MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA. PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA, NOMOR_ 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian Nornor 02/Kpts/OT.140/1/2007 tentang Dokumen dan Sertifikat Karantina Hewan, telah ditetapkan dokumen dan sertifikat karantina hewan; b. bahwa dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan kemajuan teknologi, dokumen dan _ sertifikat karantina hewan ydng selama ini dipergunakan sudah tidak sesuai lagi dan perlu ditinjau kembali; c. bahwa berdasarkan —_pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 80 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2000 tentang Karantina Hewan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Pertanian tentang Dokumen Karantina Hewan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan, dan Tumbuhan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3482);Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843); Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2000 tentang Karantina Hewan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4002); Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2014 tentang Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit Hewan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5543); Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8); Peraturan Presiden Nomor 45 Tahun 2015 tentang Kementerian Pertanian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 85); Peraturan Menteri Pertanian Nomor 22/Permentan/ 0T.140/4/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor 94/Permentan/ 0T.140/12/2011 tentang Tempat Pemasukan dan Pengeluaran Media Pembawa Penyakit Hewan Karantina dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 44/Permentan/ OT.140/3/2014 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 94/Permentan/OT.140/ 12/2011 tentang Tempat Pemasukan dan Pengeluaran Media Pembawa Penyakit Hewan Karantina dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina (Berita, Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 428);Menetapkan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 43/Permentan/ 0T.010/8/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pertanian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1243); MEMUTUSKAN: PERATURAN MENTERI PERTANIAN TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1 Karantina adalah tempat pengasingan dan/atau tindakan sebagai upaya pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit dari luar negeri dan dari suatu area ke area lain di dalam negeri, atau keluarnya dari dalam wilayah Negara Republik Indonesia. Tindakan Karantina Hewan yang selanjutnya disebut Tindakan Karantina adalah kegiatan yang dilakukan untuk mencegah Hama Penyakit Hewan Karantina masuk ke, tersebar di, dan/atau keluar dari wilayah negara Republik Indonesia. Hama dan Penyakit Hewan Karantina yang selanjutnya disebut Hama Penyakit Hewan Karantina adalah semua hama, hama penyakit dan penyakit hewan yang berdampak sosio-ekonomi nasional dan perdagangan internasional serta__ menyebabkan gangguan kesehatan masyarakat veteriner yang dapat digolongkan menurut tingkat resikonya. Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina yang sclanjutnya disebut Media Pembawa adalah hewan, bahan asal hewan, hasil bahan asal _hewan dan/atau benda lain yang dapat membawa Hama Penyakit Hewan Karantina.10. 11 12. Dokumen Karantina Hewan yang selanjutnya disebut Dokumen Karantina adalah semua formulir yang ditetapkan oleh Menteri dalam rangka _tertib administrasi pelaksanaan Tindakan Karantina. Dokumen Lain adalah dokumen yang diterbitkan menteri lain yang terkait atau oleh pejabat yang ditunjuk olehnya sebagai persyaratan utama dan/atau pendukung untuk setiap pemasukan, transit, atau pengeluaran Media Pembawa. Sertifikat Veteriner adalah sertifikat kesehatan untuk alu lintas hewan, Produk Hewan, dan Media Pembawa penyakit hewan lainnya yang diterbitkan oleh otoritas veteriner kabupaten/kota asal. Produk Hewan adalah Media Pembawa termasuk di dalamnya bahan asal hewan dan hasil bahan asal hewan. Pemasukan adalah kegiatan memasukkan Media Pembawa dari luar ke dalam wilayah negara Republik Indonesia atau ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia. Pengeluaran adalah kegiatan mengeluarkan Media Pembawa ke luar dari wilayah negara Republik Indonesia atau dari suatu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia. ‘Tempat Pemasukan dan Tempat Pengeluaran adalah pelabuhan laut, pelabuhan sungai dan danau, pelabuhan penyeberangan, bandar udara, kantor pos, pos perbatasan dengan negara lain dan tempat-tempat lain yang ditetapkan sebagai tempat untuk memasukkan dan/atau — mengeluarkan Media Pembawa. Pemilik Media Pembawa adalah orang atau badan hukum yang memiliki Media Pembawa dan/atau yang bertanggung jawab atas Pemasukan, transit, atau Pengeluaran Media Pembawa.13, 14, 15. 16. 17. 18. Qy (2) Penanggung Jawab Alat Angkut adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas kedatangan, keberangkatan, atau transit alat angkut. Petugas Karantina Hewan yang selanjutnya disebut Petugas Karantina adalah pegawai negeri tertentu yang diberi tugas untuk melakukan Tindakan Karantina. Dokter Hewan Petugas Karantina yang sclanjutnya disebut Dokter Hewan Karantina adalah dokter hewan yang ditunjuk oleh Menteri untuk melaksanakan Tindakan Karantina. Paramedik Karantina Hewan yang selanjutnya disebut Paramedik Karantina adalah petugas teknis yang ditunjuk oleh Menteri untuk membantu pelaksanaan ‘Tindakan Karantina. Kepala Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian yang selanjutnya disingkat Kepala UPT adalah Kepala UPT di lingkungan Badan Karantina Pertanian, yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Badan Karantina Pertanian. Menteri adalah Menteri yang mempunyai tugas menyelenggarakan urusan di bidang Karantina hewan dan tumbuhan. Pasal 2 Peraturan Menteri ini dimaksudkan sebagai dasar pelaksanaan penerbitan Dokumen Karantina. Peraturan Menteri ini bertujuan untuk kesamaan pemahaman dan keseragaman serta_tertib administrasi pelaksanaan Tindakan Karantina. Pasal 3 Ruang lingkup Peraturan Menteri ini meliputi jenis dan bentuk dokumen, tata cara pengisian dan penggunaan Dokumen Karantina, dan pencetakan Dokumen Karantina.BAB II JENIS DAN BENTUK DOKUMEN Pasal 4 Dalam rangka pelaksanaan Tindakan — Karantina dibutuhkan: a. b. Dokumen Karantina; dan Dokumen Lain. Pasal 5 Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a diterbitkan oleh: a. b. ce. d. QQ) (2) Petugas Karantina; Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk; Pemilik Media Pembawa; dan Penanggung Jawab Alat Angkut. Pasal 6 Dokumen Karantina yang diterbitkan oleh Petugas Karantina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a merupakan dokumen dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan Tindakan Karantina. Jenis dan bentuk Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: a. berita acara serah terima Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina, dan Dokumen Karantina kepada Petugas Karantina di Tempat Pemasukan dan/atau Tempat Pengeluaran (handover statements of carrier of quarantine pests and animal diseases, and quarantine documents for quarantine officer at the point of entry and/or exit); b. laporan pelaksanaan Tindakan Karantina Hewan (report of implementation of animal quarantine measures), c. _penolakan bongkar (refusal of unloading); d. _ persetujuan bongkar (approval of unloading);persetujuan muat (approval of loading); perintah masuk instalasi Karantina hewan (order to enter animal quarantine installation}; surat perintah penahanan (order of detention); berita acara penahanan (declaration of detention); surat perintah penolakan (order of refusal); berita acara penolakan (declaration of refusa); surat perintah pemusnahan (order of extermination); berita acara pemusnahan (declaration of extermination); sertifikat keschatan hewan (animal health of certificate] dan pernyataan (declaration); sertifikat sanitasi Produk Hewan (sanitary certificate of animal products), dan pernyataan (declaration); surat keterangan untuk benda lain (certificate of other objects) dan pernyataan (declaration); sertifikat pelepasan Karantina hewan (certificate of animal quarantine release) dan pernyataan (declaration); surat keterangan transit (reference of transit}; berita acara serah terima Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina dan pelaksanaan ‘Tindakan Karantina antar Dokter Hewan Karantina (handover statement of carrier and quarantine measures between quarantine veterinarians); dan surat keterangan untuk barang yang bukan termasuk Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (reference for the commodity which is not included as the carrier of quarantine pests and animal diseases)QQ) (2) a) (2) (3) a (2) Pasal 7 Dokumen Karantina yang diterbitkan oleh Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b merupakan dokumen dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan Tindakan Karantina. Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa surat penugasan melakukan Tindakan Karantina Hewan (letter of assignment to conduct animal quarantine measures). Pasal 8 Jika Kepala UPT bukan merupakan otoritas veteriner Karantina hewan, Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b diterbitkan oleh pejabat yang ditunjuk. Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pejabat yang membidangi otoritas veteriner Karantina hewan di unit pelaksana teknis setempat. Pejabat yang membidangi otoritas veteriner Karantina hewan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditunjuk oleh Kepala UPT. Pasal 9 Dokumen Karantina yang diterbitkan oleh Pemilik Media Pembawa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c berupa laporan rencana Pemasukan atau Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. Laporan rencana Pemasukan atau Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diisi oleh Pemilik Media Pembawa atau kuasanya dan disampaikan kepada Petugas Karantina di Tempat Pemasukan atau ‘Tempat Pengeluaran.ay (2) (3) (4) a) (2) () Pasal 10 Dokumen Karantina yang diterbitkan olch Penanggung Jawab Alat Angkut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf d berupa keterangan muatan Media Pembawa (detail of cargo animal(s)/animal products/other objects). Keterangan muatan Media Pembawa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai salah satu dasar pelaksanaan Tindakan Karantina. Keterangan muatan Media Pembawa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperuntukkan bagi Media Pembawa yang diangkut dengan alat angkut khusus dan dilakukan pemeriksaan di atas alat angkut. Keterangan Muatan Media Pembawa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai nama dan tanda tangan Penanggung Jawab Alat Angkut, dan/atau dibubuhi stempel. Pasal 11 Dokumen Lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b diterbitkan oleh instansi, institusi lain, produsen, tempat pengumpul atau tempat pengolahan. Dokumen Lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan pada kertas berlogo atau menggunakan kop instansi atau institusi yang menerbitkan, disertai: a. nama dan tanda tangan pimpinan instansi atau institusi lain, dan dibubuhi stempel; atau b. nama dan tanda tangan pimpinan produsen, tempat pengumpul, atau tempat pengolahan, dan dapat dibubuhi stempel. Pasal 12 Jenis Dokumen Lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b yaitu: a. Sertifikat Veteriner dari otoritas _veteriner kabupaten/kota asal;(2) a -10- b. sertifikat keschatan dari dokter hewan praktil hewan kesayangan; c. sertifikat kesehatan dari dokter hewan yang ditunjuk Mente d. sertifikat sanitasi dari dokter hewan yang ditunjuk Menteri; e. surat keterangan asal dari produsen, tempat pengumpul atau pengolahan untuk benda lain; f, dokumen pengangkutan satwa liar dari kementerian/lembaga yang membidangi fungsi konservasi sumber daya alam hayati dan ekosistemnya; dan sertifikat halal (halal certificate) dari kementerian/lembaga yang membidangi fungsi kehalalan. Dokumen Lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf ¢ sebagai salah satu dasar pelaksanaan Tindakan Karantina. Dokumen Lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dan huruf g sebagai bahan informasi bagi Petugas Karantina untuk sctiap Pemasukan, transit, atau Pengeluaran Media Pembawa. Pasal 13 Sertifikat Veteriner sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf a, paling kurang memuat: a. keterangan mengenai Media Pembawa berupa: jenis/nama, umur, bangsa/spesies, jenis kelamin, jumlah, ciri spesifik untuk hewan; atau jenis, jumlah, ciri spesifik, identitas kemasan untuk Produk Hewan; b. pernyataan bahwa Media Pembawa sehat untuk hewan, layak untuk dilalulintaskan, tindakan perlakuan yang telah diberikan—_jikka dipersyaratkan, dan hasil pengujian laboratorium bagi Media Pembawa yang dipersyaratkan;(2) (3) e & -1- pernyataan tentang status dan situasi penyakit hewan di daerah asal; dacrah asal dan daerah tujuan; nama dan alamat pemilik atau pengirim; nama dan jabatan pejabat penerbit; dan tanggal diterbitkan atau ditandatangani. Sertifikat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf b dan huruf c, paling kurang memuat: a c. a. e. keterangan mengenai Media Pembawa berupa jenis/nama, umur, bangsa/spesies, jenis kelamin, jumlah, dan ciri spesifils pernyataan atau cketerangan bahwa Media Pembawa sehat untuk hewan, layak untuk dilalulintaskan, tindakan perlakuan yang telah diberikan jika dipersyaratkan, dan _hasil pengujian laboratorium bagi Media Pembawa yang dipersyaratkan; nama dan alamat pemilik; nama dan jabatan dokter hewan penerbit; dan tanggal diterbitkan atau ditandatangani. Sertifikat sanitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf d, paling kurang memuat: a. e. sam keterangan mengenai Media Pembawa berupa jenis produk dan tanggal produk: jenis dan identitas kemasan; hasil pengujian laboratorium bagi_-yang dipersyaratkan; tempat dan tanggal penerbitan sertifikat; pejabat dan lembaga penanda tangan; nama dan alamat perusahaan pengirim; nama dan alamat penerima; dan nama dan alamat perusahaan yang memproduksi (slaughter house/establishment number.