Univerzitet u Nišu

Medicinski fakultet Niš

SEMINARSKI RAD

AKUTNI I HRONIČNI
PANKREATITIS

Mentor Student
Assist.dr Srđan Ljubisavljević Nikola Petrović
br.indeksa 12924
grupa IV
 NIŠ 2012

SAD RŽAJ

Akutni pankreatitis..........................................................................3
a) epidemiologija............................................................................4
b) etiologija.................................................................................... 4
c) patogeneza..................................................................................5
d) klinička slika...............................................................................7
e) dijagnoza i lečenje......................................................................8
Hronični pankreatitis......................................................................8
f) epidemiologija i etiologija.........................................................9
g) patogeneza................................................................................10
h) klinička slika.............................................................................11
i) dijagnoza i lečenje....................................................................12

2
 Pankreatitis, po definiciji predstavlja zapaljenje pankreasa. Do zapaljenja dolazi
kada pankreasni enzimi (tripsin pre svega), koji normalno učestvuju u varenju hrane,
budu aktivirani u tkivu pankeasa, umesto u tankom crevu, pri čemu dolazi do razlaganja
tkiva pankreasa. Ovo zapaljenje može biti:

akutno – počinje naglo i obično traje nekoliko dana

hronično – obično traje duži vremenski period ( najčešće nekoliko godina)

AKUTNI PANKREATITIS

Akutni pankreatitis je akutni zapaljenski proces u pankreasu koji se karakteriše

različitim stepenom edema, krvarenja i nekroze tkiva pankreasa i krvnih sudova
pankreasa. Osnovni patofiziološki mehanizam je autodigestija pankreasa, aktiviranjem i
oslobađanjem pankreasnih hidrolaza u samoj žlezdi.
U normalnim uslovima pankreas je zaštićen od autodigestije nizom prirodnih,
zaštitnih mehanizama. Pankreane proteaze (tripsin, himotripsin, elastaza,
karboksipeptidaza A i B) sekretuju se u neaktivnom obliku, kao proenzimi i aktiviraju se
tek po njihovom dospevanju u tanko crevo. U pankeasu se takođe sekretuje i tzv.
pankeasni sekretorni inhibitor tripsina, molekul koji sprečava aktiviranje tripsinogena u
tripsin u pankreasnom tkivu i pankreasnom soku u duktalnom sistemu, sve dok
tripsinogen ne dospe u duodenum. Osim ovih zaštitnih mehanizama, dodatnu zaštitu
predstavlja to što krv koja perfunduje pankreas sadrži nekoliko antiproteaza (alfa 1-
antitripsin, alfa2 – mikroglobulin, antihimotripsin), koji uspešno razgrađuju pankeasne
proteze koji se javljaju u krvi, jer se fiziološki dešava da vrlo mala količina pankreasnih

3
proteza dospeva u krv. Tripsin koji se stvori aktivacijom tripsinogena glavni je aktivator
ostalih pankreasnih proteaza, himotripsinogena, proelastaze, prokarboksipeptidaze.

EPIDEMIOLOGIJA

Akutni pankreatitis je relativno često oboljenje sa godišnjom incidencom u

industrijskim zemljama od 10-20 na 100.000 ljudi. Kod žena je ovaj poremećaj češće
udružen sa bilijarnom kalkulozom (70%), dok je kod muškaraca poremećaj češće
povezan sa alkoholizmom (60%). Poslednjih godina zapaža se trend porasta pankreatitsa
zbog alkoholizma u odnosu na broj pankreatitsa izazvanih bolestima bilijarnog sistema.
Razlog je verovatno u tome što se sve uspešnije leči bilijarna kalkuloza, a nasuprot tome
alkoholizam je kao oboljenje u porastu.

