TÓM TẮT CA LÂM SÀNG

Ca lâm sàng bệnh: Xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT

STT Trường Thông tin
- Tên: Nguyễn Trọng L
Thông tin chung về
- Giới: Nam
bệnh nhân
0 - Tuổi: 64
(General
- Cân nặng: 56kg
information)
- Chiều cao: 159cm
Lý do vào viện
1 Đi ngoài phân đen lẫn máu
(Chief complaint)
 Cách vào viên 1 tháng, bệnh nhân ho khan nhiều lần, nóng rát
vùng ức. Cách vào viên 8 tiếng, bệnh nhân xuất hiện đi ngoài phân
đen như bã cà phê lẫn máu đỏ tươi số lượng nhiều, đi 2 lần; kèm ợ
Diễn biến bệnh
chua, buồn nôn, không nôn, không đau bụng; mệt mỏi, chóng mặt
2 (HPI- History of
 vào viện lúc 19h53 ngày 24/10/2017 tại khoa F12 Bv.E 
Present Illness)
chuyển khoa C3 Bv.E – khoa Tiêu Hóa lúc 23h30 ngày
24/10/2017

Bê ̣nh sử
Tăng huyết áp (2013) điều trị thường xuyên
3 (PMH - Past
Viêm bàng quang (1985) đã điều trị
Medical History)
Tiền sử gia đình
4 (FH – Family Chưa phát hiện bất thường
History)
Lố i số ng
Không được ghi rõ trong bệnh án
5 (SH – Social
History)
Tiền sử dùng thuốc
6 (MEDS – Không thấy đề cập trong bệnh án
Medications)
Tiền sử dị ứng
7 Không thấy đề cập trong bệnh án
(ALL - Allergic)
8 Khám bệnh 1, Toàn thân
 (PE - Physical - BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Examination) - Da, niêm mạc nhợt, lưỡi bẩn
- Không phù, không xuất huyết dạ dày
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Mạch : 72 lần/phút ; Nhiệt độ : 36,20C
- HA : 110/70 ; Nhịp thở : 19 lần/phút

2, Cơ quan khác
- Tuần hoàn : Mỏm tim đập k26, nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không
tiếng thổi.
- Hô hấp : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, rì rào phế nang
rõ, đều 2 bên, không ran.
- Tiêu hóa : Bụng mềm, không chướng, ấn không đau. Gan, lách
không sờ thấy.
- Thần kinh : HCMN (-), DHTKKT (-)
- Cơ-Xương-Khớp ; Thận tiết niệu, Sinh dục, Khác : Chưa phát hiện
bất thương

1, Xét nghiệm sinh hóa

Ngày STT Tên XN Kết quả CBT Đơn vị
giờ
21h14’ 1 Glucose 5,4 3,9-6,4 Mmol/L
24/10 2 Ure 18,0 2,5-8,3 Mmol/L
3 Creatine 119,0 M: 62-120 μmol/L
4 SGOT 194 <40 U/L
Câ ̣n lâm sàng 5 SGPT 13,4 <40 U/L
9
(LABS) 6 Gama GT 37,4 <=50 U/L
7 Điện giải đồ
Na+ 138 135-150 Mmol/L
K+ 3,8 3,5-5,0 Mmol/L
Cl- 103 95-110 Mmol/L
8h56’ 1 Cholesterol TP 4,42 3,9-5,2 Mmol/L
25/10 2 Triglyceride 1,84 0,46-1,88 Mmol/L
3 HDL-C 0,71 >0,9 Mmol/L
 4 LDL-C 2,9 <3,4 Mmol/L
5 Acid uric 521 M: 202-420 μmol/L
2, Xét nghiệm huyết học
STT Tên XN Kết quả CBT Đơn
24/10 25/10 26/10 vị
Tổng phân tích tb
máu ngoại vi
1 SL hồng cầu 3,31 2,79 3,76 M: 4,2-5,4 T/L
2 Huyết sắc tố 98 86 115 M: 130-160 g/L
3 Hematocrit 0,298 0,252 0,341 M: 0,42-0,47 L/L
4 MCV 90,1 90,2 90,7 85-95 fL
5 MCH 29,7 30,8 30,7 28-32 Pg
6 MCHC 330 342 338 320-360 g/L
7 RDW-SD 40,3 40,3 36,8-46,7 %
8 RDW-CV 13,5 13,4 13,3 11,8-13,4
9 SL bạch cầu 8,07 6,2 8,8 5,0-10,0 G/L
10 Neut 4,67 3,9 5,7 1,9-8,0 G/L
11 Lymph 2,53 1,6 2,1 0,9-5,2 G/L
12 Mono 0,40 0,4 0,4 0,16-1,0 G/L
13 Eos 0,31 0,3 0,4 0-0,8 G/L
14 Baso 0,04 0,0 0,0 0-0,2 G/L
15 % Neut 57,9 63,0 65,6 40-74 %
16 %Lymph 31,4 25,9 24,4 19-48 %
17 %Mono 4,9 5,9 5,0 4-9 %
18 %Eos 3,8 4,9 4,8 0-7 %
19 %Baso 0,5 0,3 0,2 0-1 %
20 SL tiểu cầu 162 128 128 150-500 G/L
21 MPV 8,4 8,1 8,8 Fl
22 PCT 0,14 0,103 0,112 0,1-0,5 L/L
23 PDW 27,3 17,7 17,1 6-18 %
3, Siêu âm ổ bụng (25/10)
Mô tả :
- Gan : kích thước bình thường, nhu mô đều, không có khối bất
thường
 - Đường mật trong ngoài gan không giãn, không có sỏi.
- Túi mật: Dịch trong, thành mỏng, không có sỏi.
- Tụy: Kích thước bình thường, nhu mô đều.
- Hai thận: Cả 2 thận trái, phải: kích thước bình thường, ranh giữa
nhu mô và đài bể thận rõ, đài bể thận không giãn, không có sỏi.
- Bàng quang: nước tiểu trong, thành mỏng, không có sỏi.
- Tiền liệt tuyến: kích thước bình thường, nhu mô đều.