(4) 6) (6) be Surat keterangan asal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf e, paling kurang memuat: a. keterangan mengenai Media Pembawa berupa jenis/nama, negara/area/tempat asal, jumlah, tanggal produksi, dan kode produksi (batch); b. keterangan yang tercantum dalam sertifikat hasil analisis (certificate of analysis); c. _ perlakuan sanitasi; 4. tempat dan tanggal penerbitan; ¢. nama dan tanda tangan pejabat berwenang atau penanggung jawab tempat produsen, tempat pengumpul atau pengolahan; f. nama dan alamat pengirim; dan g. nama dan alamat penerima. Dokumen pengangkutan satwa liar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf f, paling kurang memuat: a. keterangan mengenai Media Pembawa berupa jenis, bangsa/spesies dan nama latinnya, dan jumlah/kuota; b. nama dan alamat pengirim; c. nama dan alamat penerima; d. nama dan jabatan pejabat penerbit; dan c. _ tanggal diterbitkan atau ditandatangani. Sertifikat halal (halal certificate) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf g, paling Kurang memuat: a. keterangan mengenai Media Pembawa berupa jenis dan nama produk; b. _ pernyataan mengenai kehalalan produk; c. nomor sertifikat halal; d. nama dan alamat perusahaan penerima sertifikat; e. tempat dan tanggal penerbitan sertifikat; f, masa berlaku; dan pejabat dan lembaga penanda tangan. R-13- Pasal 14 Jenis dan bentuk Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Pasal 7, Pasal 9, dan Pasal 10 tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 15 (1) Penerbitan dan/atau penyampaian ~— Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2), Pasal 7 ayat (2), Pasal 9 ayat (1), dan Pasal 10 ayat (1) dapat dilakukan secara clektronik dan/atau manual. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai _penggunaan dokumen elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Karantina Pertanian. BAB III ‘TATA CARA PENGISIAN DAN PENGGUNAAN DOKUMEN KARANTINA, Pasal 16 Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Pasal 7, Pasal 9, dan Pasal 10 diisi sesuai dengan pedoman tata cara pengisian dan penggunaan Dokumen Karantina tercantum dalam Lampiran Il yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. BAB IV PENCETAKAN DOKUMEN KARANTINA. Pasal 17 (1) Pengadaan Dokumen Karantina_sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) dan Pasal 7 ayat (2) dilakukan secara_ terpusat di Badan Karantina Pertanian untuk menjaga kerahasiaan dan memudahkan dalam pengawasan.1a (2) Pencetakan Dokumen Karantina — scbagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) dan Pasal 7 ayat (2) dilakukan dengan mempergunakan kertas pengaman (security paper) (3) Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan dokumen negara yang memiliki tingkat kerahasiaan tinggi dan harus diawasi dalam penggunaannya, (4) Tingkat kerahasiaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi: tempat pencetakan Dokumen Karantina; b. _mekanisme pengadaan Dokumen Karantina; c. mekanisme distribusi Dokumen Karantina ke Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian; dan d._ pemberian tanda pengaman khusus. BAB V KETENTUAN PERALIHAN Pasal 18 Dalam hal Dokumen Karantina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) dan Pasal 7 ayat (2) belum tersedia dalam jangka waktu sebelum diberlakukannya Peraturan ini, Dokumen Karantina yang tersedia berdasarkan Keputusan Menteri Pertanian Nomor 02/Kpts/OT.140/1/ 2007 tentang Dokumen dan Sertifikat Karantina Hewan, dinyatakan tetap berlaku. BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Pertanian Nomor 02/Kpts/OT.140/1/2007 tentang Dokumen dan Sertifikat Karantina Hewan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.ise Pasal 20 Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 4 (empat) bulan terhitung sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, —memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri_ini_— dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 Mei 2017 MENTERI PERTANIAN REHUBLIK INDONESIA, Diundangkan di Jakarta pada tanggal 29 Nei 2017 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, * BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2017 NOMOR 755LAMPIRAN 1 PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR_ ; 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN JENIS DAN BENTUK DOKUMEN KARANTINA A. DOKUMEN KARANTINA YANG DITERBITKAN OLEH PETUGAS KARANTINA. NO. JENIS BENTUK 1 |BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA KH-1 PEMBAWA HAMA PENYAKIT =HEWAN KARANTINA DAN DOKUMEN KARANTINA KEPADA PETUGAS KARANTINA DI TEMPAT PEMASUKAN DAN/ATAU PENGELUARAN, 2 | LAPORAN PELAKSANAAN ‘TINDAKAN KH-3 KARANTINA HEWAN, PENOLAKAN BONGKAR. KH-4 PERSETUJUAN BONGKAR. KH-5 5 | PERSETUJUAN MUAT. KH-6 6 |PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA KH-7 HEWAN, 7 | SURAT PERINTAH PENAHANAN. KH-8A 8 | BERITA ACARA PENAHANAN. KH-8B 9 | SURAT PERINTAH PENOLAKAN : KH-9A, t a ~ ~ { 10 | BERITA ACARA PENOLAKAN. | KH-OB 11 | SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN. KH-10A,-2- NO. JENIS BUKAN TERMASUK MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA. BENTUK | 12 | BERITA ACARA PEMUSNAHAN. KH-10B, | 13 | SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN. KH-11 14 |PERNYATAAN —SERTIFIKAT = KESEHATAN | — DEC-11 HEWAN. | 15 | SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN. KH-12 16 | PERNYATAAN SERTIFIKAT SANITAS] PRODUK| DEC-12 HEWAN. 17 | SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN. KH-13 18 | PERNYATAAN SURAT KETERANGAN UNTUK| DEC-13 BENDA LAIN. 19 | SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN. KH-14 20 |PERNYATAAN = SERTIFIKAT = PELEPASAN| — DEC-14 KARANTINA HEWAN. 21 | SURAT KETERANGAN TRANSIT. KH-15 22 |BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA KH-16 PEMBAWA HAMA ~ PENYAKIT =-HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA ANTAR DOKTER =HEWAN KARANTINA. 23 | SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG YANG KH-17B. -3- DOKUMEN KARANTINA YANG DITERBITKAN OLEH KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KARANTINA PERTANIAN ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK. NO. JENIS BENTUK SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN. 1 DOKUMEN KARANTINA YANG DIS! OLEH PEMILIK MEDIA PEMBAWA. KH-2 [no. JENIS T BENTUK ALAT LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA DAN PENYAKIT HEWAN KARANTINA. ANGKUT. DOKUMEN KARANTINA YANG DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB FORM 1 NO. JENIS BENTUK KETERANGAN MUATAN MEDIA PEMBAWA FORM 2 MENTERI PERTANIAN SULAIMANLAMPIRAN IL PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 17/PERMENTAN/KR.120/5/2017 TENTANG DOKUMEN KARANTINA HEWAN TATA CARA PENGISIAN DAN PENGGUNAAN DOKUMEN KARANTINA. 1. LAPORAN RENCANA PEMASUKAN/PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA. HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (FORM 1). Penggunaan Memberitahukan kepada Petugas Karantina di UPT/Wilayah Kerja sesuai dengan rencana Tempat Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. Penerbit Pemilik/pengirim/penerima/kuasa. Ditujukan UPT/Wilayah Kerja di Tempat Pemasukan/ kepada Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. {7 ]Nomor (disingkat No.) ] Diisi sesuai penomoran | pemilik/penerima/kuasa (jika ada) 2| Kepada Potugas | Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | |Karantina di Tempat| yang sesuai dengan rencana Pemasukan/Pengeluaran | Pemasukan/Pengeluaran Media \ Pembawa. 3| Nama Diisi ‘sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/kuasanya dari Media Pembawa. [4 | Alamat Diisi sesuai ‘dengan ‘alamat | penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari LL Media Pembawa. Nomor identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/pemilik/Iuasa yang | masih berlaku. lie 4[ URAIAN MEDIA PEMBAWA | 1] Nomor (disingkat No) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2| Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media | Pembawa. 3|Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. '4 7 Satuan \Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media | Pembawa. RINCIAN KETERANGAN | | angkut 1[Jenis dan identitas alat Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 2 | Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal Media Pembawa. 3 | Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan Media Pembawa. 4|Perkiraan tiba/berangkat waktu Diisi sesuai dengan perkiraan waktu tiba atau berangkat Media Pembawa ‘Tempat T al Pemasukan/Pengeluaran Dist sesuai dengan‘ Tempat Pemasukan/Pengeluaran dari Media Pembawa. 6 | Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah alat disuatu yang Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan sementara angkut pelabuhan membawa yang dituju. dan tanda tangan 7\Tempat, tanggal, nama Diisi tempat, tanggal, nama dan tanda tangan _penerima/pengirim/pemilik/ | Kuasa dari Media Pembawa.[TANDA TBRIMA LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN | KARANTINA 1] Nomor (disingkat No) Diisi sesual nomor pelaporan rencana Pemasukan atau Pengeluaran Media | Pembawa di UPT/Wilayah Kerja (nomor agenda). 2 | Lokasi diterbitkan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi | UPT/Wilayah Kerja tempat Media Pembawa dilaporkan 3 | Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan. 4 | Laporan. rencana | Diisi sesuai dengan perkiraan waktu, Pemasukan atau | hari, dan tanggal Pengeluaran Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa. 5 | Petugas Karantina|Diisi jika dilaporkan secara langsung penerima laporan sesuai dengan nama Petugas Karantina, Nomor Induk Pegawai, dan disahkan dengan tanda tangan dan pemberian stempel. Jika dilaporkan secara online, laporan disampaikan secara online. 2. BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA. Jenis Formulir Penggunaan Penerbit 5 Ditujukan kepada Berita Acara Serah Terima Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina dan Dokumen Karantina kepada Petugas Karantina di Tempat Pemasukan dan/atau Pengeluaran (KH-1). Bukti Media diserahkan kepada Petugas Karantina. bahwa Pembawa sudah UPT Karantina Pertanian Setempat. Pemilik/penerima/kuasa. 1 | Nomor (disingkat No.) [Diisi sesuai dengan’ petunjuk | | penomoran dan pengodean | dokumen tindakan karantina hewan.{2 | Hari, tanggal, bulan, tahun Diisi sesuai dengan tangeal, | bulan, dan tahun pada waktu pelaksanaan serah__ terima Media Pembawa dan dokumen. 3 [Nama e Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/pemilik/ kuasanya dari_—— Media Pembawa. | 4 | Alamat Diisi. sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/ | kuasa dari Media Pembawa. 5 | Nomor Identitas Diisi sesuai dengan nomor identitas penerima/pengirim/ pemilik/kuasa yang masih berlaku (KTP/SIM/PASPOR). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 | Nomor (disingkat No.) ]Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2| Jenis Media Pembawa_ Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah | Media Pembawa. 4 | Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. Keterangan [RINCIAN KETERANGAN Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. Hy [denis dan identitas alat angkut TDiisi sesuai dengan jenis dan identitas alat anglksut darat, yang dilengkapi dengan nama dan | laut dan daranomor —alat angkut yang digunakan (nomor _ flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 2 | Negara/dacrah asal Diisi. sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. [3 | Negara/daerah tujuan Diisi. sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media| Pembawa. 4 | Tanggal dan waktu | Diisi. sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan kedatangan atau keberangkatan Media Pembawa. al ‘Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan Tempat Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa. Dokumen Diisi sesuai dengan jenis-jenis dokumen yang Media Pembawa. menyertai LAI PORAN TANDA TERIMA BERITA ACARA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA i] Nama Diisi sesuai dengan nama | Petugas Karantina = yang menerima Media Pembawa. 2| NIP Diisi. sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Petugas Karantina penerima Media Pembawa dan dokumen. (3 | Tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat Petugas Karantina menerima serah terima Media Pembawa dan dokumen. Waktu (pukul, hari, tanggal) Diisi sesuai dengan waktu, tanggal, serah terima Media Pembawa bulan dan tahun dan dokumen dilakukan.TANDA TERIMA 1] Diterbitkan |Diisi sesuai dengan tempat ) atau lokasi UPT/Wilayah Kerja penerima Media Pembawa dan dokumen. | Tanggal, bulan, tahun Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan | dokumen. Penerima/pengirim/pemilik/kuasa Diisi sesual dengan nama penerima/pengirim/pemilik/ kuasa dari Media Pembawa dan dokumen yang diserahkan dengan ditandatangani. Petugas Karantina Diisi sesuai dengan nama Petugas Karantina, Nomor Induk Pegawai, dan disahkan | dengan pemberian _ stempel serta ditandatangani petugas penerima. 3. SURAT PENUGASAN MELAKUKAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir Penggunaan Penerbit Ditujukan kepada Surat Penugasan Mclakukan Tindakan Karantina Hewan (KH-2) Penugasan melakukan Tindakan Karantina Medik Veteriner/Dokter Hewan Karantina dan kepada pejabat_—_fungsional Paramedik Veteriner/Paramedik Karantina dari Kepala UPT atau pejabat yang ditunjuk. UPT Karantina Pertanian setempat. Petugas Karantina Pertanian. fi ome (disingkat No.) [Diisi sesuai dengan petunjuk] penomoran dan pengodean | dokumen tindakan karantina hewan. | | a2 |Lampiran Diisi_ berdasarkan jumilah | lampiran dokumen —_yang | menyertai Media Pembawa. | [3 | Tanggal ~ Diisi_ sesuai dengan tanggal, | bulan, dan tahun pada waktu penugasan diterbitkan. 4 |Kepada Sdr . - |Diisi nama lengkap pejabat fungsional Medik | Veteriner/Dokter Hewan Karantina dan Paramedik | Veteriner/Paramedik Karantina dan jabatannya —_ sebagai penerima penugasan. 5 | Lokasi di... : ‘|Diisi sesuai dengan lokasi | UPT/Wilayah Kerja setempat. 6 | Laporan rencana|Diisi sesuai dengan laporan Pemasukan/Pengeluaran Media | Media Pembawa. berdasarkan Pembawa Berita Acara Serah Terima Media Pembawa (KH-1) 7 |Nomor, _ tanggal, nama |Diisi sesuai dengan nomor, pemilik/kcuasa pemilik waktu, dan nama pemilik/kuasa pemilik berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa | (KH-1). 3 | Nomor dan tanggal berita acara | Diisi sesuai dengan nomor dan | serah terima kepada tanggal berdasarkan Berita Acara Serah Terima Media Pembawa. 9 | Kegiatan yang ditugaskan Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kegiatan yang ditugaskan. Lainnya: diisi sesuai dengan jenis kegiatan lain yang terkait | dengan Tindakan Karantina. l[10 | Penanda tangan | Ditandatangani oleh Kepala | UPT/Wilayah Kerja. atau pejabat yang —_ditunjuk, | dilengkapi dengan nama | Jengkap, NIP, dan stempel | UPT/Wilayah Kerja._—_-yang | _ | bersangkutan. LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir Laporan Pelaksanaan Tindakan Karantina Hewan (KH-8). Penggunaan Scbagai laporan atas hasil pelaksanaan Tindakan Karantina. Penerbit Petugas Karantina yang diberi tugas untuk melakukan Tindakan Karantina. Ditujukan UPT Karantina Pertanian Setempat. kepada 1] Nomor ... = Diisi sesuai dengan nomor surat | penugasan KH-2. 