ETIOLOGIJA

Brojni su etiološki faktori koji dovode do nastanka akutnog pankreatisa, međutim

dva su najčešća: 1) alkoholizam
2) bilijarna kalkuloza.
Smatra se da je oko 80% akutnih pankreatitisa izazvano ovim etiološkim faktorima.
Drugi najčešći uzroci akutnog pankreatitisa su:
 Opstrukcija pankreasnih duktusa koja nije izazvana bilijarnim kalkulusima
(npr. periampularni tumori, bilijarni "mulj", paraziti, najčešće ascaris
lumbricoides...);
 Lekovi kao što su tiazidni diuretici, azatioprin, estrogeni, sulfonamidi...;
 Infekcija virusom (mumps, koksaki...);
 Metabolični poremećaji: hipertriglicidemije, hiperkalciemija, hiperlipoprotein-
emije;
 Ishemija usled tromboze, embolije, vaskulitisa,šoka;
 Trauma pankreasa;

4
  Hereditarni pankreatitis – retko autozomno dominantno oboljenje koje ima
penetrantnost 80%, karakteriše se ponovljenjim napadima teškog pankratitisa
koji počinju u detinjstvu;
Postoji oko 10-20% bolesnika sa akutnim pankreatitisom kod kojih nije prepoznat uzrok
bolesti (idiopatski pankreatitis), mada postojeći dokazi sve više ukazuju na genetičku
osnovu.
Mali procenat alkoholičara posle višegodišnjeg uzimanja alkohola razvija akutni
pankreatitis. Nejasno je kako precizno etanol ili njegov primarni metabolit acetaldehid
remete ćelijski metabolizam egzokrinih ćelija pankreasa i dovode do pankreatitisa.
Moguće je da dolazi do abnormalnog transporta proteina unutar same acinusne ćelije.
Drugi predloženi mehanizam je moguće direktno toksično delovanje alkohola na
pankreasne acinusne ćelije, kao i uticaj alkohola na kontrakciju Oddijevog sfinktera.
Takođe se ne zna egzaktni mehanizam nastajanja akutnog pankreatitisa izazvanog
holelitijazom. Pretpostavlja se da žučni kamen migrira do područja ampule pri čemu
dolazi do refluksa žuči ili duodenalnog sadržaja u pankreasne kanale, a onda žuč ili
duodenalni sok aktiviraju proenzime. Žuč može da sadrži i bakterije, ukoliko dođe do
holecistitisa, koje mogu u slučaju prodora u pankreasne kanale dovesti do njihovog
oštećenja.

PATOGENEZA

Patogenetski mehanizmi koji dovode do akutnog pankreatitisa nisu uvek isti.

Postoji više teorija koje objašnjavaju mehanizam nastanka oštećenja, međutim ni jedna
od njih u potpunosti ne objašnjava date promene. Zbog toga se smatra da patogeneza
pankreatitisa još uvek nije dovoljno jasna. Najverovatnije je da u nekim oblicima akutnog
pankreatitisa preovladava određen patogenetski mehanizam, dok je za drugi tip
karakterističan drugi patogenetski mehanizam pri čemu sigurno dolazi do preklapanja
između različitih načina nastajanja akutnog pankreatitisa.

5
 Prema opstrukciono-sekrecionoj teoriji nastanak pankreatitisa se vezuje za
povišen intrakanalikularni pritisak zbog opstrukcije u aktivnoj sekretivnoj žlezdi – što
dovodi do prskanja acinusa, aktivacije i prodora enzima u tkivo i autodigestije.
Prema teoriji zajedničkog kanala, žuč aktivira pankreasne enzime
intrakanalikularno–u zajedničkom kanalu. Aktivirani enzimi razgrađuju parenhim
pankreasa, a iz razorenog parenhima se oslobađaju i aktiviraju nove količine enzima.
Teorija duodenalne regurgitacije ističe refluks duodenalnog sadržaja kroz
insuficijentnu papilu u pankreasne kanale sa intrakanalikularnom aktivacijom enzima.
Primarno oštećenje acinusnih ćelija. Ovaj mehanizam preovladava kada dolazi do
akutnog pankreatitisa izazvanog ishemijom, virusima, lekovima, traumom...
Poremećaj intracelularnog transporta proenzima u ćeliji. Normalno se digestivni
enzimi u acinusnim ćelijama nalaze u zimogenim granulama, a hidrolitički enzimi su
transportovani u lizozomima. Ove dve grupe enzima su uvek odvojene. Pa ipak u nekim
životninjskim modelima pankreatitisa primećeno je da dolazi do spajanja ove dve grupe
enzima pri čemu dolazi do aktivacije proenzima, rupture lizozoma i lokalnog oslobađanja
aktivisanih enzima. Nije poznato da li se isto dešava i kod ljudi, ali je primećeno da u
pankreatitisu dolazi do aberantnog deponovanja digestivnih enzima u acinusnim ćelijama.

