RESOR INDRAMAYU Nomor SEKTOR PATROL 1_ Rava Patrol No. 16 Patrol Indremavy 45258 ag JRAT KETE \N CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Noor: SKCKIVANMAS! 2108 VIl/2018/ UNIT INTELKAMA eranata inbanva Thais oer at ADE KAERURROZIKIN eka Sr Indonesia ‘Nationality ion sam retgion ‘Tompat dan tl nic Indraayu, 26 Ml 1967 Place and cat of ith ‘Tempat tinggal sekarana Desa Sumuradem RT 003/003 Kecamatan Sukre Giron ecaress Kabupaten ncramayy Pekeriasn : Gecupaton ‘Nomor Kerty Tanda Penduduk /32.1224,250887.0005 Otters card number i - Peapod RT ASRTTAP number Gums sk at 23_4.20_W JOM Fngerpnts Formule Te Ui akan penellan bn ee ivan 38 screening Cough to lsu reo! by vitue oF oY Cette Kepolsen vara ada ; vr ESSE en [TOAKBERLAKY LUARHEGER Surat ketorangan da Keala Desa Lure ae Information from local Authorities ee = lates tidak meri ca eter 30 kriminal suanun aa atrer hereof proves not to be involved in any criminal cases -selama ia berada di indonesia dari (25 Mei 1987 Sith hoher say mn nconesl rom ‘sampai dengan 20 Agustus 2018 2 SB catibate sued el fo reques foe opplcant Untuk kepertuan/menuiu* MELAMAR PEKERJAAN - Porte purpose Beaudet tnagal 20 Agustus 2018 Val tem ‘Samoai dengan + 20 Februari 2019 % Patrol 20 Agustus 2018 s WN SEKTOR PATROL HM 1, SH, MAH. KOMISARIS POLISI NRP 66070107 *) coret yang tidak porta