PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA® PARA MEDICOS YG RY UTR eM LOT del Colegio Americano de Cirujanos Ne atm atc SUH (eCI TABLA DE CONTENIDO PREFACIO| El Papel del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos Subcomité ATLS, Miembros Asociados y Enlaces CAME Notas Editoriales Autores Contribuyentes Reconocimientos GENERALIDADES DEL CURSO: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Méd: Figura 1, Distribucién Trimodal de Muerte Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, CAPITULO 1 Evatuacién y Tratamiento Iniciales Hoja de Flujo 1, Bsquema de Toma de Decisiones de Triage Tabla 1, Mecanismos del Traumatismo y Tipos de Lesiones a Sospechar Estacion de Destreza I Evaluacién y Tratamiento Iniciales Tabla 2, Revision Secundaria CAPITULO 2 Manejo de la Via Aérea y Ia Ventilacion Tabla 1, Indicaciones para Via Aérea Definitiva Figura 1, Algoritmo de la Via Aérea Tabla 2, Niveles Aproximados de Paoz Versus Saturacion de > en Hemoglobina Estacin de Destreza Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion Figura 2, Relacién entre Pao2 (mm He) y Saturacién de Hemoglobina Estacion de Destreza III Cricotiroidotomia Figura 3, Cricotiroidotomia Quirargica CAPITULO 3 Choque Tabla 1, Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre Tabla 2, Respuesta Inicial ala Reanimacion con Liquids, Estacién de Destreza IV Evaluacion y Manejo del Choque . Figura 1, Venopuncién Femoral Figura 2, Puncidn Intradsea Tabla 3, Evaluacién Inicial y Manejo det Choque Tabla 4, Fracturas de Pelvis Tabla 5, Respondedor Transitorio Tabla 6, No Respondedor Estacion de Destreza V Diseccidn Venosa (Estacion Optativa) Figura 3, Diseceién Venosa Safena CAPITULO 4 Trauma Toracico Estacion de Destreza VI Identificacion Radiologica de Lesiones Toracicas Tabla 1, Sugerencias para las Radiogratias del TOrax Estacion de Destreza VI Manejo del Trauma Toracico CAP/TULO 5 Trauma Abdominal ....... 20600 eee Tabla 1, LPD us. FAST vs. TAC en Trauma Abdominal Cerrado, Tabla 2, Lesiones del Tronco y Cervicales por Dispositivos de Seguridad Algoritmo 1, Tratamiento de las Fracturas Pélvicas Estacion de Destreza VIII Lavado Peritoneal Diagnéstico 13-44 35-44 4B 45-72 30 a1 34 57-66 64 6772 n 73-106 79 83 91-102 94 7 99) 100 100 101 103-106 106 107-136 123-130 128 131-136 137-156 43 146, Programa Avanzaita de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosCAPITULO 6 Trauma Craneoencefiilico ...... 157182 Figura 1, Doctrina Monto-Kellie - Compensacién Intracraneal para Masas en Expansién 161 Figura 2, Curva de Presion y Volumen 162 Tabla 1, Clasificaciones del Trauma Craneoencefaiico 163 Tabla 2, Escala de Coma de Glasgow 164 Figura 3, TAC de Flematomas Intracraneales 165 Algoritmo 1, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Leve 166 Tabla 3, Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso : 167 Algoritmo 2, Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Moderado 168 Tabla 4, Manejo Inicial cel Traumatismo Craneoencefalico Grave ..... 169 Tabla 5, Prioridades para fa Valoracidn Inicial y Triage del Paciente con Trauma Craneoencefalico Grave foe 170 Estacién de Destreza IX Evaluacién del Trauma Craneoencefélico y del Cuello 175-182 CAPITULO 7 Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal coe 183-210 Figura 1, Puntos Sensoriales Clave a 186 Tabla 1, Escala de Gradacion Miisculo-Sensorial vo 187 Tabla 2, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Cervical . 193 Tabla 3, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Toracolumbar . 195 Estacién de Destreza X Identificacin Radiologica de Lesiones de la Colurnal 97-200 Estacion de Destreza XI Lesiones de la Médula Espinal. Identificacién y Tratamiento 201-210 CAPITULO 8 Trauma Musculosquelético 211-236 Tabla 1, Deformidacies Comunes por Luxaciones a ces 215 Tabla 2, Evaluacion de Nervios Periféricos cle las Extremidades Superiores 21 Tabla 3, Evaluacion de Nervios Periféricos de las Extremidades Inferiores 222 Tabla 4, Lesiones Asociadas 205 Estacion de Destreza XII Evaluacion y Manejo det Trauma Musculosquelstico 227-236 CAPITULO $ Lesiones por Quemaduras y por Exposici6n al Frio . . 237-250 Figura 1, Regia de los Nueves : 240 Figura 2, Profundidad de las Quemaduras ce Dan CAPITULO 10 Extremos dle la Edad ce 251-284 A. Trauma Pediatrico 251-272 Tabla 1, Primeros Cinco Mecanismos de Lesiones y Mortalidiad Relacionada 252 Tabla 2, Mecanismos Comunes de Lesiones y Fatrones de Lesiones Asociadas Figura 1, Posicion Incorrecta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Figura 2, Posicién Correcta del Nino para Mantener una Via Aérea Permeable Algoritmo 1, Intubacisn de Secuencia Rapida en el Paciente Pedidtrico Tabla 3, Respuestas Sistémicas a fa Pérdida de Sangre en el Paciente Peditrico Tabla 4, Funciones Vitales Algoritmo 2, Diagrama de Flujo de Reanimacién para el Paciente Pediatrico con Estados Hemodinamicos Normal y Alterado ..... Tabla 5, Calificacién Verbal Pe Tabla 6, Equipo Pediatrico B, Trauma en la Vejez ‘Tabla 1, Condiciones Comérbidas e Impacto en el Mangjo del Paciente Lesionado Figura 1, Efectos del Envejecimiento en los Sistemas Orgénicos CAPITULO 11 Trauma en la Mujer Tabla 1, Escrutinio de violencia de pareja iv American College of SurgeonsCAPITULO 12 Traslado para Cuidados Definitivos Tabla 1, Criterios de Traslado interhospitalario cuando las Necesidades del Paciente Exceden los Recursos Disponibles Tabla 2, Ejemplo de Forma de Traslado ... APENDICES Contenido 1 Escenarios de Triage 2 Provenci6n de Lesions .....06..cccecceeevesetecsee Tabla 1, Factores Fase de la Matriz de Haddon para la Prevencién de Impactos en Vehiculos Motorizados 3 Biomecanica de las Lesiones jgura 1, Cavitacién Figura 2, Impacto Frontal en el Conductor sin Sujecion 295-304 27 ~ 300 = 305-394, 305 307-322 323.328 . 304 329.352 332 334 ‘ura 3, Impacto Posterior. Uso Incorrecto y Correcto del Respaldo para la Cabeza 336 Figura 4, Vehiculo Frenando - Conductor Sujeto por el Cinturon 338 Figura 5, Colisién: Pasajero no Sujeto 339 Figura 6, Colisién: Pasajero Sujeto por el Cintur6n 340 Figura 7, Uso Correcto e Incorrecto del Cinturon de Seguridad Pelvico .. 342 Figura 8, Triada de Lesiones en el Peaton Adulto 343 Figura 9, Resultados de la Cavitacion 346 Figura 10, Balistica, Voltereta y Desviacién 347 ‘Tabla 1, Energia Cinética a la Salida del Proyectil 348 4 Inmunizacion para la Provencion del Tétanos 353-258 Tabla 1, Clasificacién de las Heridas ....... + 354 Tabla 2, Resumen de la Profilaxis Teténica para el Paciente Lesionado 355 5 Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica 359-364 Tabla 1, Calificacion Revisada de Trauma ........0..00ccccecceeeseseeeeteeereeee 362 Tabla 2, Calificacion Pediatrica de Trauma 363 6 Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma 365.370 7 Trauma Ocular (Opcional) 371.376 8 Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional) .... 37-394 fnoice aLFABETICO 395 Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para MédicosGeneralidades del Curso: Propésito, Historia y Conceptos del Programa ATLS para Médicos I METAS DEL PROGRAMA: BI Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma aporta al médico 1un método seguro y confiable para el manejo inmediato del paciente lesionado y el conocimiento basico necesario para: 1. Evaluar el estado del paciente con precisién y rapidez. 2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, 3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente 4, Realizarlosarregiosnecesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo (qué, quién,cuin- doy como) Asegurar que el paciente reciba una atencién 6ptima en cada fase del tratamiento. I OBJETIVOS GENERALES DEL CURSO: El objetivo de este curso es orientar al médico participante en la evaluaci6n y tratamiento iniciales del paciente traumatizado. En general, el contenido y las destrezas presentadas han sido claboradas para ayudar al médico en su labor de proporcionar Ios Cuidados de urgencias del paciente traumatizado. El concepto de la “hora de oro” enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, y desde luego no se limita aun periodo’“fijo” de60 minutos. Es la ventana de oportunidades para que el médica tenga un impacto positive ena morbilidad y mortalidad quese asocian alas lesiones. Bf Curso ATLS proporciona la informacién y destre- zas esenciales que el médice podra aplicar para el diagnéstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro Jk vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto bajo las condiciones dle extrema presion que se asocian con el cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y prisas que caracteriza a las salas de reanimacién. Al terminar el curso ATTLS, el médico debera estar capacitado para: A. Demostrar los conceptosy principios de fa revision primaria y secundaria en el paciente traumatizado, 8. Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado, 6. Iniciarel manejo primarioy secundatio necesarios durante la “hora de oro” paraelcuidadodeemergen- cias de las condiciones que ponen en peligro la vida. D. Enunescenarioclinico y quirtirgico simulado, demostzar lossiguientes conocimientos y destrezas.utili- zadas en la evaluacion y el tratmiento iniciales del paciente politraumatizado: 1. Revision primaria y secundaria de una victima con lesiones traumaticas miiltiples simuladas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 12. Establecer una via aérea permeable e iniciar la ventilacion, solo o con ayuda de otra persona, 3. Intubacion orotraqueal y nasotraqueal en maniquies adulto e infantil. 4, Monitoreo de la oximetria de pulso y del bidxido de carbono en el gas exhalado. 5. Cricotiroidotomia. 6. Evaluacion y manejo del paciente en estado dechoque, especialmente en el reconocimiento dela he- morragia que pone en peligro la vida. 7. Venodiseccion y acceso intradseo. 8. Descompresion pleural mediante la toracocentesis con aguja y la insercién de an tubo toracico. 8. Reconocimiento del tamponade cardiaco y realizacién de una pericardiocentesis. 10. identi 11, Lavado peritoneal y evaluacién del abdomen por ultrasonido y TAC. -acién radiolégica de lesiones toracicas. 12, Evaluaci6n y manejo del paciente con trauma de cabeza y cuello de acuerdo con la escala de coma de Glasgow. 13. Evaluaci6n del trauma de la cara y craneo mediante el examen clinico. 14, Proteccién de la médata espinal y evaluacién clinica y radiolégica de las lesiones de la columna, 15. Evaluacion y manejo del trauma musculosquelético, 16. Estimacion del tamafto y la profundidad de una lesion por quemadura y la reanimacién mediante American College of SurgeonsI, LANECESIDAD El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000 millones de délares anuales en los Estados Unidas de América. Estoscostosincluyen gastosmédicos, admi- nistracion de los seguros médicos, dafios a propieda- des, pérdidas en incendiosy costos indirectos por ac- cidentes de trabajo. A pesar de esto, ala investigacion enfocada a los problemas relacionados con el trauma seleasignan menosdecuatrocentavos por cadad6lar invertido por el gobierno en investigacién de proble- mas de salud pablica. A pesar decifras tanespectacu- Jares, el verdadero impacto para la sociedad puede ser medido s6lo si se considera que el trauma ataca a ‘sus miembros mas évenes y potencialmente produc- tivos, Aunque cualquier muerte “accidental” es una tragedia, la mas tragica es cuando ésta afecta a una persona joven. Conel dinero utilizadoen|a investiga cidn de enfermedades contagiosas, como la poliomie- litisy la dfteria, practicamentese han eliminado estos padecimientos en los Estados Unidos. Sorprendente- mente, la enfermedad del trauma no ha captado la atencién publica en la misma forma. En 1990 ocurrieron mas de 3.2 millones de muertes y aproximadamente 312 millones de personas en todo elmundonecesitaronatencién médica debidoa lesio- nes por trama no intencionales. Se calcula que para el ao 2000 el niimero de muertes fue superior a 3.8 millones, y que para el ano 2020 el trauma sera la se- ‘gunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad. En forma concluyente, la Figura 1 muestra que el problema del trauma es un problema mundial de salud, (Ver Figura 2, Mortalidad por Lesiones por 100 000 Habitantes, al final del capftulo.) El traumano discrimina de acuerdo a edad, raza, sexo 0 situacién ‘econémica, En los paises desarrollados es la principal causa de muerte en personas entre 1 y 4 aftos de ‘edad, y se prestume que en los paises en desarrollo, a medida que las enfermedades infecciosas son erradi- cadas, el trauma ocupa un lugar mas preponderante. Deacuerdo a los datos proporcionados por 39 paises, en 70% de ellos las colisiones por vehiculos motoriza- dos son la principal causa de lesiones y muerte. En otros 10 pafses lascelisiones vehicularesson la segun- da causa de lesionesy muerte y solamente en un pais, Finlandia, ocupan el tercer lugar. La principal causa de muerte, de acuerdo al mecanismo de la lesion, va- ria de pais a pais. Por ejemplo, en Nueva Zelandia la mortalidad por colision vehicular es muy etevada, siendo 2.5 veces mayor que en el Reino Unido o que enlas Bahamas. Las caidas, ahogamientos y quema- duras generalmente siguen a las colisiones vehicula res como principales mecanismos de lesi6n. En los Estados Unidos, Noruega, Israel y Francia las muertes debidas a lesiones por proyectil de arma de fuego son un problema especial. En los Estados Uni- dos la mortalidad debido al uso de armas de fuego iguala a la mortalidad causada por colisiones vehicu- lares en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aftos (13.7 contra 16.2 por 100 000 habitantes). Quizas el principal factor que contribuye a este problema es el acceso que la poblacién tiene a las armas de fuego en los Estados Unidos, en comparacién con otros paises. Lamortalidad debido al uso de armas de fuego en 25 de los 39 paises es tan baja que no se reporta. Estadisticas proporcionadas por los Estados Unidos y Portugal reflejan que, por cada paciente que fallece “debido a lesiones secundarias a trauma, tres quedan permanentemente incapacitados. En los Estados Uni- dos, en el afio de 1998, mas de19.4 millones de perso- nas sufrieron lesiones incapacitantes, 1 cada 2segun- dos. En Portugal, en 1996, por cada muerte ocursida enunacolisin vehicular, 31 personas sufrieronalgu- na lesion incapacitante, En los Estados Unidos, cada aiio més de 60 millones de personas sufren algiin tipo de lesién por trauma, resultando en 36.8 millones de visitas a centros de ‘emergencias, lo que representa 40% de todas las visi tasa estos servicios. De éstas, 54% correspondieron a ninosentrelos 5y los 14afios de edad. Por cada muer- te debida a trauma corresponden 19 hospitalizacio- nes, 233 visitasal departamento deemergencias y 450 visitas al consultorio médico para recibir atencién médica debida a lesiones por trauma. Estas cifras se- alan quela.atencidn del paciente lesionadoconsume tuna gran proporeisn del presupuesto dedicado al cuidado de la salud de cualquier nacién. El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos aun huésped (el paciente) y a un vector de transmi- sin (vehiculo de motor, arma de fuego, etc.). Gran- des avances se han logrado en la erradicacion de las enfermedades infecciosas, y en los paises desarrolla- dos la prevencidn y el tratamiento de padecimientos comoel céncer o enfermedades cardiovasculares han extendido la expectativa de vida de su poblacién, En comparacién con otras enfermedades, una muy pe- quefia cantidad de esfuerzo y dinero se destina para combatir a esta enfermedad que afecta a los miem- bros mas productivos de la sociedad y el mas valioso recurso nacional, sus nifios. Mas atin, el impacto eco- némico es tremendo. Las pérdidas econémicas, que incluyen los gastos médiicos, costos administrativos, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 3dafios a propiedades y costos indirectos contribuyen con un costo superior a los 400 billones de délares so- IamenteenlosEstacos Unidos, loque equivalea 522 dolares por cada ciudadano. Desafortunadamente, el problema del trauma no ha captado la atencién del pblico ni de los que hacen las leyes en la forma en que Io han hecho otros problemas de salud. Desde que aparecié la primera edicion del Programa ATLSen 1980 han ocurrido cambios significativos en la atencion del paciente lesionado. La necesidad tel programa y un esfuerzo sostenido y agresivo en la prevencion de Iesiones es ahora més grande que nunca, J) HISTORIA A. La Concepeién y l Inicio en Nebraska Antes de 1980 no existia en los Estados Unidos de América un criterio uniforme para el tratamiento del enfermo traumatizado. Tal como sucede a menudo, en febrero de 1976 ocurrio una tragedia que dio como resultado un cambio radical en la manera de atender al paciente traumatizado en la “primera hora” des- pués de haber ocurrido el accidente, tanto en los Esta~ dos Unidos como posteriormente en el resto del mun- do. Un cirujano ortopedista, piloteando su avioneta particular, se estrell6 en un sembradio de maiz en Nebraska, El cirujano sufrié lesiones graves; tres de sushijos sufrieron lesiones criticas, mientras un cuar- to las tuvo de menor importancia. Su esposa murié instantaneamente. Los cuidados iniciales recibidos por el padre y sus hijos fueron absolutamente inade- cuados y estuvieron muy por debajo de las normas minimas hoy establecidas para el tratamiento de un traumatizado. Elcirujano, reconociendo lo inadecua- do del tratamiento recibido, declare: “Si yo, con mis Jimitados recursos, hubiera podido proporcionarme- jores cuidados en el sitio del acciclente que o que mis hijosy yo recibimos enel hospital de cuidados prima- rigsal que fuimos conducidos, algo esta mal en el sis- tema aclual y, por lo tanto, éste debe ser cambiado.” Ungrupode cirujanos y médicos en el ejercicio priva- do de la medicina en Nebraska, quienes en conjunto con la Fundacién para la Educacisn Médica de Lin- coln, Nebraska (LEMF). 2! Equipo de Enfermeras de laUnidad Cardiaca Movil del Area de Lincoln, con la ayuda del Centro Médico de la Universidad de Ne- braska, el Comité de Trauma por Nebraska del Cole- gio Americano de Cirujanos y los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska, identificaron lanecesidad de establecer un mejorentrenamientoen cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatiza- do. Un programa educativocombinado enbaseapre- sentaciones de conferenciasasociadas a demostracio- nes y desarrollo de destrezas en maniobras vitales y experiencias practicasenel laboratorio constituyeron el primer prototipo del Curso ATLS para médicos. Un nuevo abordaje en la provision de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida apareci6 en 1978. El primer Curso Avanzado de Apo- yo Vital en Trauma fue llevado a cabo a principios de ese afio. Este prototipo de Curso ATLS fue llevado a cabo conjuntamente con los Servicios Médicos de Emergencia del Sureste de Nebraska. Un aio des- Pués, reconociendo que el trauma es na enfermedad quirdrgica, el Comité de Tr2ama (COT) del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) adopt6 con granentu- siasmo el curso bajo la aprobaciGn del Colegio, ineor- pordndolo como un programa educativo, Este curso se bas6 en la premisa de que un cuidado apropiado y en tiempo adecuado podria significar una mejora notable en el pronéstico del lesionado. El propésito original del Programa ATLSera entrenara médicos que no atendian casos de trauma mayor ert su practica diaria. El pablico a quien originaimente estaba dirigido el curso noha cambiado.Sinembargo, el Método ATLS es actualmente aceptado por todos comola mejor forma deatendera un paciente trauma- tizadodentrode“la primera hora’ descleelaccidente, yasea que éste sea tratado en un hospital rural oenel mas moderno centro de trauma. B. La Distribucién Trimodal de Muerte en Trauma La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en uno de los siguientes tres periods de tiempo. Ea fa primera etapa, la muerte sobreviene en Jos primeros segundos minutos después delacvidente,y general- mente es causada por apnea debida a lesiones cere- brales graves, del tronco cerebral o de la médula espi- nalalta,a lesiones cardiacas, ruptura de aorta y de los grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de las lesiones. Unicamente la prevencion puede reducir en forma significativa el ntimero de muertes que ocurren en esta etapa La segunda etapa de muerte ocurre entre los prime- ros minutos y algunas horas después de producido el traumatismo. La muerte sobrevienecomoconsecuen- cia de un hematoma subdural o epidural, hemoneu- American College of Surgeonsa DTC RULE ol ce Mucrtes inmediatas Nimero de muertes Muertos tardias motérax, ruptura del bazo, laceracion hepatica, frac- turas de la pelvis o lesiones miiltiples asociadas con hemorragia grave, La atencion de un traumatizado durante la “primera hora” de ocurrido el accidente debe caracterizarse por una evaluacion y reanima- cién rapidas, que son los principios fundamentales del Programa ATLS. Enla tercera etapa la muerte sobreviene varios dias 0 semanas después del traumatismo, y suele ser secun- daria a sepsis 0 a falla orgénica miiltiple. La calidad de la atencién dada durante cada una de las etapas previas tiene influenciaen el prondsticofinaly enesta tiltima fase. Por esta raz6n, la primera persona que evalia y trata a un paciente traumatizado y cada una de las siguientes tienen en suis manos la posibiliciad de influir positivamente en el resultado final, Ml. EL CONCEPTO Elconcepto que inspird el Curso fue y es simple:eler foque en el estudio yl tratamiento del paciente trau- matizado, que tradicionalmente se ensefiaban en las escuelas cle medicina, es el mismo que se utilizariaen un paciente con una enfermedad cuyo diagnéstico se desconoce, y que en sintesis se caracteriza por una historia clinica exhaustiva, incluyendo los anteceden- tes remotos, para luego seguir con un examen fisico que inicia por la cabeza y va descendiendo en forma progresivaa lo largo del cuerpo. Posteriormente esta- blece una serie de posibilidades diagnésticas y diag- nésticos diferenciaies, se apoya en métodos de estudio para, finalmente, excluir eidentificar una determina- da enfermedad, Aunque este enfoque podria serade- cuado para un paciente con diabetes mellitus y aun para afecciones quiriirgicas agudas, no satisface las necesidades de un paciente traumatizado grave. El enfoque en si mismo requeria un cambio. Tres de los conceptos fundamentales del programa ATLS fueron inicialmente dificiles de aceptar. Fl mas importante de ellos era que habia que tratar primero lasituacién que ponia en peligro la vida. Elsiguiente era que, a pesar de no contar atin con un diagnéstico Programa Avarzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicosdefinitivo,ellono debiaimpedir aplicar un tratamien- to indicado. El concepto final era el de que la falta de disponibilidad inicial de una historia clinica detalla- da noera un requisito esencial para proveder alaeva- luacién de un paciente accidentado grave. La conse- cuencia de todo ello fue el desarrollo del abordaje “ABCDE” para Ia evaluacion y tratamiento del pa- ciente traumatizado. Estos conceptos permiten que el personal médico con experiencia y destrezas especia- les pueda prestar una atencion simultanea conducida durante todo el proceso con un liderazgo quirtirgico, teniendo en cuenta la observacion de que la atencion del paciente lesionado es un trabajo de equipo El Curso ATLS ensefia que fas lesiones que ponen en peligro la vida matan en un periodo determinado de tiempo. Por ejemplo, la pérdida de una via aérea per meable mata més rpidamente que la incapacidad para ventilar, y 6sta a su vez mata més rapidamente que la pérdida del volumen sanguineo circulante. El siguiente problema que genera mayor letalidad es la existencia de una masa expansiva intracraneana, De abt que la nemotechia “ABCDE” defina en forma specifica y sitde el orden de las prioridades que de- ben seguirse en la evaluacion ¢ intervencién en todos Ios pacientes lesionados: A Via aérea con control de la columna cervical B Respiracién y ventilacion © Circulacién con control de hemorragia D Déficit neurol6gico E Exposicién (dlesvestir) y entorno (control de la temperatura) IV. GENERALIDADES DEL CURSO EI Curso ATLS enfatiza la importancia que tiene la evaluacién y tratamiento inicial del paciente trauma- tizado durante Ia primera hora, comenzando en el momento mismo en que ocurrié el accidente y conti- nuandodurantela evaluacién inicial, la reanimacion, lareevaluacién, la estabilizacion y, cuando el caso asi lo requiere, el trasladoa un centro de trauma. El Cur- so comprende: evaluacién escrita de conocimientos antes y después del Curso, conferencias, presentacio- nes de casos en forma interactiva, discusiones, adies- tramiento en maniobras destinadas a saivar la vida, experiencia préctica en el laboratoriode cirugia y una evaluacién final practica de eficiencia. Al finalizar el curso, el médico debera estar capacitado para aplicar losconocimientos y destrezas ensefiados por el Curso ATLS. El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma esté basado en principios y objetivos bien establecidos parael tratamiento del trauma. Esta, asu vez, dis do para proporcionar al médico un método aceptable y seguro para aplicar los conocimientos y adiestra- miento necesarios para: 1, Evaluar el estado del paciente con precision y rapidez. 