Bệnh án nội khoa hô hấp

I. Hành chính

- Họ và tên: LÊ VĂN THẢO

- Tuổi: 60 Giới: Nam Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: thôn 9, xã Trường Sơn, huyện Hương Sơn, Hà Tĩnh

- Nghề nghiệp: Tự do

- BHYT: CB 242 4216 20694142074

- Ngày vào viện:

- Ngày làm bệnh án: 9/10/2019

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: khó thở, đau ngực

2. Bệnh sử:

- Hiện tại, bệnh nhân tinh táo, không sốt, khó thở nhẹ cả 2 thì, thở oxy kính 2l/phút, đặt dẫn lưu
màng phổi (T) ở KLS VI đường nách trước bên (T), phù mềm vùng ngực bụng, mặt, đầy 2 hố
thượng đòn.

3. Tiền sử:

- Bản thân:

+ COPD cách 4 năm điều trị thường xuyên bằng

+ Hút thuốc lào không rõ số lượng cách 40 năm, đã bỏ được 1 năm

+ Dị ứng hải sản

- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. Khám lâm sàng

a. Toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ

- Khó thở…..

- Thể trạng trung bình, BMI =

- Da niêm mạc hồng

- Thở oxy kính 2l/phút

- Mạch: 111l/phút Nhịp thở: 20l/phút SP O2: 97% HA: 110/75 mmHg

- Phù mềm 2 má, cổ ngực, đầy 2 hố thượng đòn

- Không XHDD, tuyến giáp không sờ thấy, hạch ngoại vi không sờ thấy

b. Hô hấp

- Ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không co kéo các cơ hô hấp phụ.

- Nhịp thở: 20l/phút SpO2: 97%

- Đang đặt dẫn lưu màng phổi ở KLS VI đường nách trước bên (T)

- Rung thanh giảm 2 bên phổi.

- Có dấu hiệu lép bép dưới da toàn bộ vùng ngực, bụng, lan xuống 2 cánh tay.

- Gõ vang toàn bộ vùng ngực ở các đường cạnh ức, giữa đòn, các đường nách 2 bên

- Rì rào phế nang giảm mạnh ở cả 2 phổi.

- Rale nổ rải rác ở 2 đáy phổi.

c. Tim mạch

d. Tiêu hóa

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở

- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ

- Gõ trong toàn bụng, không có vùng đục bất thường

- Không có điểm đau khu trú

- Gan lách không to.

- Không có cầu bàng quang

e. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử hút thuốc lào 40 năm đã bỏ 1 năm, COPD 4 năm điều trị thường
xuyên bằng….., vào viện vì khó thở nhiều kèm đau ngực 2 bên, đau mạnh bên trái, bệnh diễn
biến 1 tuần. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, khó thở nhẹ, đang thở oxy kính 2l/phút

- Nhịp thở: 20ck/phút SPO2: 97% HA: 110/75 mmHg

- Tam chứng Galliard (+) 2 phổi: Rung thanh giảm, gõ vang, rì rào phế nang giảm mạnh.

- Khó thở nặng, mMRC = 4

- Đau ngực 2 bên

- Có dấu hiệu tràn khí dưới da: cổ bạnh, mắt híp, sờ lép bép dưới da vùng ngực bụng và 2 cánh
tay.

- Phù cổ, ngực bụng, đầy 2 hố thượng đòn

- Hội chứng suy hô hấp (-)

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

- Hội chứng suy tim (-)

6. Chẩn đoán sơ bộ: TD tràn khí màng phổi 2 bên/ COPD

7. Xét nghiệm cận lâm sàng

a. Khí máu động mạch:

- pH: 7,473

- pCO2: 41,8

- pO2: 91,8

- TCO2: 32,2

- SO2: 97,9%
- HCO3: 30,9

b. CTM:

- RBC: 4.91

- HGB: 152

- HCT: 0.458

- PLT: 152

- WBC: 16,43 (NEUT: 90,6% ; LYM: 5,1%)

c. Sinh hóa:

- Cre: 69

- CK – MB: 45

- CRP hs: 13,69

- Amoniac: 46,9

- Lactat: 0.7

d. Điện giải:

- Na: 133 K: 4.6 Cl: 92

e. Miễn dịch: troponin T: 10,47

f. X-quang phổi: có bóng kén khí ở thùy dưới phổi (T)

g. CT ngực:

h. Siêu âm tim:

8. Chẩn đoán xác định: Tràn khí màng phổi (T)/ COPD