se ejerce sobre va- rios cuerpos vertebrales y no sélo sobre uno. Los ligamentos situados en el pilar poste- rior son el ligamento amarillo, el ligamento imterespinoso y el supracspinoso. En esta zona también existen otros ligamentos, que algunos autores denominan falsos ligamen- tos (9), como son los ligamentos intertwans- versos, los transforaminales y los mamiloac- E] ligamento amarillo es una estructura li gamentosa par, corta y gruesa, que une las Taminas de vértebras consecutivas (figu-L@NASSON, S.A Fomcpar sn muon eu ee Colomna verbal 179 Fig. 11-6. Ligamentes longtudnaes de ta columna ) El igameto longtudna antro cubre a pat anieror Fe ad lateral oo cerposvetbrales y dl disc. Sobre ls ass esinasas es ol Igemento sunraes fas nie alin ea el iganentointerespnoeo) El lgamento longtucna posterior reluerza esperiaimen Te la cara postrior de ls discos intervetebraies. ra 11-7). La porcién superior se origina en ‘el borde inferior de Ia lamina de la vertebra superior, La porcién inferior de cada lig mento se divide en dos partes, lateral y me- dial. La parte lateral pasa por delante de la cara anterior de [a articulacién cigapofisa- ria, a la cual refuerza. La parte medial se di- rige hacia Ia parte posterior de la lémina de la vértebra inferior y se insexta en Ia superfi- cie rugosa situada en la parte superior de la cara doxsal de la Kamina. Histol6gicamente, el ligamento amarillo esta formado por un 20 % de fibras de coli geno y un 80 % de elastina. Por Io tanto, es ‘sencialmente un ligamento eléstico, en lo ‘que difiere de todos fos dems ligamentos de la columna (9). Se piensa que por su na turaleza eléstica ayuda a recuperar la pos cién extendida a Ta columna en flexi6n, ast como que su fasciculo de insercién lateral Sirve para evitar que la cara anterior de la capsula de Ia atticulacién interapofisaria sea pellizcada hacia el interior de la cépsula du- ante los movimientos. Sin embargo, se des once hasta qué punto todo esto es certo y Ia importancia de tales funciones para la bio- ‘mecénica de la colurana, ya que Ta escision del igamento amarillo a uno o varios niveles tno ha producido discapacidades para exten- der Ia columna (59). Esta pretensado en tn 6-15 9% de su resistencia a a tracei6n El ligamento amarillo confiere una preten- sién al disco intervertebral, ejerciendo una presin en el disco de unos 0,70 kg/em*,180 Biomocsnica dels erticulaciones Fig. 11-7. Ligamento amarilo. A) Vision posterior, donde queda tapado por el arco vertebral. 8) Visén ante: "or. El saco dural iene mas contacto con ol Ugamento amarilo que con ol arco vertebral aunque también se desconoce todavia la sig nifieacién biolégica de este hecho (17) Una explicacin tazonable del porqué de su naturale elistca se relacionaria con el emplazamiento del lgamento. Este esti sé tuado en la pared posterior del conducto vertebral, en. contacto con las estructuras nerviosas del interior del conducto, tatu ‘a como un ligamento normal, pra oponer sea la separacion excesiva de las laminas, st naruraleza coligena setia muy dt. Pero cuando las laminas estuvicran aproximadas, elligamento se introduciia haca el iterior el conducto, comprimiendo o lesionando las esuucturas nerviosas de su interior Un ligamento elistico yno coligeno no se com- ba hacia el interior. Se clonga y adelgaza para volter aa tamatio y expesor normales en posicién de relajamiento (9). El ligamen. to amatillo se tensa en flexi6n, en flexin le tera, pero practicamente nada en los giros Interles 33) Los ligamentos interespinosos unen en- tre st las apéfissespinosts adyacentes (fi gura 11-6), Las fibras mas anteriores van desde la cata dorsal del ligamento amarillo hhasta la parte més anterior del borde infe- Flor de la ap6fisisespinosa de la vertebra suprayacente. Las fibras medias forman la parte mis importante de este ligamento y van desde a mitad del borde superior de la apéfinis expinosa hasa Ia. parte posterior del borde inferior de la ap6fisis espinosa de la vértebra superior. Las fibras mas dor- sales van de la parte posterior del borde su- perior de la apéfisis espinosa a la parte posterior del borde superior de la apofisis espinosa de la vértebra suprayacente, cons: tituyendo parte del ligamento supraespi Las fibras del ligamento interespinoso se ‘oponen a la separacién de las apofisis espi nosas y limitan los movimientos de desliza- rmiento hacia delante de las articulaciones imtersomaticas, aunque sélo entran en carga hhacia el final de la flexion (26). Este ligae mento y el supraespinoso ayudan a restrin- gir el movimiento en la flexién pasiva, pero, sino actian en combinacién con la fascia, lumbar, s6lo pueden dar un 5 % adicional de oposicion a la flexién. El igamento supraespinoso (fig. 11-6) esté situado en la tinea media, saltando entre los vértices de las apéfisis espinosas y los espacios espinosos. Las fibras mis posteriores del liga ‘mento interespinoso forman parte del supra expinoso, unléndose alas fibras que se inser- tan en el vértce de la apotisis espinosa. Elligamento supraespinoso se opone tam- bién a la separaci6n de las apofisis espinosas, por Io que se opone también a los movi- Inientos de deslizamiento hacia delante de Jos cuerpos vertebrales y hacia el interespi- nos.EI mareado Angulo lumbosacro, asi como el hecho de que el espacio entre las ap6fisis cespinosas de las dos tiltimas vértebras hum- bares y las dos primeras sacras esté tan redu- cido en el ser humano, hacen que el liga- mento supraespinoso describa una curva lordética pegado a las apéfisis vertebrales (18). Esta disposici6n de! ligamento propor- ciona a la columna humana dos grandes ventajas. Por un lado, su brazo de palanca es ‘muy grande (con respecto al centro de mo- vimiento) y reduce la presién sobre el disco Por otto lado, cuando el ligamento se tens tiende a enderezar la porcidn entre L3 y $2, ya que el ligamento tira hacia atras las ap6t- sis espinosas de L4 y L5, Esta fuerza de ciza- lamiento hacia atras tiende a minimizar la fuerza de deslizamiento anterior producida por el levantamiento de un peso (18). En el gibon, el gorila y el chimpancé este sistema ligamentoso posterior describe una Tigera eurva cifética, al contrario que la hu: ‘mana, y no es capaz de neutralizar las fuer- as de cizallamiento lay una serie de estructuras en la colum- nna que se denominan ligamentos, aunque no se deberia considerarlos asi. Los liga- ‘menos intertransversos son hojas de tejido conectivo que se extienden desde el borde superior de la ap6fisistransversa al borde in- ferior de la inmediatamente superior. A di- ferencia de otros ligamentos, faltan en el borde lateral 0 medial y sus fibras de coli- ‘geno no tienen la misma densidad 0 disposi- Gin que las de los ligamentos verdaderos, y cen apariencia se ascmejan mas a una meri- brana que a un ligamento. La tinica parte que se considera un ligamento real es el li gamento de Bourgery, que se extiende des- de la base de la apéfisis transversa hasta el tubérculo mamilar, a nivel de las vértebras Jumbares, Estos ligamentos intestransversos forman ‘unos septos que separan la musculatura an- terior de la columna de la posterior y em- briolégicamente los ligamentos derivan det tejido que separa esta musculatura. La capa mis anterior de esta membrana, o ligamen- to intertransverso, se confunde con parte de Columme vertebral — 181 Ja fascia toracolumbar que eubre al mésculo cuadrado lumbar y la capa mas posterior con la aponeurosis del miisculo transverso del abdomen, que formara la capa media de Ja mencionada fascia En la zona medial de cada espacio inter transverso el ligamento se divide en dos ho- Jas. La hoja dorsal contimia en ta zona me- dial y se inserta en el margen lateral de la ki mina de la vértebra. Inferiormente se con- funde con la cépsula de Ia articulaci6n in- terapofisaria adyacente (fig. 11-8). La hoja ventral se incurva hacia delante y se extien- de por la cara lateral de los cuerpos verte- brales hasta que se confunde con los marge- nes laterales del ligamento longitudinal an- terior. Forma una capa membranosa que in- ‘luye las terminaciones del agujero de con- junci6n, por lo que a este nivel existen dos perforaciones, una superior y otra inferior, que permiten el paso de los ramos nervio. sos que van al miisculo psoas, y el ramo an- terior del nervio espinal y las ramas de las arterias y venas lumbates, respectivamente, en la region lumbar. Los denominados’ligamentos transfora- rminales son bandas estrechas de fibras de coligeno que atraviesan la parte mas exter- na de los agujeros de conjuncion. Existen varios tipos de ligamentos, dependiendo de las zonas que abarcan, sin significacién me- cénica (24). Estas estructuras estin presen- tes s6lo en el 47 % y no se consideran verda- Fig. 11-8. El sligamento» intertransverso 0s una _aponeurosis quo separa la musculatura anterior de la columna de Ia poster. Tiene peroraclones para et paso de lo vasos y nerves.182 Biomectnica dole aticulcions eros ligamentos, porque se asemejan mu cho mids a bandas de fascia muscular y por- que no unen huesos diferentes o incluso timen estructuras que no son 6seas Por tiltimo, encontramos los denorina- os ligamentos mamiloaccesorios (7), ubi- cados sélo en la columna lumbar, Estas es tructuras son unos tensos haces de ibras de colageno, de espesor variable, que unen los vértices del tubérculo accesorio y el del ma- mila de la misma vértebra, bajo el cual tanscurre la rama medial del ramo poste rior del nervio raquideo. Por unis dos partes, de un mismo hueso no pueden poder consi- derarse unos ligamentos verdaderos. Ade- ids, tienen una estructura mas parecida ala de los tendones que a la de los ligamentos, Ys por otra parte, Bogduk los considera Como un tendén de la musculatura semies pinal en la regién lumbar. A nivel de L5 hay tun 10 % de los