2, Reanimaryestabilizaral pacientecon base en un esquema de prioridades. 3. Determinar si los recursos del hospital son sufi- cientes para resolver en forma adecuada los pro- bblemas del paciente. 4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo. 5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atencion optima, Estos apendices, diseftados para mejorarel conteniclo bésico, se incluyen como materiai suplementario. 1. Escenarios de Triage. 2. Prevencion de Lesiones. 3. Biomerénica de las Lesiones. 4, Inmunizacién para la Prevencion del Tétanos. Calificaciones de Trauma Revisada y Pedistrica Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma, Trauma Ocular (Opcional). 8. Cuidado de las Lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (Opcional} V. DESARROLLO Y EXPANSION DEL CURSO A. Los decenios de 1980 y 1990 EI Curso ATLS fue impartido por primera vez.a nivel nacional en los Estados Unidos dle América en el mes de enero de 1980, En 1981, Canada inicié su participa- cidn activa en el Programa ATLS. En 1986, diversos paises latinoamericanos constituyeron su respectivo Comité de Trauma, uniendo sus esfuerzos al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para implementar el Programa ATLS en sus respectivos 6 American College of Surgeonspaises. Bajo los auspicios del Comité Militar de Trau- man el Colegio Americano de Cirujanos, el progra- ma ha sido desarrollado para médicos militares del Ejército de los Estados Unidos en otros paises. Desde su creacién,el programa ha crecido anualmen- fe tantoenel ntimero de cursoscomoenel de médicos participantes, Para 2000 el curso habia entrenado a 350 000 médicos en mas de 20 000 cursos impartidos alrededor del mundo. Actualmente, cada aftosonen- trenados un promedio de 24 000 médicos en aproxi- madamente 1 700 cursos. En afios recientes, el mayor crecimiento del programa ATLSha ocurrido eniaco- munidad internacional, representando esie grupo 43% de toda la actividad ATLS El texto del curso es revisado cada cuatro aftos, y a él se incorporan nuevos métodos de evaluacién y trata- miento que ya han sido consolidados como parte del armamentario de los médicos que tratan a pacientes traumatizados. Las evisionesal cursoincorporansu- gerenciasy opiniones de los miembros del Subcomité ATLS, miembros del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, miembros de la Familia ATLSinternacional, representantes del Colegio Ame- ricano de Médicos de Emergencia ante el Subcomité ATLS, asi como instructores, coordinadores, educa- dores y participantes del Curso ATLS. Los cambios que se realizan al programa reflejan métodos practi- cos verificadosy aceptados, y noseincluye tecnologia sofisticada ni métodos experimentales. Para mante- ner una situacién de vigencia dentro del Programa ATLS, el médico debe recertificarse cada cuatro aiios, uilizando para ello la edicion mas reciente del mate- rial ATLS. En forma paralcla y similar al Curso ATLS, se ha de- sarrolladoel Cursode ApoyoPrehospitalario Vitalen Trauma (PHTLS), patrocinado por la Asociacion Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). ElcursoPHTLSse ha desarrollado encoo- petacionconel Comitéde Trauma del Colegio Ameri cano de Cirujanos, y se basa en los conceptos conteni- dosenel Programa ATLS para médicos. Esta dirigido a técnicos en emergencias médicas, paramédicos y cenfermeras que atienden pacientes traumatizadosen la etapa prehospitalaria, Ademas del curso mencio- nado, se han desarrollade otros cursos basados en conceptos y filosofia semejantes. Por ejemplo, la So- ciedad de Enfermeras de ‘Trauma ofrece el Curso Avanzado de Trauma para Enfermeras (ATCN), que se realiza en colaboracion con el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. El ATCN y el ATLSson realizados en forma paralela con asistencia de las enfermeras a las conferencias del ATLS y pos- teriormente participando enestaciones de destreza di- ferentes de las estaciones del ATLS que son impartidas para médicos. Enel momento actual son evidentes los beneficios que representa que el personal que atiende pacientes traamatizados, tanto en la etapa prehospi- talaria como intrahospitalaria, hable el mismo idio- B. Difusién Internacional Como un proyecto piloto, el Programa ATLS fue im- partido por primera vez fuera de los Estados Unidos y Canada en 1986 en la Republica de Trinidad y To- bago. En 1987, el Consejo de Regentes del Colegio Americano de Cirujanos autoriz6 que el Programa ATLS se desarrollara en ottos paises. La solicitud pata la implementacidn de este programa solamente puede ser realizada por el Capitulo correspondiente del Colegio Americano de Cirujanos del pais solici- tanteo por intermedio de una sociedad quirtirgicare- conocida, dirigiéndola directamente al Jefe del Subco- mité ATLS encargado de la Divisién ATLSdel Colegio Americano de Cirujanos en Chicago, Ill, EUA. Er el momento de esta publicacién, son 41 los paisesen los que es impartido el Programa ATLS a sus médicos. Estos paises son: 1. Alemania (Sociedad Alemana de Cirugia del ‘Trauma y Fuerza de Tarea Para Cuidados de Emergencia) 2, Argentina (Capitalo del CAC y Comité de Trau- ma) 3. Australia (Colegio Real de Cirujanos de Austra- asia) 4, Bahrain (Reino de Arabia Saudita, Capitulo de CAC y Comité de Trauma) Bolivia (Sociedad de Cirujanos de Bolivia) 6. Brasil (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 7. Canada (Capitulos del CAC y Comités de Trau- ma) 8 Chile (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) 9. Colombia (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) ymarca (Sociedad Danesa para la atencién del Trauma y Medicina de Emergencia) 11, Ecuador (Capitulo del CAC y Comité de Trau- ma) Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 72 13. 14 15. 16. 7, 18, 19. 20. 21. 24, 26. 2. 8 31. 32 33, 34, 35. Emiratos Arabes Unidos (Comité de Asesoria Quirangica) Espafia (Gociedad Espaitola de Cirugia) Estados Unidos de América (Capitulos del CAC y Comités de Trauma) Grecia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Holanda (Sociedad Holandesa de Trauma) Hong Kong (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) ‘Hungrfa (Sociedad Hiingara de Trauma) Indonesia (Sociedad Indonesa de Ciruta) Irlanda (Colegio Real de Cirujanos de Irlanda) Israel (Sociedad Israeli de Cirugia) Italia (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Jamaica (Sociedad de Cirugia de Trinidad y To- bago) México (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Nueva Zelanda (Colegio Real de Cirujanos de Australasia) Panama (Capitulo del CACy Comité de Trauma) Paptia-NuevaGuinea (Colegio Real deCirujanos, de Australasia) Perti (Capitulo del CAC y Comité de Trauma) Portugal (Sociedad Portuguesa de Cirujanos) Qatar (Reino de Arabia Saudita, Capitulo del CACy Comité de Trauma) Reino de Arabia Saudita (Capitulodel CACy Co- mité de Trauma) Reino Unido (Colegio Real deCirujanos deingla- terra) Repaiblica de China-Taiwan (Asociacisn Quiriir- gica de la Reptiblica de China, Taiwan) Repiiblica de Singapur (Academia de Medicina, Capitulo de Cirujanos) Repaiblica de Africa del Sur (Sociedad Sudafrica- nna de Trauma) Suecia (Sociedad Sueca de Cirujanos) Suiza (Sociedad Suiza de Cirujanos) 38. Tailandia (Colegio Real de Cirujanos de Tailan- dia) 39. Trinidad y Tobago Sociedad de Cirugia de Trini- dad y Tobago) 40. Uruguay (Sociedad Uruguaya de Cirujanos) 41. Venezuela (Capitulo de CAC y Comité de Trau- ma) VL. IMPACTO Existe evidencia documentada (Clase ly Clase Il) de que la atencién al paciente lesionado ha mejorado desde la implementacion del Programa ATLS. La en- sefianza del Programa ATLS a médicos de paises en desarrollo ha dado como resultado una disminucion en la mortalidad por trauma. En aquellas zonas en donde los médicos han sido entrenados bajo el Pro- grama ATLS se ha demostrado una disminucién en las defunciones por trauma per capita. Existe un re- porte en el que la sobrevida de pacientes traumatiza- dos fue semejante, ya sea que fuesen atenidos por un Pequerio grupo de médicos dirigido por un médico con experiencia en el ATLS0 por un grupocon mayor ntimero de doctores laborando en una zona urbana, encontrandose ademas que hubo més sobrevivientes inesperados que defunciones. Existennumerosasevi- dencias de que el entrenamiento en el Programa ATLS mejora los conocimientos y las destrezas psico- motoras utilizadasenlarcanimacién, asicomolacon~ fianza y actuacién de los médicos que han sido gra- duados en el curso, La retencion de la organizacion y las destrezas ensefiadas a los participantes del curso es de cuando menos seis aftos. Quizas éste sea cl im- acto mas significativo de todos. VIL AGRADECIMIENTOS El Comité de Trauma del Colegio Americano de Ciru- janos y el Subcomité ATLS expresan su agradeci- mientoa las siguientes organizaciones por elesfuerz0 y tiempo que han dedicado al desarrollo evaluacién practica de los conceptos ATLS: Fundacién para la Educacién Médica de Lincoln, Servicios Médicos de Urgencia del Sudeste de Nebraska, Escuela de Medi- ina de la Universidad de Nebraska y el Comité de ‘Trauma de Nebraska del Colegio Americano de Ciru- janos. Agradecemos también a los médicos de Ne- braska que estimularon el desarrollo de este curso y a las enfermeras del Equipo Cardiolégico Mévil del rea de Lincoln, que contribuyeron con su tiempo e American College of Surgeonsideas al nacimiento y desarrollo del Curso ATLS. Tambiénextendemosnuestroagradecimientoa todas las organizaciones mencionadas con anterioridad, que han brindado su apoyo para el desarrollo y difu- sin del curso en todo el mundo, Esta edicién esta dedicada a las esposas(os), companeras(os), hijos y socios de todos los instructores y alumnos del ATLS. El tiempo que los ha alejado desus hogares y su prac- tica y el esfuerzo brindado a este programa volunta- rio son componentes esenciales para la existencia y éxito del Programa ATLS. Vill. RESUMEN EI Curso ATLS ofrece un método facil de recordar para el abordaje de la evaluacin y tratamiento de las vvictimas del trauma, que puede ser aplicado porcual- quier médico independientemente de su especiali- dad, aun bajo las situaciones de estrés, ansiedad intensidad que acompafan al proceso de reanima- cion, Ademas, este programa provee de un lenguaje comin para todos aquellos que atienden al paciente lesionado. El Curso ATLS ofrece un esquema s6lido para la evaluacién, tratamiento, educacién y control decalidad;ensuma,unsistema deatenciénal trauma «que tiene como caracteristica cl ser coherente, medi- ble y reproducible. Mediante un mejoramientoen losconocimientos y las destrezas de los médicos y otros trabajadores de la sa- lud que han participado en el curso, el Programa ATLS ha tenido un impacto positivo en la atencién prestada al paciente traumatizado en todo el mundo. ElCurso ATLSestablece un abordaje sistematicoy or- ganizado en la evaluacion y tratamiento de Ios pa Cientes, promueve estandares minimos deatencién y reconoceal trauma como un problema de salud mun: dial. A pesar de que la morbilidad y mortalidad han sido reducidas, persiste el problema de la erradica- ci6n del trauma, Fl Programa ATLS ha cambiado y continuara su cambio de acuerdo a los avances que ocurran enel campo de la medicina y loscambios que sucedan en las necesidades y expectativas de nuestra sociedad. 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Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencion del paciente politraumatizado. B. Aplicarlos principios descritos en la revision primaria y secundaria en a atencion del paciente politraumati- zado. ©. Aplicarlas pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacion inicial y deatencin definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado. D. Identificarla forma en que la historia médica del paciente y os detalles delaccidente contribuyenalla identi- ficacién de lesiones, E, Anticiparlos peligroslatentesrelacionados con|a evisi6n primaria y tratamiento del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. F. Realizar la evaluacién y el tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, efectuando las prioridadesen secuencia correcta y explicando las técnicas de manejo duranteel tratamiento inicial ylaestabili- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos Bam capiruLo 1 EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES. - 1. INTRODUCCION El tratamiento del paciente traumatizado grave re quierede unaevaluaciénrapidade laslesionesy esta~ blecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer unabordaje sistematico facil derevisary de aplicar. A este procedimiento se le denomina “eva- luacién inicial”, e incluye: 1. La preparacion 2. Eltriage 3. Revision primaria (ABCDE) 4, Reanimacion 5. Auxiliares para Ia revision primaria y reanima- 6. Revision secundaria (revision de cabeza a pies e historia) 7. Auxiliares para la revision secundaria 8. Reevaluacién y monitoreo continuos después de la reanimacion 9. Cuidados detinitivos La revision primaria y secundaria deben realizarse en forma cepetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e ini- ciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables. Eneeste capitulo se presenta esta secuencia como una progresién longitudinal de las circunstancias. Bin la situaciénclinicareal, muchas deestassituacionesse producen en forma paralela o simultanea. La pro- _gresion lineal o longitudinal ofrece al médico la opor- tunidad de repasar mentalmente el desarrollo y pro- sgreso de la reanimacion en trauma ATLS® (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) intenta guiar la evaluaci6n y la reanima- cidn del sujeto lesionado. Se requiere de criterio para determinar qué procedimientos se deben utili- zat, yaqueno todos los individuos requieren serso- metidos a todos los procedimientos. UL. PREPARACION La preparacién para laatencion del paciente politrau- matizadoserealizaen dosescenarios clinicos diferen- tes, Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las acciones deben ser coordinadas con los médicos que se encuentran en el hospital que recibira al paciente, El segundo, durante la fase hospitalaria: se deben realizar preparativos para facilitar la reanimacion ra- pida del paciente traumatizado. A. Fase Prehospitalaria Una coordinacién adecuada con el grupo deatencién prehospitalaria puede hacer mas expedito el trata- mmiento del paciente en el sitio del accidente. El siste- ma prehospitalario debe estar organizado en forma tal que el hospital sea notificado del traslado del pa- ciente antes de que éste sea evacuado del sitio del ac- cidente. Esto permite que en el hospital se hagan los ‘trémites necesarios para que los miembros del "equi- po de trauma” estén preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan necesitarse estén presentesen el departamento de urgenciasen el momento en que el paciente arribe. Durante la fase prehospitalaria se debe hacer énfasis en el manteni- miento de la via aérea, control de hemorragias exter- nas y choque, inmovilizacién adecuada del paciente yenel traslado inmediato al sitio mas cercanoy apro- piado, de preferencia a un centro especializado en trauma, Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atencién en el sitio del accidente. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquemade Toma de Decisiones de Triage.) El Comité de la Asociacién de Técnicos Paramédicos de Urgencia relacionado con el Progra ma Avanzado de Apoyo Vital en Trauma a nivel Pre- hospitalario, en colaboracion con el Comite de Trau- ma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos, ha desarrollado un curso con formato similar al curso ATLS,enel que se presentan los tépicos de laatencién prehospitalaria para el paciente traumatizado. Tam- bién se debe enfatizar lanecesidad de obtener y repor- far la informacion necesaria para realizar un triage hospitalario, por ejempio, la hora en que ocurri6 la lesi6n, los sucesos relacionados con ésta y la historia del paciente. Los mecanismos de lesion pueden suge- rir tanto el grado de la lesién como lesiones especifi- cas que deberdn descartarse en el paciente. B. Fase Intrahospitalaria Es fundamental planificarcon anticipacién los reque- rimientos basicos antes de la llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe existir un area especi- fica para la atencién de los pacientes politraumatiza- dos. El equipo adecuado para manejo de la via aérea (por ejemplo, laringoscopios, tubos, ete.) debe estar organizado, probado y localizado de tal forma que estéaccesibleen forma inmediata. Cuandoel paciente u American College of Surgeonsllega, las soluciones intravenosas de cristaloides, por ejemplo, Ringer lactado, deben estar tibias, accesibles ylistas para la infusion. Debers tenerse isto el equipo ara monitorizaciénen forma inmediata.Se debe dis- poner de un sistema para recibir apoyo médico extra ens casos que asi lo requieran. Es indispensable ase- ‘gurarla presencia inmediata del personal de laborato- rio y rayos X. Idealmente, deben existit convenios previos y vigentescon hospitales ycentros de trauma que puedan recibir al paciente (Referencia: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Rectir- sos para la Atencién Optima del Paciente Traumati zaclo). Un componente indispensable en el programa hospitalario de trauma es realizar periédicamente re- visiones de la atencién a través de un proceso para mejorar la calidad. ‘Todoel personal queentraen contacto conel paciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa, siendo las masimpor- tantesla hepatitis y elsindromece inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los Centros para el Control y Pre- vencion de Enfermedades (CDC) y otras organizacio- nes sanitarias recomiendan enérgicamente el uso de precauciones universales establecidas (por ejemplo: uso de mascarillas, lentes, pechera y calzas imper- meables y guantes) cada vez que se tienecontactocon los liquidos corporales del paciente. El Comité de Trauma (COT) del Colegio Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que éstas son precauciones minimas que deben considerarse. Estas son también un requisito de la Administracién de Salud y Seguri- dad Laboral (OSHA) en los Estados Unidos. Il. TRIAGE Se denomina triage al método de seleccisn y clasifica- ion de pacientes basado en sus necesidades terapéu- ticas y los recursos disponibles para su atencién, El tratamiento se lleva a cabo enlas prioridades del ABC (A: Via aérea con control de la columna cervical, B Respiracion y C: Circulacién con control de hemorra- gias), como Se esbozara en este capitulo. Eltriage también debe seraplicado en el sitio del acci- denteen el momento de seleccionarel hospital al cual s¢ trasladara al accidentado. Es responsabilidad de! personal prehospitalario y su director médico queios Pacientes, segtin suslesiones, sean trasladadosal hos- pital adecuado. Es inadecuado que el personal pre- hospitalario lleve a un paciente politraumatizado gravea un hospital no especializadoen trauma, cuan- CAPITULO 1 i EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES dose tiene accesoa uncentro de trauma. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage ‘Adaptado con permisode}Comitéde Trauma del Co- Iegio Americano de Ciryjanos, Recursos para la Aten- cién Optima del Paciente Traumatizado.) La califica- cin prehospitalariaen traumaes itil para identificar a los pacientes gravemente lesionados que deben ser transportados a'un centro de trauma, (Ver Apéndice 1, Escenarios de Triage, y Apéndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Pedidtrica.) Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage: A, Miltiples Le: Cuando el ntimero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencién médica necesaria, seatiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones mialtiples. ynados El uso de protocolos de atencién prehospitalaria y la posibilidad de tener indicaciones médicas mediante comunicacion directa pueden facilitar y mejorar el tratamiento que se inicia en el sitio del accidente. Es esentcial realizar, en forma periédica, revisiones mul. tidisciplinarias evaluando el tratamiento administra- do con el fin de asegurar/mejorar la calidad de la atencién, B. Accidentes Masivos o Desastres Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospi- talarios y humanos, debe tratarse primero a los pa- cientes que tienen mayor posibiiidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal. IV. REVISION PRIMARIA Los pacientes se evalian y las prioridades de trata- miento se establecen en funcién de las caracteristicas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el meca nismo dela lesion. Enel traumatizado grave, las prio- riades logicas de tratamiento debenestablecerse con base en una evaluacién completa del paciente, Las funciones vitales dl paciente sedeben evaluaren for- ma répida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir en una revision primaria répida, reanima. ciény restauracién de sus funciones vitales, una revi- sion secundaria masdetallada y completa, para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo. Este Programa Avanzado de Apoye Vital en Trauma Pare Médicos 15MmcaPiTULON _. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES HOJA DE FLUJI i) Esquema de Toma de Decis + BCG290 PASOI Si, llevar a centro de trauma, alertar al equipo de trauma + Torax inestable Dos 0 mas fracturas proximales de huesos largos Amputacién proximal a muneca 0 tobillo Todo trauma penetrante a cabeza, cuello, tor- so y extremidades proximal a codo y rodilla Fractura de craneo expuesta y deprimida as Si, tievar a centro de trauma; alertar al equipo de trauma Medir los signos vitales y et ae + PA sistélica < 900 + ET revisado <11 i SS SanSSSET | OSSSSSSONSEESS OE Te OR Td + ET pediatrico <9 NO, evaluar la lesion ana: tomica _oner Pardlisis de extremidades Fracturas pélvicas Combinacién de trauma y quemaduras Quemaduras mayores NG, evaluar mecanismo de lesion y evidencia de impacto de alta energia yO PASO3 + Eyeccion desde el auto + Tiempo de rescate > 20 min + Muerte del pasajero en el mismo com- + Cajda de altura > 20 pies (6 m) partimento + Voleamiento” | + Peaton expelido o atropellado + Impacto automévil-peaton a velocidad + Colisién de automovil a alta velocidad > 5 mph (8 kph) + Velocidad inicial > 40 mph (64 kph) * Colision de motocicleta > 20 mph (32 | + Deformidad del automévil > 20 pulga- kph) ocon sepatacién del conductor y | das (50 cm) Ja motocicleta + Intrusi6n al compartimento del pasa * Pasajero sin dispositivo de seguridad jero > 12 pulgadas (30 cm) ¥ ¥ St, contactar control médico; consi No derar traslado a centro de trauma; eventual alerta al equipo de trauma | | i - 4 | pasoa + Edad <5 0 > 59 anos + Embarazo + Paciente inmunosuprimido 1 Si, contactar control médico; considerar traslado a tro de trauma; eventual alerta al equipo de trauma jEn caso de duda, Hevar a un centro de trauma! Cardiopatia; enfermedades respiratorias Diabético insulinodependiente, citrosis, obesidad mérbida, coagulopatia 4 NO, reevaluar con control médico 16 Ameriean College of SurgeonsCAPITULO 1 Mit proceso constituye el llamado ABCDE dela atencién del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue Ia siguiente secuencia: ‘A Mantenimiento de la via aérea y control de la columna cervical Respiraci6n y ventilacion, B © Circulacién con control de hemorragias D_Déficit neurotégico E Exposicidn/ Control ambiental: Desvestir com- pléamente al paciente, pero previniendo hi- potermia Durante la revision primaria, se identifican las situa- ciones que amenazan la vida y simulténeamente se inicia su tratamiento. Las prioridades en la evalua- cidn y los procedimientos de manejo se exponen en este capitulo en forma secuencial, por separado y or- denados segiin su importancia, con el propdsito de darle mayor claridad a la descripcién. Sin embargo, estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma simultanea, Las prioridades para la atencién del paciente pedia- trico son basicamente las mismas que para el adulto, Si bien las cantidades de sangre, liquids y medica- ‘ments, el tamario del nino, el grado de pérdida de ca- Jory las caracteristicas de laslesiones pueden ser dife- rentes, la evaluacion y prioridades de tratamientoson iguales. Los problemasespecificos quecaracterizanal paciente pediatrico traumatizado se describen en el Capitulo 10, Edades Extremas: A. Trauma Pediatrico. Las prioridades para la atencién dela mujer embara- zada son similares a las de las no embarazadas, de- biéndose tener en cuenta los cambios anatémicos y siolégicos del embarazo que pueden modificar la respuesta de Ia paciente al trauma. El reconocer en forma temprana el embarazo, mediante la palpacion del abdomen para detectar un titero gravido, los exa- menes de laboratorio (HCG) y una evaluacién fetal temprana son importantes para la sobrevida materna ¥ fetal. Los problemas especificos de la paciente em- barazada se describen en el Capitulo 11, Trauma enla Mujer. Eltrauma es unacausa comin de muerte en losancia- nos. Al aumentar la expectativa de vida, los padeci- mientos cardiovasculares y el céncer sobrepasan la incidencia de trauma como las causas principales de muerte, Es interesante que, segtin el sistema de califi- cacién de gravedad de las lesiones (155), el riesgo de EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES muerte por cualquier tipo de lesion en los niveles ba- jos y moderados de gravedad es mayor en el hombre queen la majer ancianos. Las maniobras de reanima- cin en este grupo requieren atencién especial. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva fis logica del paciente anciano traumatizado, Lascardio- patias, neumopatias y enfermedades metabolicas cr6nicas pueden disminuir la capacidad del paciente para responder a la lesién en la misma forma en que los pacientes jovenes son capaces decompensar el es- {és fisiolégico que les causa la lesion. Lasenfermeda- des asociadlas, como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedades respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatias, hepatopatias y vasculopatia periférica son mas fr cuentes y afectan en forma negativa la evolucién des- pués de una lesiénen un paciente anciano. El usocré- nico de medicamentos puede alterar la respuesta fisiolgica normalala lesién, Una ventana terapéutica estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en forma insuticienteaesta poblacién de pacientes, porlo que se requiere de una monitorizacién invasiva tem- pranacomouncomplemento invaluable paraeltrata~ miento. A pesar deestos hechos, cuando el tratamien- toes adecuado la mayorfa de los pacientes ancianos traumatizados se recuperaran y regresarén al estado previo ala lesion. La reanimacion rapida y agresiva, Uunida al reconocimiento temprano de enfermedades preexistentes y uso de mediicamentos previos a la le- sin, puede mejorar ia sobrevida de este grupo. (Ver capitulo 10, Exéremos de la Edad: B, Traumaenla Ve- jez.) A. Via Aérea con Control de la Columna Cervical En la evaluacién del traumatizado, lo primero a ser examinado es la via aérea superior, para determinar siesta permeable, Esta evaluacion rapida para detec- tar signos de obstruccién de la via aérea debe incluir la inspeccién, buscando cuerpos extrafios y fracturas faciales, mandibulareso dela traqueay /olaringeque pueden causar obstruccién de lr via aérea. Se deben realizar las maniobras para establecer una via aérea permeable protegiendo simultaneamentelacolumna cervical. La elevacion del ment6n y el levantamiento de la mandibula (hacia arriba y adelante) son las ma- niobras recomendadas para cumplir este objetivo. Siel pacientees capaz.dehablar, es muy probable que su via aérea no tenga compromiso inmediato; sin em- bargo, esprudente realizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la via aérea. En forma adicional, los pacientes con lesiGn craneoencefélica grave con Programa Ananzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos wvWH CAPITULO 1 alteracion enel estado de concienciao escala de coma de Glasgow de8 0 menor, generalmente requieren la colocacién de una via aérea definitiva. El hallazgo de respuestas motoras sin propésito sugiere fuertemen- telanecesidad de un manejo definitivo dela via aérea. El tratamiento de la via aérea pediatrica requiere del conocimiento de rasgos anat6micos tinicos, comoson la posicién y el tamano de la laringe en los nifios, asi como del equipo especial para ellos. (Ver Capitulo 10, Extremos de la Edad: A. Trauma Pedidtrico,) Mientras se evaltia y maneja la via aérea del paciente se debe tener gran precaucién para evitar movimien- tos excesivos de la columna cervical. Al establecer mantener la via aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotarla cabeza y el cuello del pacien- te. Los antecedentes del accidente pueden servir de base para sospechar una pérdida de la estabilidad de Ia columna cervical, El examen neurolégico aislado no excluye una lesién de la columra cervical. Se debe obtener y mantener una proteccién adecuada de la médula espinal con dispositivos de fijacién apropia- dos. Silos dispositivos de fijacion necesitan retirarse temporalmente, lacabeza yelcuellodeben ser mante- nidos alineados y firmes, en forma manual, por un miembro del equipo de trauma. Los dispositivos de fijacion deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesion de columna cervical. La proteccién de la columna y médula espinal es un principio importante de tratamiento. Una vez que Jos problemas que amenazan la vida en forma inme- diata o potencial se han resuelto, se deben obtener ra- diografias de columna cervical para confirmar 0 ex- cluirlesion. Reeuerde: Debe suponerlaexistenciade lesi6n de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico, especialmente i se pre- senta con alteracién del estado de conciencia 0.con traumatismo cerrado por arriba de la clavicula. (Ver Capitulo 7, ‘Trauma dela Columna Vertebral y Médu- la Espinal.) Se deben realizar en forma répida todos las esfuerzos por identificar el compromiso dela viaaérea y asegu- rar una via aérea definitiva. De igual importancia es el tener la capacidad de reconocer cualquier proble- ma que pueda comprometer Ia via aérea en forma progresiva, La reevaluacién frecuente de la via aérea identificaré al paciente que esta perdiendo la capaci- dad de mantener una via aérea adecuada. Peligros latentes: |. A pesar de los esfuerzos, incluso del médico mas prudente y atento, hay circunstancias en que el trata- EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES miento de la via aérea es excepcionalmente dificil y ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente no se pueden prever fallas en el equipo, por ejemplo: que se funda el foco del laringoscopio, que el globo de Ta cénula tenga una fuga debido a que el procedimien- to fue muy complicado y se rompio con los dientes del paciente. 2. Otro peligro tragicoesel del pacientequeno puede serintubado después de habersele paralizado quirar- gicamente, o el paciente a quien no se le puede reali Zar una via aérea quirdrgica rapida por su obesidad, 3. Bl intento de intubacién endotraqueal en un pa- Ciente con una fractura de laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta de la via aérea superior pue- de precipitarla obstruccién total ola ruptura comple- ta de la via aérea. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clinicos que sugieran Ia posibilidad de un problema en vias aéreas 0 cuando la urgencia de la si- tuacion indica la necesidad inmediata de asegurar la via aérea o la ventilacién Aunque estos peligros no siempre se pueden preve~ nir, debe anticiparse la posibilidad de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto. B. Respiracién y Ventilacién La permeabilidad aislada de la via aérea no asegura una ventilacin satisfactoria. Para asegurar la maxi ma oxigenacién y eliminacién de anhidrido carbon co, es indispensable un intercambio gaseoso adecua- do, La ventilacién necesita una funcién adecuada de los pulmones, la pared tordcica y el diafragma. Cada una deestas estructuras debe examinarse y evaluarse rapidamente. Para evaluar en forma aclecuada los movimientos del t6rax durante ia ventilacion, el t6rax del paciente debe estar expuesto. Primeramente se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusion puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccion y la palpacién pueden detectar lesiones de la pared toré- ica que comprometen la ventilacién. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacién son: el neumotorax a tensién, el térax inestable con contusién pulmonar, el hemotorax ma- sivoy elneumotorax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revision primaria, El neumotorax o hemotérax simple, las costillas fracturadas y la con- tusion pulmonar puedencomprometer la ventilacion enun grado menor, y generalmente se identifican en la revision secundaria, 18 American College of SurgeonsCAPITULO 1 Ill Peligros latentes: Puede ser diftcil diferenciar entre los problemas ventilatorios y un compromiso de la via 1. Un paciente puede estar profundamente disneico ypolipneico, dando la impresion de que su problema principal puede estar relacionado con una via aérea inadecuada.Siel problema de ventilaciénessecunda- rio a un neumotérax o neumotérax a tension, la intu- bacién con ventilacion vigorosa con ambti puede dar lugar a un mayor deterioro del paciente. 2. Cuandoen un pacienteinconsciente sonnecesarias laintubacién y la ventilacién,el procedimiento puede enmascarar 0 agravar un neumotérax, por lo que se debe reevaluarel t6rax del paciente, Después de lain- tubacion y el inicio de la ventilacién, se debe realizar uunaradiografia del toraxtan prontocomosea posible. ©. Circulacién con Control de Hemorragia 1. Volumen sanguineo y gasto cardiaco Lahemorragiaconstituyelacausa de muerte pre- venible mas importante secundaria a trauma. La hipotension después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Porlo tanto, esesencial realizar una revision répida y precisa del estado hemodinamico del paciente traumatizado. Los datos de observacién clinica que en segundos dan informacion clave son: el nivel del estado de conciencia, el color de la piel y el pulso. Estado de conciencia Al disminuir et volumen circulante, la perfu- siéncerebralsealteraen formacriticaeimpor- tante, dando lugara una alteraciGn en el nivel deconciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre. b. Color de la piel El color dela piel es de gran utilidad en laeva- Iuacion del paciente traumatizado ehipovol ico. Después de un traumatismo, un pac te con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez estard gravemente hipovolémico. Por el contrario, la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada de las extremidades son considerados datos evidentes de hipovolemia EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES ©, Pulso Los pulsos mas accesibles para la exploracion son los centrales (femoral y carotidleo); deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos peri- féricos llenos, lentos y con ritmo regular, ge~ neralmente indican una relativa normovole- mia en un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes beta-bloqueadores. El pulso rapido y débil es signo temprano de hipovolemia, aunque también puede tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia. Un pulso irre- gular es, por lo general, una advertencia de disfuncién cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando ésta no se atribu- ye a factores locales, indica la necesidad de instituit medidas inmediatas de reanimacion para restablecer el volumen sanguineo perdi- doy un gasto cardiaco adecuado, y ast evitar Ja muerte. 2. Hemorragia La hemorragia externa debe ser identificada y controladz durante la revision primaria, La r4pida pérdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presi6n directa sobre la heri- da. Las férulas neumaticas también pueden ayu- dar acontrolar lahemorragia, debiendo éstas ser transparentes, lo que permite observar el sangra- do, No deben utilizarse torniquetes (excepto en. circunstancias inusuales, como la amputacién traumatca de una extremidad), ya que lesionan lostejidosy causan isquemia distal. Eluso de pin zas hemostaticas hace perder tiempo y puede le- sionar estructuras vecinas, como nerviosy venas. Los sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculla son: dentro de cavidad torécica abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el ¢s- pacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, ocomo resultado deuna herida penetran- teen el torso, Peligros latentes: El traumatismo no respeta a ningtin tipo de pacientes. Los ancianos, los nifios, los atletas y otros con problemas médicos crénicos no respon dena la pérdida de volumen en forma similar y ni si- quiera en forma “normal” 1, Los pacientes ancianossanos tienen una capacidad limitada para aumentarsu frecuencia cardiaca en res- puesta a la pérdida sanguinea; de esta manera, se Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 19WH CAPITULO 1 _ EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES pierde uno de los signos tempranos de disminucién de volumen. Ja taqaicardia. Enlos pacientesancianos, fa presion sanguinea tiene poca correlacién con el gasto cardiaco. 2. Enel otro extremo, los nifios tienen una reserva fi- siolégica increfble y frecuentemente demuestran po- cos signos de hipovolemia, incluso despues de una disminucién importante de volumen. Cuando sufren algiin deterioro, lo hacen en forma precipitada y ca- tastréfica 3. Blatleta bien entrenado tiene mecanismnos com- ppensatorios similares, normalmente esta relativa- mente bradicardico y con Ja pérdida sanguinea no muestra el nivel acostumbrado de taquicardia. 4, También es frecuente que la historia “ AMPLIA", descrita mas adelante en este capitulo, no se pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no esté al tanto de los medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus enfermedades crénicas. Loadecuado es anticipar la posibilidad de problemas yserescépticoscon respectoal aparente estado hemo- dinamicamente “normal” del paciente. D. Déficit Neurolégico (Evalvacién Neurolégica) Al final de la revision primaria se realiza una rapida evaluacion neurologica. Esta evaluacién pretendees tablecer el nivel de conciencia, asi como el tamafio y reacciGn delas pupilas del paciente, signosdelaterali zacién y nivel de lesion medular La evaluacion neurolégica mediante la Escala de Coma de Glasgow es unmétodosimple y rapido para determinarelnivel deconciencia, y tienecarécterpro- néstico (particularmente la mejor respuesta motora) Si no se realiza durante la evaluacién primaria, de- berd realizarse como parte de una exploracién neurol6- gica mas completa y cuantitativa durante la evaluacién secundaria. (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefali- co, y Apéndice 5, Calificaciones de Trauma Revisada y Pediatrica,) El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucisn de la oxigenacion y/o la perfusién cerebral, o ser causa directa de un trau- ‘matismocerebral, Lasalteraciones deconcienciaindi- can la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenacion, ventilacién y perfusion. Hipoglicemia, alcohol, narcéticos y/u otras drogas también pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin em- bargo, cuando éstas se descartan como causa del pro- blema, siempre debe considerarse que una alteracion en la conciencia se debe a una lesién traumatica del sistema nervioso central, hasta no demostrar Jo con- trario. Peligros latentes: A pesar de poner la atencién ade- cuada en todas los detalles del manejo de un paciente con trauma cerrado de créneo, puede haber un dete- ioro neuralégico, frecuentemente en forma rapida. El intervalo de lucidez que frecuentemente se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo dela situacion en que el paciente “hablar y morir”. (Ver Capitulo 6, Trauma Craneoencefélico,) La deteccién oportuna y temprana de cambios me: diante una reevaluacion frecuente puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar ala revi sion primaria y confirmar que el paciente tenga una via aérea segura, ventilacién y oxigenacion adecua- das y una adecuada perfusion cerebral. La consulta con el neurocirujano debe ser en forma precoz para que guie los esfuerzos adicionales de tra- tamiento, £. Exposicién/Control Ambiental Para facilitarel examen y una evaluacién completa,el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que gene- ralmente requiere cortar la ropa. Después dequesele quita la ropa y se ha evaluado, es importantecubrirlo con cobertores tibios ocon dispositivosextemos para calefaccisn, para evitar que presente hipotermia en la sala de urgencias. Lasalade examen debemantenerse a una temperatura templada, debiendo calentar las soluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo més importante es la temperatura corporal del pa- ciente y no la comodidad del equipo que prove la ateacién médica Peligros latentes: Los pacientes traumatizados pue- den llegar hipotérmicos al servicio de urgencias, y al ‘gunos de aqueélios que requieren transfusiones masi- vas y reanimacién con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para man- tener la temperatura corporal. El problema puede disminuirse mediante el control temprano de la he- morragia, Esto puede requerir de una intervencién qquirirgica o que se aplique algiin dispositivo externo para disminuir el volumen pélvico en cierto tipo de fracturas pélvicas. Losesfuerzos por recalentar al pa- ciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan importantes como cualquier otro componente de Ia revisi6n primaria o de la fase de reanimacién. 