Histološke promene koje se vide na pankreasu u akutnom pankreatitisu jasno

ukazuju na postojanje autodigestije tkiva pankreasa pankreasnim enzimima. Centralnu
ulogu u tome ima tripsin, stoga je aktivacija tripsina centralni događaj u iniciranju
akutnog pankreatitisa. Kada se tripsin stvori on aktivira druge proenzime
(hemotripsinogen, proelastaza, prokarboksipeptidaza) koji zatim učestvuju u procesu
autodigestije. Himotripsin slično tripsinu uzrokuje edem, nekrozu i hemoragiju
pankreasa. Pankreasna elastaza i fosfolipaza su odgovorne za nekrozu i vaskularna
oštećenja. Lipaza izaziva nekrozu masnog tkiva i oslobađa masne kiseline koje vezuju
kalcijum. Tripsin takođe pratvara prekalikrein u aktivni oblik – kalikrein i tako dovodi
do aktivacije kininskog sistem. Stvara se bradikinin koji stimuliše nastanak edema,
eksudaciju tečnosti (što dovodi do hipovolemije i hipotenzije), izaziva jak bol i dovodi do
infiltracije leukocitima. Aktivacijom faktora XII (Hagemanov faktor) aktivira se sistem
za koagulaciju i fibrinolizu kao i sistem komplementa. Toksični enzimi dospevaju u krv i

6
mogu uzrokovati oštećenje drugih tkiva i organa npr. pluća (ARDS), bubreg (akutna
tubulska nekroza), depresiju miokarda, pankreasnu encefalopatiju, šok...

KLINIČKA SLIKA

Kliničke manifestacije akutnog pankreatitisa nalaze se u rasponu od lake bolesti

koja sama prođe, do akutnog destruktivnog procesa koji ugrožava život. Trajanje
poremećaja varira od prolaznog do trajnog gubitka funkcije.
U veoma polimorfnoj simptomatologiji akutnog pankreatitisa najkonstantniji i
najizraženiji simptom je bol u abdomenu (95-100%). Njegov intenzitet može da varira od
lakog i neprijatnog do jakog i nepodnošljivog. Obično se javlja nekoliko sati posle obroka
koji su obilni ili posle unošenja alkohola, počinje naglo,uglavnom je izrazito jak i stalan.
Lokalizacija bola je epigastrijum sa širenjem u oba hipohondrijuma. Može da se
projektuje periumbilikalno, u leđa, ispod desne lopatice. Obično bol prate mučnina i
povraćanje različitog intenziteta Uporno i obilno povraćanje dovodi do dehidratacije i
hidroelektrolitskog poremećaja. Retko se javlja hematemeza.
Prvih nekoliko dana obično je prisutan meteorizam, sa paralitičnim ileusom bez
čujne crevne peristaltike. Mogu se tokom prvih dana javiti temperature subfebrilnog ili
febrilnog tipa. Ikterus jeste redovna pojava kod pankreatitisa uzrokovanog bilijarnom
kalkulozom, i ukoliko je izrazit obično se kamen nalazi u oblasti Vaterove papile.
Potpuno razvijeni akutni pankreatitis predstavlja hitno medicinsko stanje od
prvorazrednog značaja. Manifestacije akutnog pankreatitisa jakog intenziteta mogu da se
pripišu sistemskom oslobađanju digestivnih enzima i eksplozivnoj aktivaciji zapaljenskog
odgovora. Postoji povcećana vaskularna propustljivost, leukocitoza, diseminovana
intravaskularna koagulacija, sindrom akutnog respiratornog distresa, difuzna masna
nekroza. Periferni kolaps (šok) može brzo da nastane kao posedica poremećaja elektrolita
i gubitka volumena krvi.U teškim formama akutnog pankreatitsa, koje su dosta ređe,
razvija se hipovolemijski šok sa toksemijom i cirkulatornim poremećajima koji zahvataju
skoro sve organe.