casos en los que el ligamento ‘esti total o parcialmente osificado, lo que lo convierte en un agujero 6seo. No patece tener ninguna significacién biomecanica la presencia de este ligamento, pero sila tiene ef hecho de que cubre la rama medial del ramo posterior del nervio espinal cuando pasa a través de la mnesca o del agujero seo que forma et mamiloacce- sorio. Se ha sugerido que éste puede ser un punto de atrapamiento del nervio (7). ‘A nivel cervical existen unos ligamentos uy especializados que unen las C1-C2 y el ‘ccipital, los igamentos alares y transversos, en forma de cruz y controlan las rotaciones én este segmento, con una resistencia de 3501N (15) A nivel toracico estan los ligamentos en- tre las castillas y los ligamentos transversos, los costotransversos, de los cuales es el supe- rior el que controla las inclinaciones latera- les (29) Los ligaments de la columna presentan una abundante inervacién que ha sido obje- to de varios estudiosen los itimos aos (49, 68). Se han identificado mecanorreceptores en el ligamento longitudinal anterior y en Jas dos © tres capas mas periféricas del ani- Ilo. Parece ser que tienen importancia en la informacion sobre la postura (60). Al estar situados en la parte mas anterior de la co- lumna, intervienen en la postura antigravi- tatoria En la columna se pueden realizar movi Inientos de flexoextensién, lateralizaciones Y rotaciones axiales. La amplitud de movi iento de cada articulacion es escasa, pero Ja suma de todos los grados conseguidos en ‘ada nivel confiere ala columna en conjun- to una gran movilidad. La amplitud del mo- vimiento de cada unidad funcional depende de la orientaci6n de las articulaciones inte- rapofisarias y de la elasticidad de los discos. Los movimientos de flexoextensién se realizan en el plano sagital (fig. 119), sien- do los valores miximos para la flexién total de la columna 110° y para la extensin 140° La flexion a nivel de la columna lumbar es de 60° y para cl conjunto dorsolumbar de 105°. La extensién es mucho ms reducida, siendo de 85° para el segmento lumbar y de 60° para la columna dorsolumbar. A nivel de la columna cervical la amplitud de fle xidn es de 40°, pero la de extensién es muy clevada,llegando a los 75°. En la zona lum bar hay 12" de movimiento (flexién més ex- tensi6n) en cada unidad funcional De lo expuesto se deduce que el segmen- to dorsolumbar tiene una buena movilidad en flexin, mientras que el cervical es el més libre y movil de los tres, sobre todo en lo que se refiere ala extension. La movilidad se modifica con la edad. En- tre los 20 y los 50 aiios se pierden 15° de fle xidn y 10° de extensin a nivel lumbar, 20° fen las inclinaciones y 30° en las rotaciones (16). En la flexion de la colurnna interviene in- directamente la flexidn de la eadera, que se realiza automaticamente en lo que se ha Ii mado ritmo lumbapélvico. Esta simultanei- ‘dad varia entre la flexién y la extensién. Du- rante la flexién se produce una rotacién si multinea de la pelvis sobre la articulacién‘A Foeepar on anor ounsscn, Fig. 11-3, coxofemoral, pero durante Ia extension ‘ocurte de forma secuencial (42) Los movimientos de lateralizaciom a i= quierda y desecha se realizan en un plano frontal (Gg. 1-9). A nivel de la columna lumbar es s6lo de 20°. A €stos se pueden ste mar 20° més que proporciona Ta columna dorsal y, por iltimo, se afaden los 95° de la columna cervical. El total de lateralizacién de la columna es de 7585", siendo la incl rnacién més marcada en el segmento cervi cal, que es el mas movil Las rotaciones axiales estn muy restring ddas a nivel lumbar debido a Ia orientacién de sus carillas articulares, con una amplitud de apenas 5°. En cambio, a nivel de la co- Jumna dorsal, la rotacién es mucho mas acentuada, llegando a 95°. La amplitud de Jos movimientos de rotacién a nivel del seg- mento cervical es hastante mis amplia, al ccanzando los 50°, La amplitud global de 10- taciones en la totalidad de la columna es de unos 90°. E1 60 % de toda la rotacién axial se realiza en Ia columna cervical (occipital, aye) 8 Movida de ia columna en sentido anteroposterior y lateral. (Modiicado de Kapancii) ‘Durante la flexi6n son Ios ligamentos mas alcjados del eje de movimiento (supracspi- ‘noso ¢ interespinosos) los que mis se tensan (41); se sugiere preservarlos cuando se reali- zan accesos quirirgicos, en especial en la re~ gién lumbar (47). El movimiento de exten- sion es retenido bésicamente por el liga- ‘mento longitudinal anterior. En la ind nacién lateral las estructuras contralatera- Jes (ligamentos intertransversos, ligamento amarillo y cApsulas articulares) son las que controlan el movimiento, siendo los liga- mentos supra ¢ interespinosos los menos tensados. En la rotacién la cdpsula articular cs la estructura ligamentosa que mas se ten~ sa (45). Las mujeres poseen mayor movimiento ‘en la regi6n cervical y los hombres en la re- gion lumbar ACCIONES MUSCULARES Debemos entender por musculatura de la columna tanto los misculos posteriores, de184 Biomecénica de lox orculaciones los conductos vertebrales, como los anterio- res a la columna y los misculos abdomina- tes. Estos tltimos actian directamente sobre ‘sus movimientos e indirectamente sobre st estabilidad, como se vera mas adelante. Los revisaremos con una vision mas mecdnica que anatémica. Los cuatro grupos funcionales posteriores (62) son: los misculos extensores, los flexo- res, los flexores laterales y los rotadores. Para realizar el movimiento en una de estas direcciones es necesario el sinergismo de los ‘misculos oponentes. Tan oponentes para la flexién son los extensores como los inclina- dores y rotadores que ayudan a que el movie miento se realice exclusivamente en esa di- Los miisculos extensores son Jos situados por deus de tas apétisis transversas y estin colocados en tes capas. La capa mas super- ficial Ia forman los misculos que, discu- rriendo Iongitudinalmente a lo largo de la columna, se insertan en las apéfisis transver- sas a las costllas, de costilla a costilla o hasta las apofisis transversas cervicales; se denomi- ‘nan misculos sacroespinales (erector spina), ¢ incluyen el iliocostal, el dorsal largo y los misculos espinales. En la zona lumbar for- ‘man una masa muscular tinica. La capa intermedia est formada por los miisculos multifidos, que se originan en el sacro y se ditigen medial y cranealmente ha- ia el borde inferior de los arcos vertebrales y las apofisis espinosas. Estan dispuestos en tres capas saltando uno, dos 0 tres segmen- tos vertebrales. La capa profunda esta for- ‘mada por pequefios miisculos que conectan, un solo nivel vertebral, ‘Los miisculos flexores de la columna se diferencian en un grupo extrinseco iliotord- cico (abdominales: recto anterior, oblicuo externo ¢ interno) y otro intrinseco femo- roespinal (psoas ¢ iliaco) EI movimiento de flexién lateral no es puro, sino que se trata de una flexién-ota- cidn y se ejerce mediante la contraccién de Jos miisculos oblicuos abdominales, el cua drado lumbar y los intertransversos. La con- accién unilateral aislada del cuadrado lumbar producira una inclinacién y la sic multénea una extension, Larotacién de la columna se produce por la contraccién unilateral de los misculos que tengan una direccién més oblicua. La mayoria de los miisculos extensores y flexo- 1s laterales pueden producir rotacién. Los primeros 50 a 60° de flexién se pro- ducen a nivel de Ia columna lumbar. La fle xi6n esti favorecida por la biscula anterior de la pelvis yse inicia mediante la accién de Ja musculatura abdominal y del psoas. A partir de ahi el peso de la parte superior del ‘cuerpo contribuye a aumentar la flexién, mientras que el incremento gradual de la actividad de los mtisculos erectores contro- lara esta flexién. Los miisculos de la cara posterior de Ja cadera controlan la bascula anterior de ésta. La columna dorsal tiene poco papel en la flexoextensién (20). Cuando se alcanza la flexién maxima, ésta se equilibra por medio de los ligamen. {os posteriores, que se encuentran muy ten- sos debido a la clongacién de la columna, Cuando se vuelve a la posicién erecta se pro. ducen los mismos movimientos, pero a la in- ‘versa: la pelvis bascula hacia atrés y la colum- na se extiende, Al principio de la extension a musculatura extensora dorsal esti activa, después entra en accién la musculatura ab- dominal para controlar el movimiento. La extension maxima o forzada requiere de nuevo cl concurso de la musculatura exten- sora. E] movimiento producido en las lateral zaciones se produce en la columna lumbar © en la dorsal, aunque esta riltima tenga las lateralizaciones restringidas por la presencia de la caja toracica. Los misculos implicados son los espinotransversos y transversoespi- noses de los miisculos de los conductos ver- tebrales ipsolaterales, asi como la muscula- tura abdominal Tanto en la regién dorsal como en la lumbar se produce una combinacién de fle- xi6n lateral y rotacién. A nivel lumbar la 10- tacién es minima. Durante la rotacién, la musculatura posterior y Ia abdominal ac- ‘tian a los dos lados de la columna, coope-[OMASSON, S.A Faire asreain en ci rando la musculatura ipsolateral con la con- alateral. El movimiento de la pelvis es fun- damental para incrementar la rotacién del tronco, Los masculos posturales estan siempre ac- tivos en bipedestacién, aunque su actividad se reduce al minimo cuando existe una ali- neacién correcta de los segmentos corpora: les. El centro de gravedad de Ia parte supe- rior del cuerpo es anterior a la colummna. En €l 75 % de los individuos la linea de grave- dad para el tronco pasa ventralmente al cen- tro del cuerpo vertebral de L4, Esta linea pasa por delante del eje transversal de movi- miento a todos los niveles de la columna, lo que implica que el momento que se