Kết luận: Hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường.

4, Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (25/10)
Mô tả :
- Thực quản: dọc thực quản có nhiều vết trợt đỏ.
- Tâm vị: Niêm mạc nhẵn, co bóp đều.
- Thân vị - phình vị: Niêm mạc hồng bóng, không có loét.
- Bờ cong lớn – bờ cong nhỏ: Niêm mạc hồng bóng, không có loét.
- Hang vị: Niêm mạc phù nề, xung huyết, viêm trợt đỏ, không có
loét.
- Môn vị: méo.
- Tá tràng: Đưa ống soi đến D2 tá tràng, hành tá tràng có vài ổ loét
đk 0,3-0,7cm, đáy có giả mạc trắng, hiện tại không chảy máu.

Kết luận:
- Viêm trợt thực quản.
- Viêm trợt hang vị.
- Loét hành tá tràng.

- Bệnh chính : XHTH cao do loét dạ dày tá tràng

Chẩn đoán bệnh ghi - Bệnh kèm theo : Tăng HA
10
trong bệnh án - Tiên lượng : Nặng

NGÀY GIỜ Y LỆNH

- NaCl 0,9% x 500ml
Truyền TM
Thuốc sử dụng trên - Glucose 5% x 500ml
11 0h10’ 25/10 XL giọt /phút
bệnh nhân (theo - Nexium 40mg x 3 lọ tiêm TMC :
(Điều trị XHTH)
ngày) 0h30’ : 2 lọ, 6h : 1 lọ

25/10 - NaCl 0,9% x 250ml

Truyền TM XL
giọt/phút
 (Điều trị XHTH) - NaCl 0,9% x 500ml
- Khối hồng cầu x 2 đơn vị, truyền TM
XXX giọt/phút.
- Nexium 40mg x 2 lọ Tiêm TM
- Nước cất 5ml x 4 ống
- Gastropulgite x 2 gói
- Mucosta 100mg x 3v

- NaCl 0,9% x 500ml, truyền TM XL

giọt/phút.

26, 27/10 - Nexium 40mg x 2 lọ Tiêm TM

( Điều trị Loét dạ dày) - Nước cất 5ml x 4 ống
- Gastropulgite x 2 gói
- Mucosta 100mg x 3v

- NaCl 0,9% x 500ml + Pantoloc IV

40mg x 2 lọ, truyền TM XL giọt/phút.

28,29,30/10 - Nước cất 5ml x 4 ống, tiêm TM PHA

( Điều trị Loét dạ dày) Pantoloc.

- Mucosta 100mg x 3v uống S-C-T
- Gastropulgite x 2 gói, uống S-C

- NaCl 0,9% x 500ml + Pantoloc IV

31/10, 1/11 40mg x 2 lọ, truyền TM XL giọt/phút.

( Điều trị Loét dạ dày) - Mucosta 100mg x 3v uống S-C-T

- Gastropulgite x 2 gói, uống S-C

Chế độ ăn: TH01, CHÁO, SỮA

NGUỘI.