20 American College of SurgeonsV. REANIMACION Para maximizaria sobrevidadel pacienteesesencial realizar una reanimacion agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida. A. Via Aérea Ante el riesgo potencial de compromiso de via aérea, ésta se debe asegurar y proteger en todos los pacien: tes. En muchos casos sera suficiente realizar las ma- niobras de traccién del mentén o de clevar la mandi- bula. Enel pacienteconsciente, la permeabilidad dela viaaérea puede establecerse en forma inicial y mante- nerse mediante una cénula nasofaringea. Si el pacien- te esta inconsciente y no tiene reflejos iniciales nau- se0s0s, una cinula orofaringea puede ser de ayuda temporal. Sinembargo,antecualquier dudasobrela capacidad del paciente de mantener a integridad de su viaaérea, se debe establecer una viaaérea defini- tiva. B._ RespiraciéniVentiaciéniOxigenacién La intubacién endotraqueal, ya sea por via nasal u oral, es la forma definitiva de controlarla via aérea en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas mecénicas, problemas ventilatorios o queseen- cuentran inconscientes. Este procedimiento se debe realizar protegiendo en forma continua la columna cervical. Enaquellos casos en que la intubaciénendo- traqueal esta contraindicada 0 no puede realizarse, debe establecerse la via aérea quirurgica. (Ver Capi- tulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion,) Un neumot6rax a tension compromete la ventilaciény la circulacién en forma dramatica y aguda, ysisesospe- cha se debe realizar una descompresién tordcica in- mediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario. Si no esta intubado, lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio para obtener una éptima oxigenacion. El uso det oximetro de pulso es muy valioso para asegurar ana saturacién adecuada de hemoglobina. (Ver Capitulo2, Manejo de Ia Via Aérea y la Ventilacién.j ©. Circulacién Control de 1a hemorragia mediante presiOn directa o intervencion quirargica. Se debe establecer un minimo de dos vias intraveno- sas (IV) concatéteres de gran calibre. La velocidad de administracién de Iiquidos es directamente propor- CAPITULO 1 i EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES cional al diametro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud, y no depende del tamaiio de la vena en la que el catéter se localiza, Se profiere instalar las vias venosas periféricas en las extremida: dessuperiores. Otras lineas periféricas, venodiseccio- nes y lineas venosas centrales se deben utilizar segtin se necesiten, de acuerdo con la destreza del médico iratante. (Ver Estacion de Destreza IV, Evaluacién y Manejo del Choque, y Estacion de Destreza V, Disec- ciGn Venosa, en el Capitulo 3, Choque.) AL momento de instalar fos catéteres endovenosos se debe extraer sangre para determinar la clasificacién sanguinea, realizar prucbas cruzadas, estudios he- ‘matologicos y quimicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad fértil. La reanimaci6n agresiva y continua con reposicién de volumen noes un sustituto deun control manual 1 operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de in- mediato una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas, Se recomienda que la solucién cristaloi- de inicial sea la solucién de Ringer lactado, que debe administrarse rapidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administracién de 23 litros de solucién para tener una respuesta apro- piada en el paciente adulto. Todas las soluciones in- travenosas Se deben calentar, ya sea mediante alma- cenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 °C 098.6 a 104 °F) 0 mediante dispositivos para su calenta- miento. Elestado de choque asociado a traama es, la mayoria de las veces, de origen hipovolémico. Siel paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo espectfico se giin sea necesario. Si no se puede conseguir sangre tipo especifico, un sustituto puede ser sangre tipo O Rh negativo. Cuando la pérdida sanguinea consti- fuye una amenaza para la vida, la sangre no cruzada de tipo especifico es preferible a la sangre de tipo O, a menos que seestén tratando varios pacientes simul- taneamente y no se pueda identificar su grupo. El choque hipovolémico no debe tratarse con vasopre- sores, corticosteroides 0 bicarbonato de sodio 0 con infusion continua de cristaloides/ sangre. Sila pérdi- da sanguinea continiia, ésta se debe controlar me- dianteuna intervencionquirirgica. El proceso de rea- nimacion quirargica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia, ademas de mantener y res tablecer el volumen circulatorio. La hipotermia puede estar presente a la llegada del pacienteo puede desarrollarseenel departamentode uurgencias en un paciente desnudo por la administra- Programa Avanzado de Apoyo Vilal en Trauma Para Médicos amocap; __ EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES ccién rapida de liquidos a temperatura ambiente 0 de sangre refrigerada. La hipotermia es una complica- Lesion laringea |» Inspeccion visual |» Deformidad la- [+ Radiografia co- * Lesion de colum- |+ Palpacion ringea Jumna cervical na cervical + Auscultacion | + Enfisema subcu- |* Angiografia/exa- + Lesién vascular taneo men duplex * Lesion esofagica + Hematoma + Fsofagoscopia + Déficit neurols- + Soplo + Laringoscopia ico + Penetraciona platisma * Dolor columna cervical Torax = Lesion de pared [+ Inspeccion visual [» Equimosis, de- [+ Radiografia de tordcica * Palpacion formidad omo- | torax + Enfisema subeu- |» Auscultacién vimientos para- J+ TAC taneo dojicos + Angiografia + Neumotorax/he- * Dolor ocrepita- |» Broncoscopia motorax cidn dela pared J+ Tubo de toracos- + Lesién bronquial toracica tomia + Contusién pul- + Disminucion de + Pericardiocente- monar ruidos respirato- | sis + Ruptura de aorta rios + Ultrasonografia tordcica * Ritmos cardiacos | transesofagica apagados + Crepitacién me- diastinal *+ Dolor severo de espalda Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos Bim CAPITULO 1-ESTACION DE DESTREZA | EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES Evaluacién y Tratamiento Iniciales Tabla 2. Revisién Secundaria (continuacién| ‘Abdomen/flanco|* Lesion de pared] Inspeccion visual ]* Dolor dela pared |» Lavado perito- abdominal + Palpacién abdominal neal diagnést + Lesidn intraperi- |» Auscultacion |» Invitacion perito- | co/ultrasonogra- toneal + Determinar el neal fia + Lesion retroperi- | trayecto de pene- | + Lesion visceral |* TAC de abdo- toneal fracion * Lesion de orga- | men nosretroperi- + Laparotomia toneales + Radiografia gi. contrastada + Angiografia Pelvis + Lesiones genitou- |* Palpar sinfisis {+ Lesion genitouri |» Radiografia de rinarias pubianas buscan-| naria (hematuria) | pelvis + Fractura(s) de doensancha- + Fracturadepel- J+ Radiografia con- pelvis miento vis trastada de tracto + Palpar pelvis J+ Lesion rectal, va- | _genitourinario 6sea buscando | ginal, perineal J+ Uretrogratia dolor + Cistogratia + Determinar in- + Pielografia de eli: mediatamente minacion estabilidad pélvi- + TAC contrastado + Inspecci6n peri- neal + Examen rectal/ vaginal Médula espinal _|+ Lesioncraneana |* Respuesta moto- |» Bfectodemasa |» Radiografias + Lesion medular | ra craneal unilateral | simples de co- + Lesionde ner-|+ Respuesta al do- |+ Cardioplejia lumna vios periféricos | lor + Paraplejia + Radiografias + Lesion de raices | simples de co- nerviosas lumna Columna vertebral |* Lesion de colum- |* Respuesta verbal [+ Fractura os. luxa- [+ Radiografia sim- na al dolor, signos | cin ple + Inestabilidad de | de lateralizacion + TAC de columna columna * Palpar buscando + Lesiéndener- | dolor vios + Deformidad Extremidades + Lesion de tefidos |+ Inspeccion visual |» Edema, equimo- [> Radiografias es- blandos * Palpacion sis, palidez pecificas + Deformidades + Alineacion ina- + Examenes Dop- seas decuada pler + Anormalidad ar- + Dolor, sensibili- |+ Presiones com- ticular dad, crépito partimentales + Déficit neuro- + Ausencia/dismi- |* Angiografia vascular nucién de pulsos + Compartimentos musculares a ten- + Déficit neurolé- gico 4 American College of SurgeonsSo — CAPITULO sr Manejo de l# Via Aérea y la VentiJacion @ OBJETIVOS: Allterminar este capitulo, el alumno seré capaz de identificar la obstruccién de la via aérea o amenaza de ella, explicando las técnicas para establecer y mantener una via aérea permeable y confirmar que la vertilacion sea adecuada. Especificamente, el doctor sera capaz de: AA. Identificar las situaciones clinicas en las cuales es posible que ocurra un compromiso de la via aérea B. Reconocer los signos y sintomas de la obstruccién aguda de la via aérea. C. Describirlas téenicas para establecery mantener una via aérea permeable y confirmar una ventilacién y oxi- ‘genacidn adecuadas, inclayendo oximetria de pulso y monitoreo de CO calorimétrico, D. Definirel érmino“ viaaérea definitiva’, y delinearlos pasos necesarios para mantenerla oxigenaciénantes, durante y después de establecer una via aérea definitiva. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 45my CAPITULO 2 MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION |. INTRODUCCION La inadecaada perfusion con sangre oxigenada det cerebro y otras estructuras vitales és la causa més r4 pida que matara al lesionado. La prevencion de la hi- poxemia require una via aérea permeable protegida y una adecuada ventilacién, todo lo cual debe tener prioridad sobre cualquier otra situacién. La via aérea debe estar asegurada, el oxigeno ser correctamente suministrado y el apoyo ventilatorio adecuadamente proporcionado. A todos los pacientes traumatizados les debe ser administrado oxigeno suplementario. Muertes tempranas prevenibles por problemas de la via aérea resultan a menudo de: 1. Incapacidad para reconocer la necesidad de tuna via aérea. 2. Inhabilidad para establecer una via aérea. 3. Fallo de reconocer una via aérea incorrecta~ mente ubicada 4. Desplazamiento de una via aérea previamen- te colocada 5. Incapacidad de reconocer la necesidad de ventilar al pacienée. 6. Aspiracion de contenido gastrico, Recuerde: La via aérea y la ventilaci6n son las pri- eras prioridades. 4H. VIA AEREA A. Reconocimiento del Problema Elcompromiso dela via aérea puede sersabitoy com- pleto, insidioso y parcial, y progresivo y/o recurren- te, Aunque frecuentemente se relaciona con el dolor y/olaansiedad, la taquipnea puce ser un signo sutil, pero temprano, de compromiso de la via aérea y ven- tilatorio. Por lo tanto, son importantes las evaluacio- nesy reevaluaciones de la permeabilidad dela via aé- rea y de una ventilacion adecuada. Particularmente, el paciente con alteraciones del estado de conciencia se encuentra en riesgo importante de tener problemas con su via aérea, y con frecuencia requiere dea colo- cacién de una via aérea definitiva. El pacienteincons- ciente con traumatismo de créneo, el paciente con trastorno de la conciencia por el alcohol y/o por otras drogas y el paciente con lesiones torécicas pueden tener problemasconsuesfuerzo ventilatorio, En estos pacientes, la intubacién endotraqueal tiene por obje- to: (1) proporcionar una via aérea, (2) suministrar oxi- geno suplementario, (3) apoyo ventilatorio, y (4) pre~ venir la aspiracion, Mantener la oxigenacién y evitar la hipercapnia son pasos criticos en el manejo del paciente traumatizado, especialmente si ha suftido traumatismo craneano, El doctor debe anticipar el vémito en todo pacientele sionado y estar preparado. La presencia de contenido ‘gastricoen a orofaringe confirma el riesgo inminente deaspiraci6n emia proxima inspiracion. Estan indica- das la succi6a inmediata y la rotacién del paciente en bloque a fa posicién lateral. 1, Traumatismo maxilofacial El trauma facial demanda un manejo agresivo de laviaaérea. Ejemplo del mecanismo que produce esta lesidn es el paciente que conduce o viaja como pasajero sin cinturén de seguridad y es im- ppactado contra el tablero y el parabrisas, El trau- matismo de la porcién media de la eara puede producir fracturas-luxaciones que comprometen Ianasofaringe y la orofaringe. Las fracturas facia~ les pueden asociarse a hemorragia, aumento de Tas secreciones y caida de dientes, causando pro- blemas adicionales para mantener permeable la via aérea. Las fracturas de la mandibula, espe- cialmente las bilaterales, pueden causar pérdida de su soporte normal. Laobstruccién dela via aérea se presenta cuando elpacienteesti en posicién supina. Los pacientes que se niegan a acostarse pueden ser indicacion de una dificultad en mantener su via aérea o.en el manejo de las secreciones. 2. Traumatismo de cuetto Las lesiones penetrantes del cuello pueden cau- sar lesion vascular con hemorragia importante Fsto puede resultar en desplazamiento y obs- truceién de la via aérea. Una urgente via aérea quirtirgica puede ser necesaria si el desplaza- :iento y la obstruccion hacen imposible la intu- baciénendotraqueal. La hemorragia porla lesion, vascular puede ser masiva y requerir el control quirGrgico. E1 traumatismo penetrante o romo del cuello puede causar ruptura de la traquea 0 dela laringe, resultanco en obstruccién de la via aérea o en hemorragia grave dentro del arbol tra- queobronquial. Una via aérea definitiva es re- querida urgentemente. Las lesiones del cuello pueden causar obstruccién parcial dela via aérea por rotura de la laringe y tréquea o por compre- 46 American College of SurgeonsCAPITULO 2 Ml MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION sion de la via aérea por la hemorragia en los teji- dos blandos del cuello. Inicialmente, un paciente coneste tipo de grave lesion dela via aérea puede ser capaz de mantener una via aérea permeable y a ventilacion. Sin embargo, sise sospechacom- promiso de la via aérea, debe ser establecida una via aérea definitiva. Para evitar empeorar una le- sion ya existente en la via aérea, el tubo endotra- queal debe ser insertadocon precaucién, Cuando el paciente pierde la permeabilidad de su via aé- rea, ello pude ocurrirrepentinamente, y entonces esta indicado establecer una via aérea quirdrgica temprana. 3. Traumatismo laringeo ‘Aunque la fractura de la laringe es una lesion rara, se puede presentar con obstrucci6n aguda de la via aérea. La siguiente triada puede indicar su presencia: a. Ronquera b. Enfisema subcuténeo ©. Tractura palpable Si la via aérea del paciente esta totalmente obs- truida o el paciente esté en insuficiencia respira- toria grave, sejustifica un intento de intubacién, {La intubacién guiada por un endoscopio flexible puede ser de ayuda, pero solamente sies posible realizarla rapidamente. Sila intubacién fracasa, esta indicada la traqueotomta deemergencia, se~ guida por una reparacion quirargica. Sin embar- g0, la traqueotomia realizada en condiciones de emergencia es dificil de hacer, puede estar aso- ciada a hemorragia profusa y,a la vez, consumir mucho tiempo. La ericotiroidotomia quirirgica, aunnosiendo la preferida en esta situacién, pue- de representar Jasalvacién de la vida del paciente. Eltrauma penetrante dela laringe o dela traquea esevidente y requiere de atencién inmediata. La seccion completa dela tréquea ola oclusién de la via aérea con tejidos blandos 0 con sangre puede comprometer a la via aérea en forma aguda, re- quiriendo inmediata correcci6n. Estas lesiones a menudo estan asociadas con lesiones del essfa- laarteria cardtida ola vena yuguler, asi como también de la destruccién extensa de tejicios que rodeanel érea traumatizada por efectode la onda de chogue. Una respiracion ruidosa puede estar indicando la obstruccién parcial de la via aérea, la cual pue- de convertirse sabitamente en completa. La au- sencia de respiracién sugiere que la obstruccion total ya esta presente, Cuando el nivel de con- ciencia esta deprimido, la deteccién de unasigni- ficante obstruccién de la via aérea puede ser mas Un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser la tinica seftal para sospechar obstruccién de la via grea o lesi6n traqueobronquial. Sise sospecha fractura de laringe, basandose en elmecanismode la lesion y los hallazgosclinicos, que pueden ser sutiles, la tomografia computari- zada (TAC) pude ayudar a identificar esta lesion. Durante la evaluacién inicial de la via aérea, el “paciente conversador” provee de cierta seguri- dad (al menos porel momento) de que la via aé- rea est permeable y no comprometida. Por tan- to, la medida inicial mas importante es hablarle al paciente y estimular su respuesta verbal. Una respuesta verbal positiva y apropiada indica que Ja via aérea esta permeable, la ventilacién intacta y la perfusion cerebral es adecuada. La incapaci- dad para contestar o una respuesta inapropiada sugieren que el nivel de conciencia esté alterado © que la via aérea y/o la ventilacién estan com- prometidas. Signos Objetivos-Obstruccién de la Via aérea 1. Observe si el paciente se encuentra agitado 0 estuporoso. La agitacién sugiere hipoxia y el es- tupor sugiere hipercapnia, La cianosis indica hi- poxemia debida a una inadecuada oxigenacion, y debe buscarse mediante inspeccién de los le ‘hos ungueales y de la piel alrededor de la boca. Esté pendiente de retracciones y el uso de los miisculos accesorios de la ventilacion que, cuan- do estan presentes, son evidencia adicional de compromiso de la via aérea, 2, Escuche por si hay sonidos anormales. La res- piracion ruidosa es una respiracion obstruida. Los ronquidos, el gorgoreo y el estridor pueden estar asociados a la obstruccién parcial de la la- ringe o faringe. La ronquera (disfonia) implica obstruccién funcional de la laringe. El paciente agresivo o beligerante puede estar hipoxico y no debe catalogarse como intoxicado. 3. Sienta la localizacion de la traquea y determi nerépidamente si es que se encuentra en la linea media. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 7mm CAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION I. VENTILACION A. Reconocimiento del Problema Asegurar una via aérea permeable es un importante primer paso en proveer oxigenoal paciente, peros6lo es un primer paso. Una via aérea permeable nobene- ficiaré al paciente a menos que esté ventilando ade- cuadamente. La ventilacién puede estar comprome- tida por una via aérea obstruida, pero también por alteraciones de la mecénica ventilatoria o por depre- si6n del sistema nervioso central (SNC). Sila respira- cin no mejora al permeabilizar la via aérea, deben buscarse otras etiologias. Traumatismos directos de torax, especialmente con fracturas costales, causan dolor con la respiracion y Hlevana una ventilacién ra- pida superficial e hipoxemia, Pacientes mayores y aquéllos con disfuncion pulmonar previa estan con un riesgo significativo de presentar insuificiencia ven- tilatoria. Lesiones intracraneanas pueden causar pa- trones respiratoriosanormales yconello afectariaeti- cacia de la ventilacion. Lesiones dela médula cervical pueden resultar en respiracién diafragmiatica e inter- ferir con sucapacidad de aleanzar acubrirsus necesi- dades de oxigeno. La seccién medular cervical com- pletacon preservacion de losnervios frénicos (C-3,4), resulta en una respiracion abdominal y pardlisis de los miisculos intercosiales; en esta circunstancia, puede requerirse de ventilacién mecénica asistida. B. Signos Objetivos-Ventilacién Inadecuada 1. Observe si existe asimetria en fos movimien- tos de inspiracion y espiracién del trax y una adecuada amplitud de su expansion. La asime- tria suagiere la presencia de trax inestable y, en. caso de que la respiracién sea laboriosa, ello debe interpretarse comotma amenaza inminente para la oxigenacién del paciente. 2. Ausculte laentrada deaire en ambos lados del torax. La disminuci6n o la ausencia del murmu- Movesicular debe alertar al examinadoracercade la posibilidad de lesin toracica (ver Capitulo 4, Trauma Toracico). Tengaenmenteque la presen- cia de una frecuencia respiratoria rapida o ta- quipnea puede estar indicando la necesidad de ‘oxigeno en el paciente. 3. Utilice un oximetro de pulso, Este instrumen- to proporciona informacién acerca de la satura- ion de oxigeno y de la perfusisn periférica; sin embargo, no asegura que la ventilacion sea ade- cuada. IV. MANEJO Lavaloracién dela permeabilidad en la via aérea y de una ventilaciénadecuada debe ser realizadaen forma rapida y segura. La oximetria de pulso es esencial. Si seidentifica ose sospecha un problema, deinmediato deben tomarse medidas para mejorar la oxigenacion y reducirel riesgo de alteraciones ventilatorias poste- riores. Esto incluye las técnicas de mantenimiento de laviaaérea, viaaérea definitiva (incluye viaaéreaqui- rrargica) y métodos para proporcionar ventilacion su- plementaria. Debido a que todos estos procedimientos requieren alguna movilizacién del cuelio, la protec- cidn de la columna cervical debe ser hecha en todos los pacientes, especialmente si el paciente tiene una lesién cervirat conocida inestable o si esta incomple- tamente evaluuado y seconsideraen riesgode tener di- cha lesion. La médiula espinal debe protegerseen tan- to no se haya excluido la posibilidad de una lesion espinal, tanto por datosclinicoscomo por losestudios radiologicos apropiados. Bn el caso de los pacientes que usan casco y que re- quieren el manejo de la via aérea, la cabeza y el cuelio deben ser mantenidos en posicién neutral en tanto se realizalamaniobra de retirarlee!casco, procedimien- to que debe ser realizado por dos personas. Una de ellas mantiene a inmovilizacion manual desde abajo, en tanto que la otra expande lateralmenteelcascoy lo retira por arriba. La inmovilizacién neutral se vuelve aestablecer porarribay seaseguranlacabeza y elcue- tloen tanto quese maneja la via aérea. En los pacientes con esién de columna cervical conocida, cortarelcas- cocon una sierra para yesos minimiza el movimiento de dicha region, El oxigeno suplementario debe ser proporcionado antes ¢ inmediatamente después de que las medidas dle manejo de la via aéres han sido realizadas. Unacé- nula rigida de aspiracion es esencial, y siempre debe estaraccesible. Los pacientes con traumatismos facia- {es pueden tener fractura della lamina cribiforme, y el uso de cénulas blandas para aspiracion (como una sonda nasogastrica) insertadas por la nariz. puede complicarse con el pasaje del tubo a ta cavidad cra- neana a través de la fractura. ‘A. Técnicas de Mantenimiento de la Via Aérea Siel paciente tiene depresion del estado de conciencia, Jalengua puede desplazarse posteriormente y obstrui American College of StergeonsCAPITULO 2 Ill MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION la hipofaringe. Esta forma de obstruccién se puede co- rregirfacilmente con la maniobra de elevacion del men ton o de traccion de la mandibula (jaw-thrust). La via aérea puede ser mantenidacon una cénula orofaringea (cAnula de Mayo) 0 nasofaringea. Las maniobras em- pleacias para establecer una via aérea pueden producir © agravar una lesi6n de la columna cervical. Por tanto, Ia inmovilizacién de la columna cervical en posi neutra es esencial durante estos procedimientos. 1. Elevacién del mentén Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandibula, lacualse tracciona suavemente hacia arriba afin de desplazarel ment6n hacia delante. El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detras de los in- Gisivos inferiores, y simultaneamente el menton ser suavemente levantado. La maniobra de ele- vacion del ment6n no debe hiperextender el cue Ilo, Esta maniobra es aitil en el paciente traumati- zado, ya que no tiene riesgo de comprometer una posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin dafio medular en una con daft. 2. Levantamiento mandibular iaw-thrust) El levantamiento mandibular es realizado to- mando los angulos mmandibulares con una mano en cada lado y empujando la mandibula hacia arriba y adelante. Cuando se usa este método de ventilaciéncon una méscara facial se obtieneuna buena oclusi6n y una ventilacién adecuada. a Lacanulaoral(cénulade Mayo)esinsertada den- tro de la boca y detris de la lengua. La técnica preferida es colovar un abatelenguas para depri- mir la lengua e insertar posteriormente la via aé- rea, La cénula no debe empujar Ia lengua hacia atrés, pues bloquear‘a més que permeabilizaria laviaaérea. Este dispositive nodebeser usadoen elpaciente consciente porque puede provocar re- flejo nauseoso, vomito y aspiracion a aérea orofaringea Una téenica alternativa es insertar la cénula in- vertida; de esa manera, su cavidad mira hacia arriba hasta que encuentra el paladar blando. En ese momento, con la canula gireda 180°, Ta conca- vidad se dirige caudalmente y el dispositivo se co- loca suavemente en su lugar sobrea lengua. Este método no debe usarse en los nifos, debidoa que Ia rotaciGn pude lesionar la boca y la faringe. 4, Cénula nasofaringea La cémula nasofaringea se inserta en uno de los otificios y se la pasa suavemente a la orofaringe posterior. La canula nasofaringea es preferida a Ja orofaringea en los pacientes despiertos, por- queesmejor toleraday es menos probable quein- duzca vomito, Debe estar bien lubricada e inser- farse en la narina no obstruida, Si durante la introduccién de la cénula se encuentra obstruc- ci6n, pare y trate por el otto orificio nasal. Si la punta de la cénula nasofaringea es visible en la orofaringe posterior, puede proveer un pasajese- guro para la sonda nasogastricaen pacientes con fracturas facials. 