19-प वहार का पता: POST MANIYAWALA -DISTRICT BIJNOR UTTAR PRADESH PINCODE 246722

20- वकलांगता कार (य द वकलांग

हो):
21- वकलांगता % 22- वकलांगता भ ा( 0 म):   

जा त एवं आय ववरण
23-जा त माणप मांक - 24-जा त माणप जारी करने क त थ: -
25-जा त माण प आवेदन फाम सं या:
26-छा / छा ा के प रवार क सभी ोत से आय ( 0): वा षक144000  27-आय माणप . 034191029219
28-आय माणप जारी करने क त थ: 21/08/2019 29-आय माण प आवेदन फाम सं या: 191340010107015

बक ववरण
30-बक का नाम: STATE BANK OF INDIA 31-जनपद का नाम: Jhansi
31- ांच का नाम: UNIVERSITY 32-बक खाता सं0: XXXXXXX0840
33-आई०ऍफ़०एस० कोड: SBIN0003808 34-बक खाते का नाम: TANU CHAUHAN

शु क स बं धत ववरण
35(i)-अनुमो दत वा षक नान रफ डे बल अ नवाय शु क: 67250
35(iii)-वा षक नान रफ डे बल अ नवाय शु क म से छा ारा आनलाइन
35(iv)-छा /छा ा ारा कॉलेज म जमा कये
आवेदन के समय तक श ण सं था म जमा कया गया शु क क धनरा श ( 0 67250 CPU8481979
गये शु क क रसीद सं या:
म):
35(vi)-अवशेष वा षक नान रफ डे बल
35(v)-छा ारा जमा शु क क रसीद दनांक: 20/09/2019 अ नवाय शु क जो छा ारा जमा कया जाना 0
शेष है ( 0 म):

गत वष का ववरण
36-गत वष म ा त छा वृ क धनरा श:
(क)-अनुर ण भ ा ( 0): 14400 (ख)-शु क् ( 0): 50000
37(i)-गत वष का परी ाफल: PASS 37(ii)-गत वष क परी ा णाली: सेमे टर णाली
37(iii)-गत वष क अंक णाली: वा षक परी ा अंक णाली सं था ारा अं कत पूणाक 2000
37(iv)-गत वष का पूणाक 2000.00 37(v)-गत वष का ा तांक 1527.00
37(vi)-गत वष का तशत 76.35 37(vii)- श ण सं थान का नाम BUNDELKHAND UNIVERSITY JHANSI

घोषणा प E740DFF4472AD18C28AE95AC38A9A4D8

मै ए द ारा यह घोषणा करता / करती हॅू क उपरो त व यां / सूचनाएं सही है व मेरे ारा ही भरी गयी है, मुझे कसी अ य ोत से सरी छा वृ ा त नह हो रही है तथा म कही भी सेवारत नही हॅू। य द सेवारत हॅू तो मेरी व मेरे
माता- पता अथवा अ भभावक क कूल वा षक आय 0 2.00 लाख से कम (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता- पता ारा आयकर वभाग म वा षक ववरणी दा खल नही कया गया
है। मैने इस सं था के अ त र त श ा स म अ य कही वेश नही लया है। मै सं थान के शै क नदश एवं छा वृ एवं शु क तपू त हेतु नधा रत यूनतम उप थ त 75 तशत का समु चत अनुपालन क ं गा / क गी ।
आवेदन प म द गयी कोई सूचना एवं संल न नवास व आय माणप के साथ-साथ य द मेरे माता- पता क वा षक आय 0 2.00 लाख (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख) से अ धक होगी व अ य
अ भलेख गलत पाये जाय तो छा वृ एवं शु क तपू त क धनरा श 18 तशत वा षक याज स हत वापस कर ं गा / ं गी। य द ऐसा करने म मै असफल होता / होती हॅू तो वभाग मुझे ा त धनरा श को राज व दे य क भां त
वसूली करने हेतु एवं मेरे व व धक कायवाही हेतु वतं होगा।

दनांक : ................................                                थांन : .................................

माता/ पता के ह ता र/अंगठ
ू ा नशान छा /छा ा के ह ता र
(माता/ पता क मृ यु क दशा म अ भभावक)

ा त रसीद-स -2019-20  - वग - सामा य वग

प र श ट– ‘ च ‘
र ज े शन सं या:- 360010531902991
E740DFF4472AD18C28AE95AC38A9A4D8
 दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प क ा त रसीद
ी/ ीमती/कु0/ TANU CHAUHAN पु /पु ी/प नी ी TILAK RAJ SINGH
संसथान BUNDELKHAND UNIVERSITY, JHANSI पा म BACHELOR OF TECHNOLOGY (COMPUTER
SCIENCE & ENGINEERING)
से दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प के साथ न न अ भलेख क मूल/ व- मा णत तयां ा त कया गया।
(शै णक सं था के कायालय ारा जांच कर टक कया जाय)
   1- आवेदक के माता/ पता /अ भभावक के आय माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   2- आवेदक के जा त माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   3- सं था म जमा क गयीर शु क के माण व प रसीद क छाया त। अनुसू चत जा त एवं जनजा त के लये आव यक नह ।
   4- य द दो क ा के बीच गैप हो तो तद्आशय का व मा णत शपथ प ।
   5- य द छा हा टल म आवा सत है तो हा टल ारा दान क गयी शु क क रसीद/ माण प क त।
   6- आवेदक के बक खाता के पासबुक क छाया त जस पर खाता सं या एवं आई0एफ0एस0 कोड अं कत है।
   7. हाई कूल के अंक प / माण प क छाया त।
   8. पछली परी ा उ तीण करने का माण प ।
       1. अंक प क छाया त।
       2. माण प क छाया त।
(आवेदन प ा त करने वाले शै क सं था के अ धकारी/कमचारी के ह ता र)
नाम:
पदनाम:
दनांक:
सं था क मुहर स हत।