RSIAMPMIFIRM.099)Kov.0y Nama NY én" Le) Le RSIA Mira PLUMON No. RM 03.00 .G9* “Tpoya bat Poser Prato vo. 0ePanaintias | Toutahir/Usia : Ol- © \ - 064 ie Sumboroye Majong Tp, 0250511522 RuangRawat :__ C1¢ * j PERNYATAAN PENOLAKAN RAWAT INAP/PENGOBATAN (Horap diisi dengan huruf cetak) ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nema Ata: Umur ae seeps Jenis Kelamig eye Alamat PLO rl LARY...001 L00: SePAt.... =. SVIMberday 4... Pekerjaan DPAJINg. Dengan ini menyate!zan : : MENOLAK Untuk diteruskan Rawat inap ... Remacaean..ok..dakukan IPErAS( Untuk dilakukan ‘Tindakan Medis/Pengobatan ....= ‘Tethadap Diri saya sendiri / istri / anak / ayah Yang bemama 2 Abt. Matt. 4 Umur / Jenis Kelamin . peacearenrnapasae vevntonvennsnie L Alamat DSi Seles Big E01 (oo 8 pecs. SulmberJaya Wa laltag ks. a a Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : a. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabile : Tidak dilakukan pengobatan Dihentikan rawat inap (pulang atas permintaan sendiri) 1 Tidak dilakukan tindakan medis b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter. c. Bertanggung jawab sepenuhnya atas semua resiko dan pernyataan penolakan ini Majatongke, LL db 219. ‘Yang Menyatakan (e £2... ) Tanda tangan nama jelas Perawat yang bertugas Dokter yang merawat Peete. Mee dr, Tike indriati “Tanda tangan nama jelas Tanks ILE Saksi ale ‘Tanda tangan 2