Ngày dieu Tra: 29/10/2019 Tên xã Nhóm thnc t¾p

Ho và tên SV dieu tra: MSSV

STT phieu:

PHIEU ÐIEU TRA SU DUNG MUOI, RAU-CU-QUÃ VÀ TRÁI CÂY

ngưòi 18 – 69 tuoi (năm sinh trong khoãng tù 1950 den 2001)

(Hưóng dan phõng van: Ðoc tùng câu hói, Khoanh tròn so ho¾c dien vào khoáng trong câu trá lòi)
Tn giói thi¾u: Tôi tên….. là sinh viên ÐHYDCT. Xin anh/ch% vui lòng trá lòi m®t so thông tin như sau:
I. THÔNG TIN CHUNG CUA ÐOI TƯeNG
1/ Xin anh ch% cho biet ho và tên :…………………………………………
2/ Hi¾n nay anh ch% bao nhiêu tuoi? :………………
3/ Giói tính (quan sát): 1. Nam 2. Nu
4/ Anh ch% thu®c dân t®c nào? 1. Kinh 2. Hoa 3. Khơme 4. Khác (ghi rõ):…………
5/ Anh ch% có theo dao không? Neu có, thu®c tôn giáo nào?
1. Không theo dao 2. Ðao ph¾t 3. Khác (ghi rõ):…………
6/Hoc van, tong c®ng anh ch% hoc bao nhiêu năm ó trưòng?
1. Không di hoc, dưói tieu hoc
2. Tot nghi¾p tieu hoc
3. Tot nghi¾p trung hoc cơ só
4. Tot nghi¾p Trung hoc pho thông
5. Trung cap/Cao dang/ ÐH/ SÐH
7/ Công vi¾c hi¾n tai cúa anh ch% là gì?
1. Làm vi¾c hưóng lương
2. Làm ru®ng, Làm mưón
3. N®i tro
4. Buôn bán
5. Nghí hưu, mat súc lao d®ng
6. Khác (ghi rõ):…………………..
II. SU DUNG MUOI
Hưóng dan: Bây giò tôi xin dưoc hói anh ch% m®t so câu hói liên quan den sú dnng muoi.
8/ Trong khi ăn, anh ch% có cham ho¾c thêm muoi vào do ăn không? Neu có, may lan trong tuan?
1.Thưòng xuyên (moi lan ăn ho¾c > 5 lan/ tuan)
2. Thính thoáng (1-4 lan/ tuan)
3. Hiem khi (< 1 lan/ tuan)
4. Không bao giò
5. Không biet
9/ Anh ch% có ăn mam và các thúc ăn san dưói dây không?
Hưóng dan: Hói tùng n®i dung. Neu trá lòi có, hói tiep: May lan trong tháng?
TT N®i dung Thưòng Thính Hiem Không Không
xuyên thoáng khi bao giò biet
9.1 Các loai mam tù cá: cá lóc, cá s¾c, cá linh 1 2 3 4 5
9.2 Mam ruoc, mam tôm, mam tép 1 2 3 4 5
9.3 Mam chưng th%t-trúng 1 2 3 4 5
9.4 Các loai cá khô 1 2 3 4 5
9.5 Dưa mam, dưa muoi 1 2 3 4 5
9.6 Cá muoi, th%t muoi 1 2 3 4 5
9.7 Cà pháo muoi 1 2 3 4 5
9.8 Trúng v%t muoi 1 2 3 4 5
9.9 Th%t h®p, th%t/cá chà bông, Xúc xích 1 2 3 4 5
Ghi chú: Hơn 1 lan/tháng = Thưòng xuyên
Khoáng 1 lan/ tháng = Thính thoáng
Dưói 1 lan/tháng = Hiem khi
10/Theo anh ch%, ngưòi trưóng thành bình thưòng nên tiêu thn bao nhiêu gram muoi trong ngày?
1. < 6 gram muoi/ngưòi/ngày
2. > 6 gram muoi/ngưòi/ngày
3. Không biet
11/Tn dánh giá múc d® ăn m¾n cúa bán thân, anh ch% có ăn nhieu muoi không?
1. Có, ăn nhieu muoi (ăn nhieu hơn 6 gram muoi hay 1 muong café muoi moi ngày)
2. Ăn ít muoi (ăn < 6 gram muoi moi ngày )
3. Không rõ

III. KIEN THÚC & QUAN NI½M VE SU DUNG MUOI

Ðoc to: Sau dây tôi xin hói ý kien anh ch% ve sú dnng muoi. é dây không có câu trá lòi dúng hay sai.