produ- ce el desplazamiento hacia delante debe ser compensado por las fuerzas ejercidas por Jos ligamentos y los miisculos de la espalda (20). Por el contrario, cuando Ia linea de gravedad pasa por detrs de la columna lumbar, seran Ios musculos abdominales los encargados de realizar la compensaci6n. EI miisculo psoas se origina en la porcién anterolateral de la columna lumbar, a nivel de las earas Iaterales de los cuerpos vertebra- les, en las ap6fisis transversas y en los discos intervertebrales, y se inserta a nivel del tro- cnter menor, una vez que ha atravesado la pelvis. Su accidn principal es la flexién de la cadera, pero en sedestaci6n, con el musto fi- jado, es capaz de flexionar Ja columna (figu- ra 1H10A). En contraccién maxima este miisculo ejerce una gran fuerza de compre- sin sobre el segmento lumbar, asi como de fuerzas de cizallamiento anteroposterio- res (10) EI cuadrado lumbar es un miisculo an- cho, mas o menos rectangular, que conecta las ap6fisis transversas lumbares con el hue- so iliaco y la decimosegunda costilla. La ma- yorfa de las fibras musculares del cuadrado lumbar estan insertadas en la doceava costi- lla, por Io que una de sus funciones es lade fijar la ttima costilla durante Ia respiraci6n, Las fibras que van desde las ap6fisis trans- versas Iumbares a la cresta ilfaca producen lateralizaciones de la columna lumbar (figu- ra 11-10). Columna verebrol 185 Los miisculos de los conductos paraverte- brales se sitian en el espacio posterior y lax teral que forma el angulo entre la apéfisis spinosa y la transversa EI grupo de misculos erectores de la co- tumna (fig. 11-11) estd especialmente bien desarrollado en la regién lumbar. Todos ellos tienen un origen comiin en la parte in- ferior de Ia espalda, con una amplia inser- i6n tendinosa que abarca la superficie pos- terior del sacro, el ligamento sactocistico mayor y a crestailfaca, y una insercién mus culotendinosa en las ap6fisis espinosas um- Dares y las dos tiltimas tordcieas. A partir de aqui se forma na masa muscular ascenden- te, alargada, que se divide en tres columnas verticales: una porci6n lateral, que se deno- ‘mina miisculo iliocostal; una porcién inter- ‘media, que es el dorsal largo, y una porcién medial, que ser4 el musculo espinal (27) Cada una de estas columnas se puede di: vidir en porciones subsidiarias y solapadas, Asi, el msculo iliocostal se divide en iliocos tal lumbar, toracico y cervical, ye dorsal lr g0 se divide en dorsal largo toricico, cervi ‘al y de la cabeza. Sin embargo, el espinal, en su porcién dorsal, esti poco desarrolla: do, Ia porcién cervical es inconstante y la porcién de la cabeza se considera muchas veces como parte integrante de otto miiseus 1o, el semiespinal de la cabeza EI misculo iliocostal lumbar se origina en la parte mas lateral de la masa comin del miisculo erector de Ia columna, se inserta en los ngulos de las ses o siete tiltimas cos tllas por medio de seis o siete digitaciones EI misculo iliocostal tordcico se origina en Ja parte més superior lumbar y, desde las seis tiltimas costillas, se inserta en las seis primeras. El miisculo iliocostal cervical se origina en la parte mas superior ¢ interna del t6rax y, desde las scis primeras costilla, se dirige hacia la columna cervical, insertan- dose en los tubérculos posteriores de las apéfisis transversas de la cuarta, quinta y sexta vértebras cervical. EI mtisculo dorsal largo tordcico se origi- na en la parte intermedia del erector de la columna, tiene un trayecto ascendente y seoe iD ‘Musculo pps tao, Wp Fig. 11-10. A) Masculo psoas-tiaco y cuadrado lumbar. 8) Por su inserclon poster an el fémur (roeanter ‘meno, el psoas es un misculo flexor yrotadorextorno del musio, (Modlleado de Bogdle) inserta en las tiltimas nueve o diez costillas y cen las apOfisis transversas correspondientes. El mtisculo dorsal largo cervical se origina cn la parte superior y medial del toracico, y se inserta en los tubérculos posteriores de las apOfisis transversas de la segunda a la sexta vértebra cervicales. En esta region el miisculo esta cubierto parcialmente por el miisculo esplenio del cuello y el iliocostal cervical. El mdsculo dorsal largo de la cabe- vza.sc origina en la parte més medial del cer- vical, pasa por debajo del esplenio de Ia ca- beza y se inserta en la superficie mas poste- rior de la ap6fisis mastoides del temporal Existe otra cadena muscular que ocupa el espacio entre la apéfisis espinosa y la parte posterior de las laminas y de las apéfisis transversas de la columna vertebral, forma- do una serie de fasciculos dirigidos desde la apéfisis transversa hasta la espinosa. Rec ben la denominacién genérica de misculos espinotransversos y podemos distinguir en cellos tres grupos: los semiespinales, los mul- tifidos y los rotadores. Los miisculos semiespinales no existen en la regién lumbar, por lo tanto, la porcién iis baja del misculo es la dorsal, Se ori nan en las ap6fiss transversas de las itimas seis vértebras toricicas y se insertan en las ap6fiss espinosas de las cuatro vértebras su- Petiores tordcicas y las dos inferiores cervi- cales. Los fasciculos més largos saltan mas de seis vértebras ene origen ¢ insercién y los mis cortos, cuatto. El miisculo semiespi nal cervical no esti claramente separado del toracico, El semiespinal de la cabeza esta si- tuado muy profundo, por debajo de los uisculos ésplenios y por dento del dorsal largo del cuello y de la cabeza, y su inser ci6n es a nivel del espacio comprendido en- tre las dos lineas curvas occipitales Los musculos multfidos (ig. 11-12) se ex: tienden desde el sacro hasta la segunda vér- tebra cervical, pero no Ilegan a insertarse en la cabeza. No es facil dvidirlos en regiones, como a la mayoria de los maisculos de la es palda. La porcién lumbar, la que posee ma- yor masa muscular, se origina en la cara dor- Sal del sacro, en la espinailiaca posterosupe- rior, en la parte més profunda de la masa comin del misculo erector de la column, en los ligamentos sacreiliacos posteriores y cn las apofisis mamilares de las vértebras Jumbares. En la regién tordeiea es muchoLEMAGSON, S.A Fabel sn aren en ce Fig. 11-11 Fa. Fonguasmus) & epaspnoso (epnal) 6) Vectors dees mises Hopedale aera apatsis espinosas (Madificado de Bogduk) més delgado y se origina en las apéfisis fransversas. En la region cervical tiene su origen en las ap6fisisarticulares de las cua- tro tilimas vértebras, Desde este origen tan amplio, los misculos se dirigen hacia arriba y mediales, saltando dos o tres vértebras, para insertarse en las apéfisis espinosas de Fodas las vértebras, desde L5 hasta el axis “A nivel lumbar algunas de Jas fibras pro- fundas de estos fasciculos se insertan en 1a cipsula de las articulaciones cigapofisarias, prOximas a los tubérculos mamilares. Esto hace que el mésculo multifido proteja a la cépsula articular de ser atrapada en el inter Sior de la articulacién durante los movi- nientos (9), sobre todo al pasar de la fle- ‘xin a la extension "A nivel de Ja columna lumbar el masculo multifido actuaré como extensor de aqué- ‘by Cana superildo fos mésculos dos conducts vertebral, 1 apne 8 costal 8, dor ares perpendiou la o.al menos como controlador de los des- plazamientos hacia atrés durante 1a fle- Los rotadores son los més profundos y mas pequefios de los musculos transversoes pinosos, discurriendo por debajo de los an- feriores, siendo muy dificil separarlos de tllos. Como éstos, se extienden desde el si ro hasta la segunda vertebra cervical, divi- Gidos en rotadores largos y cortos. Los rota dores largos se extienden desde la apéfisis transversa de una vértebra hasta la base de Ja apéfisis espinosa de dos vértebras por en- ‘cima de la primera, saltando una véxtebra Los rotadores cortos se originan también en las apéfisis transversas, pero se insertan en Ja basc de la apéfisis espinosa de la vertebra inmediatamente superior a Ja primera, sin salrar ninguna.188 Biomecdnico de las erticulaciones Fig, 11-12, 8 AA) Capa media de los miscuios de los conductos vantbrales. 1, semiespinalee; 2, multidos, 5) Vectores de los muscules mulifidos, sogtin Bogduk Los principales misculos que producen una rotacién del térax son los misculos oblicuos abdominales. Su componente ho- rizontal es capaz de girar Ia caja toracica en el plano horizontal, pero su componen- te vertical produce a la vez flexién del tronco y de la columna lumbar. Para con- tarrestar esta flexi6n y mantener una ro- tacién pura, deben entrar en accién los miisculos extensores de la columna, entre ellos el multifido, Los misculos multisegmentados son mas cficientes, eficiencia que aumenta con el niimero de segmentos que abarcan. Los mas eficientes son los que se originan en la pel vis (18) En Ia inestabilidad de un segmento (ines- tabilidad segmentaria) la accién muscular €s muy importante. Ast pues, debe lesionar- se lo menos posible durante la cirugia y pos- teriormente aplicar una rehabilitacién ade- ceuada (30). Guando se generan movimientos de tor sién a nivel de la columna, se producen co- contracciones cruzadas entre los miisculos agonistas y antagonistas de la columna y del abdomen (85), por ejemplo, entre los erec- tores de la columna de un lado y el oblicuo extetno del abdomen del otro BIOMECANICA Conceptualmente la estabilizacién de la columna se debe a tres subsistemas (46) uno pasivo, uno activo y un control neural de retroalimentacién (feedback). El sistema pasivo es la columna osteoarticular en sf, el activo lo forman los misculos y tendones, y el neural es un mecanismo transductor locaLONASSON, S.A Fearn natn erento, tizado en los ligamentos, tendones y muiseu- Jos que soportan la columna, junto con los centtos neurales de control. Las presiones que puede soportar la columna, dependien- do de Ia flexién en que se encuentte 0 