2 | Tanggal Z Diisi sesuai dengan tanggal surat penugasan KH-2. Hasil pelaksanaan | Diisi sesuai dengan hasil pelaksanaan | ‘Tindakan Karantina penugasan Tindakan Karantina. 4 | Catatan Diisi secara singkat mengenai hal-hal penting dalam pelaksanaan Tindakan Karantina yang dilakukan. 3} Waktu dan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja laporan dibuat dan waktu (tanggal, bulan, tahun) pembuatan laporan _pelaksanaan \ Tindakan Karantina. 6 | Penanda tangan ~ Ditandatangani oleh Dokter Hewan Lt . Karantina yang membuat laporan pelaksanaan Tindakan —Karantina dilengkapi dengan nama lengkap dan NIP.5. KETERANGAN MUATAN MEDIA PEMBAWA Jenis Formulir Penggunaan Penerbit Ditujukan kepada Keterangan Muatan Media Pembawa (FORM 2). Untuk memberikan keterangan mengenai muatan Media Pembawa yang diangkut dengan alat angkut khusus dan dilakukan pemeriksaan di atas alat angkut. Penanggung Jawab Alat Angkut. UPT Karantina Pertanian setempat. | Nakchoda/pilot/sopir/masinis URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 | Nomor Diisi scsuai dengan petunjuk | \ penomoran dan pengodean dari Penanggung Jawab Alat Angkut (ika ada). 2|Kepada Petugas Karantina __| Diisi sesuai dengan UPT/ Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/ Pengeluaran/Transit. Diisi sesuai dengan nama Penanggung Jawab Alat Angkut (nakhoda/pilot/sopir/masinis) 7 | Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis | Media Pembawa. 2 | Jumlah ~VDiisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 3 | Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. [4 | Keterangan ~ Diisi sesuai dengan bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. 1 RINCIAN KETERANGAN Tempat Pengeluaran Disi sesuai_ dengan nama negara/asal pelabuhan udara/laut Tempat Pengeluaran = Media Pembawa.210" Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan negara/asal pelabuhan udara/laut ‘Tempat Media nama Pemasukan Pembawa. ‘Tempat transit Diisi — sesuai dengan nama | negara/asal pelabuhan udara/laut tempat transit/singgah sementara Media Pembawa. Mutasi selama perjalanan Diisi sesuai Media perjalanan di atas alat angkut. dengan perubahan kondisi Pembawa selama HEWAN/BAHAN ASAL HEWAN/E LAIN TASIL BAHAN ASAL HEWAN/BENDA | Diisi dengan tanda “ pada per kotak sebelah kiri runtukan dari Media Pembawa sesuai dengan T]Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan bulan, tahun) waktu (tanggal, penanda tangan. Penanda tangan Ditandatangani Jawab Alat oleh Penanggung Angkut, dilengkapi dengan nama lengkap yang bersangkutan dan/atau —diberi | stempel. 6. PENOLAKAN BONGKAR Jenis Formulir Penolakan Penggunaan Memberital Bongkar (KH-4). hukan kepada Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa bahwa terhadap muatan Media Pembawa yang dibawa/diangkut dilarang untuk dibongkar dari alat angkut Penerbit Ditujukan kepada it UPT Karantina Pertanian setempat. Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa. [7 | Nomor (disingkat No.) [Diisisesuai dengan petunjuk penomoran dan __—_—pengodean dokumen Tindakan Karantina.-ll- Yang bertanda tangan Diisi_ sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang melakukan | penolakan bongkar. Tempat Pemasukan/transit Diisi sesuai dengan UPT/wilayah kerja Tempat Pemasukan/transit | Media Pembawa. Waktu, hari dan tanggal Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pada waktu | penolakan bongkar dilakukan, 5 | Penerima/pengitim/pemilik |Diisi sesuai dengan = nama penerima/pengirim/pemilik dari Media Pembawa. 6 | Alamat \Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik dari Media Pembawa. | | URAIAN MEDIA PEMBAWA T | Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa 4 | Satuan —Tpiisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN T|Jenis dan identitas angkut lat Diisi sesuai dan’ identitas alat angkut darat, laut dan dengan jenis udara yang dilengkapi dengan nama yang digunakan (nomor flight, voyage dan dan nomor alat angkut nomor plat kendaraan).-12- 2 | Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah sal setiap jenis Media Pembawa. 3 | Negara/daerah tujuan Diisi sesuai_ dengan nama | negara/daerah tujuan setiap jenis Media Pembawa. Alasan penolakan: 4 | Perkiraan waktu tiba Diisi sesuai dengan perkiraan waktu kedatangan setiap jenis Media | Pembawa, Karantina. Diisi sesuai dengan alasan penolakan bongkar yang dilakukan terhadap Media Pembawa berdasarkan hasil pemeriksaan Petugas tangan 1] Wakta dan tempat penanda|Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi. UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 | Penanda tangan Lp Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang ~—smelakukan penolakan bongkar, —_dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. 7. PERSETUJUAN BONGKAR Jenis Formulir Persetujuan Bongkar (KH-5). Penggunaan Memberitahukan kepada penanggung jawab alat angkut dan/atau pemilik Media Pembawa bahwa terhadap muatan berupa Media Pembawa yang dibawa disetujui untuk dibongkar dari alat angkut. Penerbit UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan kepada : Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa. ae (disingkat No.) [Diisi sesuai dengan ‘petunjuk | penomoran dan pengodean dokumen | ‘Tindakan Karantina. a+1 3- 2 | Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina yang menyetujui bongkar. Tempat Pemasukan/tansit ‘Diisi_ sesuai dengan UPT/Wilayah | Kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa. Waktu (hari dan tanggal) Diisi sesuai dengan hari, tanggal, | bulan, dan tahun pada waktu | pelaksanaan persetujuan bongkar. | Penerima/pengirim/ pemilik ‘Alamat Diisi sesual dengan nama penerima/pengirim/Pemilik Media Pembawa. |Diisi ~sesuai dengan _alamat| penerima/pengirim/ pemilik/kuasa dari Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1] Nomor (disingkat No.) |Diisi nomor urut setiap jenis Media| Pembawa. Jenis Media Pembawa Diisi_ sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. | 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4/Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa 5|Ketcrangan ~~—~—~—~*| Diisi_ sesual dengan jenis hewan, | bangsa, jenis kelamin, umur, jenis |kemasan, identitas kemasan, dan } keterangan lainnya yang sesuai | dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN ~ : | 1|Jenis dan identitas alat|Diisi sesuai dengan jenis dan | angkut identitas alat angkut darat, laut dan | udara yang dilengkapi dengan nama alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan }dan nomor nomor plat kendaraan).-14- 2| Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama | negara/daerah asal Media Pembawa. 3 | Negara/daerah tujuan Diisisesuai. dengan nama negara/daerah tujuan—- Media| | Pembawa. | 4 | Perkiraan waktu tiba Diisi scsuai dengan perkiraan waktu kedatangan Media Pembawa. ha: ‘Alasan penolakan: Diisi Sesuai dengan alasan penolakan Media Pembawa berdasarkan | sil pemeriksaan Petugas Karantina. 1 Waktu dan tempat penanda| Diisi sesuai dengan tempat atau tangan lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu {tanggal, bulan, tahun) penanda tangan 2 | Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina yang melakukan | persetujuan bongkar, —dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. 8. PERSETUJUAN MUAT Jenis Formulir Persetujuan Muat (KH-6). Penggunaan Memberitahukan kepada Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau Pemilik Media Pembawa terhadap persctujuan muat Media Pembawa ke atas alat angkut. Penerbit UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Penanggung Jawab Alat Angkut dan/atau kepada Pemilik Media Pembawa. 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan _ petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. Tey ‘Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan nama Bolder Hewan Karantina yang menyctujui muat Media Pembawa. |-15- [8 | Tempat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah | Pengeluaran/transit Kerja Tempat Pengeluaran/transit | Media Pernbawa. 4 | Waktu (hari dan tanggal) | Diisi. sesuai dengan hari, tanggal, Jbulan, dan tahun pada waktu dilakukan persetujuan muat Media Pembawa., Pengirim/pemilik Diisi sesuai dengan pengirim/Pemilik Media Pembawa. nama Diisi sesuai dengan alamat_ pengirim/Pemilik Media Pembawa. [RINCIAN MEDIA PEMBAWA ~ | 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media| Pembawa. 2 | Jenis Media Pembawa [Diisi sesuai dengan nama jenis Media | Pembawa. {3 | Jumlah Dist sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 [Satuan ~ | Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan | Diisi sesuai dengan jenis hewan, | bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan yang keterangan _lainnya sesuai | dengan Media Pembawa. URAIAN KETERANGAN T]Jenis dan identitas alat | | angkeut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). Negara/daerah asal Diisi — sesuai dengan, nama negara/daerah asal Media Pembawa. Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan negara/daerah tujuan Media Pembawa.-16- 4 | Perkiraan waktu | Diisi sesuai dengan perkiraan waktu berangkat keberangkatan Media Pembawa. 5|Waktu dan __ tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu| | (ne ee ene ceeds] | tangan | 6 | Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan | Karantina yang melakukan persetujuan muat, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. 9. PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN Jenis Formulir : Perintah Masuk Instalasi Karantina Hewan (KH- 7), Penggunaan : Memerintahkan kepada_pemilik/penerima/ kuasanya bahwa_ Media Pembawa harus dimasukkan ke Instalasi Karantina Hewan untuk dilakukan Tindakan Karantina. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Pemilik/penerima/kuasanya. kepada i 2] Nomor (disingkat No.) Yang bertanda tangan Diisi sesuai dengan _ petunjuk penomoran dan pengodean dokumen ‘Tindakan Karantina. Diisi sesuai dengan nama Dokter | Hewan Karantina yang melakukan perintah masuk Media Pembawa ke | IKH. Tempat Pemasukan/transit | Diisi_ sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan/transit Media Pembawa. Karantina hewan di ... Diisi Instalasi Karantina Hewan sebagai tempat dilakukannya —Tindakan Karantina terhadap Media Pembawa. | esuai dengan lokasi/alamat-17- [ RINCIAN MEDIA PEMBAWA | | Nomor (disingkat No} Diisi nomor urut setiap jenis Media | Pembawa. 2 | Jenis Media Pembawa _| Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. | 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media| | Pembawa. 4 | Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media | Pembawa. “5 | Keterangan Diisi. sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. | URATAN KETERANGAN : | 1 | Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 | Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah = tujuan— Media Pembawa. 3 | Tempat ~ Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Pemasukan/Pengeluaran | Kerja ‘Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Media Pembawa. 4 | Perkiraan waktu|Diisi sesuai dengan perkiraan waktu berangkat/tiba keberangkatan/tiba Media Pembawa 5 | Waktu dan tempat penanda | Diisi. sesuai dengan tempat atau | tangan lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan’ Karantina yang melakukan perintah masuk Instalasi Karantina Hewan, dilengkapi NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja dengan nama_lengkap, yang bersangkutan-18- 10. SURAT PERINTAH PENAHANAN Jenis Formulir Penggunaan Penerbit Ditujukan kepada Nomor (disingkat No.) Surat Perintah Penahanan (KH-8A) Memberitahukan kepada _pemilik/penerima/ kuasanya bahwa Media Pembawa beserta kemasannya dilakukan tindakan penahanan. UPT Karantina Pertanian setempat. Pemilik/penerima/kuasanya. isi sesuai det an petunjuk penomoran | dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. ‘Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat Dari/ke Pemilik Media Pembawa baik perorangan maupun badan Hukum atau yang diberi kuasa. tujuan Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 1] Nomor (disingkat No.) | Diisi nomor urut setiap jenis Media | Pembawa. 2 | Jenis Media Pembawa ‘| Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. [3 |Jumlah Dist sesual dengan jumlah Media | Pembawa. 4 | Satuan : Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, | identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN T] Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim pengirim. ; Z| Nama dan alamat] Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima.e198 [3 ‘| Tempat Pengeluaran e 4 | Tempat Pemasukan js angkut Jenis dan identitas alat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran Media Pembawa. Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | ‘Tempat Pemasukan Media Pembawa. Dil i sesuai dengan jenis dan identitas | alat angkut darat, laut dan udara yang | dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 | Tanggal tiba/berangkat ALASAN PENAHANAN Diisi — sesuai waktu Media dengan kedatangan/keberangkatan Pembawa. penahanan. Diisi dengan tanda ¥ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan PERINTAH PENAHANAN D penahanan. i dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan perintah 1 | Waktu dan penandatangan tempat Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi | UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 2 | Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah dengan nama 3 | Tembusan Kerja yang bersangkutan. Dist sesuai dengan nama instansi yang | terkait dengan penahanan Media Pembawa. 11. BERITA ACARA PENAHANAN Jenis Formulir ; Berita Acara Penahanan (KH-8B) Penggunaan Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penahanan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Pemilik/ penerima/kuasanya. kepada2 20F T ] Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran | dan pengodean dokumen Tindakan | Karantina. | URAIAN MEDIA PEMBAWA 1] Nomor (disingkat No.) [Diisi nomor urut setiap jenis Media| Pembawa. | 2|Jenis Media Pembawa | Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. \4 | Satuan "| Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN 7[]Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim pengirim. Z\Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat| | penerima penerima. 3|Tempat Pengeluaran _| Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja ‘Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 | Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | ‘Tempat Pemasukan Media Pembawa. S |Jenis dan identitas alat|Diisi sesuai dengan jenis dan identitas angkut alat angkut darat, laut dan udara yang | dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, \ voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 | Tanggal tiba/berangkat | Diisi sesuai dengan waktu | kedatangan/keberangkatan Media Pembawa,opste PERNYATAAN | Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan | penahanan i]Wakta dan tempat|Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. |2 | Penanda tangan > Ditandatangani oleh Dokter Hewan | Karantina, dilengkapi dengan nama | lengkap, NIP, dan_—_stempel UPT/Wilayah Kerja yang | bersangkutan. = Ditandatangani juga oleh pemilik. 