12/ Anh ch% dong ý hay không dong ý vói moi ý kien dưoc doc sau dây?
Hưóng dan: Ðoc tùng n®i dung
TT N®i dung Khoanh tròn câu trá lòi
Ðong ý Không dong ý Không ý kien
12.1 Ăn nhieu muoi gây hai cho súc khóe 1 2 3
12.2 Ăn nhieu muoi gây b¾nh Nhoi máu cơ tim 1 2 3
12.3 Ăn nhieu muoi gây b¾nh Tai bien mach máu não 1 2 3
12.4 Ăn nhieu muoi gây b¾nh Tăng huyet áp 1 2 3
12.5 Ăn nhieu muoi gây b¾nh Ung thư bao tú 1 2 3
12.6 Nên giám bót muoi khi nau nưóng che bien thúc ăn 1 2 3
12.7 Ðe giám lưong muoi ăn hàng ngày, trong khi ăn nên 1 2 3
han che cham ho¾c tr®n thêm nưóc mam
12.8 Ðe giám lưong muoi ăn hàng ngày, trong khi ăn nên 1 2 3
han che cham ho¾c tr®n thêm nưóc tương
12.9 Ðe giám lưong muoi ăn hàng ngày, trong khi ăn nên 1 2 3
han che cham ho¾c tr®n thêm muoi

IV. ĂN RAU, CU, QUÃ

Ðoc to: Hãy nghĩ ve vi¾c ăn rau, cú, quá trong 1 tuan trong tháng vùa qua. Rau, cú, quá bao gom Rau cái các
loai; cú cái, cú san, cú su hào,…, mưóp, bau, bí, cà, d¾u bap, d¾u dũa, v.v.
13/ Anh ch% có thưòng ăn rau, cú, quá moi ngày không? 1. Có 2. Không
14/ Trong m®t tuan, có bao nhiêu ngày anh ch% ăn rau, cú, quá nêu trên? So ngày ăn rau, cú/ tuan:…….…..…
15/ Trong m®t ngày, anh ch% thưòng ăn nhung loai rau, cú, quá nào? Ăn bao nhiêu trong m®t ngày?
(Hói và ghi tên rau cú trái thưòng ăn, hói so gram ăn dưoc tùng loai và tính ra tong so gram ăn dưoc/ ngày)
Rau, cú, quá: Tong gram rau, cú, quá ăn/ngày:………..

V. ĂN TRÁI CÂY
Ðoc to: Hãy nghĩ ve vi¾c ăn trái cây trong 1 tuan trong tháng vùa qua. Trái cây như Chuoi, Chôm chôm, Ðu dú,
Mít, Dưa hau, Khóm, Oi, M¾n, Xoài, Thanh long, Cam, Quýt, Bưói, Nhãn, Nho, v.v.
16/ Anh ch% có thưòng ăn trái cây moi ngày không? 1. Có 2. Không
17/ Trong m®t tuan, có bao nhiêu ngày anh ch% ăn trái cây? So ngày ăn trái cây/ tuan:…….……
18/ Trong m®t ngày, anh ch% thưòng ăn nhung loai trái cây nào? Ăn bao nhiêu trong m®t ngày?
(Hói và ghi tên trái cây thưòng ăn, hói so gram ăn dưoc tùng loai và tính ra tong so gram ăn dưoc/ ngày)
Trái cây: Tong gram trái cây ăn/ngày:………..

Cãm ơn anh ch% dã tham gia trã lòi phõng van