5. Dispositivo esofagico multifenestrado El dispositivo esofagico multifenestrado para via aérea es usado por algunos miembros el perso- nal prehospitalario para obtener una via aérea cuando no es factible una via aérea definitiva Uno de los tubos comunica con el eséfago y el otro con la tréquea. Bl personal que usa estes tu- bos esta entrenado para observar cual esté oclu- yendoel es6fago y cual proveeraairea la traquea. Lavia deacceso esofagicaesocluida por unbalén y laotra via de acceso ventila, El detector de CO> ‘mejora la certeza con este aparato. El dispositivo esofagico multifenestrado puede ser removido y/o1una via aérea definitiva colocada por el doc- tor después de una apropiada evaluation de las necesidades del paciente, 6, Mascara laringea de via aérea (LMA) La LMA (laryngeal mask airway) no es una via aé- rea definitiva. La ubicacién correcta de este dis- positivo es dificil sin un entrenamiento apropia- do. Su papel en la reanimacién del paciente traumatizado atin no esta definido. Cuando un paciente tiene un LMA colocadoal llegar ala sala de emergencia, si es necesario el doctor debe de- Cidir, después de la evaluacién, su retiro 0 el re- emplazo por una via aérea definitiva B. Via Aérea Definitiva Una via aérea definitiva requiere un tubo presente en la tréquea con el baldn inflado y el tubo conectado a alguna forma de ventilacién asistida con oxigeno en- riquecido; la via aérea debe ser asegurada con tela adhesiva. La via aérea definitiva puede ser de tres ti- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 49we CAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION Tabla 1. indicaciones para Via Aérea Definitiva NECESIDAD DE PROTEGER LA VIA AEREA [Perdida de conocimiento NECESIDAD DE VENTILACION “Apnea * Pardlisis neuromuscular + Perdida de conciencia Fracturas maxilofaciales graves Riesgo de aspiraci + Hemorragia + Vemito Esfuerzo respiratorio inadecuado | * Taquipnea * Hipoxia * Hipercarbia + Cianosis ‘Traumatismo de craneo cerrado se vero con necesidad de hiperventila- ion Riesgo de obstruccion + Hematoma de cuello + Lesion traqueal o laringea + Estridor pos: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal o via aérea quirdrgica (cricotiroidotomiao traqueotomia). Lade- cisién de proveer una via aérea definitiva esta basada enhallazgos clinico,eincluye: (1) presencia deapnea; (2)incapacidad de mantener una viaaérea permeable por otros medios; (3) necesidad de proteger la via a6 tea inferior de aspiracion de sangre 0 vémitos; (4) compromiso inminente o potencial de la via aérea. Por ejemplo: lesién por inhalacion, fracturas faciales, hematoma retrofaringeo o padecer convulsiones; (5) presencia de traumatismo de craneo cerrado que re- quiera ventilacién asistida (Glasgow de menos de 8); yy (6) incapacidad de mantener una oxigenacién ade- cuada con mascara de oxigeno suplementario. (Ver Tabla 1.) Laurgencia della situacién y las circunstancias deter- minan la necesidad de intervenir sobre la via aérea, indicandoelcaminoa seguir yel métodoa utilizar. La ventilacion asistida continuada es ayudada por las dacién, analgésicos orelajantes musculares,deacuer- do ala indicacion Eluso dela oximetria de pulso puede sor itilendeter- minar la necesidad de una via aérea definitiva, su urgencia y, por inferencia, la efectividad de la ubica- cidn dela viaaérea. La intubacién orotraqueal olana- sotraqueal son los métodosmas comiinmente usados. Elpeligeo dena lesion simulténea delacolumnacer- vical es la preocupacién mas importante en un pa- ciente que pueda requerir una via aérea. La Figura 1, Algoritmo de Via Aérea, provee un esquema que per mite tomar la decisién en cuanto a la ruta apropiada para el manejo de la via aérea, C. Via Ae Es importante establecer la presencia o ausencia de fractura de la columna cervical. Sin embargo, Ia ob- tencién de una radiogratia de la columna cervical no debeimpediroretardarelestablecer una via aérea de- finitiva cuando esta claramente indicada. El paciente que tiene una puntuacién de Glasgow de $ 0 menos requiere una pronta intubacién. Si no hay una inme- diata necesidad de intubacién, debe ser oblenida la radiogratia cervical. Sin embargo, una radiografia cervical lateral normal no excluye una lesion. Definitiva-Intubacién Endotraqueal Nota: FI factor mas importante para proceder con una intubacién orotraqueal o nasotraqueal es la ex- periencia del médico. Ambas técnicasson seguras y efectivas cuando son realizadas correctamente. La oclusi6n esofagica por la presién del cricoides es aitil en prevenir aspiracién y prove una mejor visualiza- cin de la via aérea. Sila decision dela intubacién orotraqueal esté indica- da, debe ser usada la téeniar de dos personas con mantenimiento de [a columna cervical inmovilizada Sil paciente esta apneico, la intubacién orotraqueal es la indicada 50 American College of SurgeonsCAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA ¥ LA VENTILACION a Algoritme de la Via Aérea Necesidad inmediata para una via aérea definitiva Sospecha de lesién cervical (————— _ Oxigenar y ventilar Apneico Intubacidn orotraqueal con inmovilizacion manual alineada de Ja columna cervical Intubacion nasotraqueal uw orotraqueal con inmovilizacion de {a columna cervical* Lesién maxilofacial severa Incapaidad para intubar Incapacidad para intubar Incapacidad para intubar Apoyo farmacologico Incapacidad para intubar Via aérea quirargica | *Proceder de acuerdo al juicio clinico y nivel de experiencia y habiticad. Siguiendo la inserci6n del tubo orotraqueal, el man- guito debe ser inflado e instituida la ventilacién asis- tida, La ubicacién correcta del tubo es sugerida, pero no confirmada, escuchando murmullo vesicularbila- teralmente y no detectando borborigmo ena auscul- tacion del epigastrio. La presencia deborborigmosen el epigastrio con la inspiracién sugiere intubacién esofigica y obliga a reposicionar el tubo endotra- queal. Un detector de bidxido de carbono (monitoreo colorimétrico de CO) esta indicado para ayudar a confirmar la correcta ubicacién del tubo endotra- queai. La presencia de CO en el aire exhalado es una indicacién de que la via aérea ha sido correctamente intubada, pero no asegura una correcta posicién del tubo endotraqueal. Si no se detecta COz, se ha intu- bado el eséfago. La posicién correcta del tubo es me- jor confirmada por una radiografia de torax, luego de haber exctuido la posibilidad de una intubacién eso- fagica. Los indicadores colorimétricos de CO» no son de utilidad para la monitorizacién fisiologica 0 eva- luaci6n de una ventilacién adecuada. Una vez que se ha corroborade Ia correcta posicién del tubo, éste debe ser asegurado en su lugar. Siel paciente es des- plazado, la colocacién del tubo debe ser nuevamente reevaluada mediante la auscultacién de ambos cam- pos pulmonares, certificando la simetria del murmu- Ilo respiratorio y teasegurandose de la presencia de bidxido de carbono en el aire exhalado. La intubacién nasotraqueal es una técnica itil cuan- do la urgencia de una via aérea proscribe una radio- grafia de columna cervical. La intubacion nasotra- queal a ciegas require respiraci6n esponténea. Esta contraindicada en el paciente apneico. Cuanto mas Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 51ww CAPITULO 2 MANEJO DE LA V/A AEREA Y LA VENTILACION profunda sea la respiracién del paciente, es mas facil seguirel flujo de aire hacia la laringe. Las fracturas fa- ciales, del seno frontal, dea base del craneo y las de placa cribiforme son consideradas contraindicacio- nes relativas para intubacién nasotraqueal. Estas le- siones deben sospecharse ante la evidencia de fractu- ra nasal, ojos de mapache, signo de Battle y salida de liquido cefalorraquideo (rinorrea uw otorrea), Al igual que con a intubacién orotraqueal, deben tomarse to- das las precauciones relativas a la inmovilizacion de la columna cervical Los pacientes que arriben al hospital con un tubo en- dotraqueal deben ser sometidos al control de la co- rrecta posicion del tubo. Esto es importante, ya queel tubo puede haber sido colocado en el es6fago o el bronquio principal o haberse movido durante el tras- lado del paciente desde el escenario o desde otro hos- pital La radiografia del torax, monitoreo de COp y el exa~ men fisico son esenciales para asegurarse de la po: cién del tubo. La presencia de bidxido de carbono en claire exhalado confirma que el tubo se encuentra en la via aérea, En los pacientes con una lesién de la columna cervi- cal,attritis cervical severa,cuello corto musculoso, le- siones maxilofaciales o mandibulares, la intubacién puede ser técnicamente dificil. Fl uso del broncofi- broscopio flexible puede facilitar estas intubaciones dificiles, El uso de anestésicos, sedantes y farmacos bloquea- dores neuromusculares para la intubacién endotra- queal del paciente traumatizado es riesgoso. En cier- tos casos se justifica el uso de estos farmacos por la necesidad deintubar al paciente. El doctor que usaes- tos medicamentos debe entender su farmacologia, te- ner las destrezas necesarias de intubacién endotrs queal y, desernecesario, sercapaz derealizar una v aérea quirirgica. En muchos casos, cuando una via area es necesitada de urgencia durante el primer examen, no es necesario el uso de férmacos paralizan- tes 0 sedantes. ‘Acontinuaci6n se describe la técnica para una intuba- ion en secuencia rapida: 1. Estar preparado para realizar una via aérea quirdrgica en caso de que se pierda el control de Ta via aérea. 2. Oxigenar al paciente con O2 a 100%. 3. Presién sobre el cartilago cricoides. 4, Administrar un sedante (p. ¢, etomidato, 03 mg/kg 0 30 mg, 0 midazolam 2.a 5 mg endove- 1050). 5, Administear succinilcolina,1 a2mg/kgendo- venosos (ddosis usual, 100 mg). 6. Después de la relajacion del paciente, intu- barlo por via orotraqueal. 1. Inflar el globo del tubo y confirmar su ubie: cién (auscultarel torax del paciente y determinar la presencia de CO; en el aire exhalado). 8. Liberar la presién cricoidea. 9. Ventilar al paciente. El etomidato no tiene un efecto significativo sobre la presi6n intracraneal ola sanguinea. Este farmaco pro- vee adecuada sedacién, lo que es ventajoso en estos pacientes. El etomidato y otros sedantes deben ser usados con mucho cuidado para no perder la via aé- rea cuando el paciente es sedado, Entonces debe ser administrada la succinilcolina, que es un farmaco de corta duracién, Tiene un rapido inicio de accién, pro- duciendo pardlisis en menos de un minuto, y dura 5 minutos o menos. La complicacién mas peligrosa del uso de sedantes y relajanteses la incapacidad deesta- blecer una via aérea, Si la intubacion endotraqueal no tiene éxito, el paciente debe ser ventilado con un apa- rato de mascara-valvula-bolsa hasta que se resuelva la paralisis. Esta es la raz6n por la que no deben ser utilizados férmacos relajantes de larga duracién. La succinilcolina no debe ser utilizada en pacientes con insuficiencia renal o pardlisis cronicas 0 enfermedad crénica neuromuscular, por el riesgo de hipercale- Los agentes inductores tales como tiopental y sedan- {es son peligrosos cuando son usades en el paciente traumatizado con hipovolemia, Pequenas dosis de diacepam o midazolam son apropiadas para reducir la ansiedad en el paciente paralizado. Debe siempre tenerse disponible el flumazenil,a fin de poder rever- tirlos efectos sedantes de las benzodiacepinas admi- nistradas. Entre instituciones varian los esquemas de précticas, proferencias de tarmacos y procedimientos especifi- cos para el manejo de la via aérea, El individuo que utilice estas técnicas debe estar capacitado en su uso, tener el conocimiento inherente a los errores poten- cialesasociados conta intubacién en secuenciarapida y ser capaz. de manejar las complicaciones potencia- kes. 52 American College of SurgeonsCAPITULO 2 Ml MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION D. Via Aérea Definitiva Via Aérea Quirirgica La incapacidad de intubar la tréquea es una indica- cin clara para establecer una via aérea quirirgica. Cuando el edema de la glotis, ractura de la laringe o hemorragia orofaringea severa obstruyen a viaaérea yno puede colocarse un tubo oratraqueala través de las cuerdas, debe efectuarse una via aérea quirirgica La cricotiroidotomia quirtrgica es preferible ala tra- queotomia para la mayoria de los pacientes que re- quieren una vie aérea quirtirgica dle emergencia. La cricotiroidotomia quirdrgica es mas facil de realizar, es asociada a menos sangrado y requiiere menos tiem- po para realizarla que una traqueotomia, 1. Insuflaciéndo la via aéreaa presin (ver Estacion de Destreza Ill, Cricotiroidotomia) La colocacién de una aguja a través de la mem- brana cricotiroidea o dentro de la traquea es una técnica util en situaciones de emergencia, que provee oxigeno por un periodo corto hasta que pueda ser colocada una via aérea definitiva. La insuflacion de la via aérea a presién puede pro- porcionar oxigeno suplementario temporalmen- te, do tal manera que la intubaciénsea una urgen- cia y no una emergencia. Para la técnica de insuflacion se usa un catéter grueso, nuimero 12 a 14 (16a 18 en nifios), a través de la membrana cricotiroidea dentro de la traquea, por debajo del nivel de obstrucci6n. Fl catéter se coloca a una fuente de oxfgeno de pared, a15 L/minuto (40a 50 Ib pulg2), ya sea con un conector en Y o bien con.n tubo de oxigeno, abriendo un orificio la ral eneel tubo entre la fuente de oxigeno y el caté- ter traqueal. La insuflacion intermitente se rea- liza obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo abierto del tubo en Y oel orifi- Cio lateral del tubo por 4 segundos. Usando esta técnica puede ser oxigenado adecuadamente so- Jamente por 30 a 45 minutos, pero solamente en pacientescon funcién pulmonarnarmal y queno tienen una lesién tordcica severa, Durante los 4 segundos que el oxigeno noes enviadoa presion se produce alguna exhalacidn, Debido a esta ina- decuada exhalacion, se acumula lentamente COy,loquelimitael uso deesta técnica en pacien- tes con traumatismo de craneo, La técnica de insutflacién debe ser atilizada con precaucioncuandosesospecha obstrucciéncom- pleta del area glotica por un cuerpo extrafio. No obstante que la presisn elevada puede expeler el ‘materia! impactado hacia la hipotaringe, de don- de se puede extraer con facilidad, puede ocurrir barotrauma significativo, incluyendo ruptura pulmonar con neumotérax hipertensivo. Cuan- do existe obstruccién glotica, deben utilizarse flujos bajos (5 a 7 L/minuto) 2, Cricotiroidotomia quirdrgica (ver Estacion de Destreza III, Cricotiroidotomia) La cricotiroidotomia quirirgica se realiza efec- tuando una incisién en piel que se extiendle a tra- vés de la membrana cricotiroidea, Puede seri sertada una pinza hemostatica curva para dilatar la apertura, o puede ser colorado un tubo endo traqueal fino o un tubo de traqueotomia (de prefe~ rencia de 5 a7 min de didmetro externo). Cuando se utiliza un tubo endotraqueal, debe reaplicarse elcollarcervical. Se debe estar atentoa la posibili dad de que el tubo endotraqueal sea mal posicio- nadoy avance fécilmente dentro del bronquio. Se debe tener especial cuidado con los nifios, para evitar lesion al cartilago cricoides, que esel unico soporte circunferencial de la traquea superior. Por lo tanto, la cricotiroidotomia no es recomen dada ennifios menores de 12afios. (Ver Capitulo 10, Extremos de edad, Trauma Peditrico,} Enaftos recientes, la traqueotomia percuténea ha sido reportada como un métodoalternativoala traqueoto- a abierta, Este no es un método seguro en situacio- nes de urgencia de trauma, debido a que el cuello del paciente debe hiperextenderse para ubicar la cabeza ent ia posicion adecuada para realizar con seguridad el procedimiento. La traqueotomia percuténea re- quiere el uso de una guia de alambre grueso y de un dilatador afilado o de una guia de alambre y multi ples dilatadores. Esto pude ser peligroso y/o consu- mir mucho tiempo, dependiendo del tipo de equipo que se utilice. E. Esquema de Decisién de Via Aérea Bl esquema de decision de via aérea (Figura 1, Algo- ritmo de la Via Aérea) es aplicable solamente al pa ciente que se encuentra en insuficiencia respiratoria aguda (0 en apnea) y necesita una via aérea inme- diata, y en quien existe la sospecha de una lesion de columna cervical por el mecanismo de lesin 0 exa- men fisico. La primera prioridad es asegurarse una oxigenacién continua con mantenimiento de la inmo- vilizacion delacolumna cervical. Estoes obtenido ini cialmente por posicion (p. ¢},, levantar el mentén 0 levantamiento mandibular) y técnicas preliminares Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicosmm CAPITULO 2 MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION de via aérea (p. ¢,, via aérea nasofaringea u orofarin- ea), ya discutidas. Enel paciente que atin muestra algiin esfuerzo venti- Iatorio, un tubo nasotraqueal puede ser colocado si el doctor es habil con esa técnica. De otra manera, un tubo endotraqueal debe sercolocado mientras unase- gunda persona inmoviliza el cuello. Si no puede ser Colocado untubo orotraqueal onasotraqueal yelesta- do respiratorio del paciente peligra, debe ser hecha una cricotiroidotomia Enel paciente apneico, la inmovilizacién alineada del cuello debe ser mantenida por una persona y Ia intu- bacién orotraqueal debera ser hecha por otra. Si un trauma maxilofacial severo proscribe la intubacion nasotraqueal y no puede ser hecha la intubacion oro- traqueal por cualquier motivo, esta indicada la cric tiroidotomia, Laoxigenaciény la ventilacién deben ser mantenidas antes, durante inmediatamente después dela finali- zacion delainsercion dela viaaérea definitiva, Deben ser evitados periods prolongados de ventilacion y oxigenaci6n ausentes o inadecuados. F. Oxigenacién La mejormanera deadministrar aire inspirado oxige- nado esa través de una mascarilla facial con reservo- rio de oxigeno perfectamente bien ajustada a la cara del pacientecon un flujode11 L/ minuto. Otros méto- dos (p. ¢,,catéter nasal, cénula nasal, mascara no re- circulante)pueden mejorarlaconcentracion de oxige- no inspirado, Los cambios en la oxigenacién ocurren répidamente y son imposibles de detectar clinicamente; la oxime- iia de pulso debe ser usada cuando se anticipan difi- cultadesen la intubaci6n ola ventilacién. Estoincluye su uso en el transporte de pacientes criticos lesiona: dos. La oximetria de pulso es un método no invasivo para efectuar continuamente medidas de la satura- Tabla 2. Niveles Aproximados de Pao cion de oxigeno (O» sat) de sangre arterial. No mide Ja presisn parcial de oxfgeno (Pao2) y, dependiendo de la posicién de la curva de disociacion de la oxihe- moglobina, la Pao, puede variar ampliamente (ver ‘Tabla 2, Niveles Aproximados de Pao versus Niveles de saturacién de Hemoglobina). Sin embargo, una saturacién de 95% 0 mas medida por el oximetro de pulso es una fuerte evidencia de una adecuada oxige- naci6n periférica arterial (Pao, > 70 mm Hg 0 9:3 Kpa). La oximetria de pulso requiere de una perfu- sin periférica intacta y no pude distinguir la oxihe- moglobina de la carboxihemoglobina ola metahemo- ¢globina, lo cual limita su utilidad en el paciente con vasoconstriccién severa y en el paciente con envene- namiento por monéxido de carbono. La anemia pro- funda (hemoglobina <5 g/dL) e hipotermia (< 30°C 186 °F) disminuyen la credibilidad de la técnica. Sin embargo, en la mayoria de los pacientes traumatiza- dos, la oximetria de pulsonoessolamente deutilidad, sino que la monitorizacién continua de la saturacién de oxigeno proporciona una evaluacién inmediata de las intervenciones terapéuticas. (Ver Estacion de des- ‘reza II, Manejo de la Via Aérea y de la Ventilacion: VIL Monitorizaciéncon oximetria de Pulso, al final de este Capitulo.) G. Ventilacion Una ventilacién efectiva puede conseguirse por medio de técnicas con dispositivos de bolsa-valvula- cara. Las técnicas de ventilacién con una sola persona son menos efectivas que las que utilizan técnicas de dos personas, en las cuales ambas manos pueden uusarse para obtener un buen sellado. Siempre que sea posible, la ventilacién bolsa-valvula-mascara debe ser efectuada por dos personas. Laintubaci6n del paciente hipoventiladoapneico pue- de no ser exitosa inicialmente y requerir de multiples intentos. El paciente debe ser ventilado periédica- mente durante los prolongados esfuerzos para intu- Versus Saturacién de 07 en Hemoglobina NIVELES DE SATURACION DE 02 NIVELES DE Pao EN HEMOGLOBINA 90 mm Hg, 100% 60 mm Hg, 90% 30 mm Hg, 60% 27 mm Hg, 50% 54 American College of SurgeonsCAPITULO 2 Il MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION barlo, El doctor debe practicar tomando una respira cin profunda durante el primer intento de intubarlo. ‘Cuando el doctor debe respirar, el intento de intuba- ion debe ser suspendido y el paciente ventilado. Una vez realizada la intubacién de la tréquea se debe continuar la asistencia ventilatoria usando téenicas de respiracién a presiin positiva. Se puede usar un respirador volumétrico o de presion, dependiendode las posibilidades de equipo. El doctor debe estaraler- taa las complicaciones secundarias a cambios de pre- sion intratordcicos, que pueden convertir un simple neumotorax en un neumotorax a tensi6n, 0 crear un neumotérax secundario a barotrauma. H. Peligros Latentes 1. Laincapacidad para intubar al pacienteen for- ma rapida o paraefectuar una via aérea quirargi- ca da como resultado hipoxia y deterioro del pa- ciente. Recuerde que Ja reaiizacién de una cricotiroidotomia por aguja con insuflacion a resin puede proporcionar el tiempo necesario ara establecer una via aérea definitiva, 2. Los pacientes con trauma pueden vomitar y aspirar. Siempre debe estar disponible un equipo de succién que funcione adecuadamente y el doctor debe asegurar una via aérea segura y per- meable en todos los pacientes con trauma, 3. La distension gastrica puede presentarse cuando se ventila al paciente con un sistema de bolsa-valvula-mascara, pudiendo producirse vémitos y broncoaspiracién. Puede caasar tam- bien distension el est6magocontrala vena cava, resultando en hipotension y bradicardia, 4, Pueden ocurrir allas del equipoen el momen- fo mas inoportuno y no siempre pueden antici- arse, p. ej, quemarse el foco del laringoscopio, estar agotadas las baterias, pérdidas en el man- _guito del tubo endotraqueal o un mal funciona- miento del oximetro de pulso. V. RESUMEN A. Laobstruccion de la via aérea, presente oinminen- te, debe ser sospechada en fodos los pacientes trau- matizados. B, Lacolumna cervical debe ser protegida e in movili- zada en todas las maniobras del manejo de la via aérea. ©. Los signos clinicos que sugieren un compromiso dela via aérea deben ser manejadosa través de asegu- rar una via aétea permeable y de administrar una ventilacion adecuada rica en oxigeno. D. Debesercotocada una via aérea definitivasiexiste cualquier duda por parte del doctor acerca de la inte- Bridad de la via aérea E, Laviaaérea definitiva debecolocarsecuantoantes, después de que el paciente haya sido ventilado con aire enriquecido con oxigeno, y deben ser evitados petiodos prolongadios de apnea. F. Elmanejo dela via aérea requiere evaluacién y re- evaluacién de que no se obstruya, de la posicion del tubo y de la eficacia ventilatoria G. Laseleecion delas vias orotraqueal onasotraqueat! para Ja intubacion se basa en laexperiencia y las habi- lidades det medico. H. La via aérea quirtrgica esta indicada si es necesa- ria una via aérea y la intubacién no tiene éxito, I REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA et al: Experimental cervical spine injury model: evaluation of airway management and splint- ing techniques. Annals of Emergency Me cine 1984; 13(8):584-587 2. BergenJM,Smith DC: A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency de- partment. Journal of Emergency Medicine 1997; 15(2):221-230. 