3 | Tembusan ~~) Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penahanan. 12. SURAT PERINTAH PENOLAKAN Jenis Formulir Surat Perintah Penolakan (KH-9A). Penggunaan Memberitahukan kepada __pemilik/penerima/ kuasanya bahwa Media Pembawa beserta kemasannya dilakukan tindakan penolakan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Pemilik/penerima/kuasanya. kepada [1 TNomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan | Karantina. | | 2 | Alamat yang dituju | 3 Dari/ke Diisi sesual dengan nama dan alamat| Pemilik Media Pembawa atau kuasanya. Diisi sesuai dengan daerah asal/tujuan Media Pembawa. | URAIAN MEDIA PEMBAWA | 1 | Nomor (disingleat No} Diisi nomor urut setiap jenis Media | Pembawa. 2 | Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media | Pembawa. | |~22- [3 [Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media| Pembawa. | Diisi sesuai dengan satuan dari Media| Pembawa. —— jo Keterangan Diisi Sesuai dengan jenis hewan, bangsa, | | jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. L =< = - RINCIAN KETERANGAN ]]Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim, pengirim, 2|Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima. 3 | Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja ‘Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 | Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa. al Jenis dan identitas alat|Diisi sesuai dengan jenis dan identitas angkut alat angkut darat, laut dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 6 | Tanggal tiba/berangkat | Diisi sesuai dengan waktu | kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. |_| __ — —— ALASAN PENOLAKAN | Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan penolakan, PERINTAH PENOLAKAN Diisi dengan tanda V pada kotak sebelah Kiri sesuai dengan perintah penolakan. 1 [Waits dan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. | 4-23- [? | Penanda tangan ~ Ditandatangani oleh Dokter Hewan | Karantina, dilengkapi dengan nama | lengkap, NIP dan __stempel | UPT/Wilayah Kerja yang | | | bersangkutan. - Ditandatangani juga oleh pemilik. 3 oe Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan. 13. BERITA ACARA PENOLAKAN Jenis Formulir : Berita Acara Penolakan (KH-9B). Penggunaan —: Sebagai bukti bahwa telah dilakukan penolakan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan : Pemilik/penerima/kuasanya. kepada {1 [Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran | |dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. /URAIAN MEDIA PEMBAWA 7 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. Dl denis Media Pembawa | Diisi sesuai dengan nama jenis Media | Pembawa. 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media | Pembawa. 4 | Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. l RINCIAN KETERANGAN T? Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim pengirim. \oa 2]Nama dan penerima Tempat Pengeluaran alamat | Diisi sesuai dengan nama dan alamat | penerima. Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja ‘Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 | Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan Media Pembawa. a Jenis dan identit angkut Salat |Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). | PERNYATAAN 6 | Tanggal tiba/berangkat | Diisi sesuai, waktu Media dengan kedatangan/keberangkatan Pembawa. penolakan. 1]Waktu dan penanda tangan 2 | Penanda tangan Diisi dengan tanda V pada kotak sebelah Kiri sesuai dengan alasan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. > Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. - Ditandatangani oleh pemilik Media Pembawa dengan nama terang dicantumkan. - Ditandatangani oleh saksi dengan nama terang dicantumkan. 3 | Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang terkait dengan penolakan. | 14, SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN Jenis Formulir Surat Perintah Pemusnahan (KH-10A), Penggunaan Memberitahukan kepada __pemilik/penerima/ kuasanya bahwa Media Pembawa — beserta kemasannya akan dilakukan _tindakan pemusnahan.Penerbit Ditujukan kepada Pose UPT Karantina Pertanian setempat. Pemilik/penerima/kuasanya. 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran jdan pengodean dokumen Tindakan Karantina. Alamat yang dituja Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik Media Pembawa atau kuasanya. dari/ke Diisi sesuai dengan dacrah asal/tujuan | Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA r (disingkat Dist setiap jenis Media Pembawa. Jenis Media Pembawa |Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. | 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media ) Pembawa. 4|Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. | 5 | Keterangan |Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, | lidentitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media | Pembawa. PRINCIANKETERANGAN a) T]Nama dan alamat]Diisi sesuai dengan nama dan alamat || pengirim pengirim. 2|Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat | penerima penerima. Tempat Pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja ‘Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 | Tempat Pemasukan Diisi sesual dengan UPT/Wilayah Kerja ‘Tempat Pemasukan Media Pembawa. angkut Jenis dan identitas alat Dist sesuai dengan jenis dan identitas alat anglsut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat Jangkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan)-26- Tanggal tiba/berangkat Diisi sesuai_ dengan kedatangan/keberangkatan waktu Media Pembawa. ALASAN PEMUSNAHAN Diisi dengan tanda V pada pemusnahan. kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan Waktu dan tempat penanda tangan Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP dan __stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. - Ditandatangani oleh Pemilik Media Pembawa dilengkapi dengan nama lengkap. [5 | Tembusan Diisi sesuai dengan nama instansi yang | terkait dengan penolakan. 15. BERITA ACARA PEMUSNAHAN Jenis Formulir Berita Acara Pemusnahan (KH-10B). bukti bahwa telah dilakukan pemusnahan terhadap Media Pembawa beserta kemasannya. Penggunaan Sebagai Penerbit Ditujukan Pemilik/ kepada UPT Karantina Pertanian setempat. ‘penerima/kuasanya. [1 | Nomor (disingkat No.) i : URAIAN MEDIA PEMBAWA. Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran | dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. 1 | Nomor (disingkat No} | Diisi nomor urut setiap jenis Media | | | | =| Pembawa. 2 | Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Medi Pembawa. 3 | Jumlah, ~ Diisi ~sesual dengan jumlah Media Pembawa |4 | Satuan -27- |Diisi sesuai dengan satuan dari Media| Pembawa. 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, | identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media = | eembawes RINCIAN KETERANGAN, 1|Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim pengirim. 2\)Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima. 3 | Tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | | Tempat Pengeluaran Media Pembawa. 4 | Tempat Pemasukan Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja ‘Tempat Pemasukan Media Pembawa. 5 |Jenis dan identitas alat|Diisi sesuai dengan jenis dan identitas angkut alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraa 6 | Tanggal tiba/berangkat | Diisi sesuai dengan waktu kedatangan/keberangkatan Media Pembawa. | PERNYATAAN 7 : - Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan alasan | pemusnahan. T]Wakta dan tempat] Diisi sesuai dengan tempat atau Tokasi | penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. Penanda tangan ~Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. Ditandatangani oleh para saksi yang turut menyaksikan — pemusnahan dengan pencatuman nama lengkap, jabatan/pekerjaan, dan asal instansi-3] Tembusan — ee Diisi sesual dengan instansi yang terkait dengan pemusnahan. 16. SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN Jenis Formulir Sertifikat Kesehatan Hewan (KH-11). Penggunaan : Untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa Khususnya hewan yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan dikirim ke luar wilayah negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan : Pemilik/penerima/kuasanya. kepada T | Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 | Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. /3 Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan Tama dan alamat pengirim. pengirim. 4\Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima. a Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa. 6|Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja. ‘Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 [Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat anglut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan)=29- | Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah | sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 ] Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2|Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media | Pembawa. 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa | 4|Satuan ——Ypiisi sesuai dengan satuan dari Media | Pembawa. 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, | jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. MENERANGKAN Media Pembawa Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi 1 | Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. 2 [Waktu dan penanda tangan tempat | Diisi sesual dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 17. PERNYATAAN SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN Jenis Formulir Penggunaan Penerbit Pernyataan Sertifikat Kesehatan Hewan (DEC-11) Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa Khususnya Hewan sesuai dengan Sertifikat Kesehatan Hewan (KH-11)- UPT Karantina Pertanian setempat.Ditujukan : Pemilik/penerima/kuasanya. kepada HEWAN, | Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah Kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa | | 1 | Pemenuhan persyaratan | Diisi sesuai dengan persyaratan teknis | teknis negara/area | yang dipersyaratkan. | | tujuan 2 | Hasit pemeriksaan | Diisi sesuai dengan hasil pengujian laboratorium laboratorium. LAINNYA - | ~ Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa. - Kotak yang kosong dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa. Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama | lengkap, NIP, dan stempel UPT/ Wilayah | Kerja yang bersangkutan. Wakta dan tempat|Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 18. SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN Jenis Formulir : Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH-12). Penggunaan _:_ Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya Bahan Asal Hewan dan Hasil Bahan Asal Hewan yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan dikirim ke luar wilayah Negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan : Pemilik/penerima/kuasanya. kepada | 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi sesual dengan petunjuk penomoran | | dan pengodean dokumen Tindakan Karantina.-31- RINCIAN KETERANGAN | 1 | Negara/daerah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 12 | Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3[Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim pengirim. 4|Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima, tanggal muat tanggal bongkar angkut 5 | Tempat Pengeluaran dan Tempat Pemasukan dan Jenis dan identitas alat Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja ‘Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa. Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | ‘Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar | Media Pembawa. Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang = membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). RAIAN MEDIA PEMBAWA -] a] Nomor (disingkat No.) Diisi Pembawa. nomor urut setiap jenis Media 2 | Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media \ Pembawa. 3 | Jumlah Disi scsual dengan jumlah Media | Pembawa. 4 | Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.al Keterangan | Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, | jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. [6 Penanda tangan —— oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Diis Kerja yang bersangkutan. Sesuai dengan tempat atau lokasi [7 Waktu dan tempat penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, | bulan, tahun) penanda tangan. 19. PERNYATAAN SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN Jenis Formulir : Pernyataan Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (DEC-12). Penggunaan : Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa khususnya Bahan Asal Hewan dan Hasil Bahan Asal Hewan sesuai dengan Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH-12). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan : Pemilik/penerima/kuasanya. kepada [PRODUK HEWAN (BAHAN ASAL HEWAN/HASIL BAHAN ASAL HEWAN) i Diisi dengan tanda “ pada kotak ‘sebelah Kini sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa. LAINNYA | ~ Diisi dengan tanda V pada kotak sebelah kiri ‘sesuai dengan hasil | pemeriksaan Media Pembawa. - Kotak yang kosong dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa. \1 | Penanda tangan ]Ditandatangani oleh Dokter Hewan | | Karantina, dilengkapi dengan nama | | | lengkap, NIP, dan stempel Cena | | Kerja yang bersangkutan.-33- 2] Waktu dan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi | penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggel, | bulan, tahun) penanda tangan. | 20. SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN Jenis Formulir : Surat Keterangan untuk Benda Lain (KH-13). Penggunaan —:_ Digunakan untuk menyatakan kesehatan Media Pembawa khususnya benda lain yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia dan yang akan dikirim ke luar wilayah negara Republik Indonesia. Penerbit UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan : Pemilik/pencrima/kuasanya. kepada [7 | Nomor (disingkat No) | Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengodean dokumen Tindakan | | Karantina. RINGIAN KETERANGAN 1 Negara/daerah asal | Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. | Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3|Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim pengirim. F)Nema dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima, [5 |Tempat Pengeluaran dan | Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | tanggal muat ‘Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa. 6|Tempat Pemasukan dan | Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | tanggal bongkar Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 |Jenis dan identitas alat|Diisi sesuai dengan jenis dan identitas angkut alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat ) angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).