del peso que soporte, pueden legar a ser de 5,000 a 8000 N, En condiciones norma- les los segmentos mas inferiores soportan 2.100 N, es decir, entre dos y tes veces el peso corporal (14) Los cambios diurnos modifican Ta cant dad de liquidos de la columna y con ello su resistencia, El disco se deshidrata y se hace més elistico, protruye més, es mas laxo a la compresién y mas flexible a la inelinacién (2). Por este motivo existen unos sofistica- dos mecanismos de control suplementario de la columna APONEUROSIS TORACOLUMBAR Es un sistema importante de proteccién de la columna, Consiste en tres hojas apo- neurdticas (fig. 11-13 A) que envuelven los Aponeurosis tracoabdominal A Colurma vertebral 189 iisculos de la columna lumbar separando- los en tres compartimientos (9). La hoja an- terior es bastante delgada y deriva de Ia fas- cia del cuadrado lumbar. Cubre la cara an- terior de éste y se inserta en la cara anterior de las apéfisistransversas lumbares. La hoja media emerge por detras del eundrado lum- bar, se inserta en los vértices de las ap6fisis transversas lumbares y se contintia lateral mente con Ia aponeurosis del mnisculo transverso del abdomen. La hoja posterior ‘atbre los mtisculos de la espalda (61), se origina en las apéfisis espinosas lumbares y rodea la musculatura Iumbar hasta confun- dirse con las otras hojas de Ia fascia toraco- lumbar a Io largo del borde lateral del mis- ‘alo iliocostal lumbar. La zona de unién en- tre las tes hojas es densa y forma lo que se denomina el rafe lateral. Esta hoja posterior esta constituida por dos liminas, una superficial, formada por la aponcurosis del mtisculo dorsal ancho, y ora profunda que en conjunto forman un retinaculo sobre los misculos de la espalda Fig. 11-18. Aponeurosis tracolumbar A) Relaciones con la aponeurosisabsominal. B) La taccin lateral so- ‘bre la fascia so converte en una fuerza cefalocaveal en la linea media190 Biomecinia de os aricvlciones Insertada en la tinea media, en la espina ila a posterosuperior y en el rafc lateral, la fas- cia envuelve los musculos de la espalda, evi- tando su desplazamiento posterior. lami- na profunda forma una serie de ligamentos alares que se extienden desde las apétsis transversas de L4-L5 y la espinosa de L3 has- tael ilion; et rafe lateral esti formado por la uunién de las dos liminas de la hoja poste- rior, la hoja media de la fascia toracolumbar Y con las fibras medias del miisculo transver- s0 del abdomen. Ademis, la hoja postetior presta una insercién indirecta al transverso ddel abdomen en las ap6fisis espinosas lum bares. Uno de los mésculos més importantes cuya aponeurosis forma parte de la fascia to- racolumbar es el dorsal ancho. Este se origi xa en las ap6fisi espinosas de la séptima ala decimosegunda vértebras tordcicas, todas Jas lumbares, el sacto y el ilion, y se inserta, en el troquin del himero. Una de las fun- ciones de este maisculo es tensar la aponew- tosis toracolumbar. En la accion de sentar- se, si se utiliza el apoyabrazos de las sillas, esta aponeurosis se tensa y facilita la accién ‘muscular al aplicar los misculos contra la columna, multiplicando el efecto por su ac- in envolvente Las aponeurosis de los miisculos abdomi- nales se continian con la fascia toracolum- bar (58) y forman un zuncho alrededor de Ja columna, estabilizandola durante la flexo- extensi6n y ayudando a mantener tensa Ia camara hidroaérea Cuando la columna esté flexionada, los mmisculos que se ocupan de extenderla no son los propios de la columna, sino los gran- des mtisculos de la pelvis (gliiteo mayor y menor), que la verticalizan. Estos misculos actian hasta que la flexién se ha reducido lo suficiente y los paravertebrales toman el rele- vo, Los misculos abdominales traccionan la- teralmente la fascia toracolumbar produ: ciendo un momento extensor sobre las vér- tebras debido alla direccién oblicua de sus f- bras. Las fibras de la Kamina superficial tie nen. una direcciOn caudomedial y las de la profunda la tienen craneomedial. Una trac- ci6n transversal tiende a aproximar las ap6' sis espinosas (como si se cerrase una pinza), credndose asi el momento extensor sobre ‘oda la columna lumbar (fig. 11-13 B) Floyd y Silver (19) observaron que a par- tir de los 40° de flexién de la columna los misculos lumbares, estudiados mediante EMG, dejan de actuar (fendmeno de la rela jacién muscular) y la estabilidad depende de la fascia toracolumbar. ‘La fascia esta bien inervada (69) en los in- dividuos sanos, mientras que en los pacien- tes con dolor lumbar se ha demostrado que existe una inervaci6n deficitaria (5). Por el momento ¢s dificil precisar si esta modifica- ci6n es primaria o secundaria a la patologia Iumbar; en cualquier caso es sumamente in- teresante comprobar que en diferentes es tructuras ligamentosas del cuerpo coinci- den el hecho de las alteraciones mecanicas y Ja disminucion de la inervacién (v. mas ade- lante la mecanica del aparato extensor de la rodilla) CAMARA HIDROAEREA EI abdomen se puede considerar una es tructura hinchable, 0 camara hidroaérea, ce- rrada por la musculatura abdominal, el dia fiagma y los mtisculos perineales. En las mar niobras de Valsalva se transforma la cavidad abdominotoricica en una cavidad cerrada ‘mediante la contraccién de los miisculos ab- dominates. Fl aumento de presién dentro de la cavidad abdominotorscica transforma ésta on una estructura rigida situada por delante de la columna vertebral que transite los e= fuerzos de la cintura pelviana y el periné (31). Ello reduce de manera notable la com- presi6n longitudinal a nivel de los discos in- tervertebrales. Ademés, con este mecanismo la tensién de los miisculos espinales dismi- rnuye un 55 .% (Lig. 11-14) Pero esto actia s6lo durante un tiempo ‘muy corto, ya que supone una apnea absolu- ‘a, con hiperpresién en el sistema venoso cefilico, disminueién del retorno venoso al corazén, disminucin de la cantidad de san- gre contenida en las paredes alveolates y[EASON Fein sn suai on et Fig. 11-14, Cara hidroaéroa formada por los thi- 1508 (Gas, liso) de ora y ol abdomen. 3 cert do tos orficios naturales (traquea, uretre, ano) permite fque sea una estrctura de comportamiento viscoe\de- tion que 0 rida la coibmna, mento de la resistencia en la circulacién me- ‘nor. Por otra parte, se acompafia de una de- tivacién de la circulacién venosa de retorno ‘a través de los plexos perivertebrales, lo que Supone una hiperpresion del liquido cefalo- rraquideo. De todo ello se deduce que esta situacién no puede prolongarse indefinida- mente, sino que deben ser esfuerzos breves e intensos La rotacién del tronco tiene factores ade versos sobre la cimara hidroaérea, es decir, sobre la posibilidad de realizar Ia maniobra de Valsalva (23), 1o que favorece las lesiones jumbares por rotacién. SISTEMA AMORTIGUADOR El disco intervertebral tiene por funcién permitir el movimiento entze los cuerpos Vertebrales y transmitir las cargas de un cuerpo vertebral a otto. Un disco sano se comporta como una estructura pretensada Cobmna vertebral 197 con una presion de 5 atm, El nticleo esté fuertemente hidratado, alos 18 afios su con- tenido de agua es del 88 %, pero con la edad se deshidrata y pierde capacidad amor- tiguadora, llegando a los 75 afios con s6lo él 65 % de agua. ‘Tanto el nicleo pulposo como el anillo broso participan en el soporte y la transmi- sign del peso, pero en distinta proporcién (el mticleo un 75 % y el anillo un 25 %). Si «sus fibras de cokigeno estin intactas y man- tienen la capacidad de hidratacién, el anillo se comporta como una masa sélida y es ci paz de soportar el peso de forma pasiva Existen trabajos experimentales que de muestran que el anillo es capaz de hacer ‘esto sin Ia presencia del nticleo pulposo (39). Sin embargo, el anillo fibroso aislado, sometido a fuerzas de un modo protongado, tiende a deformarse y aplastarse bajo él peso. El anillo y el nlicleo se comportan como un par funcional. "EI mticleo se comporta como una pelota lena de liquido, capaz de deformarse, pero no de comprimirse (comportamiento visco- Clistico). Cuando se aplica una fuerza sobre el niicleo desde arriba, la aura de éste tien- de a reducirse, por lo que el niicleo trata de fexpandirse de forma radial, contra las pare des del anillo fibroso. Esta expansiGn radial jerce una presién en el anillo que tiende a ddistender las capas de fibras cokigenas hacia fuera; pero la capacidad elistica de este ma- terial le permite resistir la distensién y opo- nerse a la presién ejercida por el nicleo (fig. 11-15). Por regla general, el anillo es lo bastante resistente como para impedir cualquier ten- ddencia del disco a protruir hacia los Iados. La aplicacién de una fuerza de 40 kg en un disco intervertebral ocasiona s6lo | mm de compresidn vertical y 0,5 mm de expansién radial del disco. Una fuerza vertical de 100 kg comprime el disco s6lo 1,4 mm y provoca una expansion lateral de 0,75 mm. Pero el néicleo pulposo no ejerce sélo tuna presién radial, sino también en direc- tin 2 las placas terminales vertebrales, Es tas resisten perfectamente la deformacion,192 Biemecénica de las evticolociones A Shy 8 © Fig. 11-18. Comportamionto mesirico del disco. A) La compresién varical ee reparte através del ricleo en ‘das cirecciones.B) La inlinacién lateral hace que se tense la porcin conwexa de! ano el nécleo compema ‘sobre la pore céneava, tensdndovo.C) El desplazamiento lateral tensa uns fibras dol aniloy destensa ottas, ya que se aplican hacia los cuerpos vertebra- les. La presién ejercida en las placas term nales sitve para transmitir parte de las fuer zas aplicadas de una vértcbra a la siguiente, Por otra parte, la presidn radial ejercida so- bre el anillo previene a éste de posibles de- formaciones, ayudindole a wansmitir parte de las fuerzas al siguiente