Ws ESE Cenino oesancos 7 San José de pare 29/04/2013. ESE CENTRO DE SALUD SAN JOSE DE PARE. RESUMEN HISTORIA CLINICA. Miguel Angel Garcés Sanchez. CC: 1.057.489.070 san José de pare. Edad: 19 afios. Estudios: bachiller. Paciente masculino de 19 afios de edad con antecedente de rubeola congénita, que requiere la realizacién de resumen de historia clinica con el fin caracterizar su estado general de salud, sus limitaciones psicomotoras y su condicién de discapacidad. ANTECEDENTES: PATOLOGICOS: rubeola congénita, secuelas oftalmolégicas de rubeola congénita, pie equino varo, ausencia de musculo pectoral mayor, retardo mental leve, sindactila derecha en correccién quintirgica. QURURGICOS: Correccién pie equino varo, correcci6n quirurgica de sindactila FAMILIARES: leucemia en una tia, FARMACOLOGICOS: ninguno ALERGICOS: ninguno TOXICOS: ninguno. PERINATALES: parto institucional, eutdcico, RCIU, posterior al nacimiento requiri6 hospitalizacién por tres dias. HOSPITALIZACIONES: al nacimiento y en las cirugias,. d Wy ese EXAMEN FISICO: paciente alerta, orientado, hidratado, activo, interactuia en forma normal, Mucosas himedas, rosadas, isocoria normomeactiva. No hay oclusién completa de parpados, estrabismo convergente agudeza visual lejana ojo derecho 20/40 ojo izquierdo 20/100 ORL sin alteraciones; no adenopatias cervicales. TORAX asimétrico con ausencia de musculo pectoral mayor izquierdo, Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin sobreagregados pulmonares. ABDOMEN: Ruidos intestinales positives, blando, no doioroso a la palpacién sin signos de irritacién peritoneal, no sé palpan masas ni megalias. GENITOURINARIO: genitales extemos masculinos normoconfigurados EXTREMIDADES: secuelas de correccién de pie equino varo bilateral. Neurolégico, paciente con retardo cognitivo leve, limitacién para la expresién verbal. ANALISIS: paciente con retardo mental leve, limitaciones psicomotoras que impiden el desarrollo de actividades especificas sobre todo manuales, limitacion en la capacidad de comunicacién verbal y limitacién con respecto a la agudeza visual. Paciente apto para la convivencia en sociedad, con elementos de introspeccién, retrospeccién y prospeccién normales, con habilidades de aprendizaje conservadas. Me - ne “CVU DE friguuez™ (aysano_ vite papeis336 Javier Ediison Rodriguez Rodriguez GM! #2482 Sin de z bp hatmailcom