EXAMEN DE LA VISTA

(Visión Examination)

Nombre del Inspector:__________________________ Cedual Nº:________________________

(Inspector Name) ( I.D. Nº )

EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL CERCANO

(Near vision Acuity Test)

JAEGER J2 A 30,5 CM (12") DE DISTANCIA

(Jaeger J2 at 30,5cm (12") of distance)

Con Corrección Sin Corrección

(With Correction) (Without Correction)

Resultado: Ojo Derecho Satisfactorio Si No

(Right Eye) (Satisfactory) (Yes) (No)

Ojo Izquierdo Satisfactorio Si No

(Left Eye) (Satisfactory) (Yes) (No)

EXAMEN DE PER CEPCION Y DIFERENCIACION DE COLORES

(Examination of Perception and Diferentiation of Colors)

Percepcion Normal del Rojo-Verde Tiene No Tiene

(Normal Perception Red-Green) (Ishihara's Test) (Have) (Not Have)

Percepcion Normal del Azul-Amarillo Tiene No Tiene

(Normal Perception Blue-Yellow) (Have) (Not Have)

Percepcion Normal en escala de Grises. Tiene No Tiene

(Pelicula Rayos X con diferentes densidades) (Have) (Not Have)
(Normal Perception in shades of gray)
(X- Ray film stop table)

Diferenciacion de Colores: Resultado Satisfactorio Si No

(Diferentiation of Colors) (Result Satisfactory) (Yes) (No)

Fecha del Examen:__________________ Expira:_______________________

(Examination Date) (Expiration)
Examinado Por:_____________________ ____________ ___________________
(Examined by) Nombre (Name) No. Certificado Firma (Sign)