-34- 8 | Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut disuatu pelabuhan yang membawa Media | Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). URAIAN MEDIA PEMBAWA _ aa 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. | 2 | Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 | Jumiah "| Diisi_ sesuai dengan jumlah Media | Pembawa. 4 | Satuan : Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan _ Diisi sesuai dengan jenis Media| Pembawa, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. 6 | Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. 2 penanda tangan 7|Waktu dan tempat! Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. PERNYATAAN SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN Jenis Formulir : Pernyataan Surat Keterangan Untuk Benda Lain (DEC-13) Penggunaan :_ Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai dengan Surat Keterangan untuk Benda Lain (KH- 13) Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan, : Pemilik/penerima/kuasanya. kepadaBenda lain a5. 1 | Penanda tangan Diisi dengan tanda V pada kotak sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan Media Pembawa. Kotak yang kosong dapat diisi dengan keterangan lain mengenai | Media Pembawa. Ditandatangani olch Dokter dilengkapi Hewan Karantina, dengan lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. nama 2|Waktu dan penanda tangan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. | 22. Jenis Formulir SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH-14). Penggunaan Digunakan untuk menyatakan Media Pembawa telah dilakukan tindakan-karantina dan dinyatakan schat serta telah ~~ memenuhi persyaratan sanitasi yang berasal dari satu area di dalam wilayah Negara Republik Indonesia dan yang berasal dari luar wilayah Negara Republik Indonesia. Penerbit UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Pemilik/penerima/kuasanya. kepada (disingkat No) | Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran | 1 Nomor dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. RINCIAN KETERANGAN 1] Negara/dacrah asal Diisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2) | Negara/daerah tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. | penerima {3 | Nama dan alamat| Diisi sesuai dengan nama dan aamae | pengirim pengirim. GiNama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan tama] penerima. a)- 36 - S| Tempat Pengeluaran dan | Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | tanggal muat Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa. 6 | Tempat Pemasukan dan | Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tanggal bongkar ‘Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. 7 |Jenis dan identitas alat|Diisi sesuai dengan jenis dan identitas | angkut alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan). 8 | Tempat transit Diisi sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). URAIAN MEDIA PEMBAWA {| Nomor (disingkatNo) [Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 | Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 | Jumlah ~ Diisi. sesuai. dengan jumlah Media Pembawa. 4 |Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. 5 | Keterangan ‘Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. | PERNYATAAN [“pisi dengan tanda “ pada kotak sebelah Kiri sesuai dengan kondisi Media Pembawa. Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa.-37- 1] Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. 2|Waktu dan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokas' penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, | bulan, tahun) penanda tangan. 23, PERNYATAAN SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN Jenis Formulir ; Pernyataan Pelepasan Karantina Hewan (DEC-14) Penggunaan —:_ Sebagai lembar pernyataan Media Pembawa sesuai dengan Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH- 14). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan + Pemilik/penerima/kuasanya. kepada HEWAN Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri dan hasil pemeriksaan Media Pembawa khususnya Hewan PRODUK HEWAN (BAHAN ASAL HEWAN DAN HASIL BAHAN ASAL HEWAN) Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri dan hasil pemeriksaan Media Pembawa khususnya Bahan Asal Hewan dan Hasil Bahan Asal Hewan, BENDA LAIN Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah Kiri sesuai dan hasil | pemeriksaan Media Pembawa khususnya Benda Lain. Penanda tangan |Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama | lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah | Kerja yang bersangkutan. \2 a dan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, | bulan, tahun) penanda tangan.24. - 38 - SURAT KETERANGAN TRANSIT Jenis Formulir : Surat Keterangan Transit (KH-15). Penggunaan Digunakan untuk menyatakan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju. Penerbit UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Pemilik/penerima/kuasanya. kepada 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran | dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. 2 | Dokter Hewan Karantina | Diisi sesuai dengan nama Dokter Hewan Karantina atau Otoritas Veteriner yang bertugas di pelabuhan udara/laut di tempat transit. 3 Di sesuai dengan _pelabuhan udara/laut tempat transit Media Pembawa. RINCIAN KETERANGAN V] Negara/daerah asal jisi sesuai dengan nama negara/daerah asal Media Pembawa. 2 | Negara/daerah tujuan | Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa. 3|Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim pengirim. 4 Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima. S| Tempat Pengeluaran dan | Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tanggal muat ‘Tempat Pengeluaran dan tanggal muat Media Pembawa. Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar Media Pembawa. ‘Jenis dan identitas alat angkut Diisi sesuai dengan jenis dan identitas alat angkut darat, laut, dan udara yang | dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor flight, voyage, dan nomor plat kendaraan).-39- [8 | Tempat transit Diisi. sesuai dengan tempat singgah sementaranya alat angkut di suatu pelabuhan yang membawa Media Pembawa sebelum sampai di pelabuhan yang dituju (Tempat Pemasukan). URAIAN MEDIA PEMBAWA 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. 2 | Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. 3 | Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 | Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa. |S | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis kemasan, identitas kemasan, dan keterangan lainnya yang sesuai dengan Media Pembawa. DOKUMEN KARANTINA Diisi dengan jenis Dokumen Karantina yang dipersyaratkan. PEMERIKSAAN/TINDAKAN KARANTINA ~Diisi dengan tanda V pada kotak sebelah kiri yang sesuai. - Lainnya: dapat diisi dengan keterangan lain mengenai Media Pembawa. 1 | Penanda tangan Ditandatangani oleh Dokter Hewan Karantina, dilengkapi dengan nama lengkap, NIP, dan stempel UPT/Wilayah Kerja yang bersangkutan. 2] Waktu dan tempat Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan. 25.BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA ANTAR DOKTER HEWAN KARANTINAJenis Formulir Penggunaan Penerbit Ditujukan kepada 2 40F Berita Acara Serah Terima Media Pembawa dan Pelaksanaan Tindakan Karantina Antar Dokter Hewan Karantina (KH-16). Bukti serah terima Media Pembawa untuk dilakukan Tindakan Karantina dari Dokter Hewan Karantina ke Dokter Hewan Karantina di UPT lainnya. UPT Karantina Pertanian setempat. UPT Karantina Pertanian lainnya. 1 | Nomor (disingkat No.) “T Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran | bulan, tahun, pukul) dan pengodean dokumen Tindakan | Karantina. 2|Wakta (hari, tanggal,|Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun, dan waktu serah terima Media Pembawa dilaksanakan. | PIHAK PERTAMA 1 | Nama’ Diisi sesuai dengan nama Petugas Karantina yang menyerahkan Media Pembawa. 2 | NIP - = Diisi. sesuai dengan Nomor Induk Pegawai Petugas Karantina yang menyerahkan Media Pembawa. Pangkat, jabatan Dist sesuai dengan kepangkatan dan jabatan Petugas Karantina yang menycrahkan Media Pembawa. 4 | tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tempat Menycrahkan Media Pembawa. URAIAN MEDIA PEMBAWA 7 | Nomor (disingkat No.) |Diisi nomor urut setiap jenis Media Pembawa. Jenis Media Pembawa Diisi sesuai dengan nama jenis Media Pembawa. Jumlah —Tpjisi sesuai dengan jumlah Media Pembawa. 4 | Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari Media Pembawa.ale 5 | Keterangan Diisi sesuai dengan jenis hewan, bangsa, jenis kelamin, umur, jenis | kemasan, identitas kemasan, dan | keterangan lainnya yang sesuai | dengan Media Pembawa. DOKUMEN KARANTINA 7 Diisi sesuai dengan jenis Dokumen Karantina dari Media Pembawa yang | diserahterimakan. | PIHAK KEDUA 7 1 | Nama Diisi sesuai dengan nama Petugas Karantina yang menerima Media Pembawa. 2\NIP Diisi sesuai dengan Nomor Induk| Pegawai Petugas Karantina penerima Media Pembawa. Pangkat, jabatan Diisi sesuai dengan kepangkatan dan jabatan Petugas Karantina penerima Media Pembawa. 4 | Tempat tugas Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja | tempat diterimanya Media Pembawa | | untuk dilakukan Tindakan Karantina )PEMILIK [1] Nama. Diisi sesuai dengan nama penerima/pengirim/ pemilik/kuasanya dari Media Pembawa. 2 | Alamat Diisi sesuai dengan alamat penerima/pengirim/pemilik/kuasa dari Media Pembawa. 3 | nomor identitas Dili sesual dengan nomor identitas | penerima/pengirim/pemilik/kuasa yang digunakan dan masih berlaku, PENANDA TANGAN [i] Wakta dan tempat | Diisi sesuai dengan tempat atau lokasi penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tangeal, bulan, tahun) penanda tangan. /2 |Penanda tangan “TPitandatangani oleh Pihak Pertama, | Pihalk Kedua, dan diketahui oleh pemilik.-42- 26, SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG BUKAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA Jenis Formulir Penggunaan, Surat Keterangan untuk Barang Bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (KH- 17). Digunakan untuk menyatakan — keterangan mengenai barang yang bukan tergolong Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina yang akan dikirim dari satu area ke area lain di dalam wilayah negara Republik Indonesia atau yang akan dibawa masuk ke dalam wilayah negara Republik Indonesia atau dikirim ke luar wilayah negara Republik Indonesia. Penerbit UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Pemilik/penerima/kuasanya. kepada [1 }Nomor (disingkat No.) | Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran | dan pengodean dokumen Tindakan Karantina. RINCIAN KETERANGAN 1 Negara/dacrah asal Diisi sesual dengan nama negara/daerah | asal Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. Negara/daerah tujuan | Diisi sesuai dengan nama negara/daerah tujuan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 3|Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan ‘alamat pengirim pengirim. Nama dan alamat|Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima penerima. 5 | Tempat Pengeluaran dan |Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tanggal muat ‘Tempat Pengeluaran dan tanggal muat parang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. te) Tempat Pomasukan dan|Diisi sesuai dengan UPT/Wilayah Kerja tanggal bongkar ‘Tempat Pemasukan dan tanggal bongkar barang yang bukan Media Pembawa | Hama Penyakit Hewan Karantinaease URAIAD ARANG Jenis dan identitas alat|Diisi sesuai dengan jenis dan identitas| angkut alat angkut darat, laut, dan udara yang dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang digunakan (nomor ‘flight, voyage, dan nomor plat kendaraan) D: sementaranya alat sesuai dengan tempat di inggah angkut suatu | pelabuhan yang membawa barang yang | bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina sebelum sampai pelabuhan yang di dituju — (Tempat. Pemasukan). 1 | Nomor (disingkat No.) Diisi nomor urut setiap jenis barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. Jenis Barang Diisi sesuai dengan nama jenis barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. 3 | Jumlah Diist sesuai dengan jumlah barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. Satuan Diisi sesuai dengan satuan dari barang } | yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. Keterangan Diisi sesuai_ dengan jenis barang, kemasan, identitas kemasan, dan | keterangan lainnya yang sesuai dengan kondisi. barang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina. | MENERANGKAN, ” be 2 Diisi dengan tanda “ pada kotak sebelah kiri sesuai dengan kondisi rang yang bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina 7 | Penanda tangan oleh Dokter Karantina dilengkapi dengan NIP dan stempel UPT/Wilayah yang Ditandatangani Hewan Kerja bersangkutan.