3. Brantigan CO, Grow JB Sr: Cricothyroidotomy: Elective use in respiratory problems requiring tracheostomy. Journal of Thoracic and Cardio- vascular Surgery 1976; 71:72-81 4, Danzl DF, Thomas DM: Nasotracheal intuba- tionintheemergency department. Critical Care Medicine 1980; 8(11):667-682 5. FrameSB, Simon JM, Kerstein MD et al. Percu- taneous transtracheal catheter ventilation (FTCV) incomplete airway obstructions canine model. Journal of Trauma 1989; 29(6):774-781 6. Fremstad JD, Martin SH: Lethal complication from insertion of nasogastric tube after severe basilar skull fracture. Journal of Trauma 1978; 18:820-822. 7. Guildner CV: Resuscitation-opening the air- way. 4 comparative study of techniques for Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 58.10, 11, CAPITULO 2 MANEJO DE LA V/A AEREA Y LA VENTILACION opening, an airway obstructed by the tongue. Journal of American College of Emergency Physicians 1976; 5:588-590. Iserson KY: Blind nasotracheal intubation, An- nals of Emergency Medicine 1981; 10:468. Jorden RC, Moore EE, Marx JA etal.: A compari- son of PTV and endotracheal ventilation in an acute trauma model, Journal of Trauma 1985; 25(10): 978-983. Kress TD et al.: Cricothyroidotomy. Annals of, Emergency Medicine 1982; 11:197, Levinson MM, Scuderi PE, Gibson RL et al Emergency percutaneous and_transtracheal ventilation. Journal of American College of Emergency Physicians 1979; 8(10):396-400, 12, 13. 14. Majernick TG, Bienick R, Houston JBet al: Cer- vical spine movement during orotracheal in. tubation. Annals of Emergency Medicine 1986; 15(4): 417-420. 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Utilizando tanto la ruta nasal como la oral, intubar la traquea de un maniqui de adultos (dentro de los lineamientos especificados), proveer una adecuada ventilacién y utilizar el dispositivo de monitorizacién colorimeétrica cle CO2 para ayudar a determinar la correcta posicién del tubo endotraqueal 3. Intubar la traquea de un maniqui de intubacién infantil con un tubo endotraqueal dentro de los linea- mientos especificados y suministrar ventilacion adecuada 4. Mencionar las indicaciones de manejo de la vie aérea en situaciones de trauma mientras se esté efec- tuando la intubaci6n nasotraqueal y orotraqueal. 5, Utilizar ef oximetro de pulso: a. Discutir el propésito del monitoreo con el oximetro. b. Demostrar el uso apropiado del mismo &. Discutir las indicaciones de su uso y sus limites de precision dentro de su funcién, asf camo razones para mal funcionamiento e imprecisién. 4. Interpretaradecuadamente las lecturas del monitor de oximetria del pulso y mencionar su significa- do en el euidado del paciente Wt PROCEDIMIENTOS: En la Estacion de Destreza II se seftalan ocho procedimientos para el manejo agudo de la via aérea: 1. Inserci6n de canula orofaringea 2. Inserci6n de canula nasofaringea 3. Ventilacién sin intubacién 4, Intubacion orotraqueat 5. Intubacion nasotraqueal 6, Intubacién endotraqueal en niftos Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 87Wm CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION 7. Oximetria de pulso 8. Deteccion de bi6xido de carbon Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il Ill Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién + MANEJO DELA ViA AEREA Y LA VENTILACION PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion Nota: Se requiere de precauciones universales siempre que se esté manejando a un paciente traumatizado. Nota:Seincorporan escenarios para la practica deestas destrezas. Los escenarios que se presentan son incluidos al final del capitulo, (Ver Estacion de Destreza IX, Evaluacién del Trauma Craneoencefalico y del Cuello.) {. INSERCIGN DE LA CANULA OROFARINGEA A. Este procedimientoes para la ventilacién temporal del paciente inconsciente en la fase de preparacién para intubarlo. B. Seleccione la cAnula del tamafio apropiado. El tamafo correcto de la cénula se mide desde el Angulo de la boca hasta el canal auditivo externo, ©. Abralaboca del pacientecon la maniobra de levantar el ment6n ola de dedos cruzados (técnica de la “tijera”), D. _Inserte un abatelenguas (fongue blade) por arriba de la lengua del paciente, lo suficientemente atrs como para deprimir la lengua adecuadamente; tenga cuidado de no producir reflejo nauseoso. E._Insertelacénula orofaringea posteriormente, deslizandolasuavemente sobre la curvaturadelalenguahas- ta que el tope de la canula descanse sobre los labios del paciente. La cénula no debe empujar la lengua hacia atrés, pues bloquearia la via aérea. F. Retire el abatelenguas. G._Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa-valvula-mascarilla. |. INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA Este procedimiento es usado cuando el paciente puede tener nauseas con una cénula orofaringea. Evaltie las narinas y fosas nasales por cualquier obstruccién aparente (p. ¢j,, pOlipos, fracturas, hemorragia) A B. ©. Seleccione la cénula de tamano apropiado. D._Lubrique fa cdnula con lubricante hidrosoluble o agua. E. _Inserte la punta de la cénula en la narina y dirfjala posteriormente y hacia la oreja. FE Inserte suavemente la cénula nasofaringea a través de la narina en la hipofaringe con un movimiento de rotacién suave, hasta que el reborde se apoye en la narina. 6. Ventile al paciente con un dispositive de bolsa-valvula-mascarilla, Ill, VENTILACION CON BOLSA-VALVULA-MASCARILLA. TECNICA DE DOS PERSONAS A. Seleccione el tamafto apropiado de la mascarilla para ajustarla a la cara, B. Conecte el tubo de oxigeno al dispositivo bolsa-valvula, y ajuste el flujo de oxigeno a 12 L/min. ©. Asegurese la permeabilidad de la via aérea del paciente por alguna de las técnicas ya descritas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 59I CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION Manejo de la Via Aérea y la Vertilacién La primera persona aplica la mascarilla en la cara del paciente, asegurandose de que no haya pérdidas, La segunda persona ventila al paciente, comprimiendo la bolsa con ambas manos. Se aprecia si la ventilaci6n es adecuada observando los movimientos del t5rax. El paciente debe ser ventilado de esta manera cada cinco segundos. IV. INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO A. Asegarese de que seesté realizando una adecuada ventilaciény oxigenacion, y de que elequipo desuccién esté disponible inmediatamente, por sil paciente vomita B. Infle el bal6n del tubo endotraqueal para asegurarse de que no haya pérdidas, luego desinflelo. ©. Conecte la hoja del laringoscopio al mango y verifique que el foco encienda. D._Tenga unayudante inmovilizando manualmente la cabeza y el cuello. El cuello del paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la maniobra E,_Sostenga el laringoscopio con fa mano izquierda. F. _Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda. 6. Visualice Ia epiglotis y luego las cuerdas vocals. H. _Insertesuavemente el tubo endotraqueal dentro de la tréquea, sin aplicar presién sobre los dientes otejidos bucales. IL Infleet balén con aire suficiente para evitar pérdida de aire. No infle el balén mas de Io necesario. Verifique la ubicacién del tubo endotraqueal, ventilando con el dispositive bolsa-valvula-tubo. Observe la expansién tordcica con la ventilacién. Ausculte el t6rax y el abdomen con un estetoscopio para evaluar la posicién del tubo. zerrwe Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicacién del tubo debe ser reevaluada, N._Silaintubacién endotraqueal no se llevaa cabo en poces segundos, o enel tiempo que uno puede contener Ja respiracién antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilaral paciente con el dispositive bolsa valvula-mascarilla y tratar de nuevo. 0, Laubicacién del tubo debe ser verificada cuidadosamente, La radiogratia de torax es posicién del tubo, pero no pude excluir la intubacién esofagica. Util para evaluar la P. Conecte un dispositivo de medicién colorimétrica de CO2 entre el adaptador del tubo y el dispositive de ventilacién. El uso del dispositivo coiorimétrico constituye un medio confiable para confirmar la posicion del tubo endotraqueal en la via aérea Q. Coloqueeloximetrodepulso en uno delos dedos del paciente (debe existir una perfusién periféricaconser- vada) para medir y monitorizar los niveles de saturacién de oxigeno y proporcionar una evaluacion inmediata de las intervenciones terapéuticas. V. INTUBACION NASOTRAQUEAL EN EL ADULTO Recuerde: La intubaciOnnasotraqueal aciegas esta contraindicada enel paciente apneico y siempre queexistan fractaras en el tercio medio de la cara o la sospecha de fractura de la base de eréneo, A. Si se sospecha fractura de la columna cervical, deje el collar cervical puesto para que ayude a mantener la inmovilizacion del cuello. 60 American Collexe of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I! I Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION B. Aseguirese de que se esté practicando una adecuada ventilacién y oxigenacién. €. Infle el baton del tubo endotraqueal para asegurarse de que no tiene fugas, luego desinilelo, D. Sielpacienteesta consciente, aplique un acrosol anestésicoy vasoconstrictoren el pasaje nasal para aneste- siar y vasocontraer la mucosa. Si el paciente esta inconsciente, es suficiente rociar el pasaje nasal s6lo con vaso- constrictor E. Que un ayudante mantenga inmovilizacién manual de la cabeza y el cuello, F.Lubrique el tubo nasotraqueal con una jalea anestésica e inserte el tubo por la narina. G. Guleel tubo despacio, pero firmemente, através del pa evitar el cornete inferior, que es grande), y luego hacia atras jjenasal, dirigiéndolo hacia arriba dela nariz (para abajo hacia la nasofaringe. HA medida queel tubo pasa de la nariza la nasofaringe, se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por Ia faringe. 1. Unavez.queel tubo haentradoenla faringe, escucheel flujo deaire que sale del tubo endotraqueal. Avance el tubo hasta que el sonido del aire sea maximo, lo cual sugiere la ubicacién de la punta del tubo a la entrada de la traquea, Mientras se esta escuchando el movimiento del aire, determine el momento de la inhalacion, y avance el tubo répidamente. Sila insercién no es exitosa, repita el procedimiento aplicando una presion ligera sobre el cartilago tiroides. Recuerde ventilar en forma intermitente y oxigenar al paciente. Infle el balon con aire suficiente para lograr un adecuado sello. Evite sobreinflarlo. Verifique la posicién del tubo endotraqueal, ventilando con la bolsa-vélvula-tubo conectada al tubo, ‘Observe la expansién pulmonar con la ventilacién. Ausculte el t6rax y el abdomen con un estetoscopio para asegurarse de la posicién del tubo. ePerrwe Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicaci6n del tubo debe reevaluarse. 0. Silaintubacién endotraqueal no es conseguida en 30 segundos, o enel mismo tiempo que se requiere para contener la respiracicn y exhalar, suspenda los intentos, ventile al paciente con un dispositivo bolsa-valvula- mascarilla y trate de nuevo. P._ Laubicacién del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografia de torax es de ayuda para deter- minar la posicion del tubo, pero no descarta la intubacién esofagica. Q Conecte un dispositivo de medicion colorimétrica de CO entre el adaptador del tubo y el dispositive de ventilacién. El uso del dispositivo colorimétrico constituye un medio confiable para confirmar fa posicién del tubo endotraqueal en la traquea. R. Coloque el oximetro de pulso en uno de los dedos def paciente (debe estar conservada la perfusion perifé- rica) para medir y monitorizar los niveles de saturacién de oxigeno. La oximetria de pulso es itil para vigilar continuamente loszivelesde saturacién deoxigeno y proporciona una evaluacién inmediata delasintervencio- nes terapéuticas. Complicaciones de la Intubacién Orotraqueal y Nasotraqueal 1. Intubacin esofigica que lleva a a hipoxia y muerte 2. Intubacién del bronquio principal derecho, resultando en ventitacin del pulmén derecho solamente, colapso del pul- ‘én izquierdo Incapacidad de intubar, Uevando a hipoxia y a la muerte Inducirel vémito, Hevando a la aspiracién, hipoxia y muerte Trauma de la via aérea, resultando en hemorragia y aspiracién potencial Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 6wy CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I! MANEJO DELA VIA AEREAY LAVENTILACION = Manejo de la Vie Aérea y la Ventitacién 6. Astillada 0 affojamiento de los dientes (provocado por presién de ta hoja del laringoscopio contra los dientes) 7. Ruptura del balén del tubo endotraquea, resultandoen pérdida de are durante la ventilaci6n y lanecesidad de reintu bacion 8. Conversién de una lesiin de columna cervical sin déficit neuroldgico a una cuerda cervical 9. Lesién con déficit neuroldgico VI. INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL NINO A. Asegurarse una adecuada ventilacién y oxigenacitn, B._ Seleccionar el tubo de tamano adecuado sin manguito, que debe ser del mismo tamafio que la narina del nifio 0 del quinto dedo. Conectar el mango y la hoja del laringoscopio; verifique que el foco encienda. ‘Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Inserte la hoja del laringoscopio en la comisura derechs de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda. Observe la epiglotis, luego las cuerdas vocales. Inserte el tubo endotraqueal, pasando a no mas de 2 em de las cuerdas vocales. Verifique la ubicacién del tabo por bolsa-valvula-tubo. 1. Verifique la ubicacion del tubo endotraqueal, observando ¢l inflado delos pulmonesy auscultando el torax. y el abdomen con el estetoscopio. J. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, debe reevaluarse su posicion. K._ Silaintubacién endotraqueal no es realizada en 30 segundos, o en el mismo tiempo que Ud. puede mante- nerse sin respirar antes de exhalar, suspenda los intentos, ventile al paciente con un dispositive bolsa-valvula- mascarilla y trate de nuevo. L. Laubicacién det tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografia detorax pudeayudar a verificar la posici6n del tubo, pero no puede excluir la intubacién esofagica, M. Conecte un dispositive colorimétrico de deteccion de CO» entre el adaptador del tubo y el dispositivo de ventilacién. El uso de este aparato provee un método confiable de confirmar la posicion del tubo endotraqueal enla traquea, N. Conecte un oximetro de pulsoa uno detos dedos del paciente (debe tener perfusién periférica intacta) para mediry monitorizar losniveles de saturacién de oxigeno del paciente. La oximetria de pulsoes itil para monito- rizar continuamente losnivelesde saturacién de oxigeno, y provee unmétodo inmediato para evaluar interven- ciones terapéuticas. Vil. M@NITORIZACION CON OXIMETRIA DE PULSO El oximetrode pulso tiene como objetivo medir la saturacion de oxigeno y frecuencia del pulsoen la cizculacion periférica, Este dispositivo es un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacion de oxigeno en cada pulso de sangre arterial que fluye a través de un sensor, ¥ al mismo tiempo calcula la frecuencia cardiaca. Eloximetro de pulso trabaja mediante un haz de luz de baja intensidad que va de un diodo emisor de luz (DEL) aun fotodiodo que capta orecibela luz. Dos delgado haces de luz, uno rojo¥ei otro infrarrojo, son transmitidos a través de la sangre y los tejidos corporales, una porcién de los cuales es absorbida por la sangre y por el tejido corporal. El fotodiodo mide la porcion de la luz. que pasa a través de la sangre y el tejido corporal. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina oxigenada difiere de la absorbida por la hemoglobina no oxige- 62 American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I il Manejo de la Via Aérea y fa Ventilacién MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION nada, Elmicroprocesador evalia esas diferencias en el pulso arterial y reporta los valores como una saturacién calculada de oxihemogiobina (%Sa02).Las mediciones son confiables y se correlacionan bien cuando se compa- ran con un oximetro que mide directamente la saturacion de hemoglobina (Sa0) La precision del oximetro de pulso no es confiable cuando hay pobre perfusion periférica. Esto puede ser debido a vasoconstriccién, hipotension, un manguito de presién sanguinea inflado por arriba del sensor, hipotermia Yotras causas de pobre flujosanguineo. La anemia grave puede influenciar la lectura. Niveles significativamen iealtos de carboxihemoglobina o metahemoglobina pueden causaranormalidades, y tinturas circulantes (p.¢j., verde indocianina y azul de metileno) pueden interferir con la medici6n. El movimiento excesivo de! paciente, otros dispositivos eléctricos 0 luz ambiental intensa pueden causar mal funcionamiento en el dispositivo. Fl uso de un oximetro de pulso requiere conocimiento del dispositivo en particular que esta siendo utilizado, ‘Varios sensores son apropiados para diferentes pacientes. La punta del dedo y el lébulo de la oreja son sitios comunesen donde pueden aplicarse los sensores; sin embargo, ambas areas pueden sufrir vasoconstriccién. No deben usarse la punta del dedo dela mano (o la punta del dedo del pie) de una extremidad lesionada o debajo del manguito del tensiometro. Al analizar los resultados del oximetro de pulso, evalic las lecturas iniciales. Existe correlacion entre la fre- cuencia del pulso y el monitor electrocardiogréfico? ¢Es aprapiada la saturacion de oxigeno? Si el oximetro de pulso est dando lecturas bajas 0 inadecuadas, busque ana causa fisiologica, no una causa mecdnica, Larelacién entre la presion parcial de oxigeno en sangre arterial (Pa02)y la %Sa02 se muestra en la figura. La forma sigmoidea de esta curva indica que la relacion entre la %Sa02 y la Pa02 no es lineal. Esto es particular- mente importante en el rango medio deesta curva, donde pequefios cambios en la Pao produciran grandes cambios en saturacién. Rectierde: Is oximetria de pulso mide saturacion y no presién parcial de oxigeno (Ver tabla 2, Niveles Aproximados ce Pao, Versus Saturacion de Op en Hemoglobina en el Capitulo 2, Manejo de Ia Via Aérea y la Ventilacién), Las mediciones normales de gases sanguineos reportan tanto presion de oxigeno arterial (Pao) como satura~ cion calculada de hemoglobina (*%Sa02). Cuando la saturaci6n de oxigeno se calcula a partir de la Pao de los gases sanguineos, el valor calculado puede diferir del valor de oxigeno medido con el oximetro de pulso. Esta diferencia ocurre debido a queel valorde saturacion de oxigeno, que escalculadoa partir dela Panpdelos gases sanguineos, no necesariamente ha sido ajustado para los efectos de variables que desvian la correlacion entre Pao y saturaci6n, Estas variables incluyen temperatura, pH, PaCo» (presion parcial de biéxido de carbono), 2,3-dpg (difosfogliceratos) y la concentracién de hemoglobina fetal Vill. DETECTORES DE CO, AL FINAL DE LA ESPIRACION ‘Cuando un paciente es intubado, es esencial verificar la posici6n del tubo endotraqueal. i se detecta bi6xido de carbono en el aire exhalado, el tubo esta en la via aérea. Los detectores coforimétricos de CO» al final de la espiracién deben estar facilmente disponibles en cl departamento de emergencias. Ellos pueden detectar rapi- damente la presencia de CO; en el aire exhalado. Los detectores colorimétricos usan una tira tratada quimicamente que goneralmente refleja el nivel del CO>. A. niveles muy bajos de COz, por ejemplo el aire atmostérico, el indicador se torna purpura. A niveles mas altos cle COp, por ejemplo 2a 5%, el indicador se torna amarillo. El colorcaféclaro indica detecci6n deniveles deCO> que son generalmente més bajos que los encontrados en el aire traqueal Es importante hacer notar que pacientescon distension gastrica en raras ocasiones pueden tener niveles eleva- dos de CO» en el es6fago. Estos nivetes elevados disminuyen rapidamente después de varias respiraciones, y el resultado de esta prueba colorimétrica no debe ser usado hasta después de por lo menos seis respiraciones, Siel dispositivocolorimétrico atin muestra unrango intermedio, deben darse adicionalmente seis respiraciones més. Sicl paciente sufre un parocardiaco y no tiene gastocardiaco, no hay intercambio de CO> hacia los pulmo- nes, Dehecho, enasistolia cardiaca, ésta puedeser una manera dedeterminar sila reanimaciéncardiopulmonar fue adecuada El dispositivo colorimétrico no es usado para detectar niveles altos de COp. De igual manera, el examen fisico yuna radiografia de trax son ain requeridos para determinar que el tubo endotraqueal esta adecuadamente posicionado en la via aérea. En un departamento de emergencias ruidoso, o cuando el paciente es transportado varias veces, este dispositivo es extremadamente confiable para diferenciar entre intubacidn traqueal eintuba- ci6n esofagica. Programa Avanzado de Apayo Vital en Trauma Para Médicos 6i CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA II MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION 02 Saturavin de hhemoglobina ‘Maneja dela Via Aérea y la Ventilacién yy Relacién entre Pav, (mm Hg) y Saturacién de Hemoglobina Desvaién al ieietde tof 4 Temperatura 1 Pasty 4230” uw Desvacin ala derecha 4H 4 Temperatura 1 Paco, 4 23dq sa—- pt 2 10 50 0 0 10 | Pao, (mmHg/kPa) IX. ESCENARIOS DE DESTREZAS A. Escenario#t Un paciente de 22 aitos sin cinturén de seguridad es pasajero de un auto que choca de frente contra una pared decontencion. Tieneun fuerte alientoaalcohol. Enel momento delacolision, golpeacontra el parabrisasyy suére tuna lesion en el cuero cabelludo. En el sitio de la lesidn esta alerta y con un GCS de 11. Su tension arterial es 120/70 mm He, la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto y la frecuencia respiratoria de 20 por minuto, Se Iecoloca uncollarsemirrigido y es inmovilizadoen una tabla larga. Esta recibiendo un flujo deoxigenoaltocon mascarilla. Al momento de llegar a la sala de emergencias comienza a vomitar B. Escenario #2 El paciente descrito en el primer escenario no responde ahora y es intubado por via endotraqueal. Esta siendo ventiladocon oxigenoa 100%. Partede suevaluaciénincluye una TAC decerebro, Después de que es trasladado a radiologia para realizar TAC, su Sa0p es de 82% C. Escenario #3 Un nino de 3 anos sin fijacion de seguridad, pasajero en el asiento delantero de un auto, ¢s lesionado cuando el vehiculo choca contra una pared de piedra, El nifio esta inconsciente en el lugar de la colision. En el departa- 64 American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA I Il Manejo de la Via Aérea y la Ventilacién MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION mento de emergencias presenta contusiones en lafrente, cara y pared toracica. Hay sangrealrededor dela boca La tensién arterial es 105/70 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 120 por minuto y sus respiraciones son rapidas ¥ superticiales. El GCS es de 8. D. Escenario #4 Un hombre de 35 aos sufre un traumatismo de trax cerrado durante una colisién de un auto. A su llegada al departamento de emergencias esti alerta y tiene evidencias de contusion en la pared toracica derecha. Tiene dolorlocalizado ycrepitacion de fracturasSobre variascostillasenel lado derecho. SuGCSes de14, Estainmovi- lizadocon uncollar cervical semirrigido y una'abla larga. 