SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

SEK. MEN. KEB. SILABUKAN

MAKLUMAT MURID
NAMA TARIKH - -
PENUH LAHIR

NO. KAD PENGENALAN / - - NO.DAFTAR

NO. SURAT LAHIR SEKOLAH

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : ………………………………………………………… No. K/P : ………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………

No. Telefon Rumah : ………………………………….. No. Telefon Bimbit : ……………………………

Jika berlaku kecemasan sila hubungi :………………………………No. Telefon………………………..

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : KEM BAKAT KEJOHANAN SUKAN PRESTASI TINGGI (HOKI)

Pengelola : UNIT SUKAN JABATAN PELAJARAN SABAH
Tarikh : 28 HINGGA 30 SEPTEMBER 2012
Tempat Program : STADIUM HOKI, KOMPLEKS SUKAN LIKAS, KOTA KINABALU

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah benar dan
saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak
Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala langkah keselamatan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak
berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap
anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau sewaktu mengikuti program.

Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada anak / anak jagaan
saya sekiranya perlu
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga
TT : ……………………….
……………………………………
Nama Penuh ( Huruf Besar )
Nama : MOHAMMAD FAZIL BIN SUNYI
…………………………………...
Jawatan : PENOLONG KANAN KOKURIKULUM
Tarikh : …………………………
Tarikh :
( Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan : Ibu bapa / sekolah / Pengelola )