-44- [2] Waktu dan tempat |Diisi_ sesuai dengan kota lokasi| | penanda tangan UPT/Wilayah Kerja dan waktu (tanggal, bulan, tahun) penanda tangan | MENTERI PERTANIAN REBUBLIK INDONESIA,1. Format Formulir: Berita Acara Serah Terima Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina kepada Petugas Karantina di Tempat Pemasukan dan/atau Pengeluaran (KH-1) REPUBLIK INDONESIA, KEMENTERIAN PERTANIAN No. KH-4 _BADAN KARANTINA PERTANIAN, ‘Aone Tuna SuNUTTS AORN | TBERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA, DAN DOKUMEN KARANTINA KEPADA PETUGAS KARANTINA DI TEMPAT PEMASUKAN DAN/ATAU PENGELUARAN | TANDOVER STATEMENTS OF CARMEN OF QUARANTINE PESTS AND ANMAL DISEASES, AND onetime Docume FOR QUAFANTINE OFFICER AT THE PONT OF EXTRY ANOOR EXT asa ha tanggat wan mi onthe cay cate mon yang beans tangan Bawah (he undersigned betow Namal Nomer lent (KTPISMVPASPOR”) teenty Number ‘erincsk sebagai PenssimalPengifn/PerlKuasanya" dar Newan/poduk hewanoenda in’) dan dokuren sepa ersebut cl baw Fan ates carConsignarOwnerProty) of nmalsVanimal preducvode acs) end documents 2s mendoned Be (e SSeS | = Raga 7 Ler oos sta ne yang akan dena ebongkar dan at anghut ‘PsP aged intnioaced om ine means oF conveyence Jess dan Lents at Ang “ype ant deity ote Moans of Conveyance NegaralOaeran Asa") {Couniegion oF gin NegararDeerah Tuan) Seeniepion of Destination ‘Tenggal dan Wists KesutanganKoberengstan Dote and Tine o AnvalDepartire “ernpat PemasukariPengelvaran PontotEntyeut ‘sera dokimen Sra documents cunonmenyertea ewan iwanenda i’ dan dun saul eget aa pata Pa ae 8 yy on Son aero wh i need sore te wre ot me wv Terst Toast Bora Paty Pk i on Taro Bee dy and Boe - ive arn ac Peranik waned r’ e etin eoan partan any oon an eae ponerse) acorn wi be mpc ers ra | PanearPengmPerinKuasanys Patna Karan ‘SocdgnestScnegrcswnerProny Gusrentne eer | \2, Format Formulir: Surat Penugasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan (KH-2) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN Ree BADAN KARANTINA PERTANIAN Nomor | number Lampiran Attachment Perihal ‘Surat Penugasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan Conceming Letter of Assignment to Conduct Animal Quarantine Measures Kepada Sdr | Di a Berdasarkan Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran*) MP HPHK Based on Report a Pan fr Entenng/ssung’) Came of Quaranne Pets ond Ana Diseases Nomar: ‘Tanggal: Nama Pemilik:. Number Date ‘Namo of tho Owner dan Berita Acara Serah Terima MP HPHK kepada Petugas Karantina di Tempat Pemasukan/ Pengeluaran*) ‘an Handover Statements of Gamer of Quarantine Pests and Animal Diseases tothe Quarantine Officer af the Point of EntyrExt Nomor: ‘Tanga! Number Date Kepada Saudara ditugaskan untuk melakukan’ Assigned fo you fo do 1 Tindakan karantina hewan terhadap MP HPHK tersebut; ‘Animal quarantine measures against the carer of quarantine pests and animal diseases; @ Pengawatan tethadap MP HPHK yang transit. scoring against caer of quarantine pesis and animal diseases which s tensit | a Serah terima MP HPHK kepada petugas karantina di UPT pemasukan akhir. enover Statements of Canter of Quarantine Pests and Animal Diseases 10 the Quarantine Office at the End Point of Entry. @ Lainnya otters | Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah selesai dilaksanakan. ‘Thus fis tobe implemented wit al of responsiblity and reported no later than 1 x 24 hours after completed, Kepala UPT/Pejabat Yang Ditunjuk’ ‘oad of Technical Managing UnivAuthonzed Ofticor NIP. *) Coret yang tidak pert hoe tomes3. Format Formulir: Laporan Pelaksanaan Tindakan Karantina Hewan (KH-3) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN 1 BADAN KARANTINA PERTANIAN | Ce a eet LAPORAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA HEWAN REPORT OF IMPLEMENTATION OF ANIMAL QUARANTINE MEASURES Berdasarkan Surat Penugasan Melakukan Tindakan Karantina Hewan Nomor..... . Tanggal: ‘Based on Leter of Assignment To Conduct Animal Quarantine Measures Number Date Dengan ini kami melaporkan hasil pelaksanaen tindakan karantina hewan sebagai berikut Herewith we report the resus of te implementation of quarantine measures as [lows Catatan: Notes Demikian laporan hasil tindakan karantina hewan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai eraturan perundangan yang berlaku hus roar he resus oY ana quarantine measures, we mad wit fl snse of responsibilty n accordance wit apleable registers 20. Petugas Karantina, ‘Quarantine Oficor NIP. *) Coret yang tak perty ‘Steak no necessary eae Ft sone aa4. Format Formulir: Penolakan Bongkar (KH - 4) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN KARANTINA PERTANIAN KH-4 AGRICULTURAL OUAPANTINE REENCY No. PENOLAKAN BONGKAR 'REFUSAL OF UNLOADING No. ‘Yang bertanda tangan di bawah in The undersigned beiow Dokter Hewan Karantina di Tempat Pemasukan/Transt’): (Quarantine Veterinarian at Point of Entry Transit”) ‘menerangkan bahwa hatin tanggat inform that today ate berdasarkan has pemeriksaan yang clakukan terhadap hewar/produk hewarvbenda lain) ersebut dl bawah in dtolsk untuk dbonghat. based on he vesuit of inspection against anmai(sy/anmal procucvather objects") Penerena/pengirsm/pemii) CGansignee/consignor/owner 1s montioned below i are) refused tobe unloaded Aamat ‘across No. | denis Wedia Pembawa | ~iumiah | Satan Patan su mrtood toes pono! ape, nr sere . ‘Ronda’ bee hatte memoned pasa pe Posto wey ane Sesion Jens dan idenitas Alat Angkut Type and identity ofthe Means of Conveyance ‘NegararDaerah Asai") Countryegion of Origin Negara‘Daeran Tyjuan’) CGountny/Region of Destination Petkiraan Waktu Tba Estimated Time of Arrival Dengan alasan By Rossons. "Gort yang tak pers 20. Dokter Hewan Karantina Quarantine Veterinaron wi. nn rsp5. Format Formulir: Persetujuan Bongkar (KH ~ §) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN KARANTINA PERTANIAN KH-5 AGRICULTURAL QUARANTINE AGENCY PERSETUJUAN BONGKAR "APPROVAL OF UNLOADING No. Yang bertanda tangan di bawah ini Tho undersigned beiow Dokter Hewan Karantina di Tempat Pemasukan/Transit Quarantine Veterinanan at Point of Enty/Transi”) rmenerangkan babwaharl in tanggat Inform that today dete bberdasarkan has pemerisaan yang dlakukan lerhadap hewanlproduk hewanfbenda lain" tersebut di bawah ii itolak untuk ibongkar. based on the ecu of inspection against animal(s/animal producvother obyects"jas mentioned below is are) refused tobe unloaded Pensrimalpengirmpenilic) Gonsignea/eansignarowner Atomat ‘Addross RT| Ha Pemavs [RRR Sa Raterangae"y "YU bean dnb ara marin as, neta (ai sc besureras tn Gesonjons arson sora ena. don bargin Porannn sciiar ce skar se memoned pasopy pe Pct ny oh Pe! Seon Jenis dan Kenttas Alat Angkut Type and identity ofthe Means of Conveyance Negara!Daeran Asal) CCountyFegion of Ongin NegarafOaerah Tujyan*) Country/Region of Destination etkicaan Waktu Ta Estimated Time of Arrival Dangan alasan By Reasons DDokter Hewan Karantina ‘Quarantine Veterinarian Ni. "Gort yang ak en Seat ot nocesaty ase 10 poe©. Format Formulir: Persetujuan Muat (KH - 6) erie ——__ irene ne nee a PERSETUJUAN MUAT ‘APPROVAL OF LOADING No. ‘Yang bertands tangan di bawah in The undersigned below DDokter Hewan Karantna i Tempat Pengeluaran/Transit) ‘Quarantine Veterinarian ot Point of xi/ Transit") rmenerangkan babwa hat in tangoat joform that today ate berdasarkan hasll pemerksaan yang dlakukan tethadap Newan / produk hewan / benda fin) tersebut di bawah ini disetujul untuk dimuat ke aat angkt based on the result of inspection againtsanimal{sVenimal productother objects") as mentioned below is (are) approved to be loaded {othe means ofconvayance Penetima/pengirin/pemiik") Consignea/Censignorfowner Alama | Bettas Wo, | Janis eda Pernbawa nian] —Satuan—] Reterangan™) ne i ‘ow | “ne Desert = ‘Tra nnn oaebanan barge ous arin unr, on raga ‘Foranial ooesha obec shat be meruonedpochging fee, beckogig eel, and ter doscriton Jonis dan Identtas Alat Angkut Type and tdentty ofthe Means of Conveyance ‘Negara/Daerah Asaf’) CountryRegion of Origin Negara/Daerah Tujuan*) Country/Region of Destination orkivaan Waktu Berangkat Esimaled Time of Departure 20 Dokter Hewan Karantina Quarantine Veterinerian Ne. “core yang nak pa7. Format Formulir: Perintah Masuk Instalasi Karantina Hewan (KH - 7) KH-7 ‘Yang bertanda tangan di bawah in ‘The undersigned below DDokter Howan Karantina di Tempat Kerantina Hewan di the animal quarantine instalation at fe “Tenia Wadia Poribawa REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN KARANTINA PERTANIAN No.: PERINTAH MASUK INSTALASI KARANTINA HEWAN. ‘ORDER TO ENTER ANIMAL QUARANTINE INSTALLATION No, Pemasukan/Pengeluaran/Transi) Quarantine Veterinarian a th Point of EniryxivFransit) oriian Satuan rmenerangkan bahwa hewan/produk newan/benda lain) tersebut di bawah diperntankan dimasukkan ke instaasi infor that animal(sVanimal productother objects" 2s mentioned below is(are) oniered enter cntuk indakan karantina lebih laut for further quarantine measures Kererangan™) Duron “fords be mera end. Poet obeceshtbe Negare/Daerah Asal”) ‘Country/Region of Orgin Negara!Daerah Tujuan") County/Region of Destination “Tempat PemasukariPengeluaran Point of Enix Pemiraan Waktu BerangkatTiba +) ove yang sk pests Steak nat necessary ere, a9 an er desoon Sr pect an acm prs heaven, iio tomar, cn terns wsttcncd secant ype, scan wry, an ee ceo. Estimated Time of Departure/Arival Dokter Hewan Karantina ‘Quarantine Voternerian in. Tage poe8. Format Formulir: Surat Perintah Penahanan (KH — 8A) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN. BADAN KARANTINA PERTANIAN, KH - 8A socrnY OF eve TURE AGRICULTURAL QUARANTINE AGENCY ‘SURAT PERINTAH PENAHANAN, Ne epata Ore Benasadsn Undangundang Homer 16 Tahun 1962 dan PP Nomor 62 Tatun 2000 unk menindokanut! PemasukanPengesranTianst") laced on Law No 16, 1920 end Goverment Reguiaton No, 8, 2000 f flow up the ErinyExi/Trans’) of animals arimst reduc bende ina" rie ‘bersama in berianokanRopods Sauder Dahwa media eras iovsebut for ate) rom ere nti you thatthe carir a8 menioned {awa dhenakan dakar PENAHAWAN ‘tow soe) subject of DETENTION eran Meda Pembawa Description of Carrier No. | Janis Media Perbawa Jonah] Satan] Keierangan") | me sen fee Comer as | ower ya eos ean sn ‘Surah cd te aes ar ome tenga eaicaiacertarst Serie cat aches gee scopes one scrten Detail of Deseripton Tama dan lal Pena Tamra aan Amal Panera Name and adores of Casino Name and Adaress of Consinee “Fempat Pengeaeon “TTampat Pomasuton Pst of En Point Enty = Tens sn sins Na ARE “Tangal TaaBarangiat Type and ant of he Means of Conveyonce - Date of AmealDepaaure 1M. Alasan Penahanan =") Reason(} of Detention ‘ass pes tok dlaporkan kepada petgas Karena pasa saat pemasukan/pengeuaren") The carer ore) nt repre fo the quoranine fer the bine of entyent), (2 Tuok uel Katrongan Mulaseteangan bk ekontariatcalatan stu nk preduk ewan’) Nee nccoeteinod by Socratan of maton /aecoraton oft contaminate fampartured desertion for anim product’ Hae rere ian karantna Newon yang Opersyaralan saat ba ol tareatpomasakan Gan perk merjsmin dapat menujuakanye Ses rok yang stonan. ee Mens by the required quarantine cocuments yon ava atte point of enty andthe owner ensure can show the documents athe ‘a. Tix lngkap: dengan dokuen in yang dpesyoratan Not eccompand ty ner documents rue 2 Lainya Otnee Selaunya kepada Saudara int ut inconnacton nih te ave, requested you att onthe folowing mato ‘1 *htlanpapdokoentaratnsNewangalr wa (99) Ra sean teximanye Surat Peeioh Penananan aepeiryaaonine documents nee (9) anc ha eno Oneron AI Doe ear ooo peryatatan terse dala we 7 (ohh) ht sl Germanys Surat Peretah Penananan ‘Sean oinerneures Gocements inn 7 (even) days since tis Onder of Detention acepted (2 Teak memndah (emgttan media pemawa fanpa sen Ptupes Karina Bo nar mave away camer witout parmision fom Querantine Ofc. ire os ppatia ceteah angka watt yang stentkan Saudere Wook dal memenuh Kewafbansebagsimanaleeebut ol san, whadep media pembawe Ciansut kan akan inakan PENOLAKAN, Toei ie torumned nea ftme you can not uf blgatons as descrbed above to he carey sel be REFUSED. 7 okies ewan Karan ‘Stempel =< = l= = | === 1 “remunan Kepoda ViniGopy fo the respecte! 7 et yang bok eo 1) be tand V paca yang sess Sreoutnot necessary ck to he apeoprate bores) sen ns tanan ‘hoe Tame |9. Format Formulir: Berita Acara Penahanan (KH - 8B) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN No.: BADAN KARANTINA PERTANIAN REPUBLIC OF NOONESIA KH- 8B, Aare TOeA ANTI AGENCY ‘BERITA ACARA PENAHANAN ‘DECLARATION OF DETENTION No 1. Uraian Madia Pembawa Deserition of Cami Ne | denied Perbava [ira] Satan L =— i 7] Tn hevan dase Brae eon, su danlrargn aranmta ouatbe mesos ts, ot ape aoe Ssepon es Po eal pce sbncy shat be matanedpscagns pe, sasenrg cnt, one ton |. Rncian Keterangan Detail of Deseription [Ranma dan Alamat Pangi | ome and Acess of Consignor aa dan Riri Pai ‘Name and Address of Consignee TTempat Pengeuran “Tempat Pemasuken Point of Ext Point of Enty “Tenis dan eras Alt Angi : Type and idonty ofthe Means of Conveyance | Targgal ToarBerangrar . | Date etarmatoeparure lu. Perayataan Declaration Beidasarhan Kelentuan dalam UU Nomor 16 Tahun 1962, dan PP Nomer 82 Tahun 2000, dengan ini menyatakan batwa hewanlproduk hhewanibenda iin) orsebu alas dlakukan pensanan dengan alas: [oved on provisions n Law No” 16,1992 and Goverment Regulation No. 82, 2000, wiht dear that animals anima} procuctother obits) ‘as mentioned above ls a) detained by reason(s). Media pombawa tidak dlaporkan kepada petuga karantina pada saal pemasukan/pengeluara) Tho camer sae) not reported othe quarantine oficar ae tna of enancofssvance) 10 Tidak asetal Keterangan Mutacinoteangan tidak lekortaminasieaatansuhw untuk produk Newam’) [Not accompaned by dectraton of mutation /eecsraton of ot contaminate fpetued description fr animal post) ‘a Tidak diseta’ dokuen kaantina bewan yang cipersyaratan sat tba tempat pemasvkan dan pemlik menjomin de sexual waktu yang atontukan; ot accompanied bythe required quarantine documents upon aval atthe pont of enty and the owner ensure can show the documents ot the determined time «2 Tidak dlengkap! dengan dokumen fain yang dpersyaratkan Net accampanied by etna documents required 2 Lai: Others at menunjukkannye 1, Keterangan Dokter Howan Veterinary Description “Tanggai dkewarkan ra - Dore of ssued a Tanda tangan ‘tempo! Signature ‘Stamp emis Dokter Hewan Karanting Owner ‘Quarantine Veterinarian Ne. _| “Tembusan Kepada Vth/Copy fo the respected 4 cet yoa tats age fo Seas10. Format Formulir: Surat Perintah Penolakan (KH - 9A) REPUBLIK INDONESIA No. KEMENTERIAN PERTANIAN KH—9A, [BADAN KARANTINA PERTANIAN SURAT PERINTAN PENOLA esata vn maaan canary Nae 18 Tah 1282 dn PP Nama: 82 Tan 200 nein gs PemananPengeareTis van lis an aw e280 ag Svea Ragan Ne Oe 200 tow pte oe oat) mean ane og Sateen cane Setar coc hor hepa Sut ce ptm ab boa ‘St pec ae be tat "mah sti yor ba ne tar as are bbe sae) Broun rewasunanencruananevn’) Resusio rocwinwmary Description of Comer & a [SR ST Det ordorron Nive and aden a over ane an saaess9 Conapree TTT TER pear Pomtalese Pama Eny rar aE Eas SST “yor seater ef Cameos Baal eee BL Mason Pera) Gun sta Sh Kenta Sanu Katara fa etusenne’ oth aan Cone Sotaon Catto oan oO 0 Teskaingtag durante (Pesan aurenicriaeee on om nun wtirg aan @ Banmtsannngwaccrarhorga yor anes, ‘Bewoc am coannepenntc ach Ore 1a. Sena da guaran eran” pene ewan mee, ‘Soren sunsnpon noc icsoue cao sous oa bee (2 Senares ertreyrg ln Thom ohm carers pone 2 Svs tm toner uh wd ptr sa ermal nenseayatan essa avon dn tuna ‘Shion goad he puciapog el it ge, apes change colored” eae Rat anal Pe Saltau geranesa astra sn dean MPHK Corn ‘Shen contig oopacon ne re eomeyinc tn Cui Peas an rin! Doses Gop! 0 Saucinntantnanntwsriea dane en eran i Conan et seh Sanpete ‘Shes Conc anorsme novsas ho satnan he fan ond ara Pest and Ama eases Goss Fed orb Head cnet aed 8 Users ‘earn Sous sine “Gem moraasaay feta prone web clon woah Repth orien ue ‘ottoman casa aay he ep otnanessgen a ao (0. Senge msn ontnetenet oa ayn Roe es esate i lanka a2 (ue qn ero ang nese pena fn REaUD 2 pin le tentteasencneon af ecotan wth per 6 uy hose ral etre) ay fea rater cals cana wy 09 Wt aan naan se sk Stn san aa ena ms erie ea say lah PEMUSNATAN ‘28S ROLE oe ot contd yy er oie wi oe omates EXTERURATION ok Ravan Ka Tae ‘unre toon ‘sore aay paca Vicon ewan bee}11. Format Formulir: Berita Acara Penolakan (KH- 9B) KH~9B emeNTENIEN PERTAMAN No. BAAN KARANTINA PERTAMAN eee EE "BERITA ACARA PENOLAKAN ‘DECLARATION OF REFUSAL. | Uraan Media Pembawa Deseription of Cartier % “ens eas Farben “as | — Saar eangan" 2 toe ii “Seen 1 Rineian Keterangan Detail of Description [ Rama dan lamat Penge ‘Waa dan Alama Pet Name ane Adress of Consignor ‘Name and Actress of Consiie Tenpai Pengavaran “Tanpat Fenasian Pont of Ext Ponto ty “en an Went Rat gat Type and isnt of be Means of Conveyance ‘Tonggal TeaBarararatT Date of Arai Dopatre 1 Pemyataan Decoration ‘erdasaran kelentuan dalam UL Nome 16 Tahun 1992 dan Nome 82 Tahun 2000, dengan il menyatkan Dahwa hewaniroduk hewanbenda ‘ar escbult las dlkukan peroaran dengan alasan Based on prowsons In Law Na. 16,1892 and Goverment Region No 62 2000, wiht deiare that animaksonimalpoduevsterebecs?) as ‘antoned above ls (ae) used By reasons Tidak diseta Settaat KeschatanSertikat SantasiSurtKelrargan Asal Nt accompanied wth Heo CericatSantaten ConreataCetacate of Org Tak stenghap dokurn karina Pewar Not accompanied wn animal quran documents 2. Persyaratan dstuan harrtnn mwa x opt ipneh dla un waht yang itaptan ‘inal quaranine document requrements can Tl b alte win the determined panod of me a. Goran San Nogaralaarntenpa yang dara Denved om acountyregioniece whch span 2. Boral dar Neguralacrn efsarbangtk ata’ enya wan mendar DDorved rom »countnregon wm mbeednoubreok) of Meco animal ASeases 1 Jens mec sma yang snag ofthe carers roid co REISS, mason tok uthuso, oj perubanan stat. ekntarinss membahayaan kesealan ewan dan ala macula ‘Sonaion nt good, he pactaping ot rac anaged properties change contaminated oendenge human ano enal eat (2 Sant txaan pemertasan al tn at anak clomosan HPAI Gotngan | ‘tos cond napston an ha nana conveyance uns Guarantne Pets nd Arial Disease Grove 1a Saceisrfarindskonsorarinacinsas ote penesarondemutan HPFK Goorgan I dan sean Slakukan eaten Wok capt Sven canucies quarantine measures the safe athe po of xt, und Quran Pests and Asin Diseases Gavp ana afer being Canna ites Iv. Ketorangan Dokter Hewan Veterinary Deseipdon Tangia eosin Fa Date otasved ” Stampa “onda ‘Soeur ‘sano era Sats Dower Hewon Karaine Owner Wines (Quarantine Veterinarian ‘emoueanKepada Yin/Copy fhe respected 2 +) ert gps >) ts nt ptt yong e5 ‘ditt necesey ote apport ois) -12. Format Formulir: Surat Perintah Pemusnahan (KH ~ 10A) chtenteman Penta No: KH = 410A ‘aaa xaRANTINA PERTANAN AE "SURAT PERINTAN PEMUSNAHAN omar ovat Berdasakan Undang-undang Nomer 16 Tatun 1882 den PP Nomar 82 Tahun 2000 untuk menindsk lant PemesiAanPengeuararTransi) hewariprosu Newan Bosedon Law No Te, 192 and Governmant Regulation No.8 000 f flow up te Ennyt/rans’) of animaisyaninal roduc” emda nn) oath -‘ersama i oeitanaen Kepada Saucara Daw reda pebawa trsebut dl bawah ‘midkerakan. ‘other obec rane _ herewith notifled fo you that the camer as mentioned below ‘tare subject ‘dakan PERRUSRAKAN CIENTERUNATION: 1. Uraan Media Pembawa DDaseipion of Cari 7 Jens Mea Parana ae |S Kaisrangar) 1 ‘Rinclan Keterangan etal of Description ‘Waa dan Alana Perm ‘Was dan al Panera’ Name and Adress of Consignor Tanpat Penasiaran Tempal Panasaa Panto Exe Tas dan ents AT ARORA Tanopal Teaeraoat “Type ant deity ofthe Means cf Conveyance Date of Aras Deporre TW. Asan Pemuananan™7 ‘Reason(s of Extermination Bova a aernmegor etlabeangkt abet") penyekt newan menue, ‘Benvev tom a counyepin whic smrcctedi ontres’ of ecbows animal acoasos ‘Ten aoa duaneareenin atta peryuthennnte Cannot be heoedeleaged fom qveranine pests ond animal eases ee ee i Gesanonan a penlaken, Wak seqem™ dkeunnan Gar wlayah negars Repub indonesia stn dar dersh tujuen oleh perinya datum bas wakt yang Setokan Bar cle condvtes etenbon and retusa i not mediately faker ou fom te ery ofthe Repub Indonesia tom the rian of ‘estannon bye owner winin te getormined pod ote Balam peraricaan njlan temukan hana don penyakt yang membshayakan keshalanNewan danstou mania [tater mapecton found pets and ceeases tat endanger nia anc huan heath {Tene Mada Pema yang aiavang pemasuiannya “peo he camer promoted 9 erty {pets ruses The carer's domagearaten tee : seats kapadaSausora aaa ut sogers memusnahkan mesa ponibwa eat i bawah pengawasan Peas Karenina Sanne canons seule siged ve meta etrmnai the carr onder supersaton of quarantine ofc ~ Dae ewan Katrina ‘Sienpel ‘Guaranine Veteran ‘samp ceoe 7 @ = aos i “emovsan Kepada YihiCopy he respecte 1 3 2 ‘ 5 eva yongcan pote et are pa th yon Sa tm ncesey [tote oppo oes13. Format Formulir: Berita Acara Pemusnahan (KH ~ 10B) REPUBLIK INDONESIA KeMENTERI PERTANAN BADAN KARANTINA PERTANIAN No. KH 108 sin ctr 'BERITA ACARA PEMUSNAHAN Derenpton of Carer = Sa aan 7 Raga 1 Rieian Ketrangan Dota of Deseription - Wine dan Alama Peng Tia den Nana Peneina 1 | Name and Ades of Consignor Name and Adorete of Consignee | tempat Pengeuaran Tenpal anasto Pomtat ext Ponto Enty Tene dan estas Rat Ag Type and cent othe Means of Conveyance | Tanooarrarserararar | Bateo/armatGeprtie Ti. Pemyataan™) erases telortan dla UU Nomex 18 Thun 182, dan PP Nomar 62 Tan 200, dengan I menyatakn bawa Henan hewaibens In rset sates cnutanpamsnanan dengan ese Ine eset 5 Galan oer oe overnment Regain No.6, 2000, win decare tat animatsyanie! produto eect) #8 inonioned above (are) eerminated by reasons) Ferme rats uatccsan yng cesar terintbeangh watah Nama an pony ewan aantha eae am ean wah seta eteraon qaroine fests and ono! saases co PentisfurSvcnvursantsvevecan an nama ponyanthewantaratina acer be nestarlased fom qararane pss an anime! esees ae eer on veeisan Wak amgua duevatkan dn wibyah negara Republik donee say da daerah tan oleh ye diosa was yoog Sapa, Fon a ot veal rot immedi taken out fom the tortor ofthe Republic of Indonesia or am the raion of asinaton ty ne owner iif deter pero of Ene caer chica anton dtomhan nam don peyakt yang menbahoyakankestiaanRewon anatau mani inten nspecion found pests and asases at encange’ na an human Meath aia Pemowa aga jon yang larangpetasaannys Typo oft camer pombe en) Nea prbawa nana The cers omagedaton oace Sikes \v, Keterangan Dotter Hewan Veterinary Description Tanopal neuer Pa le eeeaee anda naan stomp ‘Sinatra Same | Pork okt Han Karna | owner ‘uvantne veteran | is Keema Saisiketma Saks Peta Sats Keoue Salat ketge s st | | bess Winess vwiness ees rr Tenbosan Kepaca Yin/Gopy foe respected: 2 + ” Seotirenmce ‘Shir eon btes! —14. Format Formulir: Sertifikat Kesehatan Hewan (KH ~ 11) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN No. BADAN KARANTINA PERTANIAN ee KH-14 gry Ox AawscuL TRE ‘SERTIFIKAT KESEHATAN HEWAN subrsoret, “Tempat Pengoluaran dan Tanggal Mut "}"Tempat Pemasukan dan Tanggal Bongkar: Cosas Es erasse ome SSE alone aaa emia a Tenis Madia Pembawa Worriah ‘Satuar ‘Keterangan™ =] a i = | Z | | | a | Berdasrkan has pemerksan dengan ii menerangkan bv Basod on exsminaion esis, I expla tat ower wreabut aa tein ihn tndaan Karan, ak rls dan Debos pela PRK sara bets da elope Howan fret as ay dpa hes fre) boon conducted quranine measures. no nected snd fe rom cial sons of quran pests and nina dseoses az wet as ee fom ectoparstes 1G Howan dalam keadan seat dan yak ul diberangkaian ‘The anna is (ae) heathy and foal fo be dspatehod © Lanne oe wan Karan Senet usrenine Vtornarian ‘sane tv ‘Sgranre Ta aT +) caetyra as pt15, Format Formulir: Pernyataan Sertifikat Kesehatan Hewan (DEC ~ 11) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN KARANTINA PERTANIAN sicrny Or nom URe DEC - 11 ‘cn ARTI AGENCY PERNYATAAN | DECLARATION Hewan Animal ‘G Pemenanan persyaratan feknis_ negara tjuan (Untuk Media Penibawa EXspor) The fafilment of technical requirements ofthe county of destination (forthe export camer) 12 Hasi Pomerksaan Laboratorium (élampican hai pongvan) FRosulf) of Laboratory Tosing lst raul(s) iro atfachod) 2, Lainnya Others (2. Aiat angkut yang digunakan tersebut eee ens of conveyance used has beon found to comply wih the animal heath requirements end feasible to transport the camor Sinyatakan memenuipersyaratan Kesehatan hewan dan layak mengangkut media pembawa a a Donte Hewan Karan Sarpet | ‘Guarani Veteinoren ‘stom Nama Name ‘Tandatangan ne | jv Signature Tanggal ékuarkan [c= | ee of issved _ At16. Format Formulir: Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (KH - 12) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN KARANTINA PERTANIAN REPUBLISOF MDONESIE nisraY Ox AGIICUL TURE ‘AaIEUC TURAL QUARANTINE AGENCY KH-12 ‘SERTIFIKAT SANITASI PRODUK HEWAN SANITARY CERTIFICATE OF ANIMAL PRODUCT Nome 1 Rinln Keterangan ‘Bai of Doeraton WegoDacah Aa) : NegarDasan Tea | seen ‘of ongin Countyegion of Destination ‘Nama dan Alamat Pengirim: — ‘Nama dan Alamat Penerima: Nae ond Aadoce ef Caspr Nie seo Aaaete al Canons | 7 “eal Began dn Tang Waa “eal Boast dn Tanga Boga Panto! Eurand Duc Loodny Panto! enya Dal of adn is a in Nat AGRE | eee —— To ny nyo na of Conveyance Ponto! Tanal L ” | TL Urlan Media Pombawe Desert o uror No. [ ‘Jenis Media Pembawa, [ Jumiak Satuan | 1 reve = _| | | | "Sly been what aan For anmetproase shat be mentaned packaging Ope, packaning tet, oar drseaon Berdasarkan hasil pemeriksaan dengan ini eschatan hewan éanvatau manusia Based on examination rove, with if explains peckaging, no change n characteristics, not con menerangkan babwa bahan asal hewan atau hasl bahan asa! hewan tersebut cats ae ae nae Pioer bark Kemasan uh, dak tejad perubahan sift, dak terkontaminast, dan dnial tidak membanayakan thot animal product as mentioned above ie (ae) in good sanitation, intact in antntod, and considered not endangor animal andor human heath f= “Doktor Hewan Karenina Quarantine Votesnarian Nama Name NIP | ray | Tanga aiarians Date a sued *) eset yang ak perio Pemyetoan jan dan hai prreriesan abort Stempel ‘Stamp Tandatangan | Signature — a Prey seEaton ang laboratory resus ee m te nex pepe age ere 417. Format Formulir: Pernyataan Sertifikat Sanitasi Produk Hewan (DEC -12) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN, [BADAN KARANTINA PERTANIAN, | REPUBLIC OF NDONESIA ‘om TURA GUAT AGENCY EC - 12 PERNYATAAN DECLARATION 4. Produk Hewan Animal product —_ 7 [TO Pemenunan persyaratan Teknis produk hewan ‘The fuflment of technical requirements for animel product pemenuhan persyaratan teknie negara tujuan (Untuk Media Pembawa Ekspor) Se uthnont of technical requirements of the country of destination (orth export camer) Lampiran Hasil Pemenksaan Laboratorium (dlampirkan has penguian) “he attachments of laboratory testing test results | El 2, Lainaya Others «a at angus yang digunakan tls dnjatakan memenuhi perysratanKasehaan hewan dan favak menganght Prod rowan tersebut Taree conveyance used has been compe wih the amet heath requirements and feasbe 1 vanspor te animal product a ja \ a a a ‘Dokter Hewan Karanting . ‘Stempel | ceSrene van Sime \ | Tandatangan | | Spouse | Tanagar ameter ate of issued |i vaempaeta Tae | le —18 Format Formulir: Surat Keterangan untuk Benda Lain (KH - 13) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN : BADAN KARANTINA PERTANIAN No. - nr OF coe ae on TURAL GUMRARTHE AGENCY ‘SURAT KETERANGAN UNTUK BENDA LAIN (CERTIFICATE OF OTHER ORIECTS Nomer: |. Rincian Keterangan Detail of Description _ NagaraiDaorah Asa") WagazaBaorah Toa CCountryRegion of Origin County Region of Destination ‘ama dan Alamat Peng: -Naria dan Alama Ponarina | | Name and Address of Consignor Name and Address of Consignee “Tempal Pengowaran dan Tanggal Muat 7 “Tempal Bemasucan dan Tanggal BongKar: Point of Ext end Dee of Loading Pont of Entry and Dete of Unioading | ens dan atias Ais Ange ‘Tempat Transit - ~ Type and Identity ofthe Means of Conveyance Point of Transit 1. Uraian Media Pembawa Description of Carrier No T Jonis Media Pembawa “arian Satuan Retwrangan™ = ne | Tot Gora | ‘omaty | “oar ‘ae hh dai rt an br tn Se elena ion basape nod de on ‘berdasarkan hasil pemerksaan dengan ini menerangkan bahwa benda lain tersebut di atas dalam keadaan balk, Kemasan utuh, oak ejool poubehan sat tak teontaminas, dan dintal tidak membahayakan keschatan hewan dan/atau manusia tee ee emanation resus, wih i explain that animal product @s mentioned above is (ae) in good condtion, packaging Is intact, po changing in characteristics, not contaminated, ands considered do not endanger animal and/or humon health akter Hewan Kavaniina ‘Siampat Quarantine Veterinarian ‘Stamp Nama Name Ne Tandatangen ov ‘Signature TTanggal dketuarkar: BE Date of issued at 7) core yang ek pore ‘Seok not necessary emyatasn ain dan has permesteaa sborataumshalaman Beet ‘Siar deloraton and laboratory ress ee the nex page oP "age fe oases19. Format Formulir: Pernyataan Keterangan untuk Benda Lain (DEC ~ 13) REPUBLIK INDONESIA eMENTERIAN PERTANIAN BADAN KARANTINA PERTANIAN PERNYATAAN SECUARATION DEC - 13 onda Lain: Bahan Blologik, Bahan Patogenik Pakan,Biakan Organism, Sarana Pengendalan Haya, Kemps dan Vektor. | mor Opjects" Blologlea! Products, Pamogente Materials. Feed, Culture of Organism, Biologie! Conto! Agents, Compost and Vester. [2 Ramasan nda in erebit ata dalam Konda nda lah een peyartan Sania | | 7 SSeeckaging of heater stots os desorbed above ania! conion and has filed sanitary requirements © Lainnye omens a a a a a a a a a a a a a a LE _ 4 r - oid? Hewan Karantina ‘Stemipst “| Chuerantine Verarian ‘some | nama Name “andalangan : es ‘Signature “Tanga aoe ~ OF : Date of sued at l _ | ean 2G 2 alors tata Tee20. Format Formulir: Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (KH ~ 14) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN [BADAN KARANTINA PERTANIAN, No. KH-14 tnigrRY OF AGMOULTURE ‘om UL TOA. APONTE AGENCY ‘SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA HEWAN ‘CERTIFICATE OF ANIMAL QUARANTINE RELEASE Nomor: 1. Rincian Keterangan Detaied Description aparaiDaerah Asay 7 “[ Negararbaeran Tuan" 1 | | Countnracion of Oia Countnegin of Destination | Nama dan Alamai Penerim Tamia an Amal Pane | ‘Name and Address of Consignor Name ond Adress of Consignee “Texipat Peigeluaan dan Tanggal Wat —— | reripat Pemasuikan dan Tango Baraka: Pint of Exit and Dat of Loading Point of Entry ane ate of Unodng | venice wants Alara Tempal Wane | fina ye is of Commer PointorTonst | 1, Uraian Media Pembawa Description of Carier To] Tans Media Pombawa aaah] T Ee