KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN a \- RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 Call Center: 1500135 Fax : (021) 3148991,3914661 Website. www .rscm.co.id NOTA DINAS Nomor : OT.02.02/1.5.2/0574/2019 Yth : Kepala Departemen/instalasi/Unit (terlampir) Dari : Kepala Unit Pelayanan Transfusi Darah Hal : Penyampaian Prosedur Pengisian Formulir Permintaan Darah Tanggal 2 23 Juli 2019 Sehubungan dengan adanya perubahan dalam format pengisian formulir permintaan darah di Unit Pelayanan Transfusi Darah, bersama ini kami sampaikan prosedur dan teknis pengisian formulir permintaan darah. Saat ini kami tengah berproses membuat Instruksi Kerja (IK) kepada Bapak Direktur Medik dan Keperawatan untuk pengesahannya. Untuk formulir permintaan darah yang lama masih dapat digunakan hingga tahun 2019 berakhir. Berkenaan dengan hal tersebut mohon kiranya Saudara dapat menyampaikan dan mensosialisasikan kepada perawat dan Kiiisi. Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. \. Z Dr. dr. Pustika Amalia Wahidiyat, Sp.A (K) Tembusan Direktur Medik dan Keperawatan set “ Menolong, memberikan yang terbaik on 2431.4KEMENTERIAN KESEHATAN p DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN \. > RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 Call Center: 1500135 Fax : (021) 3148991,3914661 Website. w co.id Kepada Yth, Kepala Departemen Medik limu Bedah Kepala Departemen Medik llmu Kesehatan Anak Kepala Departemen Medik lImu Penyakit Dalam Kepala Departemen Medik Anestesiologi dan Terapi Intensif Kepala Departemen Medik Bedah Syaraf Kepala Departemen Medik Mata/Unit Pelayanan Kesehatan Mata RSCM Kirana Kepala Departemen Medik Orthopaedi dan Traumatologi Kepala Departemen Medik Urologi 9. Kepala Instalasi Gawat Darurat 10. Kepala ruangan CCC 11. Kepala Unit Pelayanan Bedah Terpadu 12. Kepala Unit Pelayanan ICU 13, Kepala Unit Pelayanan Jantung Terpadu 14, Kepala Unit Pelayanan Khusus Luka Bakar 18. Kepala Unit Pelayanan Terpadu HIV 16. Kepala Unit Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A 17. Kepala UPT PKIA RSCM Kiara 18. Kepala UPT RSCM Kencana OPNOORONS : sel Menolong, memberikan yang terbaik on 2431.4Prosedur / Tekt Pelaksanaan : 1. Dokter/perawat yang akan melakukan pengisian formulir permintaan darah sudah memastikan formulir yang di minta sesuai tahun berjalan, kecuali untuk 3 bulan pertama di tahun berjalan (Januari, Februari, dan Maret) dapat menggunakan formulir 4 (satu) tahun sebelumnya 2. Dokter/perawat memastikan jumlah lembar formulir permintaan darah sesuai yaitu 5 lembar. 3. Dokter/perawat memastikan bahwa nomor seri yang tertera pada bagian kanan atas formulir permintaan darah sama untuk ke 5 lembar. 4. Nomor penerimaan yang tertera pada pojok kanan atas di isi oleh petugas UPTD sesuai dengan tata urutan yang diatur UPTD dalam urutan nomor 1,2,3 dan seterusnya. Nomor tersebut berurutan dalam satu bulan (setiap bulan baru akan berulang dengan nomor urut kembali ke angka 1) 5. Kolom pertama sebelah Kiri, diisi oleh dokter/perawat : «Data identitas pasien yang terdapat pada kolom pertama kiri atas, yaitu berupa nama, jenis kelamin, tanggal lahir, dan NRM. Dapat diisi menggunakan label identitas pasien yang tersedia, dengan memperhatikan bahwa semua label identitas pasien yang tertera sama sampai lembar ke 5 atau ditulis manual dengan memastikan bahwa tulisan terbaca sampai lembar ke 5. + Alamat di isi sesuai yang tertera pada rekam medik pasien. 