segmento verte- bral. Asi pues, hay unos mecanismos combi- nados entre el anillo y el niicleo que hacen, imprescindible la integridad de ambos para su buen funcionamiento, Esta presidn en sentido vertical hace que aumente la altura de la columna cuando los discos intervertebrales sanos se hidra- tan, 20mm como promedio. El 40 % de este aumento de altura se produce a nivel de los discos lumbares (sin cambio de la lordosis) y oo 40 % a nivel toracico con correcci6n de la lordosis (67). La flexion lumbar disminuye en las primeras horas del dia por dicho motivo. Es decir, durante las primeras horas del dia la columna es sms rigida y aumenta su movilidad a lo lar- go de aquel (se deshidratan los discos), lunes 12,5° (8), Estos discos tan hidratados son mis ficiles de lesionar durante las pri- ‘meras horas del dia Oura propiedad del disco es la capacidad que posce para absorber y almacenar cner- Las fibras de coligeno son elisticas, se istienden como muelles y, como tales, al- macenan la energia que las distendi6. Cuan. do las caiyas aplicadas al disco desaparecen, Ja capacidad de recuperacion elstica del colégeno hace que la energia almacenada en él se utllice para devolver a la normali- dad cualquier deformacién que haya podi- do suftir el niicleo pulposo. Por iilimo, otra de las funciones del dis 0 intervertebral ¢s la de permit el movi- miento entre los cuerpos vertebrates. Sin embargo, debido a la morfologia de las vér- tebras, estos movimientos no se pueden considerar de manera aislada, ya que imp! ‘can necesariamente el desplazamiento a ni-culaciones interapofisarias del vel de las pilar posterior Si intentamos pasar por alto este hecho y consideramos las articulaciones intersomati- cas aisladamente, veremos que éstas se mue- yen en cualquier direccién. Pueden ser comprimidas y separadas, y también desti zarse hacia delante, hacia atrés y hacia los la- dos, Las deformaciones del disco acomodan todos estos movimientos y confieren a la vez grados variables de estabilidad a las articula- ciones intersomaticas durante los movi- mientos ‘Los movimientos de separaci6n o distrac- cién de los cuerpos vertebrales comportan un estiramiento de las fibras de colageno del anillofibroso, por lo que cada fibra se tensa resistiendo la wacciOn, Al estar el anillo muy densamente poblado por fibras de colégeno, ste esaltamente resistente a a tension. {Los movimientos de balanceo 0 angula- cién, como ocurre en los movimientos de flexoextensién, entre los cuerpos vertebra- les provoca la deformacion de las fibras de colageno en una parte del disco y su elongar cién en la parte opuesta. Fsto ocasiona ne- cesariamente la distorsi6n det anillo y del nieleo, siendo la naturaleza fuida de éstos Ja que permite tal deformacion. Al flexionar Ia columna, la compresion del anillo en la parte anterior desplaza la es tructara semiliquida del niicleo hacia atrés. Sial mismo tiempo se aplica una carga sobre el disco, la presin en él aumentardy e ejer- cera sobre la parte posterior del anillo que ya se halla tensada por la separacién de los cuerpos vertebrales. Un anillo sano resistra bien esta combinacion de waccién y compre- sion, pero si el anillo ha sufrido lesiones an- teriores, se pueden observar ronuras de su parte posterior con el resultado de la extru- sin o hernizcién del nficleo pulposo. ‘No silo es importante el espesor de la par- te posterior del disco en relacién con su re- sistencia, sino también su forma. Los discos que tienen la parte posterior eéncava estin mejor disefiados para resistir las flexiones {que los que la tienen convexa, ya que a igual dad de didmetzo poseen mayor seccién. Clune verabral — 198 En los movimientos puros de destizamien- to de las articulaciones intetsométicas es también el anillo fibroso el que va a resistir el movimiento, En los destizamientos hacia delante la mitad de las fibras de coligeno de Jas caras laterales del anillo estin distendidas cen la misma direccién del movimiento, por Jo que s6lo la mitad contribuye a estabilizar el movimiento. Las fibras de las caras ante- rior y posterior contribuyen algo a la resis: tencia, pero no tanto como las laterales. Durante los movimientos de torsién de las articulaciones intersomaticas tinicamen- te estén tensadas fibras de coldgeno inclina- das en la diteccién del movimiento, mien tras que las restantes estan relajadas. El ani Ilo resiste los movimientos de torsi6n con la mitad del total de sus fibras de colégeno. Por ello, sera este movimiento de torsion el is lesivo para el disco intervertebral Si tomamos como referencia Ia postura en bipedestacién como un 100 % de com presin sobre los discos lumbares, en decti bito éstos soportardn un 25 %, en bipedesta- ci6n inclinando el cuerpo un 150 % y en se- destacién con el cuerpo doblado hacia de- ante un 200 % (28); todo ello sin levantar peso alguno, En un movimiento de presién axial sobre Ja columna (llevar un peso sobre la cabeza) se provocan fuerzas de contacto altisimas a nivel de las carillas articulares de L5-S1, s0- bre todo cuando existe una gran hiperlor- dosis. Este «bloqueor disminuye la posibili- dad de rotaciones a nivel de este segmento mévil, pero aumenta las presiones sobre los pediculos y la porcién interarticular (53) La contracci6n simulténea de los miiseu- Jos durante los movimientos aumenta sus- tancialmente la presién intradiscal, siendo ‘mas de un 200 % que sin contraccién mus- calar (65) INERVACION. TOPOGRAFIA NERVIOSA A nivel del agujero de conjuncién el ner- vio vertebral se divide en ramo anterior y194 Siomectnica de las articulaciones ramo posterior. El ramo anterior va directa- mente a la extremidad correspondiente y no inerva la columna vertebral. El ramo posterior del nervio vertebral (fig. 11-16), una vez que se halla fuera del agujero de conjuncién, se dirige hacia aris, abajo y afuera, pasa sobre las apofisis trans. versas hasta llegar a los conductos paraverte- bralesy se divide en tres ramas. Por una par- te, una rama medial que inerva las articula- ciones interapofisarias y el arco posterior, de gran relevancia clinica. Por otra, una rama intermedia que inerva los miisculos y Jas aponeurosis. Por iiltimo, una rama late- ral, cuténea. La rama medial atraviesa el conducto que le deja el ligamento mamiloaccesorio, y cuando, finalnente, atraviesa la limina vertebral, se divide en maltiples ramas para Fig. 11-16. Distrbucién dol ramo posterior del ner- vo raquidea, sogun Bogcuk Jos miisculos de los conductos paravert brales, los ligamentos y las articulaciones interapofisarias. Cada rama media inerva dos articulaciones, la inmediatamente su- perior y la inferior. Sin embargo, cada arti- culacién recibe inervacién adicional por su cara anterior a cargo de otras terminacio- nes del ramo dorsal. La hipermovilidad de tun segmento (inestabilidad) puede provo- car neuropatia por atrapamiento del ramo dorsal (54) - Existe una extensa distribucién de pe- queiias fibras libres y terminaciones en- capsuladas en la cApsula articular, inclu- yendo nervios que contienen sustancia P (neuromodulador alternativo del dolor), ‘Cuando la cépsula articular se tracciona 0 comprime, se estimulan los mecanore- ceptores tanto de bajo como de alto um- bral (12). Cuando la eépsula y los miiseu- 10s proximos se inflaman, hay una sensibi- lizacion y una excitacién de los nervios capsulares. Ta rama lateral (sensitiva) atraviesa a ‘musculatura paravertebral en zigzag y con tun trayecto inconstante, pero perfora la aponeurosis para hacerse superficial en puntos muy concretos proximos a las ap6fi- sis espinosas (4). Las ramas que provienen del nivel dorsolumbar se van separando de la linea media a medida que descienden, pax sando por encima de Ia cresta ilfaca a unos 10 cm de la linea media ¢ inervando la re- si6n ghitea (37). EL nervio sinovertebral de Lusheka es una rama recurrente del ramo ventral que se introduce nuevamente en la co- lumna para inervar la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento ver- tebral comin posterior y las. porciones periféricas del anillo fibroso del disco in- tervertebral. La inervaci6n de la columna esta a cargo del ramo posterior del nervio vertebral y el nervio de Lushcka. El ramo anterior no da inervaci6n, pero se puede afectar tanto por compresién del disco protruido o herniado como por un estrechamiento 6se0 debido a ‘una estenosis del conducto,“enAs00%. SA Faseoper sn aaa aun 0, IMPLICACIONES CLINICAS © La columna ¢s una estructura que combina la tigidez y la clasticidad me- dante la superposicién de las vertebras J los discos, preparados para absorber energfa 1 60.90 % del disco intervertebral es agua. La proporcion de cokigeno y p!o- teoglicanos es diferente entre et ticleo pulposo y el anillo fibroso. © Una euarta parte de In aleura de la co- Tumna sana se debe a Ja altura de los discos. El anillo fibroso resiste mal las fuetzas de cizallamiento, pero muy bien las fuerzas de compresion y traccién El pilar anterior es el de resistencia y amortiguacién, y el posterior el de mo- Vimniento. El cuerpo vertebral tiene wna ona anterior frdgil en la que solo hay trabéculas verticales. La zona mas resis: tente de la vertebra es el pediculo ©. Enla flexion del cuerpo hacia delante solo los primeros 40° se deben al movi tpiento de la columna; los restantes s€ qealizan a nivel de Ia articulacion de la Cadera, y a partir de ese moment a= fitan los ligamentos, la aponeurosis to- racohumbar yla camara hidroaérea. Ta tensién de la musculatura abdomi- ral comprime la cmara hidroaérea y Convierte Ia columna dorsolumbar en jana estructura mucho més rigida. La inervaci6n de la columna corte a ox “nsas del rato posterior de! nervio Nertebral y el nervio sinovertebral ASPECTOS ERGONOMICOS ‘La postura de la parte alta de la cohumna es secundaria a la extension de la cadera