5e leadministra oxigeno con flujoaltocon mascarilla, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Pera Médicos 6ESTACION DE DESTREZA (1i S2samesaameanes ESTACION DE DESTREZA Cricotirotdotomia @ OBJETIVOS: Lagjecucién de esta estacion permitira al estudiante practicar y demostrar las técnicas de la cricotiroidotomia ‘con agua y la cricotiroidotomia quirirgica en un animal vivo anestesiado, en un cadaver humano fresco 0 en. un maniqui corporal humano. Especificamente, el alumno sera capaz de: 1. Identificar los limites y estructuras superficiales que se notan cuando se realiza una cricotiroidotomia con aguja 0 quirdrgica 2. Discutir las indicaciones y complicaciones de la cricotiroidotomia con aguja o quirargica 3. Realizar una cricotiroidotomia con aguja 0 quirdrgica en un animal vivo anestesiado, en un cadaver fresco o en un maniqui corporal humano, como se detalla en esta estacion de destreza. @ PROCEDIMIENTOS: 1. Cricotiroidotomia con aguja 2. Cricotiroidotomia quirirgica Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos oCAPITULO 2-ESTACIGN DE DESTREZA III Ml Cricatiroidatomia MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Cricotiroidotomia Nota: Son requeridas precauciones universales en el manejo de todo paciente traumatizado. I. CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA A. Ensamble y prepare una tuberia de oxigeno cortando un orificio hacia una de las puntas de la misma, Co- necte la otra punta de_la tuberia a una fuente de oxfgeno capaz de suministrar 50 libras por pulgada cuadrada de presién o més en la punta, asegurandose de que el ffujo de oxigeno pase a través del tubo, B. Coloque al paciente en posicion supina, C. Ensamble un cateter sobre aguja #12 0 #14 de 8.5 cm y una jeringa de 6 a 12 mL. D. Prepare el campo quiriirgico utilizando gasas antisépticas. E._ Palpelamembranacricotiroidea entre los cartilagos tiroides y cricoides. Estabilicela traquea entreel pulgar y el indice de uns mano para evitar desplazamiento lateral de la tréquea durante el procedimiento. F._Directamente sobre la membrana cricotiroidea, punce la piel con una aguja #120 #14 conectada a una jeriaga. Una pequena incisién con una hoja de bisturi #11 facilita el pasaje de la aguja por la piel. 6. Dirija {a aguja caudalmente con un angulo de 45° mientras aplica presién negativa a la jeringa, H,_ Inserte cuidadosamente la aguja a través de la mitad inferior de la membrana cricotiroidea, aspirando la jeringa a medida que avanza la aguja 1. Laaspiracion de aire significa la entrada en la luz traqueal. J. Desconecte lajeringa yremueva.elestilete mientras avanzacuidadosamenteelcatéter hacia abajo, teniendo cuidado de no perforar la pared posterior de la traquea K. Conecte el tubo de oxigeno a la boca del catéter, y asegure éste al cuello del paciente. L._ Sepuede realizar una ventilacién intermitente ocluyendo el orificio del tubo con el pulgar por un segundo yliberandolo porcuatro segundos. Después de retirar el pulgar del orificio del tubo ocurre una exhalacion pasi- va, Nota: Una adecuada Pao puede ser mantenida solamente por 30 a 45 minutos, y la acumulacién de CO, puede ocurrir mas répidamente M. Contintie observando el inflado de los pulmones y ausculte el t6rax verificando una ventilaciénadecuada. Complicaciones de la Cricotiroidotamia con Aguja 1. Inadecuada ventilacién Neoando a hipoxia y a le muerte Aspiracign (sangre) Laceracién esofigica Hematoma erforacién ae la pared posterior de la triquea Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 69Il CAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA Il MANEJO DE LA ViA AEREA Y LA VENTILACION " Gricotiroidotonia 6. Enfisema subcutineo y mediastinal 7. Perforacién tiroidea I. CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA (Vea Figura 3, Cricotiroidotomta Quirargica) ‘A. Ponga al paciente en posicién supina con et cuello en posicién neutra. Para orientarse, palpe la muesca del cartflago tiroides, el espacio cricotiroideo y la horquilla supraesternal. Prepare el equipo necesario. B. Prepare quiriigicamente el area, y use anestesia local si el paciente esta consciente. ©, Estabilice el cartilago tiroides con la mano izquierda y mantenga la estabilizacién hasta que la traquea sea intubada, D. Haga una incisién transversa sobre la membrana cricotiroidea, y corte cuidadosamentea través de lamem- brana, transversalmente. E, _ Inserte el mango del bisturt dentro de la incision, r6telo 90° para abrir la via aérea (en vez del mango del bisturi, pueden usarse un separador de tréquea o una pinza hemostatica). F. _Inserte un tudo endotraqueal con manguito de diametro suficienteo tubo de traqueotomfa (usualmente #5 0 #6) dentro de la incision de la membrana cricotiroidea, dirigiendo el tubo distalmente dentro de la traquea. G._ Infle el manguito y ventile al paciente. H. Observe el inflado de los pulmones y ausculte el torax para verificar una adecuade ventilacion. |. Fije el tubo endotraqueal o el tubo de traqueotomia al paciente para prevenir desplazamiento. J. Precaucién: No corte o extirpe el cartilago cricoides. Complicaciones de la Cricatiroidotomta Quirtirgica Aspiracién (sangre) Creacin de un falso pasaje hacia los tejidos Estenosis o edema subgléticn Estenosis laringea ‘Hemorragia o formacin de un hematoma Laceracién del es6fago Laceracién de la tréquen Enfisema mediastinal 1. Pariilisis de las cwerdas vocales, ronquera 70 American College of SurgeonsCAPITULO 2-ESTACION DE DESTREZA III i Cricotiroidotomia MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION aT Ye) Pe Te Coe Ls} Muesca del cartilago ricvides © F membrana | cantage ecg eetioioa Contato —_ Deg sec B £5 tries - ) : Sw Programs Avanzad de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos aOBJETIVO! Alcompletar este tema, el participante sera capaz.de identificar y aplicar los principios del tratamiento relacio- nados con el diagndstico inicial y el tratamiento del estado de choque en el paciente traumatizado. Especifica- mente, e] participante estara capacitado para: A. Definir el estado de choque y aplicar esta definicién a la practica clinica B._ Reconacerel sindrome clinico del estado de choque y correlacionar los signos clinicos agudos del paciente con ef grado de déficit de volumen G. Reconocerlaimportancia de la identificacién temprana del estado de choque y controlar la fuente de la he- morragia en el paciente traumatizado, D._Identificarlassimilitudesy diferenciasen la presentacién clinica de los pacientes conlas variadasetiologias del estado de choque Programa Avanzada de Apoyo Vital en Trauma Para Médticos 73wm CAPITULO a CHOQUE LINTRODUCCION El paso inicial en el manejo del estado de chaque del paciente traumatizado esreconocersu presencia, Nin- iin estudio de laboratorio comprueba los diagnésti- cosde estado dechoque. El diagnéstico inicial se basa en la apreciacién clinica de la presencia de inadecua- da perfusion del tejido y oxigenacion. La definicion de estado de choque es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusion de los Organos, y la oxigenacién del tejido también se convierteen una herramienta quirtirgica para el diag- néstico y tratamiento. EI segundo paso en el manejo inicial del estado de choque es identificar la probable causa delestado de choque. Este proceso, para el paciente traumatizado, serelaciona directamente con el mecanismo de lesién, La mayoria de los pacientes en estado de choque son hipovolémicos, pero pueden padecer choque de tipo cardiogénico, neurogenico e incluso en ocasiones el choque séptico. Adicionalmente, el neumotérax a tensidn puede reducir el retorno venosoy producirel estado de choque. Este diagndstice debe ser conside- rado en pacientes que tengan lesiones sobre el dia fragma, El choque neurogénico resulta de la lesion extensa al sistema nervioso central (SNC) oal cordén espinal. Para los propésitos practicos, el estado de choque no es resultado de las lesiones aisladas del cerebro. Los pacientes con lesion del cordén espinal pueden presentar inicialmente choque con vasodilatacién e hipovolemia relativa. El choque séptico es raro, pero debe ser considerado en pacientes cuya llegada a la sala de emergencias ha tardado muchas horas. Las responsabilidades del médico tratante comien- zan.con reconocer la presencia del estado de choque. El tratamiento debe comenzarse simulténeamente conlaidentificacion de una causa probable del estado de choque. La respuesta al tratamiento inicial,juntoa Jos hallazgos durante las revisiones primaria y secun- daria, normalmente proporciona informaciGn sufi- ciente para determinar la causa del estado de choque. La hemorragia es la causa mas comin del estado de choque en el paciente traumatizado. A. Fisiologia Cardiaca Basica El gasto cardiaco se define como el volumen de san- gre que es bombeado por el coraz6n por minuto, y es- ta determinado por el producto de la frecuencia car- diacay el volumensist6lico. Este iltimoeslacantidad de sangre bombeada en cada contraccisn cardiaca, y clasicamente esta determinado por (1) la precarga, 2) la contractilidad del miocardio y (3) la poscarga. Precarga se refiere al volumen del retorno venoso al corazon, yes determinada porlacapacitancia venosa, elestado de la volemia y la diferencia entre la presion media del sistema venoso y Ia presidn de la auricula derecha. Esta presi6n diferencial determina el flujo ‘venoso. El sistema venoso puede ser considerado un reservorio o sistema de la capacitancia en que el volu- men de la sangre puede ser dividido en dos compo- nentes. Un componente no contribuye a la presion media venosa sistémica y representa el volumen de sangre que permaneceria en este circuito de la capaci- tancia sila presién en el sistema fuera cero Elsegundo componente, mas importante, representa ¢elvolumen venoso que contribuyea la presion media venosa sistémica, Se estima que casi 70% del volumen total de sangre esté localizado en el circuito venoso. La relacién entre el volumen venoso y Ia presién venosa describe la elasticidad o compliance del sis- tema. Recuerde, es este gradiente de presion el que mantiene el flujo venoso y, por consiguiente, el volu- men deretorno venasoal corazén. La perdida de san- gre depleta este segundo componente de volumen ‘venoso,reduce el gradiente de presiény, comoconse- cuencia, reduce el retorno venoso. El volumen de sangre venosa que retorna al coraz6n determina la longitud de las fibras miocardicas luego del llenado del ventricuto al final de la diastole. Se re- laciona la longitud dela fibra del mésculo con as pro- piedades contractiles del miisculo del miocardio, segtin la ley de Starling, La contractilidad mioeardica sla bomba que hace funcionar el sistema. La poscar- gaes la resistencia vascular sistémica (perifética), 0, dicho en forma mas simple, la resistencia con la cual se encuentra la sangre en st flujo hacia adelante. B. Fisiopatologia de la Pérdida de Sangre Las respuestas circulatorias precoces a la pérdida de sangreson compensatorias;p.¢. la vasoconstriccion progresivacutanea y la circulacién visceral y muscu- lar con el objeto de conservar el flujo de sangre a los rifiones, corazén y cerebro. En asociacién con la le- sion, la pérdida aguda del volumen circulantelleva a un aumento en la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardiaco. En la mayor parte de los casos, la taquicardia es la sefial circulatoria medi- ble més precoz del estado de choque. La liberacion de 4 American College of SurgeonsCAPITULO 3 Ml catecolaminas endégenas aumenta la resistencia vascu- Jar periférica, Esto aumenta la presion arterial de la diastole y reduce la presién del pulso, pero hace poco para aumentar la perfusion de los érganos. Durante el estado de choque se liberan a la circulacién otras hormonas con propiedades vasoactivas, incluso la histamina, la bradiquinina, las beta-endorfinas y una cascada de prostanoidesy otras citocininas. Estas sus- tancias tienen efectos profundos en la microcircula- cién y la permeabilidad vascular. En el choque hemorragico precoz, los mecanismos compensatorios conservan el retomo venoso hasta cierto punto mediante la reducci6n en el sistema ve~ noso del volumen de sangre que no contribuye a la presion media venosa sistémica, Este mecanismo compensatorio es limitado. El método mas eficaz pata restaurar un gastocardiaco adecuado y la perfu- sign del final de los 6rganos es restaurarel retorno ve- noso a la normalidad por la restitucién de volumen, A nivel celular, la inadecuada perfusion y oxigena- cin privaa las células de sustratos esenciales para el metabolismo aerébico normal y la produccién de energia. Iniciaimente, la compensacién ocurte cam- biando a un metabolismo anaerobio que produce la formacién de acido lactico y el desarrollo de acidosis metabdlica. Si el estado de choque se prolonga y el aporte de sustrato para generar trifosfato de adenosi- na (ATP) es inadecuado, la membrana celular pierde lacapacidad de mantener su integridad y se pierde el gradiente eléctrico normal, Laprimeraevidencia ultraestructural de hipoxia tisu- laresel edema del reticulo endoplasmético, Prontosi- gue el dafio de las mitocondrias, Los Jisosomas se rompen, liberando enzimas que digieren otros ele- mentosestructurales ntracefulares. Elsodioy elagua entran en la célula y producen edema celular. Se al- tera lambiéx ei contenido de calcio intracelular. Si el proceso no se invierte, el dafio celular es progresivo, sumadoal edemacelular,yse producela muertecelu- lar. Este proceso aumenta el impacto de la pérdida de sangre e hipoperfusi6n, Laadministraciéndesolucioneselectroliticasisot6ni- as en cantidad suficiente ayuda a combatir este pro- eso. El manejo se enfoca a revertir este fenomeno, proporcionando la oxigenacion adecuada, ventila- ciény una reposicionde Iiquidosapropiada. Laeani- macién puede acompafiarse por un marcado aumen: toenel edema intersticial, causado porla”Ia lesionde reperfusion” a la membraza capilar intersticial. Como resultado, pueden cequerirse para a reanimacién vo- CHOQUE amenes mas grandes de liquidos que lo que inicial- mente se anticip6. E! tratamiento inicial del estado de choque esta diri- gido fundamentalmente a restablecer la perfusién organica y celular con sangre adecuadamente oxige- nada. El control de la hemorragia y la restauracion de unyolumencirculanteadecuado son las metas de tra tamiento del estado de choque del hemorragico. Con la posible excepeién dol trauma de torso penetrante sin lesién de cabeza, debe mantenerse en euvolemia Se contraindican vasopresores en el tratamiento del choque hemorragico porque empeoran la perfusion tisular. Es necesario supervisar frecuente los indices de perfusién del paciente para evaluar la respuesta a la terapia y descubrir el deterioro en la condicién del Paciente lo més pronto posible Lamayoria de los pacientes traumatizados que estan en choque hipovolémico requieren una intervencién quiriirgica precoz para revertir el estado de choque. Por consiguiente, la presencia de estado de choque enun traumatizado demanda la participaciéninme- diata de un cirujano. IL EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE A. Reconocimiento del Estado de Choque El choque circulatorio grave, evidenciado por el de- rrumbamiento hemodinamico por la perfusién ina- decuada de la piel, riftones y el sistema nervioso cen- tral, es facil de reconocer. Sin embargo, después de que han sido aseguradas la via aérea y la ventilacion adecuada, laevaluacién cuidadosa del estadocircula- torio del paciente es importante para identificar ma nifestaciones precoces de choque que incluyen taqui: cardia y vasoconstriceién cutanea. La sola confianza enla presi6n arterial sist6lica como un indicador del estado de choque retarda su recono- cimiento. Los mecanismos compensatorios pueden evitar una cafda mensurable en la presién sist6lica hasta a 30% del volumen de sangre perdido por el paciente. Debe dirigirse la atencién especifica para evaluar frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulaci6n superficial y presion del pulso (la diferen cia entre presion sistolica y presidn diastélica), La ta- quicardia y la vasoconstricci6n cutineas son las res~ uestas fisiologicas usuales y precoces ala pérdida de volumen en la mayoria de los adultos. De acuerdo conello, cualquier paciente herido que esta frioy ta- quicardico esta en estado de choque hasta demos- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médioos 5wm CAPITULO 3 CHOQUE trarse lo contrario, De ver en cuando, una frecuencia cardiaca normal, 0 incluso bradicardia, pueden aso- iarse con la reduccion aguda del volumen de sangre. En estas situaciones deben monitorizarse otros indi- ces de perfusion, El ritmo normal del coraz6n varia con la edad. La ta- quicardia esta presente cuando la frecuencia del cora- z6n es mayor que 160 en un infante, 140 en un niiode edad preescolar, 120 en la edad desde la escolar a la pubertad y 100 en un adulto. El paciente mayor no puede manifestar taquicardia debido a la respuesta cardiaca limitada al estimulo de catecolaminas 0 el uso coexistente de medicaciones como agentes beta~ bloqueadores. La capacidad para aumentar el ritmo del corazén puede limitarse por la presencia de un marcapaso. Una presi6n de pulso disminuida hace pensar en pérdida de sangre significativa y la participacion de ‘mecanismos compensatorios. El uso del hematdcrito o la concentracion de hemo- globina es irreal para estimar ta pérdida aguda de sangre, y no es adecuada para diagnosticar el estado dle choque. La pérdida masiva de sangre puede pro- ducirs6lo una disminucion minimaenelhematocrito © la conicentraci6n de hemoglobina. Asi, un hemat6- crito muy bajo obtenido poco después de la lesion hace pensar enla pérdida masiva desangreo unaane- mia preexistente, mientras que un hematécrito nor- mal no excluye la pérdida significativa de sangre. B. Diferenciacién Clinica de la Etiologia del Estado de Choque El estado de choque en un paciente traumatizado puede ser clasificado como hemorragico 0 no hemo- rragico.Un pacientecon|esionesenel diafragma pue- de demostrar evidencia de perfusion organica inade- cuada con una respuesta cardiaca pobre debido a una contusién miocardica, tamponade cardiacoo un neu- motérax a tensién que produce un retorno venoso inadecuado (precarga). Un indice alto de sospecha y Ia observacién cuidadosa cela respuesta del paciente altratamiento inicial deben permitirleal médicoreco- nocer y manejar todas los formas de choque. La determinacién inicial de la etiologia del estado de choque depende de una historia clinica apropiada y tun examen fisico cuidadoso. Las pruebas adicionales seleccionadas, el ECG, la presién venosa central (PVC), datos de un catéter de la arteria pulmonar, ra- diogratias de torax o pélvicas y ultrasonido, pueden proporcionar la evidencia confirmatoria de la etiolo- gia del estado de choque, pero no deben retardar la reposici6n agresiva de volumen, 1. Choque hemorrégico La hemorragia es la causa més comuin de estado dechoque después de una lesion, y virtualmente todos los pacientes con lesiones miiltiples tienen un signo de hipovolemia. Adicionalmente, la mayor parte de los estados de choque no hemo- rragicos responden parcial o brevementea la re- posicién de volumen. Por consiguiente, si las se~ ales dechoque estan presentes,eltratamientose instituye normalmente como si el paciente estu- viera hipovolémico. Sin embargo, cuando inicia el tratamiento, es importante identificar un pe- questo ntimero de pacientes cuyo estado de cho- que tiene otra etiologia (p. ej, algunos pacientes pueden tener una condicién secundaria, comoel tamponade cardiaco, neumotorax a tension, traumatismo raquimedular olesién cardiaca trau- ‘matica que complican su choque hipovolémico/ hemorragico). Las especificaciones del. trata- miento del choque hemorragico se detallaran mas a fondo en la siguiente seccion de este capi tulo. El enfoque primario es identificar y detener répidamente la hemorragia en el paciente que se encuentra en choque hemorragico. 