6. Kolom pertama sebelah kanan, diisi oleh dokter/perawat * Tanggal permintaan : ditulis pada waktu permintaan yakni tanggal bulan dan tahun © Tanggal diperlukan : tanggal,bulan dimana transfusi akan dilaksanakan (paling lama 3 hari dari tanggal permintaan), kecuali terdapat hari libur pada Jum’at maka dapat meniadi 4 hari dari tanggal permintaan, untuk permintaan trombosit tanggal permintaan dan tanggal diperlukan paling lama 1 x 24 jamDiagnosa klinik : adalah nama penyakit yang tertera pada rekam medis pasien. (misalnya : thalasemia, hemofilia, apendiksitis pro operasi) Alasan transfusi : merupakan dasar dari diperlukannya tindakan transfusi. (misalnya: anemia, persiapan operasi) Laboratorium : diisi dengan nilai Hb dan atau nilai trombosit pasien yang terakhir diperiksa. Berat Badan : diisi dengan angka berat badan pasien yang tertera pada alat ukur berat badan dalam satuan kilogram (kg) Rencana transfusi : pilih salah satu dengan cara melingkari yang sesuai dengan rencana transfusi yang akan di lakukan, yang terdiri dari a. Biasa + adalah transfusi yang dilakukan setiap satu kantong b. Masiv : adalah transfusi yang dilakukan > 1 kantong dalam waktu yang bersamaan sesuai kondisi pasien. c. Emergensi : adalah transfusi yang dilakukan dengan pemeriksaan uji pra transfusi secara manual dan hanya memastikan kecocokan golongan darah donor dan pasien saja (hanya fase satu dari uji crossmatch secara manual) 7. Kolom baris kedua sebelah kiri, disi oleh perawat yang mengambil contoh darah pasien: Pengambilan contoh darah pasien menggunakan tabung ungu (antikoagulan EDTA) dengan volume darah minimal/sedikitnya 2 ml untuk pasien dewasa dan 1ml untuk pasien anak/neonatus Tanggal pengambilan : di tulis sesuai tanggal, bulan dan tahun pengambilan sampel. Tanggal pengambilan contoh darah hanya diperbolehkan sesuai dengan waktu permintaan darah di tuliskan, sehingga tidak boleh menggunakan sampel darah yang diambil pada hari- hari sebelumnya (hal ini untuk menjamin kualitas sampel dalam kondisi baik). Jam : di tulis sesu m pengambilan dengan menuliskan dua untuk penulisan jam dan dua digit kedua untuk penulisan menit, contoh: Jam 1 siang lewat 15 menit di tulis 13.15.8. Jam 1 pagi lewat 20 menit ditulis 01.20. + Nama jelas petugas : ditulis nama petugas yang mengambil contoh darah + Tanda tangan : diisi tanda tangan petugas yang mengambil contoh darah. Kolom baris kedua sebelah kanan, diisi oleh dokter/perawat: * Pemah transfusi , dilingkari sesuai dengan pernyataan pasien atau berdasarkan data yang ada pada rekam medik pasien yang bersangkutan. * Kapan : dituliskan tanggal/bulan dan tahun terakhir menerima transfusi * Golongan darah diisi Golongan A/B/AB/O dan Rhesus Negatif/Positi, informasi dapat ditanyakan kepada pasien /keluarganya (umumnya pasien yang rutin transfusi seperti pasien thaalasemia, leukemia mengetahui jenis golongan darah) atau berdasarkan data yang ada pada rekam medik pasien yang bersangkutan. Gejala reaksi transfusi diisi dengan melingkari sesuai dengan riwayat transfusi pasien, data dapat diperoleh dengan menanyakan kepada