y a In lordosis lumbar. Equilibrando estos dos ‘lomentos se obtiene una postura Optima y feconémica (38). Una pérdida de ta lordosis Jumbar (cifosis lumbar) provoca tna biper ‘eatensi6n de la cadera y una verticalizacion el sacro, lo que compensa el desplazarnien- Columna vertebral 195 to del centro de gravedad. En Ta espondilo- listesis sucede lo mismo. ‘Durante los movimientos de torsién exis: te un aumento de la compresion discal que es el doble de la presion sin torsiGn. Se ha demostrado de forma epidemiolégica que fas torsiones son un riesgo para la columna motivo de aparicién de dolor lumbar (40) Mas del 60 % de las lesiones lumbares bajas se relacionan con morimientos de torsion de la columna, La resistencia de la columna idisminuye cuando se asocia asimetria (incli- acién-rotacién). La resistencia en actividad jsocinética (sin contraccién de los méscu- tos) es un 60-70 % menor que con movi miento isométtico (contraccién muscular). Las mujeres tienen menor resistencia a la torsién de la columna (34). La rotacién cae ‘sa asimetria en la activacion muscular lum bar, provoca una concentiacién de presion ries en los segmentos motores y reduce fa es- tabilidad de la columna, a To que se susnard Ja fatiga muscular (60). xiste diferencia entre el movimiento de traccionar de un objeto 0 empujarlo. Las fuerzas compresivas en la parte baja de Ia ‘columna son entre un 129 y un 627 % supe- Hores en los esfuerzos de traecion que en + Jos de compresion (33). Presumiblemente 1Rhas fuerzasserin mayores sila tacci6n se feuliza con el cuerpo adetantado y girando Sltronco (gesto de arrastrar un calito), POF To que es recomendable leva el carrito de- Tate yno deta. ‘Pavece set que la presién dentro del com partimiento muscular lumbar esti en rele ign con determinadas patologtas doloroses (G3). La uilizacion de soportes lumbares {fajs) adecuados facilita el Tevantamiento fe pesos segin tn estudio realizado en mr jeves sanas (58) ‘in vivo se ha demostrado que la frecuen= cia de la tewonancia de la columna es 45 Hz y que en muchas cixcunstancias se excita 1 fh frecuencia (48). La exposicién proton- gada «las vbraciones en todo el cuerpo in- Face cambios degenerativos de la column {cabinas de camiones, tractores, maquinas (Qutticas). El riesgo aumenta con ls edad196 Biomecénica de los anticulaciones y el tipo de trabajo, y disminuye con el ni- ‘mero de ciclos (21). Las modificaciones de lia configuracién de los asientos de trabajo reducen la presiGn sobre el disco interverte- bral y las tracciones sobre la parte posterior del disco (64), Un factor muy importante en la estabili- dad de la columna lumbar son las catillas ar- ticulares, por lo que es imprescindible evitar la realizacion de facetectomias completas durante Ia cirugia en esta zona, admitiéndo- se las facetectomias parciales mediales 0 transversales (1). La presién sobre las articu- laciones puede aumentar mucho cuando la altura del disco disminuye por pérdida de su contenido liquido 0 por degeneracion (52), provocando dolor. BIBLIOGRAFIA 1 Abumi Panjabi MM, Kramner KM, Duranceau J, Oxland 7, Criseo JF Biomechanical evaluation of lumbar spinal sabiliy after graded facetectomic, Spine 1990; 1: 1142-147 2 Adams MA, Dolan F, Hutton WC. Diurnal vaia- ons in the stresses on the fumhar spine. Spine 1987; 12150137 3. Adams MA, Dolan P, Hutton WC, Porter RW Diurnal changes in spinal mectanics and dei el sical significance. J Bone Joint Surg 1900, 728 256270. 4 izawa Y; Kumali K The courses and the segmen> ‘al ocgins ofthe eutaneous branches ofthe thors. cle dorsal rami. Kaibogaku Zasshi 1986; 71: 195. 210 5 Bednar DA, Orc FW, Simon GT. Observations on the pathomorphology of che thoracolumbar fax ‘a in chronie mechanical back pain. A mieroseo- pie study. Spine 1995; 20; 161-1164 6. Bergmatk A Stability ofthe lumbar spine. A study jn mechanieal engineering, Acta Orthop Scand 1989: 230 (Suppl): 154 7. Bogduk N- The lumbar mamilloacessory liga ‘ment Tis anatomical and neutosurgialsgniian ce. Spine 1981; 6: 162-167 8 Bogduk N, Engel R. The menisei ofthe lumbar 2» lgapophyseal joins. A review ofthis anatomy and ‘linical significance Spine 1984; % 454-60. 9. Boydak N, Twomey LT. Clinical anatomy of the lumbar spine. Melbourne: Churchill Livingstone, 1991 10. Bogduk N, Pearey M, Hadfield G Anatomy and biomechanics of psoas major Clin Biomech 1092; e109:119. 1. 4 15 16 1" 18 19 20 at 22, 2%, 24 Brobery KB. Slow deformation of intervertebral iss J Biomech 1995; 26; 501-512 Cavanaugh Jo, Ozaktay AC, Yamnashita HT, King Al Lambar facet pai’ biomechanics, neutoanar ‘omy and neurophysiology J Biomech 1906, 20 TFA, Grisco JJ, Panjabi MMC The intersegmental and ‘ultsegmental muscles of the lumbar spine. A Ddiomechanical model comparing lateral stabil ing potential Spine 1991, 16. 798-798, Grisco Jf, Panjabi MM, Yarsamoro 1, Oxland TR Euler stability of the human ligamentous lurabar spin, Past I experiment Clin Biomech 1992; 7: 232 Daorak J, Schneider E, Sadinger P, Rahn B.Bio- ‘mechanics of the craniocervical region: the alas and transverse ligaments J Orthop Res 1988; 6. aseani ‘Dvorak J, Vala EG, Grob D, Panjabi MM, Normal ‘motion ofthe lumbar spine a related to age and gender Eur Spine J 1995; 4 1823, Evans JH, Nachemson AL. Biomechanical sudy of human figamenturm Nav. J Anat 1969; 105. 185.189) Furfan HE. The biomechanical advantage of lor- dons and hip extension for upright activi: maa as compared with other anthsopoids Spine 198, 5: a5642 oy WE, Siver PHS. The function of ereetor sp hae maces in certain morements and postures ‘in man. Physiol 1955; 120: 184-208, Frankel VH, Novdin M. Basie biomechanics ofthe skeletal stem, Philadelphia: Lea and Febiger, 1980 ‘iit M. Estimaton of spine forces under whole- body vibration by mean of biomechanical mo del and transfer functions. Aviat Space Envivon Med 1997; 68: 512519 Giles LGF, Taylor JR Intearicukar synovial pro- teusion Bul Flops Joint 1982, 42: 248-155, Goidish GD, Quast JE, Blow J}, Kuskoweki MA. Postal effects on inveabdominal presure due ting Valve maneuver Arch Phys Med Rehabil 1904, 75:394397, Golub BS, Siverman B. Transforaminal ligaments ‘ofthe luribarspine-J Bone Joint Surg 196, 51A: 947956, Haro Cervantes D. Estudio anatSimico y embviolé- ico del ramo posterior de los nerio raqudeos y de las ariculationesinterapofisarias en Inco ‘a vertebral lumbar. Tess Doctoral, Universidad ‘Autonoma de Barcelona, 1992. Hindle R), Pearcy Mj, Cross AT, Miller DHT. The eedimensional kinernatics of the human hack Clin Biomech 1900, 5: 2183228 Hollinshead WH. Anatomy for surgeons. Vol 3. Philadelphia: Harper aad Row, 1982 Jayson MIV, Dixon AS. The lumbar spine and back pain.’ Edinburgh: Churchill Livingstone, 1092LONASSON, S.A Feezpar am arsine oD. a 2 33 st 8 a a 2 4“ 45 46 jing H, Raso JV Morea Mf, Russell G01 DL ask KM Quantitative morphology af the ate Beg of the spine Asessment of et ornee in-maimaning fateralstaiiy” Spine p04, 19: 2670-2082 Ligle AM, Holm SH, Hansion TH. Experimental Mele in the bumbar spine. Spine 19955 20: 421480 apandj TA. Gundemos de Bsologia atcular Vala. ded Barcelona: Masson, 1988 Kano’ S, Kikuchi §, Naguosa ¥-The reationship poten intramuscular pressure of the paraspinal tice and low back pain. Spine 1994; 19: 2186 2189) ‘Kumar §, The back campressve force during m= Maat pop actives in the sagital plane, J ‘Hum Ergot Tokyo 1994; 25: 188-150 Baar € Dufresne RM, Van Schoor T Human Fane strength profile in ateral flexion and axial ottion Spine 1995; 20: 169177. vender 8A, Tatang YH, Anderson GB, Trunk Tete nctiation and coeontraction while resi Ling applied moments ina twisted posture, Fag homies 1998; 36: 11454187, Peer MoffetB, Viidik A. The morphology of Tov tumber synovial inerverteral joints Acta Morphol Neeriando Scand 1962; 4 209-519 Maigne J, Maigae R, Guerin Suvi H. Anato- eared of the lateral taneous ain ofthe ab Tival and. iohypoastic nerves. Sorg Radiol ‘Anat 1985;8: 251-256 Mangione P, Senegat | Liequilbre rachicn arse plan sagittal Rev Chit Orthop Reparatice ‘Appar Mot 1997; 89: 2282 MepLol KL, Moss JM. The structural. compo eared the intervertebral isc J Bone Joint Surg 19TH, BGA: 675687. ‘Manas WS, Granata KP. A biomechanical asses wart model of axial twisting in the thoraco- Turnbar spine Spine 1995; 20: 14401451 CGI SM. Estimation of force and extensor m0. aasetconubations of xe dsc and ligaments at TLLS Spine 1988; 1% 1595-1402 Nikon Jol, Walsey RP, Stevenson JM Relative Thmbar and pele motion during Yeaded spinal fhexion/exiension Spine 1995; 20: 198204 Neumann P, Kelle 1S, Ebssbm L, Perty L, Hans Ton_THE Mechasical properties of the human [eegar anterior longitiinal ligament J Biomech 1092, 26 1185.1194 Par GP, Roural RV. Transmission of weight thy Tah the lower thraci and lumbar region of saeeestebral column in man J Anat 198%; 198 95105 Panjabi MM, Goch VK, Takats K Physiologic eaerepin de lumiar spinal garments nin sito Flomechanical tidy Spine 1982; 7 192208, Papi MM. The stablizing stem of the spine Peat fametion, dysfunction, adaptation, and em” hancement } Spinal Disord 1992; 8: 289-983 a «8 9 2 3 54 55 3 6 2 6 Columna vertebral 197 Pintar FA, Cusick JF, Yoganandan N, Reinayte J. Mahesh Af The biomechanics of lumbar fcetec- Tet under compresionlexion. Spine 1092; 17: sotto Pope MH, Novotny JE. Spinal biomechanics] Biomech Eng 1903; 115: 909-574 Rivlin 5, Yabia Hy Newnan N, Isler M. frome Dohisiochemical tidy of nerves in lumbar spine Iigaments Spine 1998; 18: 264267. ium 8, Bhenstein SM, Menaje J, Hans EH, [Ashton TK Mechanoreceptos in intervertebral discs Morphology, distibution, and newtopeps- des Spine 1995; 20: 2645-2651 Scott E, Bosworth FR, Cribb AM, Taylor JR. The Shemeal morphology of agerclated changes 19 human intervertebral die. gheosiminoglyeans fom ceivial, thoracic and