7
 DIJAGNOZA I LEČENJE

Dijagnoza pankreatitisa se obično postavlja na osnovu simtoma, pre svega na

onovu bola u abdomenu, pri čemu se moraju odraditi dodatne laboratorijske analize,
preporučuje se radiološko ispitivanje i ultrazvučni pregled abdomena Laboratorijske
analize čine značajno veći nivoi serumske amilaze u toku prvih 24h, posle čega sledi
(između 72 i 96h) povišenje nivoa serumske lipaze. Hipokalcijemija može da nastane kao
posledica precipitacije kalcijuma u velikim poljima masne nekroze. Ako hipokalcijemija
perzistira to je loš prognostički znak. Uvećani, inflamatorni pankreas može da bude
prikazan metodama CT-a i magnetne rezonance.
Lečenje pre svega zavisi od težine kliničke slike. Osnovnu terapije akutnog
pankreatitisa čini tzv. potporna terapija (održavanje krvnog pritiska i ublažavanje bola) i
"odmaranje" pankreasa potpunim prekidanjem peroralnog unosa hrane i tečnosti. U težim
oblicima primenjuje se i medikamentozno lečenje sa ciljem da se smanje bol i šok, da se
umanji sekretorna aktivnost pankreasa, da se blokira aktivnost enzima i da se spreči
infekcija. Kod 40-60% bolesnika sa akutnim nekrotizirajućim pankeatitisom dolazi do
inficiranja gram-negativnim bakterijama iz digestivnog trakta što dalje komplikuje
klinički tok. Iako se većina bolesnika sa akutnim pankreatitisom oporavi od njega skoro u
potpunosti, oko 5% bolesnika umire u toku prve nedelje bolesti od posledica šoka.

Hronični pankreatitis

Hronični pankreatitis jeste hronična zapaljenska bolest za koju su karakteristični

hronični bol u trbuhu, ireverzibilne morfološke promene sa destrukcijom koja primarno

8
zahvata egzokrini pankreas, šireći se dalje u sve delove pankreasnog tkiva. Iako se
hronični pankreatitis može javiti kao posledica ponavljenih napada akutnog pankreatitisa,
glavna razlika između ova dva oblika pankreatitisa je što kod hroničnog dolazi do
ireverzibilnog oštećenja funkcije pankreasa.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA

Teško je odrediti zastupljenost hroničnog pankreatitsa usled brojnih neslaganja o

tome gde počinje hronični, a završava se akutni pankreatitis. Na autopsijskom materijalu
prevaleca iznosi 0,04%-5%. Predpostavlja se da je incidenca između 0,3 -10 na 100.000 u
zavisnosti od geografske širine.
Najčešće se ovo oboljenje javlja između 40 i 50 godine života, češće kod
muškaraca ukoliko je etiološki faktor alkohol. Hronični pankreatitis bilijarne geneze češći
je kod žena. Najčešći uzrok hroničnog pankreatitisa je dugotrajna upotreba akohola.
Hronično konzumiraje alkohola je u oko 90% slučajeva glavni uzrok nastanka
hroničnog pankreatitisa. Ne postoji uniformni prag tokčisnosti, smatra se da je rizični
unos alkohola 80 ml žestokog alkoholnog pića dnevno u trajanju od 8-15 godina.
Predpostavlja se da alkohol dovodi do hroničnog pankreatitisa delujući najmanje na tri
načina:
1. Direktno toksično na pankreas
2. Oštećenje funkcije Oddijevog sfinktera
3. Formiranje intraduktalnih precipitata (proteinski čepovi)