pasien/keluarga atau dilihat dari catatan pelaksanaan transfusi yang ada pada dokumen rekam medik pasien. « Pemah periksa Coombs test di isi dengan melingkari “Ya” bila pernah dan “Tidak” bila belum pernah dilakukan pemeriksaan, data dapat ditanyakan ke pasien/keluarga atau dari rekam medik pasien * Khusus untuk pasien perempuan tanyakan apakah pernah hamil atau tidak bila pernah lingkari Ya , jika tidak lingkari tidak. Jika pernah hamil tuliskan berapa kali pernah abortus atau melahirkan dengan bayi kuning karena hemolisis (HDN) jika_ ya lingkarin ya, jika tidak lingkari tidak 9. Kolom baris ketiga sebelah kanan, diisi oleh dokter sesuai dengan kebutuhan pasien Untuk PRC filter pre strorage memerlukan waktu paling lama 24 jam kemudian « Untuk Komponen WB memerlukan waktu paling lama 24 jam kemudianUntuk Tc (trombosit) aphresis memeriukan waktu paling lama 24 jam kemudian 10. Kolom baris keempat kiri, diisi oleh petugas UPTD di laboratorium setelah dilakukan pemeriksaan uji pra transfusi. 14. Kolom baris keempat sebelah kanan, diisi oleh dokter/perawat : * Nama jelas, diisi nama jelas dokter yang meminta * Departemen, diisi sesuai Departemen dimana pasien di rawat (misalnya pasien thalasemia anak diisi Departemen llmu Kesehatan Anak) + Ruang Rawat, diisi ruangan tempat pasien di rawat saat meminta darah + Tanda tangan, ditandatangani oleh dokter yang meminta darah + Stempel DPJP, diisi dengan stempel Dokter Penanggung Jawab Pasien + Stempel ruangan, disi dengan stempel ruangan tempat pasien di rawat 12. Kolom kelima sebelah kiri, diisi oleh petugas TPD yang bertugas di loket penerimaan * Nama Pasien dituliskan dengan manual nama pasien yang tertera pada formulir pemintaan darah (seperti yang tertera pada baris pertama kanan) «Nama petugas ditulis dengan nama TPD yang bertugas di loket penerimaan yang menerima formulir permintaan ¢ Tanggal dituliskan tanggal/bulan dan tahun serta jam formulir permintaan darah diterima oleh petugas TPD di loket penerimaan, Penulisan jam ditulis dua digit pertama untuk penulisan jam dan dua digit kedua untuk penulisan menit, contoh: Jam 1 siang lewat 15 menit di tulis 13.15. Jam 4 pagi lewat 20 menit ditulis 01.20.13.Kolom kelima sebelah kanan, diisi oleh petugas TPD yang bertugas di loket penerimaan: ‘* Golongan di tulis A/B/AB/O sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas TPD © Rhesus di tulis negatif/positif sesuai hasil pemeriksaan + Pemeriksaa di tulis nama petugas TPD yang melakukan pemeriksaan di loket masuk 14.Kolom ke enam, diisi oleh petugas TPD yang bertugas di laboratorium: © Diperiksa oleh diisi dengan menuliskan nama TPD yang melakukan pemeriksaan dengan menggunakan stempel atau menulis secara manual. «Tanga! dituliskan tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemeriksaan * Jam dituliskan sesuai dengan waktu hasi! pemeriksaan keluar dari mesin automatisasi. Dengan cara penulisan dua digit pertama untuk jam dan 2 digit kedua untuk menit, contoh: Jam 2 siang lewat 15 menit dituliskan 14.15 Jam § subuh lewat 15 menit di tulis 05.15 + Hasil pemeriksaan di lingkari sesuai dengan hasil yang di dapatkan Setiap penyerahkan formulir permintaan darah ke UPTD pada kolom bagian kanan bawah harus sudah dilengkapi dengan tanda tangan dan nomor telepon pasien/keluarga.