lumbar nuelews pal Fou and annul fibrous. J Anat 1994 184: 7 fo Shirazi Adl A Noalineat stress analysis of the ‘Shole Tombar spine in torsionsmecanics of facet ‘Yocutation | Biomech 1994; 27: 280-209 Shiai Adl A, Pamianpour MC Role of posture in Srechanies of the humbar spine in compresion. J ‘Spinal Disord 1996; 9: 277286 Sthvoncn F, Partanen J Segmental hypetmovlsy irlumbur spine and entrapment of docal ami Flectramyogr Clin Neurophysiol 1990; 80; 175: 180. ‘Skoryn TA, Huis DWL Mechanism of faire of the lgamencam flavum ofthe spine dng in vr to tenaie test J Orthop Res 1990; 8.58609) ‘Sunt EB, Rasmussen AA, Lechner DE, Goss MB, Quintana JB, Grubbs BL. The effect of het Mishoal support bets and. abdominal muscle pesmi on famctional iting ability im heathy wo tron Spine 1996; 21 256360 Saatd L, Hellstrom M, Jacobson B, Peterson TL Spondittyls and sacro-horzontal angle in athle- tee Acta Radiol 1989, 30: 359364 Tn RM. Dunn JS, Evans JH. ‘The abdominal Iuscles and vertebral sabilty Spine 1987; 12 501308 Twomey LT, Taylor JR. Sagital movements of the thomas lumbar verebeal column: » quantitative ity of the role of the posterior vertebral le- ‘ents Arch Phys Med Rehab 1985; 64 32225 Yan Dicen JH. Asymmetry of etectorspinae smi Ue acty in evsted posture and consistency of Fate aetvadion patterns across subjects Spine 1906, 21: 2651-2601, Vieeming A, Poot Goudewaard A, Stoeckart R, ‘Van Wingerden JP, Snijders CJ. The postetior bx Jor of the thoracolumbar fascia Spine 1906; 20: “53788, ‘White AA, Panjabi MM. The basi Kinematics of The tuman spine A review of past and current Knowledge. Spine 1978; 5: 1220, Ayhute AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the apine, 21 ed. Philadelphia: Lippincot, 1900198 64, 5 66, Biomecénice de las articulaciones Wilder DG, Pope MH, Magnuson M. Mechanical stress reduction duting seated jolt/sbration exe posure. Semin Perinatol 1906, 20; 5460 Wilke HJ, Woll'S, Claes LE, Arand M, Wiesend A. Influence of varying muscle forces on lumbar i traisal pressure: an in vito study J Biomech 1396, 29: 54055, Wise LL The etiology of spondilolshest J Bone Join Surg 1962; 444: 5805560, o. 3 Wing P, Trang 1, Gagnon F, Susak L, Gagnon R Diurnal changes in the shape and range of 00. tion of the back, Spine 199217: 71-708, Yahia LH, Newman N, Rard CH. Neurohisiology of lumbar spine ligaments Acta Orthop Scand 1983; 59: 508312 ‘Yhia LH, RhalmiS, Newnan N, Isler M. Sensory innervation of human thoracolumbar fascia Acta Orthop Scand 1992; 63: 195-197A Fleeparen arc en ets Cintura pelviana R.C. Miralles, M. Puig La cintura pelviana es probablemente la estructura biomecinica del cuerpo mas dif cil de comprender y debemos realizar un es- fuerzo de imaginaciOn espacial para aprox marnos a su realidad. El problema reside en que se ha realizado un abordaje demasiado simplista de esta zona basado casi exclusivamente en una vi sign frontal o sagital. En nuestra opinién, no s6lo hay que afiadir una visi6n transver- sal, sino también una visién en un plano in- termedio entre el transversal y el frontal, st guiendo el plano del disco lumbosacro. 1a cintura pelviana es una estructura me- dia y tridimensional con una forma aprox ‘mada de un cubo inclinado 45° hacia detante aque transforma las lineas de fuerza bilatera les, ascendentes y descendentes, de las extre- _midades inferiores en centrales (fg. 124). EI hecho de que existan las enrvas en la columna hace que la parte de la columna incluida en la cintura pelviana (el sacro) condigione lainclinacién de la pelvis. Cuan- to més lordosis Inmbax haya, mas horizontal se coloca el sacro y, con él, la pelvis. Para cumplir la necesidad de uansmiti tas presiones entre las extremidades y la co- Iumna de manera bidireccional, seria exce- sivamente sencillo pensar que con una es tuctura en forma de béveda se soluciona el problema. En realidad fa cintura pelviana es un sistema anular, cerrado e hiperestitico, formado por tres huesos, dos de ellos gran- des y simétricos (coxales), localizados a am- bos lados. En la porcién central est la parte baja de la columna que ha unido varias de sus vértebras para Jograr una estructura alta- mente especializada, el sacto. El sacro no acttia como una cufia que se encaja entre los huesos ilfacos (15), ya que su secci6n transversal muestra que es ins ancha por delante que por detris. Por lo tanto, si el sacto fuera una cufia encajada a presién, seria més ancho por detris que por delante y estariamos hablando de un siste- ma rigido. Las necesidades mecénicas de Ia cintura pelviana requieren que sea un siste- ‘ma con una cierta elasticidad para absorber los impactos de la marcha (apoyo monopo- dal) y modificar sus diimetros durante el embarazo y el parto. Si en alguna parte de la anatomia se ob- serva claramente la funcién de los ligamen- tos como factor de estahilidad intrinseca es en esta articulacién. PERFIL OSEO Los coxales son huesos planos con dos partes (ilion e isquion-pubis) torsionadas a nivel de su centro, més estrecho, lo que le confiere un aspecto aproximado de hélice con las dos palas desviadas 90° En una vision frontal no podemos obser- var en toda su extensién las dos partes, ya que ambas estin situadas a 45° con respecto al plano frontal. Precisamos inclinar la pel- vis 45° hacia fuera para ver el hueso ilfaco en toda su anchura y 45° hacia dentro para ver el isquion y el pubis, que delimitan ef agujero obturador. Fstas son las dos proyec- 199200 Biomsctinica dels artclaciones Fig. 124, ls Orientacion 6 la polis ytrarsmisiGn do cargas dela columna através de las artculaciones sacro- aces. ciones radiograficas que se utilizan en ca para ver el hueso coxal (proyecciones alar y obturattiz) Aptoximadamente en el centro de la cara externa se encuentra la cavidad cotiloidea (cotilo acetabulo) (cap. 13), sobre la cual observaremos la fosa ilfaca externa y debajo el agujero o foramen obturador El borde superior se denomina crestailfa- ca, con sus espinas anterosuperior y postero- superior. EI borde inferior esta formado por la rama descendente del isquion y la rar descendente del pubis (tuberosidad isquiati- ca). En la ciencia forense se utilizan las me- diciones (biometria) del borde anterior ara determinar el sexo (12) Las espinas ilfacas anterosuperior y poste- rosuperior son frecuentes zonas dadoras de injerto, pero pueden presentar problemas por fractura (14) 0 por inestabilidad (6) ‘cuando se lesiona el complejo ligamentoso posterior. En el borde posterior encontramas la gran escotadura ciatica mayor separada de Ta menor por Ia espina ciatica, donde se i serta el ligamento sacrociatico menor Su osificacién es similar a la de los huesos largos, ya que posce cartilagos epifisiales y se produce resorcién osteoclastica, compa- rable a la de los huesos craneales, Se trata de una osificacién asimétrica, el desarrollo cn longitud de la cortical interna precede a la externa, pero el espesor de la externa es mayor que el de Ia interna, probablemente debido a la accion de los musculos gliteos. Se produce remodelado de hueso haversia- no y aposicién de tejido condral en la parte posterosuperior del acctabulo, y se relacio- na con la accion de los factores mecéinicos ‘en la época fetal (accién muscular y presion de la cabeza femoral) (9). De un trastorno del desarrollo puede derivar una displasia congénita de la cadera (35). El cartilago tiirradiado es el punto de tunién de las osificaciones de las tres porcio- nes del hueso. Su cierre coincide con la aceleracion del crecimiento a los 1314 aiios y cori'el inicio de la osificacién de la cresta iliaca (27), lo que se relaciona con el final del crecimiento de la colamna (test de Risser) La osificacion del hueso iliaco proporcio- va profundidad a la fosa acetabular (34). Es en este cartilago del acetabulo donde apare- ce a partir de los 8 aftos el nticleo secunda- tio de osificacion del limbo (limbus) que for- mari el perfil del cotilo (19). Se ha conse- guido aumentar la profundidad del aceté-“eUASSON,S.A Fomor aasin aun io, pulo efectuando traccién sobre el cartilago trirradiado (2), Los dos huesos coxales s- tin unidos por la anfiartrosis de la sinisis wubiana. Tf sacro tiene tna orientacién de arriba abajo y de delante atrés. Forma, con Ia titi ina vértebra lumbar, el angulo sacroverte- pral 0 promontorio. Su cara anterior es de concavidad variable, mirando hacia abajo y Gelante. La inclinaciOn del sacro es de 582 11°, existiendo un factor racial. En la taza negra es a menudo mas horizontal ‘Sacro y coxal estan unidos por Ia articule cién sacroiliaca, formada por Ia superficie auricular (facies auriculars) del hueso coxal y del alerén sacro. ARTICULACION SACROILIACA La articulacin saeroiliaca es una diartro- sis que une el sacro y el hueso iliaco en la porcion superior y la posterior del coxal. La Eximetria entre ambas articulaciones, dere- cha e zquierda, es frecuente (4) No es raro encontrar articulaciones sa croiliacas accesorias, habitualmente entre la tapina ilfaca posterosuperior del coxal y la cresta lateral sacra (26) TEI plano de estas articulaciones se en- cucnitra orientado hacia dentro y abajo, por qo que es muy importante tanto laestabfiza- ‘Gin por parte de los ligamentos como Ia in- tegridad del anillo éseo pelviano, que impi- dan la protrusion y la caida del sacro hacia ‘delante (fig. 12-2) Bakland y Hansen (3) describen Jo que aman «articulacién sacroilfaca axial>. Se tuata de una prominencia ilfaca y una cave dad sacra, ambas extracapsulares, situadas aproximadamente 15 mm dorsales al angu- Is creado por la superficie auricular de la sa croiliaca, y que existe con regularidad. Por tegla general esta superficie se halla rect bierta por cariflago por una de Tas cara, bax bitualmente la ilfaca [Las superficie articulares son planas solo cen el nfo; en cl