Usled oksidativnog stresa izazvanog alkoholom stvaraju se slobodni radikali koji oštećuju
ćelije. Osim toga eksperimentalno je dokazano da alkohol smanjuje stvaranje inhibitora
tripsina.Alkohol povećava tonus Oddijevog sfinktera, a time olakšava refluks žuči u
pankreasne kanale što se smatra jednim od mehanizma nastanka pankreatitisa. Prva
prepoznatljiva lezija u hroničnom pankreatitisu je stvaranje intraduktalnim precipitata
(proteinskih čepova) od kojih se kasnije mogu formirati kamenci. Glavni sastojak
kamenca je fosfoglikoprotein – protein pankreasnog kamenca (PSP – pankreatic stone

9
protein) nazvan litostatin. Ovaj protein se nalazi u pankreasnom soku koji je prezasićen
kalcijumom.
Bilijarna kalkuloza. Mišljena o tome da li samo bilijarna kalkuloza može dovesti
do hroničnog pankreatitisa su podeljenja. Smatra se da ona mora biti potpomognuta
drugim faktorima kao što je unošenje alkohola.
Hiperkalcemija, hiperlipidemija. Osobe koje imaju poremećaj metabolizma masti
imaju veći rizik oboljevanja od hroničnog pankreatitisa. Hilomikroni se nagomilavaju u
kapilarima pankreasa gde ih razlaže pankreasna lipaza, a oslobođene masne kiseline
mogu dovesti do oštećenja ćelijske membrane, pri čemu se aktiviraju pankreasni enzimi.
Ostali uzroci. U ostale uzroke spada i heredirani pankreatitis koji se javlja u oko
1% slučajeva. U oko 10-30% slučajeva bolesnika sa hroničnim pankreatitisom uzrok
bolesti je nepoznat.

PATOGENEZA

Svi oni patogenetski mehanizmi koji su karakteristični za akutni pankreatitis

javljaju se i u hroničnom. Danas se smatra da je hronični pankreatitis rezultat ponavljanih
epizoda akutnog pankreatitisa sa svim svojim uobičajnim komplikacijama. Da bi se zbila
fibroza i ireverzibino oštećenje funcije pankreasa mora da postoji ponavljano oštećenje
acinusnih ćelija. Iako patogeneza ovog oštećena, kao i kod akutnog pankreatitisa, nije
jasno definisana predloženo je nekoliko hipoteza o tome kako dolazi do oštećenja ćelija:
 Opstrukcija duktusa konkrementima. Većina agensa koji podstiču nastanak
hroničnog pankreatitisa (npr.alkohol) povećava koncentraciju proteina u sekretu
pankrasa i ti proteini formiraju duktalne čepove;
 Toksično-metabolička. Toksini,uključujući alkohol i njegove metabolite, imaju
direktan toksičan efekat na acinusne ćelije dovodeći do gubitka acinusnih ćelija i
na kraju do fibroze parenhima
 Oksidativni stres. Usled oksidativnog stresa izazvanog alkoholom stvaraju se
slobodni radikali, koji oksidišu lipide ćelijskih membrana i izazivaju fuziju

10
 zimogenih i lizozomalnih granula dovodeći do nekroze acinusnih ćelija,
zapaljenja i fibroze.
 Nekrotično-fibrotična. Akutni pankreatitis izaziva lokalnu perilobularnu fibrozu,
izobličuje duktuse i dovodi do poremećaja sekrecije iz pankreasa. Tokom vremena
i posle brojnih epizoda, to može da dovede do gubitka parenhima i fibroze.

KLINIČKA SLIKA

Hronični pankreatitis je bolest koja se manifestuje na nekoliko različitih načina.