teeter ‘oom | | hws won anata roe oi ami, dan eterna somaya sr bn ge er ‘enna! pred! aa be manfonedpockegg foe, paciaing ry, and che esc eens Sas ees rst, canon erties snatba arora pcg sca ray ade etn, ti, Pemyataan Declaration eater setuan dalam UU Nomor 16 Tahun 199, dan PP Nomor 62 Tahun 200, saya manyatakan bahwa newark a ergs ain) treet laze dakukan pelepasan as dasa hewanfond a) tescbik a eo and Covorment Reguston No, €2, 2000, 1 deca tal arimaisvanealprodicoter aa oP ontonad above (te) reoazed based on ee a ec dokumen raranbna hewan yang dperyarakan Tae hao et requ erimal quarantine documents Oe oun aohat dan bak sera telah merorun persyaratan santas Dalam Head oop or concn and nas (nav) halle ibe santa requirements © tatnnya : ones : f ‘ey Hawan Karenina Sagat Quavertino Vetoroaran ‘samp ‘Tandatangan ‘Signature inggal dxetarkan Di Date of issued at | =e Sroohit not necessary Perapooon an dan hast pmekesanlbortonum di alman Berks Peper seercion anu epson recut ae nthe nex psee | eens21. Format Formulir: Pernyataan Sertifikat Pelepasan Karantina Hewan (DEC ~ 14) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN KARANTINA PERTANIAN DEC - 14 AGIs ns GUMRAUTOE AGENCY PERNYATAAN Pelepasan Karantina Quarantine Release 4, Hewan Animal ° oocao 2, Produk hewan ‘Animal product oooao o 3. Benda Lain Other Objects a a a a Ran a Sanaa | | Coe vacatan Some js | Ne Tandatanaan | | [Tanager amenarian OE + \ | Saeesss mt22. Format Formulir: Surat Keterangan Transit (KH - 15) | REPUBLIK INDONESIA 4 KEMENTERIAN PERTANIAN KH - 15 BADAN KARANTINA PERTANIAN ‘SURAT KETERANGAN TRANSIT "REFERENCE OF TRANSIT | Nomar ‘Yang bertands tangan ci bawah ini, Dokter Hewan Karantina di Tempat Transit The undersigned below, Quarantino Veterinarian at Point of Transit Menerangkan bahwa media pemibawa tersebut dbewah ini vansit di Pelabuhan/Bandara") inform thatthe carer as mentined below is transi at airports, seaports, river parts, feny povts, aiorts) {alam pengiimannya ke negara/éaerah) tjuan inthe consignment to a country/region of destination Rinclan Keterangan Detail of Description _ __ | [agaraiDeeran Asay NagaraTBaerah Tojuan County/Region of Origin CountymRegion of Destination ania dan Alamat Pengitm Name and Address of Consignor ‘Nama dan Aiamat Perera! ‘Name and Address of Consignee ‘Tempat Pengeluaran dan Tanggal Must “Tempat Pemasukan dan Tanggal Bonghar Point of Ext and Data of Laacing Point of Enty and Date of Unloading “Tenis dan Wdeiias AlatAnghuk————SSSSSSS~*d Tempter SSSCS~S~SY “Type and identity ofthe Means of Conveyanco Point of Transit "Tanggal Tea i Tempat Transit -Tanggal Serangkat dav Tempat Tanse Date of Anmval at Point of Transit ‘Date of Departure trom Point of Trans W. Uraian Media Pembawa Description of Carrier [Re Teeter owaty | he jonis Wadia Pembawa jum | Satan Relorangar “Tenis Wadia Pam | dumiah [Sat } err “7/5 ith Howe damstan banger tri mr dar rage ‘Geiser ea denn pv ro crs trea, Sn nroan | ‘eae sale marred poco pe peck ty agar ton ‘Aebeerobcs nae mete pacteang Yom parson, nt er 1M Cokumen Karantina, Quarantine Documents 1 2 8[1W. Pemerikeaan/Tindakan Karantina ~~ ~ Inspection/Quarantine Moasures TT Dakomen Karantinas - Quarantine Documents | = Seluruh dokumen karantina hewan yang dipersyaratkan {Al required erimal quarantine documents U. Memenuni Tidak memenuhi comply ‘Not comply 2 Alat AngkutKemasan: The moans of conveyance/Packaging Nat angkvtkemasan yang digunakan telah aiperksa kelayakan dan persyaratan santasinya “The means of eonveynce/packaging being used has been inspected fr feasibly and sanitation requirements 0 Layak (Tidak layak Feasible Not feasible 2 Hewan | cima) Howan tersebut di aas telah dlakukan pemerksaan dan bebas dari penyakitinfeks! dan penyakit menular sera bebas ari ektoparast, ‘snimalfa) 26 mentioned above has been inspected and free from infectious and contagious diseases as well 8s free from ectoparasites. a Ya Tidak Yes No ewan dalam keadaan sehat dan layak untuk dlberangkatkan Kembal ke negaraldaerah tun. ‘Animai() isn hoalthy condition and feasible to be dispatchod to the countyregion of destination u Ya Tidak Yes No |G Produk newan Animal product "Produk hewan tersebut di atas dalam Keadsan bak, sebagai bahan penular penyakt ewan, [Animal product as mentioned above isn good condtion, feasible, intact, and safe for consumption, as well 8s fee from ‘suspicion as materials of animal-bome diseases Ya "Tidak Yes No Komasan produ tersebut di atas dalam kondis utuh dan telah memenuhi persyaratan saitas} Pantaying ofthe products as mentioned above isin ntact condition and has complied with santaven requirements Ya 1 Tidak Yes No layak, uiuh, dan aman untuk dkonsums, seta bebas dari dugaan Benda Lain Other Onjects Kernasan produk tersebut di atas dalam Kons uh dan telah memenuni persyartan anita Packaging ofthe products as mentioned above isn intact conn and hes complied with sanitation requirements 0 Ya a Tidak Yes No 2 Lainnyat | others ‘Gevdavarkan hasi pemeriaaan yang tela dlakukan terhadap hewan/produk hewanvbenda lain’ tersebut di alas layakiidak(ayak’) tuk dierangkatkan kembalike PelabuharBandara") tujuan, Untuk doen ee Mf inspection against anmal.s}/anima! productother objects as mentioned above is feasible/not feasible fo Po ‘dispatched tothe porfatpar of destination Setanya di PelsbunanBandara)tujuan, pemik howanyproduk hewanbends li”) diwajskan untuk melaporkan dan meryerankan Peay tuk hewanvvenda lar) lersebut Kepada Pelugas Karantina Newan setempat unk Keperiuantndakan karentng Ne ae Marpart) of dosthetion, tne owner of the animatsvenimal productothor objects is required for poring and Sram tne animasaninelprocucother objects) to he local Quarantine Officers) for quarantine measures puoses. Demikian surat kelerangan ini dbuat untuk dpergunakan sebagaimana mestiny3 ‘Thus this reference i made fo be used as appropriate Cr ‘Dokter ewan Karantina ‘Stampat 7] | Quarantine Veterinarian ‘Stamp | Nama Name Ne ‘Tondatangan | Signature “Fanggal dela Br Dato of issued a yee ana ia pee Seok tnt necessary | 77 per tanda v pada kotak yang sesuat _ seongertn l23. Format Formulir: Berita Acara Serah Terima Media Pembawa HPHK dan Pelaksanaan Tindakan Karantina antar Dokter Hewan Karantina ke Dokter Hewan Karantina Lain (KH - 16) REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN PERTANIAN No, KH-16 BADAN KARANTINA PERTANIAN | TURAL ANTI AGENCY ered 'BERITA ACARA SERAH TERIMA MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA DAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA ANTAR DOKTER HEWAN KARANTINA ANDOVER STATEMENT OF CARRIER AND QUARANTINE MEASURES BETWEEN QUARANTINE VETERINARIANS Nomar: Pada hatin tanga. bulan tahun 1 pokul Onthis day sie ‘month year ‘hour yang bestanda tangae di bewah in the undersigned Below Nama Name | Nip NP Pangkat,Jabatan Rank, Position Tempat Togas hace of Duty ‘Selanjutnya dsebut PIHAK PERTAMA, menyeratkan hewanforoduk hewan’ benda fain") sebagalmane tersebutdibawah in Purthormore caled the FIRST PARTY, submit animal(syanimal producvotner objects ) as mentioned below | Uraian Media Pembawa Description of Carrier : {z “Jers Media Pembawa “Taian Satuan Raterangan) Le | Tyger Car | “ous ‘ae omen | | | | | | | | oral sett meta mt ee’ ape aoe Ooo, cat ee re glean otsiegah setta doxumen yang menyertainya sebagaimana tersebut dbewat in ‘and sccompanying documents as mentioned below 1. Dokumen Karantina Quarantine Documents % “a DRT RET 1 | (8 boca | ey eeDengan ini menyerankan hewaniproduk hewan/benda lain") dan dokumen sebagaimana tersebut dl alas Kepada Petugas Karantina: Ferewih submit animal(sanimal producl other objects’) and the above mentioned documents fo the quarantine officer Nama: Nome Nip NP Panga, Jabstan Rank, Peston ‘Tempat Tugas Piace of Duly atau yang selanjunya disebut PIKAK KEDUA, ‘or herein afer called ine SECOND PARTY Selantnya PIHAK KEDUA melakukan tindakan karanina hewan terhadap media pembawa HPHK dan dokumen sebagamana {ersebut alas Sesuai kotentusn peraturan perundangan-undangsn yang beak. Eithommors the SECOND PARTY fo conduct animal quarantine moasures against the Carr of Quarontine Pests and Animal Diseases and documents es mentioned above in accordance wi the eppicable regulations. Media pempawa HPHK sebagaimana tersebut ol atas milk dar "The Camiey of Quarantine Pests and Animal Diseases as mentioned above is/are belong to Nama Name ‘Alamat ‘Adcress [Nomar Identtas (KTPISIMPaspor") Identity Number Monon untuk dakukan tndakan karantinaterhadap hewanproduk hewanvvenda lain) tersebut sesual dengan peraturan yang barik uty be conduetod quarantine measures against enimal.ssnmeal producvotner objects * in accordance with applicable requations 20, PIAK PERTAMA, PIHAK KEDUA FIRST PARTY ‘SECOND PARTY Mengetanui ‘Ascortain Peri ‘Owner “Gert yang sk pee Soak nat necoseary one 2pm24. Surat Keterangan untuk Barang Bukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (KH - 17) REPUBLIK INDONESIA lo. KEMENTERIAN PERTANIAN = | BADAN KARANTINA PERTANIAN: ee | KH - 17 ng or aco Tome ‘SURAT KETERANGAN UNTUK BARANG BUKAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA REFERENCE FOR THE COMMODITY |S NOY AS THE CARRIER OF QUARANTINE PESTS AND ANIMAL DESEASES 7 Disebtkan ons Kemasan, ientiasKemass, dan ketrengan an Mentonod packaging type pacaging ety, ander dosrption. ‘Gerdasarkan has pemerksaan, dengan in meneranckan bahwa barangtersebut tas Based on examination, with explain thatthe commodity(es) as mentioned above {D Bukan media pombawa hama dan penyakt hewan karantina itis not as camer of quarantine pests and animal aiseases |G. Dalam keadan bak dan uh seta tak berpotens membawa hama dan penyakt hewan karantina frgood condition and intact and donot petentaly cary quarantine pests and anima diseasos Nomor 1. Rincian Keterangan Detail of Description [ NegeraiDaerah Asar): TP NagaralDaerah Taoan?p CCountyiRegion of Origin CCountryrRegion of Destination ‘Nama dan Alamat Pengi ‘Nama dan Alani Ponerima’ Namo and Address of Consignor ‘Name and Adress of Consignes "Tampal Pengeluaran dan Tanagal svat. "Ternpal Perasukan dan Tanggal Bongkan Point of Ex are Date of Loading Point of Entry and Dato of Uniosding Tenis dan Genta Alat Anger - Teripat Transl 7 Type and tently ofthe Means of Conveyance Point of Transit \ - 1, Uralan Barong Description of Carrier No] “en Garang Taeian Sakae Raierangan™) = ie Teal Care x us es Lo _ >) cot yang Wok pels sireakitnot necessary +») ber anda peda htak yang eau) 1ekto the apropriate box(es) iE 2 Laianya: otters . f ‘Boker Hwan Karenina Siempel Quarantine Veterinarian ‘Stamp Nama | Ne ‘Tanda tangan Sionature Taragal avawuarian Di | | vate orissued At Nuon te ate _ |25. Laporan Rencana Pemasukan/Pengeluaran Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina (FORM 1) LAPORAN RENCANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA DAN PENYAKIT HEWAN KARANTINA REPORT OF PLAN FOR ENTERING OF ISSUING CARRIER OF QUARANTINE PESTS AND ANIMAL DISEASES Ne, kepada Petugas Karantna di Tempal Pemasukan/Pengelvaran) Tote Quarantine Offcer af Ine Pott of Entyfext) at ‘Yang bertanda tangan ol Bawah in: ‘The undersigned below Kama ame ‘accross Nomor Idenas (KTPISIMIPASPOR?) Idontty Numbor SSoningat sobagoi Penerima/PengicavPerickuasany) da hewarvproduk hewarvbenda lin?) seperttrsebut di bewat ‘Being as Consrgnee/GorsanodOwner/Proxy" of animals Vanna producer objects?) as mentioned below. [ono Tens Meda Perbawa Shariah" "Satuan | Ketennga™) | {i Sioa y_| in on a iar RE aN, Fann stb nemore va ord pe ade dnphon {Sate temaoren on decades resus natn, an ran n So ne jee vat te meroned psagng pe pocry soy, on ta descon yang akan dmvatkelsibongkar da ala ght thal wil bo loaded intavinioaded fom the means of conveyance Jens dan Ident Ala Angkut Type ang identity ofthe Means of Conveyance Negara/Daerah Asal) CCounteyRagion of Origin ‘NegararDaerah Tuvan") CountnFegion of Destination Peskraan WaktsTibafBorangkat) Estimated Time of AnvauDopartare “Tempat Pemasukan/Pengeluaran’) Point of EnryExt ‘Tempat Transit Poin of ronat Monon iokukan indakan Katarina teshadap hewervprod hewanfbenda ian’) tersebutsesual dengan peratuan yang eral ent. onndveted quarantine moosures othe animalsVanimal preduciothr objet" in accordance with he applicable regultons 20. PenerimalPongin/PonsiiiKuasanys") ‘Consignee/Consignar/Owne”/PrOKy + ore yang ak pees Seana! ncessary TANDA TERIMA LAPORAN RENGANA PEMASUKAN ATAU PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA HAMA PENYAKIT HEWAN KARANTINA [RECEIPT REPORT OF PLAN FOR ENTERING OR ISSUING CARRIER OF QUARANTINE PESTS AND ANIMAL DISEASES "No Ccatatan Tanda Terma Laporan Notes of Reco Reports 4 Laporan Rencana Pemasukan atau Pengeluaran Modla Pembawa Hama dan Penyakt Hewen Karenina eee bon for Entenng or Issuing Carr of Quarantine Pests and Animal Disoases *akukan dt condi at + padi jam tine shat ‘say tanggat 20. ‘ate b.Petages Kaantna Hewan Penerima Laporan'") Thnimel Quarantine Ofer as Recipient Reports ame Nie rv Stompel Stamp ys pa deaonan angsung, aun js lnporan aarp scare nog maa Ee tdci, buf Oe repr Submaea nine then 1 tes26. Format Formulir: Keterangan Muatan Media Pembawa (FORM 2) KETERANGAN MUATAN MEDIA PEMBAWA DESCRIPTION CARGO OF ANIMAL(SVANIMAL PRODUCTS/OTHER OBJECTS No. Kepada Petuoas Karantina di Tempat Pemasukan/Transit") To the Quarantine Otfear at the Point of Entry/Transit at ‘Yang bertanda tangan di bawah in The undersigned below nakhodaiptovsopiimasinis") |. skipperpiovaivertengineor ‘menerangkan batwa i atas ala angkut sedang diangkut hewar/produk hewanvbenda ain*) Inform that on the moans of conveyance is being transported anima{sVanimal productother objects No. “Tenis tedia Pamibawa “Turia | ~Satuan ‘Retarangan"y Me Type Caner ‘ante um Gea a oe SRT ‘Sone carers rrepraion ran ewan dortnaangen pin un, dinate "avant abt be retoned eed gon as od’ tern Un oad hearin an Sse os heas ers hongen, cn ttn in ‘avatar cs sa Bertioned Beton Np, ctr ety se ae SSE Tompat Pengolvaran Point of Ext “Tempat Pemasukan Point of Enryfexit Tempat Transit Pont of Transit Mutasiseiama pesjtanan ‘Matation during Transportation Howandproduk hewan Jbenda lain") tersebut di sas ‘nimal'sanimal preducvotier objects") as mentioned above is (3) Untuk dipetinara datas alatanghut Tobe maintained an the means of conveyance. Untuk transit For transi. Untuk ctongkar seluruhnyalsebagian ”) Tobe unloaded entiroyfparty. *) Gort yang tidak acta Soak not necessary ae Scelajtnya soya monerangkanbahwasolara dalam paanan di ta lt angkutbejngktidak bejang") peyaklthewan menula Tutor im fot dunn on jouray on the moans of conveyance tere is no} oubeekof contagious animal seeses ” Naltheda/PietiSopiasins") ‘Skipper PleVDAverEr 20, nginer age ta pore