adulto presentan una serie de depresiones y elevaciones complement: intro pelviona 201 rias, recubiertas por cartilago hialino, con asperezas, del mismo espesor en sti totalic ‘dad, incluso en los individuos de edad avan- jada (28). Estas ieregularidades, verdadero sistema de engranaje, son mas pronuncia das en el hombre que en la mujer, especial mente en los ancianos, Representan adapta ‘Gones para mejorar Ia estabilidad, ya que se inician € incrementan durante el pico de crecimiento en Ta adolescencia No tienen significado patologico y aumentan la fric- ‘Gén entre las superficies y, en consecuen- culacién subastragalina aparece hace 250 millones de afios en la época de Ios repti- les mamiferoides avanzados, coctineos del gran desarrollo de los dinosaurios (25). Es el momento en el que el caledineo se coloca progresivamente bajo el astragalo. No hay que pensar en la articulaci6n del tobillo como en una estructura aislada, sino funcionando a nivel mecdnico conjunta y sinerénicamente con Ia articulacién subas- tragalina, En la bibliografia anglosajona en- contramos con frecuencia Ia denominacién articulacién superior inferior del tobillo para referirse a la tibioastragalina y la subas- tagalina. Es mas, si apuramos la mecdnica de esta zona, debemos incluir las articula- ciones astragaloescafoidea y calcaneocuboi- dea, es decir, la articulacién de Chopart En los tiltimos aiios ha adquirido fuerza la denominacién complejo periastragalino pata estudiar en conjunto el funcionamien- to de estas articulaciones y con ese nombre Jas trataremos ARTICULACION TIBIOASTRAGALINA La articulacién tibioastragalina o tibiotar~ siana es la articulacién del tobillo, que une Ta piezna con el pie..Es una trocleartrosis con un solo grado de inovilidad. PERFILOSEO Las supetficies articulares cotresponden al astrigalo (os talus) y a las epifisis distales de la tibia y el peroné. Por parte del astriga- lo las superficies serdn la tr6clea astragalina en la cara proximal del cuerpo y las carillas. laterales (facies maleolars) interna y externa Las tres caillas forman una superficie arti- cular tinica y el cartilago hialine las recubre sin solucién de continuidad. La polea asua- galina es convexa de delante atras y tiene luna garganta que esti algo desviada hacia delante y hacia fuera, en la misma direccién. del eje longitudinal del pic, siendo més an- cha en sus partes superior y anterior, y mas estrecha en la posterior y a inferior. Esto se debe a que la tréclea del astragalo representa una seccién de cono con su vérti- cce dirigido hacia medial (17). La cara late- ral es perpendicular al eje articular, mien- tras que la carilla medial esté inclinada 6°, con lo que la carilla externa o lateral es cir cular y la interna medial eliptica (fig, 15-1) La superficie congruente para la téclea astragalina se denomina mortaja tibiopero- nea y est constituida por el extremo distal de la tibia y el peroné y la cara interna de ambos maléolos, unidos por la sindesmosis tibioperonea. Los dos maléolos sujetan las caras laterales de la polea astragalina. EL astragalo no rota dentro de la pinza maleolar, pero es més estable en flexién dorsal que en flexi6n plantar por ser su bor- de anterior mis ancho. EI maléolo peroneo recibe el 17 % de las, presiones verticales transmitidas sobre la ar- ficulacién del tobillo (46). La seccién de la ‘membrana interésea 0 los ligamentos que unen distalmente la tibia con el peroné mo- difican la distribucién de las presiones y so- 251~ 6 La clea del astrigalo tone forma do ‘woneo de cone. Fig. 1541, brecargan Ia articulacién tibioastragalina. La membrana interésea estabiliza la tibia en direceién posterolateral (41) Visto por arriba, el cuello del astrégalo ¢sté inclinado hacia dentio con respecto al cuerpo formando un angulo de 158° en el adulto (Gngulo de declinacién); es mayor en el recién nacido. BI cartlago de la tibia es més rigido que el det astrégalo. El cartilago posterolateral del astragalo es cl mas grueso (1,45 mm) y el del maléolo peroneo es el mas delgado (0,95 mm). B] cartilago menos resistente se locatiza en la porcién posteromedial y pos terolateral del astragalo (4), es decir, donde se encuentran frecuentemente las lesiones osteocondrales. ELEMENTOS ESTABILIZADORES. PASIVOS, Los ligamentos laterales interno y exter- no forman a cada lado de la articulacién lunos abanicos fibrosos con el verte fijado cn el maléolo correspondiente. El ligament lateral externo est cons- ituido por tres fasciculos. Uno anterior, el ligamentoperoneoastragalino anterior (PAA) que va desde més arriba de la punta del maléolo al astragalo, entre la carilla ex tera y la abertura del seno del tarso (ST) Un fasciculo medio, el ligamento peroneo- calcdneo (PC), que se ditige hacia abajo y atrés, fijndose en la cara externa det caleé- neo en un Angulo de 45° con el eje del pero- né. ¥ un fasciculo posterior, el ligamento peroneoastragalino posterior (PAP), que se fija en el tubérculo posteroexterno det as- twagalo, En el borde anterior del peroné existe un rudo ligamentoso donde se encuentran el ligamento tibioperonco anterior, el PAA y el PC (fig. 152) colocados en los planos frontal y sagital; al igual que transcuctores, recogen informacién sobre las tracciones aque se ejercen en estos planos. ELPAA estabiliza el tobillo en el plano an- teroposterior, sobre todo entre los 10 y 20° de flexion plantar; es en esa posicién en la que se debe explorar su laxitud (test del ea jon anterior) (42). Lgamento tibioperoneo inferior pereneocalcéneo Fig. 15-2. Ei nudo ligamentoso extern del tbo (i- gamentos toloperoneo inferior, peroneoastragalino Antetior, poroneocalcéneo) proporciona informacion "cobra ls panos frontal y saga| E1 PC estabiliza el varo de la articulaci6n. En caso de rotura o inestabilidad se observa en el estudio radiografico en tensién una apertura de la interlinea articular en su par- te externa, significativa de la lesion de este ligamento (16). Este ligamento presenta un modulo eléstico lineal muy grande (38), lo aque hace pensar que s6lo esti acondiciona- Go para wabajar adecuadamente entre la posicién neutra y Ia flexi6n dorsal del pie. En flexién plantar estabiliza muy poco, pero csc] PAA el que se orienta en el eje del pe- roné y toma el relevo en laestabilizacion en varo del tobillo. El ligamento lateral interno 0 deltoideo se reparte en dos planos. El plano superfi- cial esta formado por tres fasefeulos (el ver- dadero ligamento delwoideo, en forma de delta): uno anterior que se ditige hacia la parte interna del cuello del astragalo y se confunde con las fibras del ligamento calea- neoescafoideo plantar (fasciculo tibiocales- neo), uno medio que Mega al sustenticulo (sustentaculum tai) del calcéneo y otro poste- rior que se dirige a la cara interna del astré- galo ya su tubéreulo interno, En la tibia se inserta en la fosita rugosa del maléolo y en el tarso en una zona de 5 6 cm de largo. Las fibras profundas se fi- jan en la parte no articular de Ia cara inter- na del astragalo y es un fasciculo corto y grueso, El fasciculo tibiocalcéneo de ta capa su- perficial es probablemente Ia porcién mas importante de este ligamento. Bajo presion axial la falta de esta porcion provoca un des- plazamiento lateral de las cargas de 4 mm, con una disminuci6n del contacto entre las superficies articulares de un 43% y un au- mento de las presiones en el resto de la ar culacion de un 30 % (10). Existen, ademés, unos factores de estabil zacién anteroposteriores y otros transverse les, La limitacién de la Mexi6n esta determi- nada por el choque de la cara superior del cuello del astragalo con la superficie tibial, Ja tensi6n de la parte posterior de Ta cpsu- Ja, latensién de los fasciculos posteriores de los ligamentos laterales y el estiramiento de Compo periasropalig 253 los miisculos dorsales de la pierna. La limita in de la extensin esta determinada por el choque de los tubérculos posteriores del as twagalo (as trigonum) con la parte posterior de la superficie tibial, Ia tensiOn de la parte anterior de la cépsula, la tensién de los fas- iculos anteriores de los ligamentos latera- Jes y el estiramiento de los miisculos ventra- les de la pierna. a estabilidad lateral se debe a un acopla- miento en extremo ajustado entre sus dos superficies articulares, ya que el astrégalo se halla introducido en el interior de la pinza tibioperonea © pinza bimaleolar. Mientras Jos dos maléolos se hallen intactos, a articu- lacién tibjotarsiana sera estable lateralmen- te, Ademas, los ligamentos laterales impi- den los movimientos de balanceo del astra galo sobre su eje longitudinal, siendo més {ragiles los ligamento externos que los inter- nos (21). En sentido anteroposterior el bor- de posterior de la tibia (el Hamado maléolo posterior) es también un elemento estabili- zador. Macko (29) sefala la importancia de ‘ste rebordle 6se0 y demuestra que una pér- dida (por fractura y posterior ascenso) de la rmitad del maléolo posterior (equivalente 2 tunos 7mm) provoca una disminucién del 85 % del contacto articular. Hartford (14) ‘cree que esta lesién es mas grave que la r0- ‘ura del ligamento deltoideo, ‘Las tendencias actuales en el tratamiento de las lesiones de los ligamentos externos del tobillo no son nada intervencionistas Hay estudios que demuestran que el trata- miento conservador con movilizacion pre- coz y reeducacién de la propioceptividad mejora los resultados (38) y ahorra tiempo y dinero (24). Sélo cuando no se pueda acce- der a una rchabilitaci6n adecuada est indi- cada la reconstrucci6n quirdrgica. ANPLITUD DE MOVIMIENTOS. El eje de movimiento de la articulacion es una linea que une los extiemos inferiores de los dos maléolos con una inclinacion de 8° en el plano frontal (17), 84° en el plano transversal con respecto al eje del pie y 20-