Hronični pankreatitis mogu sa signaliziraju ponovljeni napadi žutice, poremećaji varenja,
abdominalni bol, bol u leđima, ili može da bude potpuno bez simptoma sve dok se ne
razviju insuficijencija pankreasa i dijabetes.
Glavne tegobe su uglavnom: abdominalni bolovi, dispeptične tegobe, steatoreja i
mršavljenje. Bol je najizraženiji i stalni simptom (85%). Lokalizovan je oko umbilikusa
ili u epigastijumu. Često može da se širi u leđa. Karakter bola je različit, može biti oštar,
tup, presecajući. Obično se javlja posle obilnijeg obroka, mada može da traje od nekoliko
časova do dve nedelje, a u krajnjoj fazi bolesti je stalan. Ove epizode bola kod skoro
polovine bolesnika dosta podsećaju na akutni pankreatitis.
Dispeptične tegobe kao što su mučnina, anoreksija, meteorizam, osećaj sitosti,
povremeno povraćanje takođe prate bolne epizode.
Komplikovani hronični pankreatitis praćen je steatorejom i nutricionim
defektima, formiranjem pseudocista unutar tkiva pankreasa, a u odmakloj fazi bolesti
može da se javi i dijabetes mellitus. Steatoreja nastaje usled smanjene sekrecije
pankrasne lipaze i loše digestije masti. Stolice su obilne,kašaste, masne svetle, obično se
javljaju više puta u toku dana. Mršavljenje se javlja usled gubitka apetita, sitiofobije
(strah od uzimanja hrane zbog postprandijalnih bolova) i poremećaja varenja hrane.
Diabetes mellitus je mnogo češći u bolesnika sa hroničnim pankreatitisom i predstavlja
oštećenje funkcije endokrinog pankreasa.
Mada hronični pankreatitis nije bolest koja predstavlja akutnu opasnost po život,
dugotrajni ishod za osobe sa hroničnim pankreatitisom je loš,sa stopom mortaliteta od
50% tokom narednih 20-25 godina. Može da se razvije egzokrina insuficijencija

11
pankreasa sa hroničnom malapsorpcijom, kao i dijabetes melitus. Kod drugih bolesnika
dominira jak pankreasni bol. Pankreasne pseudociste javljaju se kod 10% bolesnika. Kod
osoba koje imaju nasledni pankreatitis postoji mogućnost od 40% za dobijanje raka
pankreasa.

DIJAGNOZA I LEČENJE

Dijagnoza ove bolesti zahteva da se unapred predpostavi njeno postojanje.

Tokom napada akutnog bola može doći do lakog ili umerenog povećanja koncentracije
serumske amilaze. U krajnjim stadijumima usled destrukcije acinusa taj ključni
laboratorijski pokazatelj može da bude sveden na normalne vrednosti. Vrlo koristan nalaz
je vizuelizacija kalcifikacija u pankreasu pomoću CT-a ili ultrazvuka. Gubitak telesne
mase, steatoreja ili edemi usled hipoalbuminemije zbog malapsorpcije, prouzrokovani
insuficijencijom egzokrinog pankreasa, mogu takođe da ukažu na ovu bolest. Kod jedne
trećine bolesnika postoji klasičan trijas: steatoreja, kalcifikacije i dijabetes kada je
relativno lako postavljanje dijagnoze.
Ciljevi lečenja bolesnika sa hroničnim pankreatitisom su: lečenje akutnih napada i
njihova prevencija, uklanjanje ili smanjenje bola, korekcija egzokrine i endokrine
funkcije, kao i prevencija i lečenje komplikacija. Terapija je u suštini medikamentozna, a
retko operativna. Lečenje i prevencija akutnih napada se zasniva na istim principima koji
se koriste u lečenju akutnog pankreatitisa. U odmaklim stadijumima bolesti lečenje
insuficijencije se može sprovoditi supstitucionom terapijom enzima pankreasa. Lečenje
endokrine insuficijencije pankreasa sprovodi se pre svega oralnim antidijabeticima.

12
 LIT E RAT U RA

1. Ilić S. i saradnici "Interna medicina" GALAKSIJA, Niš, 2009.

2. Belesin B. i saradnici "Specijalna patološka fiziologija" DATA STATUS,
Beograd, 2008.
3. Kumar V. Abbas A. Fausto N. Mitchell R. "Robinsove osnove patologije" DATA
STATUS, Beograd, 2010.
4. Guyton A. Hall.J "Medicinska Fiziologija" Savremena Administracija, Beograd,
2008.

13