PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL CABANG DINAS WILAYAH III PURWAKARTA Jalan K.K. Singawinata Nomor 55, Telepon (0264) 8623384 Faksimile (0264) 209727 ‘Website: http://w sm jabarprov.go idl e-mail: upt3.desdm jabar’@email.com PURWAKARTA-41111 BERITA ACARA PEMASANGAN METER AIR Nomor : $46.2/'07-€/ CADIN III PWK / Vil /2019 Berdasarkan Surat Perintah dari Kepala Cabang Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral, Wilayah II Purwakarta Nomor 024(/206.5/ Capt f vies 2 Aguims 2019 pada hari ini, ... $e. .........., Tanggal A440. acces .., Bulan ,,, S¢prevaeer. Tahun Dua Ribu..2.& bilan, Betas. .., kami yang bertandatangan ini bawah ini 1 Nama; 44, Kurnia , 5 S05 URGE Zoojali oie NIP a a of ane 2. Nama NIP 3. Nama NIP 4. Nama NIP ‘Telah melaksanakan pemasangan meter air terhadap ...\.... titik sumur hasil tera /perbaikan ‘meter air sebagai kelengkapan permohonan (beri tanda X pada kotak) 1. Izin Pengusahaan /Pemakaian Air Tanah Baru (Masa Izin Habis) x 2. Izin Pengusahaan /Pemakaian Air Tanah Baru (Eksisting) 3. Perpanjangan Izin Pengusahaan /Pemakaian Air Tanah I. IDENTITAS PERUSAHAAN /PEMOHON 1. Nama /Perusahaan Rs, Roceca / PT. Sariaya Purka PEAWina 2. Alamat Perusahaan a a. Jalan /Blok lt, lnterchanse! Karawang Bava b. Desa /Kelerahan pate aren Teluigambe Timur Kabupaten /Keta Senta ., e. Tip Fax 08M E63 78-95, Direktur / Pimpinan 4. Kontak Person a. Nama /Jabatan an Df atin Macdtana / yen b. Telp /HP O8Fargssrs2 5. Status Perusahaan Peel ce eae 6. Bidang /Jenis Usaha 2 Masa Pelaqanan Kesehatan Halaman 1 dari 5ILSUMUR YANG DIMOHON 1. Sumur yang dimohon a. Sumur Gali (SG) b. Sumur Pantek (SP) , Sumur Bor (SB) 2. Alamat Sumur a, Jalan (Blok b. Desa /Kelahan c. Kecamatan d. Kabupaten /Keta €. Tip/Fax Peruntukan Air BA Pembukaan Meter Air a. Nomor b. Tanggal 5. Data Sumur Titik ke Titik ke : Titik oem zseeas- 79 cers rn cFNO ESL |. cadin TB pwte (vel 2019 peace uc? eee No. Jenis Titik ar — era Ferbane Debit Izin Urut | Sumur Ke seein Serta ‘Masa Berlaku_ (m3hhati) $6 1/6687 a 1 | Bon | (| ugoys suc |2o ju 2015 | jy 2021 Te 2 3 4 *) bile kurang bisa ditulis pada kolom Temuan di Lapangan atau lembar baru II. KOORDINAT SUMUR aaneennne—--~gemuua data wajib diisi Longitude (UTM Latitude OTM No. | Jenis | Titik | Jarak dari sumur Unt | Sumi | Ke. | produks!tendekar | Deiat | Menit | Detik | Derajat / Menit | Detik 2a) ’w) a Bow ' 6 | 20|s.z3e} 107 | 1] Jos,ay 2 3 4 *) bila kurang bisa ditulis pada kolom Temuan di Lapangan. ----—-semua data wajib diisi Halaman 2 davi 5IV. KONDISI METER AIR i ‘Ukuran Angka No. | tenis Sumur | Tiskke | Merk Nomor Seri | “Gncty | Meter Air = \TrRon Ditof3ez| 2 004 8oR- 1 | Bor | 4 ese ? 2 3 4 wv; *) bila kurang bisa ditulis pada kolom Temuan di Lapangan —-semua data wajib diisi- PERHITUNGAN TEKNIS a. Pengambilan Air Tanah 1 Tahun Terakhir (m3/bulan) No. ] Jenis | Tiik | Bin | Bin ] Bin | Bin | Bin | Bin] Bin | Bin] Bin | Bin ] Bin [ Bin | Rata- Urut | Sumur| Ke | 1 | 2|3]4|5|]6]7 | 8] 9 |] | 12 | rato 1 2 3 b. Pengambilan Air Tanah Rata-rata Harian (m3/hari) No. | Jenis [Titik | Bin | Bin] Bin | Bin | Bin | Bin ] Bin | Bin | Bin | Bin] Bln | Bin | Rata- Unut | Sumur| Ke | 1 | 2/3 | 4{s|}6/7/8]9 |i] | 12} roo ¢c. Pengambilan air tanah rata-rata harian = — pengambilan air tanah bulanan / 30 hari = - (30 = m3/hari 4. Pengambilan air tanah selama tera /perbaikan meter air : pengambilan air tanah rata-rata harian x — jumlah hari ac m3 (umiah hari = dimulai BA pembukaan meter air s/d BA pemasangan meter air) Halaman 3 dari 5VI. TEMUAN DI LAPANGAN TD ikmakan 1Cfam) AG Aimar Bor dalam Yang fucah Wem punyac Tae Praga bilan Air Tanah Cipat) 8 ter bithan olth Bympr Proviner own Barat Belatan “et (9 Apre 2018 a Perusahaan (bah Wemasang meter ar dan Mah % katrbrsy oleh Metriogi Vegar ansks muerair U8.07r M3 2 Perttalraan belam mewbuat Aemur Lnibihan VILSARAN TINDAK \ Agar Periahaan Seger Megayukan Percuokonan IAT Bar ( Mara (aim hams) kee vymp Tsp Prov. Jawa Barer 2, Peresmhaan Blarng Meugen bie ctan Meggunckan Bir tana Lb elinn Wat Teybir clan? PPMPTEP Prov. Jawa Barer Perusahaan fttin Mellen aban Kalibrarr Ueber air Me Metrotgi legen Wehey a Tatun hall 4 Perasabaan Slavery Wembuka Meter dir dan Memutus Seger meter die Tampa L€irin dari Calang Dinee Espm wloyat TH Purwnkertn © Reaves (pat Bar Pah Terbit dai DPMPTSP Prov. Jaum Bart, Male Porta Laan hares Weleportan Volume Vewe later ain tanat, Seat Geaten statin Teng Tercertin Aetim Meter Kir Shag Teusqat 20-30/ © Baperva Mae. Verawany ben Cabany Cues ESM Unleyah v Parva crea [6 Perinhaan moubayar Rajat airteuag lee Bapenon kat Keratvany Sete Volume Yong B layeiian butennya 2 Peruse taan oper Mau bunt eum (uber, Halaman 4 dari 5Demikian Berita Acara Pemasangan Meter Air ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pelaksana Lapangan, Nama Tandatangan : ; ear Mengetahui, 1 Me. owen, ee, Pimpinan /Kuasa Perusahaan ‘Nama jelas & Cap Perusahaan TY: 681) 280379 ~43 * ‘Mengetahui ; KEPALA CABANG DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL. # WILAYAH Ill PURWAKARTA (ug TEDY RUSTIADY, ST., MT. Pembina /TVa NIP. 19710812 199803 1 011 Halaman 5 dari $