MOUNTAINEERING ASSOCIATION OF SERBIA

ПРИЈАВА НЕСРЕЋНОГ СЛУЧАЈА НАСТАЛОГ ТОКОМ

СПОРТСКИХ ПЛАНИНАРСКИХ АКТИВНОСТИ
ИНТЕРНИ ДОКУМЕНТ

ПОДАЦИ О ПОВРЕЂЕНОМ
ИМЕ И ПРЕЗИМЕ
Датум и место рођења
ЈМБГ
Адреса и место
И - мејл Мобилни тел:
Члан друштва/клуба
Број планинарске
Датум издавања
књижице
Да ли је регистрован спортиста (заокружити) ДА НЕ
Лекарски преглед по Закону о спорту (заокружити) ДА НЕ
ПОДАЦИ О ОРГАНИЗАТОРУ АКТИВНОСТИ
Назив активности
Организатор активности
Одговорно лице испред Мобилни
организатора телефон:
Да ли је активност у годишњем календару друштва/клуба
ДА НЕ
или ПСС (заокружити)
ПОДАЦИ О НЕСРЕЋИ
Датум и сат несрећног
случаја
Место несрећног случаја
х удар каквим предметом или о какав предмет
х удар грома
х пад
х удар или ујед животиње и убод инсекта
Начин настанка х тровање услед удисања гасова или отровних пара
несрећног случаја х гушење или угушење услед затрпавања снегом
(заокружити) каменом и сл,
х ишчашење, прснуће зглобних веза, прелом костију
х деловање светлости, сунчаних зрака, температуре или
лошег времена
х остало
Опис повреде настале х лакша, без лекарске интервенције
услед несрећни случај х лакша, здравствена установа пружила прву лекарску
(заокружити) помоћ, али није задржан на болничком лечењу
х тежа, здравствена установа пружила прву лекарску помоћ

ОБРАЗАЦ 010
22бразац
 и задржан на болничком лечењу
х смрт
Која је здравствена
установа пружила прву
лекарску помоћ?
Да ли је интервенисала Горска служба спасавања
ДА НЕ
(заокружити)
Да ли о овом несрећном случају постоји полицијски
ДА НЕ
записник или је поведена истрага ?(заокружити)
Ако је одговор ДА, код
ког надлежног органа
Ако је одговор ДА, код
ког надлежног органа

НАПОМЕНА

Организатор:
У
дана Године
М.П. (потпис овлашћеног лица)

Заведено под редним бројем:

(попуњава Комисија за превентиву и безбедност у планинама)

НАПОМЕНА:
Образац се користи искључиво за регистар несрећних случајева насталих услед спортских
планинарских активности у Планинарском савезу Србије.

ОБРАЗАЦ 010
22бразац