2. Choque no hemorrégico 4. Choque cardiogénica Puede producirse una disfuncién miocardica debidoa una contusién miocardica, tampona- de cardiaco, embolia aérea o, raramente, un infarto del miocardio asociado a la lesion del paciente, El traumatismo cardiaco debe sos- pecharse cuando el mecanismo de la lesion al torax es la desaceleracién répida. Todos los pacientes con trauimatismo tordcico necesitan monitoreo ECG constante para detectar arrit- mias. Laenzima CPK ensangre yel is6topoes- pecifico raramente tienen algiin valor diag- nésticoen el departamentodeemergencias. El ecocardiograma puede ser itil en el diagnés- tico de tamponade cardiaco 0 en caso de rup- tura valvular, pero a menudo no es practico 0 no esté inmediatamente disponible en el de- partamento de emergencias. “FAST” (por las siglas en inglés cle Focused Assessment Sono- graphy in Trauma, Enfoque dela Evaluacionde laSonografia enel Trauma) eneldepartamen- to de emergencias puede identificar liquido 76 American College of Surgeonsenel pericardioy la probabilidad de tampona- de cardiaco que pueden identificarse como la causa del estado dechoque. La lesiéncardiaca traumatica puede sor una indicacién para PVC precoz para monitorizar la reanimacién con Iiquidos en esta situacion, El tamponade cardiaco es comiinmente identi- ficado enel trauma torécico abierto, pero pue- deocurrircomo resultado de lesiones trauma- ticas al torax. La taquicardia, ruidos cardiacos apagados y venas yugulares ingurgitadas y dilatadas, sumada a la hipotension resistente a la terapia con liquidos, hace pensar en el tamponade cardiaco. La ausencia de estos sig- nos cldsicos no exciuye la presencia de esta condicién. Fl neumotérax a tensién puede imitarel tamponade cardiaco, pero se diferen- cia de esta condicién por el hallazgo de soni- dos de respiracién ausentes y una notable hiperresonancia ala percusion sobre el hemi- t6rax afectado. La colocacién apropiada de una aguja en el espacio pleural en el caso del neumot6raxa tensién, oenel saco pericardico para el tamponade, resuelven temporalmente ‘estas dos condiciones que ponen en riesgo Ta vida del paciente, b. Neumotérax a tensién EI neumot6rax a tension es una verdadera emergencia quirirgica que requiere de un diagndstico inmediato y tratamiento. El neu- motéraxa tension se desarrolla cuandoel aire entra al espacio pleural y un mecanismo de vélvula previenen su escape. La presién au- _menta produciendo un colapso total del pul- mn, desviando el mediastino hacia el lado contrario, conel deterioro subsecuente dol re- torno venoso y disminucién del gasto cardia- co. Lapresencia de distrés respiratorio agudo, enfisema subcuténeo, sonidos de respiracién ausentes, hiperresonancia a la_percusién y desviacién de la traquea hacen el diagnéstico y requieren de inmediata descompresion to- récica, sin esperar confirmacién de la radio- sgrafia para el diagnéstico. €. Choque neurogénico Las lesiones intracraneales aisladas no cau- san estado de choque. La presencia dechoque ent un paciente con una lesién de créneo hace necesaria la busqueda de otra causa de cho- CAPITULO 3 Ill CHOQUE que. El traumatismo raquimedular puede producir hipotension debido a la pérdida del tono simpatico. Recuerde, la pérdida del tono simpatico produce los efectos fisiologicos de hipovolemia, y la hipovolemia aumenta los efectos fisiologicos de la denervacién simpa- tica, El cuadro clasico de choque neurogénico es la hipotensién sin taquicardia 0 vasocons- triccién cuténea. En el choqueneurogénico no se ve una presién disminuida del pulso. Pa- cientes que tienen una lesién espinal a menu- do tienen un trauma toracico coexistente, Por consiguiente, los pacientes con estado de cho- que neurogénico conocido 0 sospechado de- ben ser tratados inicialmente como hipovolé- micos. Fl fracaso para restaurar la perfusién ogénica con la reanimacién de liquidos hace pensar que continta la hemorragia o estén en estado de choque neurogénico, EI monitoreo de la PVC puede ser atil en el manejo de este ‘complejo problema. (Ver Capitulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y Médula Espinal.) 4. Choque séptico Flestadode choque debidoa una infeccién in- mediatamente después della lesiénes pococo- iin, Sin embargo, sila llegada del paciente a Ja sala de emergencias demora varias horas, puede presentarse este problema, Fl cheque séptico puede ocurriren pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin delacavidad peritoneal por loscontenidos in- testinales. Pacientes sépticos que estan hipo- tensos y afebrilesson clinicamente dificiles de distinguir de aquetios en choque hipovolémi- co, ya que ambos grupos pueden manifestar taquicardia,vasoconstriccion periférica, débi- to urinario disminuido, presion sistolica dis- minuida y presi6n del pulso disminuida, Los pacientes con choque séptico precoz pueden tenerunvolumencirculantenormal,taquicar- dia moderada, la piel rosada y calurosa, pre- si6n sistolica cercana a la normal y una pre- sin del pulso ancha. Ill. ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Lahemorragia es la causa mas comin de choque en el paciente traumatizado. La respuesta del paciente traumatizado a la pérdida de sangre es el hecho mas complejo por los cambios de liquidos entre los com- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 7wy CAPITULO 3 CHOQUE partimientos de liquidos enel cuerpo (particularmen- te en el compartimiento extracelular). La respuesta clasicaa la pérdida desangre debe ser considerada en el contexto de estos cambios liquidos asociados a le- siones de tejidos blandos. Adicionalmente, los cam- bios asociadosal estado de choque grave prolongado y los resultados fisiopatologicos de reanimacién y reperfusion también deben serconsiderados,comose discutié previamente. A. Definicién de Hemorragia Se define la hemorragia como una pérdida aguda del volumen de sangre circulante. Aunque hay conside rables variaciones, el volumen de sangre en el adulto normal és aproximadamente 7% del peso del cuerpo. Porejemplo, un hombre de 70 kg de peso tiene un vo- lumen de sangre circulante de aproximadamente 5 litros. El volumen de sangre en adultos obesos se es- ima con base en su peso de cuerpo ideal. El célculo basado en el peso real puede producir una sobreesti- macién importante. El volumen de sangre para un nifioes calculado como de8 a 9% del peso del cuerpo (80 a 90 mL/kg). (Ver Capitulo 10, Extremos de la Edad, A. Trauma Peditrico.) B. Efectos Directos de la Hemorragia Los tipos de hemorragia, con base en el porcentaje de la pérdida de volumen de sangre aguda, se perfilan individualmente en este capitulo con el propésito de comprender el comportamiento fisiolégico, yseclasi- fican como grado La grado IV en las manifestaciones clinicas del choque hemorragico. Las diferencias en- tre los grados de choque hemorragico pueden no ser aparentes en un paciente individual, y la reposicion de volumen esta relacionada directamente con la terapia inicial, en lugar de basarse tinicamente en la clasificacién inicial. Este sistema de clasificacién es ‘itil para enfatizar los signos precoces y los signos fisiopatologicos del estado de choque. La hemorragia de grado I corresponde a la condicién de un indivi- duo que ha donado una unidad de sangre. El grado I corresponde a una hemorragia no complicada, pero requiere de la reanimacién con cristaloides. Bl grado IIT es un estado hemorragico complicado que requiere infusion de cristaloides y, probablemente, de reposicion de sangre. El grado IV dela hemorragia debe considerarse como un evento preterminal, ¥ deben tomarse medidas muy agresivas, ya que él paciente puede moriren minutos. (Ver Tabla 1, Pérdi- das Estimadas de Liquidos y Sangre.) Varios factores pueden alterar profundamente las respuestas hemodinamicas clasicas a una pérdida aguda del volumen sanguineo circulante, y todos los individuos involucrados en la evaluaci6n inicial y reanimacién que tienen choque hemorragico poten- cial deben reconocerloen forma precoz. Estos factores incluyen: (1) la edad del paciente; (2) la gravedad de la lesién o herida, con especial atencién al tipo y ubi- cacidn anat6mica; (3) el lapso de tiempo transcurrido enirela lesion y el comienzo del tratamiento; (4) latera- pia con liquidosenel periodo prehospitalarioy la apli- cacién del pantalén neumético antichoque (PASG); y (5)losmedicamentos usadosen condiciones crénicas. Es peligroso esperar hasta que el paciente traumati- zado sea clasificado en un grado de choqueantes de comenzar lareposiciénagresiva de volumen. Larea- nimacidn con liquidos debe iniciarse antes que los signosy sintomas de pérdida de sangre seanaparen- tes 0 sospechosos, no cuando la presion sanguinea esta disminuyendo o esta ausente. de grado LHasta 15% de pérdida del volu Los sintomas clinicos de esta pérdida de volu- menson minimos. La situaciénno escomplicada, puede aparecer taquicardia minima. No ocurre ningin cambio medible en la presién arterial, la presion de pulso o la frecuencia respiratoria. Por otra parte, en pacientes sanos, esta pérdida de sangre no requiere de reemplazo. EI llenado transcapilary otros mecanismos compensatorios restablecen el volumen de sangre en 24 horas. Sin embargo, en presencia de otros cambios de liqui- do, esta cantidad de pérdida de sangre puede producir sintomas clinicos £l reemplazo de pér- didas primarias de liquidos corrige el estado cir- culatorio, habitualmente sin necesidad de una transfusion de sangre. 2. Hemorragia de grado II-De 15 a 30% dela pérdia de ‘volumen de sangre En un hombre de 70 kg de peso, esta pérdida de volumen representa de 750 a1 500 mL de sangre. Los sintomas clinicos incluyen taquicardia (fre- cuencia cardiaca mayor de 100 en un adulto), taquipnea y una disminucién en la presion de pulso, Esta disminucién en la presién de pulso esta relacionada primariamente con el aumento del componente diastélico debido a un aumento en las catecolaminas circulantes. Estos agentes producen un aumento en el tono y la resistencia vascular periférica, La presion sistélica cambia 8 American College of SurgeonsCAPITULO 3 I CHOQUE Tabla 1. Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre’ con Base en la Presentacién Inicial del Paciente GRADOT | GRADOM | GRADOMI | GRADOIV 0 [7501500 |1500a2000 |>2000 Pérdida de sangre (en [Hasta mL) Pérdida desangre _ |Hastais% [15a30% [30a40% [>40% (Yo del volumen de sangre) Frecuencia de pulso | <100 > 100 > 120 > 10 Presion arterial Normal Normal Disminuida | Disminuida Presign del pulso |Normaloau- |Disminuida [Disminuida | Disminuida (mm Hg) mentada [Frecuencia respirato [14820 20830 30a40 335 ria Débito urinario >30 20230 Sais Despreciable (mL/h) Estado mental/SNC_|Ligeramente |Mediana~ | Ansioso, con- | Confuso, le- ansioso mente fuso targico Reemplazo liquido |Cristaloides [Cristaloides [Cristaloides | Cristaloides, (regla 3:1) ysangre | _y sangre TPara un hombre de 70 kg de peso. Las pautas de la Tabla 1 se basan ert la regla de 3 por 1. Esta regla deriva de la observa- cin empirica de que la mayoria de los pacientes en choque hemorragico requieren hasta 300 ml. de solucidn electrolitica por cada 100 mL de sangre perdida. Aplicadas ciegamente, estas pautas pueden producir la administracion de un volumen excesivo o inadecuado. Por ejemplo, un paciente con una lesion de aplastamiento de la extremi- dad puede tener una hipotension desproporcionada a su pérdida de sangre y requerir mayor volumen que el que indica la regla del 3 por 1. En contraste, un paciente cuya perdida cle sangre es restituida con transfusiones de sangre requiere menos de3 por 1. Eluso de terapia en bolos con una culdadosa supervision puede moderarar estos extre mos. minimamente en el choque hemorragico inicial; por consiguiente, es importante evaluar la pre sin de pulso antes que la presion sistélica, Otros hallazgos clinicos con este grado de pérdida de sangre incluyen cambios sutiles en el sistema nerviosocentral, comoansiedad, mieda oagresi- vidad. A pesar della pérdida significativa desan- grey los cambios cardiovasculares, el débito uri- nario es minimamente afectado. La medicion del flujo urinario es usualmente entre 20 y 30 mL/ hora en un adulto, Cuando se agregan otras pérdidas de liquidos, pueden incrementarse las manifestaciones clini- cas. Algunos de estos pacientes eventualmente pueden requerir de transfusion de sangre, pero inicialmente pueden ser estabilizados con solu- ciones cristaloides. 3. Hemorragia de grado Ill-De 30 a 40% de la pérdida de volumen de sangre Esta cantidad de pérdida de sangre (aproxima- damente 2.000 mL. en un adulto) puede ser de- vastadora. Los pacientes casi siempre presentan Jos sintomas clasicos de una perfusi6n inadecua- da, incluyendo taquicardia marcaday taquipnea, cambios significativos en el estado mental y una caida considerable en la presin sistolica. En un Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trawma Para Médicosmy CAPITULO 3 CHOQUE caso no complicado, éstaes la menorcantidad de pérdida sanguinea capaz de provocar una dismi: rnucién en la presi6n sistélica. Los pacientes con este grado de pérdida sanguinea casi siempre re- quieren de transfusion. Sin embargo, la priori- dad dobe ser detener la hemorragia, incluso, si fuera necesario, realizar una intervencién qui- rargica, con el fin de disminuir el requerimiento de transfusiones. La decision para transfundir sangre est basada en la repuesta del paciente a Ja reanimacién inicial con liquidos y la adecuada perfusion y oxigenaci6n organica,comosera des- crito a continuacién en este capitulo, 4. Homorragia de grado IV-Mas de 40% de ta volumen de sangre ste grado de exanguinacién amenaza inmedia~ tamente la vida. Los sintomas incluyen una mar- cada taquicardia, una significativa disminucién enla presiénsistélica y una muy estrecha presién, de pulso (0 una presidn diastolica no obtenible), El flujo urinario es despreciable, y el estado men- tal esté notablemente deprimido. La piel est fria y palida. Estos pacientes frecuentemente requie- ren de transfusion rapidamente y uta interven. cin quirtirgica inmedtiata. Estasdecisionesestin, hasadias en la respuesta del paciente al manejo inicial con las técnicas descritas en este capitulo. La pérdida demas de50% del volumen de la san- gre del paciente produce la pérdida de concien- ia, pulso y presion arterial La utilidad clinica de este esquema de clasificacion puedeserilustrada poreste ejemplo. Porquela hemo- rragia grado III representa el volumen mas pequefio de pérdida de sangre que es consistentemente aso- ciado a la disminucién de la presién sistélica, un pa- ciente de 70 kg de peso ha perdido estimativamente 1470 mL de sangre (70 kg x 7% x 30% = 1.47 L, 01 470 mL. Usando la regla de 3 x 1 (que se discutira poste- riormente en este capitulo), este paciente requiere de 44 litros de cristaloides para la reanimacion (1 470 mLx3=4 410 mL), La falta de respuesta la adminis- tracién de volumen indica (1) la pérdida persistente de sangre, (2) la pérdida de volumen no reconocido, © (3) estado de choque no hemorragico C. Alteraciones de Liquidos Secundarios a Lesiones de Partes Blandas Las lesiones graves de partes blandas ¥ las fracturas comprometen al estado hemodinmico del paciente politraumatizado en dos formas. Primero, se pierde sangre enel sitio de lesion, particularmenteen el caso de fracturas mayores. Una tibiao hiimere fracturados pueden asociarse con la pérdida de hasta 1.5 unida- des de sangre (750 mL). B] doble de esta cantidad (1.500 mL, se relaciona frecuentemente con fracturas del femur, y varios litros de sangre se pueden acu- mular en un hematoma retroperitoneal asociados a una fractura de pelvis. El segundo factor a considerar es el edema obligado que se produce en las partes blandas lesionadas. El grado de pérdida de volumen adicional se relaciona con la magnitud de la lesion de las partes blandas. La lesi6n del tefido produce la activaci6n de un sistema de respuesta inflamatoria sistémica con la produc: ciény liberacién de maltiplescitocininas. Muchas de estas hormonas activas tienen localmente efectos im portantes sobre el endotelio vascular, aumentandosu permeabilidad. EI desarrollo del edema en los tejidos blandos es resultado de la transferencia de liquid desde el plasma hacia el espacio extravascular y ex- tracelular. Esto produce la depleciénadicional del vo- lumen intravascular IV. TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO Eldiagnéstico y tratamiento del estado de choque de- ben realizarse casi simulténeamente. Para la mayor parte de los pacientes traumatizados, el tratamiento se realiza como siel paciente tuviera un choque hipo- volémico, a menos que haya una clara evidencia de que el estado de choque es causade por una etiologia distinta de la hipovoiemia, El principio basico del manejo a seguir es detener la hemorragia y reponer la pérdida de volumen. ‘A. Examen Fisico Elexamen fisicoest dirigidoal diagnéstico inmedia- tode lesiones que amenazan la vida, e incluye la eva- luacién del ABCDE. Los registros basales son impor- tantes para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento. Los signos vitales, diuresis y estado de conciencia son esenciales. Sila situacién fo permite, debe continuarse can un examen mas detallado del paciente. 1. Via aérea y venti én La primera prioridad es establecer una via aérea adecuada, ventilacién y oxigenacién. Eloxigeno 80 American College of SurgeonsCAPITULO 3 suplementario se proporciona para mantener la saturacion de oxigeno a un nivel mayor de 95%, 2. Cireulacién y control de hemorrag Las prioridades incluyen, obviamente, el control de la hemorragia, oblener accesos venosos ade- cuadosy evaluarel estado dela perfusién tisular. Elsangradode heridasexternas usualmentepue- de ser controlado por presion directa sobre el sitio del sangrado. El pantalon neumatico anti choque (PASG) puede serusado para controlarel sangrado de la pelvis o las extremiciades inferio- res, pero su uso no debe interferir con el restable- cimiento rapido del volumen intravascular me- diante la infusién de liquidos intravenosos. La adecuada perfusion tisular determina la canti- dad de liquido requerido. Puede requerirse deci- rugia para el control de hemorragias internas 3. Déticit nourolégico-Examen neurolégica Se realiza un examen neurolégico breve que determina el nivel de la conciencia, movimiento ocular y respuesta pupilar, la mejor funcién mo- tora yl estado de sensibilidad. Esta informacion. esuitil para evaluarla perfusion cerebral, siguien- do la evolucion del déficit neurolégico y pronos- ticando la recuperacién futura. Las alteraciones ena funcién del SNC del paciente que esta hipo- tenso debido al choque hipovolémico no necesa- riamente implican una lesi6n intracraneal direc- ta, y pueden reflejar una perfusion del cerebro inadecuada. La recuperacién de la perfusidn ce- rebral y la oxigenacion deben lograrse antes de que estos hallazgos puedan atribuirse a una le- sion intracraneal. (Ver Capitulo 6, Trauma Cra neoencefalico,) 4, Exposicién-Examen completo Después de atender a las prioridades del salva- mento de la vida, el paciente debe ser desnudado completamente para ser examinado cuidadosa- mente de la cabeza a los pies como parte de la busqueda de lestones asociadas. Al desmudar al paciente, es esencial la prevencién de ia hipo- termia. El uso de calentadores de liquido, ast como decalentadores externos, sumadoa las te-- nicas de calentamiento activas, es esencial para prevenir la hipotermia. 5, Distonsiin-Descompresién gastrica La dilatacién gastrica ocurre a menudo en el pa- ciente traumatizado, sobre todo en los niftos, y CHOQUE puede causar hipotension inexplicada o arrit- ‘mias cardiacas; frecuentemente se produce bra- dicardia por estimulo excesivo del vago. En el paciente inconsciente, la distension gastricaau- menta el riesgo de aspiracién de contenido gas- trico, una complicacion potencialmente fatal. La descompresisn gastrica se realiza mediante intubacién del estomago con un tubo pasado na- sal u oralmente, uniéndolo a una fuente de suc~ cidn para evacuar los contenidos gastricos. Sin embargo, el posicionamiento apropiado del tubo no elimina completamente el riesgo de aspira~ cion 6, Colocacién de una sonda urinaria Lacateterizaci6n dela vejiga permite examinarla orina buscandchematuria yuna evaluaciéncon- tinua de la perfusién renal supervisando el débito urinario, La presencia de sangre en el meato de la uretra, o una préstata no palpable, movil o alta en el varén,es una contraindicacion absoluta de la insercién de catéter transuretral antes de la confirmacion radiolégica de una ure- traintacta, (Ver Capitulo, Trauma Abdominal.) B. Lineas de Acceso Vasculares El acceso al sistema vascular debe oblenerse rapida- mente. Esto se hace demejor forma con lainsercion de dos catéteres periféricos de gran calibre (minimo de #16) antes de considerar una linea venosa central. La velocidad del flujo es proporcional al cuadrado del radio de la cénula, y es inversamente proporcional a su longitud (ley de Poiseuille). Se prefieren catéteres periféricos endovenosos de calibres grandes para la infusion répida de vohimenes importantes de liqui- dios, Use los calentadores de liquidos y bombas de in- fusion rapida en presencia de hemorragiamasivay en la hipotensién grave. Los sitios preferidos para las lineas intravenosas per cutineas periféricas eneladulto sonelantebrazoy las venasantecubitales. Silascircunstancias impiden uti- lizar estas tltimas, esté indicada la colocacién de vias venosas centrales de gran calibre (femoral, yugular 0 subclavia) usando la técnica de Seldinger o una veno- diseccién dela vena safena, dependiendode la habili dad y nivel de experiencia del médico. El acceso ‘venoso central en una situacién de emergencia con frecuencia no serealiza bajo condiciones estrictamen te estériles. Estas lineas deben cambiarse en un am- biente mas controlado en cuando las condiciones del paciente lopermitan. También se deben considerar la Programa Avarzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 81ww CAPITULO 3 CHOQUE potencial iatrogenia con complicaciones serias rela- cionadas con la colocacion del catéter venoso central, p.¢j, el neumotdrax o el hemot6rax, en un paciente que ya puede estar inestable. En os nifios menores de seis afos, la colocacién de una aguja intradsea debe intentarse antes de la inserci6n de la finea central. Es importante y determinante seleccionar un procedi- miento o ruia para establecer el acceso vascular, de- pendiendo de la experiencia y nivel de habilidad del ‘médico, El acceso intradseo lambién es posible con equipo especialmente diseftado para adultos. ‘Cuando se instalan las lineas intravenosas, se deben tomar de inmediato muestras de sangre para la clasi- ficacién del grupo Rhy pruebas cruzadas;el laborato- rio analizara pruebas de embarazo en toda mujer en edad fértil. En este momento debe obtenerse ela sis de gases en sangre arterial. Debe obtenerse una ra- diogratia de torax después de los intentos de insertar una subclavia © yugulares internas para controlar su posicidn y evaluar un posible neumotérax ohemotérax. C. Terapia Inicial con Liquidos Seusan solucioneselectroliticasisoténicas calentadas para la reanimaci6n inicial. Este tipo de liqaicio pro- porciona expansién intravascular transitoria y luego estabiliza el volumen vascular debido a las pérdidas en el espacio intersticial y el espacio intracelular. La solucién de Ringerlactato es el liquido inicial de elec- Ci6n, El suero fisiol6gico es la segunda opcién. Aun- queel suero fisiolégico esun liquido de reemplazosa- tisfactorio, tiene el potencial problema de causar acidosis hiperclorémica. Este potencial es mayor si la funcién renal esté alterada. Se administra un bolo inicial calentado tan rapida- ‘mente como sea posible. La dosis usual es 1a 2 litros para un adulto y 20 mL/kg para un paciente pediatr co. Esto requiere a menudo aplicacién de bombas (mecanicas 0 manuales) al equipo de administracion de liquidos. La respuesta del paciente se observa du- ante esta administracién de liquidos iniciales, y las decisiones terapéuticas y el diagndstico se basan en esta respuesta, La cantidad de liquidos y sangre requerida para ia reanimacién es dificil de predecir en ta evaluacion inicial del paciente. La Tabla i, Pérdidas Estimadas de Liquidos y Sangre, mantiene las pautas generales estableciendo la cantidad de Iiquido y sangre que el paciente probablemente requiera. Una guia empirica para estimar la cantidad total requerida de cristaloi- deses reemplazar cada mililitro de pérdida desangre con 3 mL. de soluciones de cristaloides, permitiendo con esto la restitucion del volumen plasmatico per didoenet espacio intersticial y el espacio intracelular. Esto es conocido como la regia de 3 por mencionada previamente en este capitulo, Sin embargo, es mas importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimacion con liquidos y tener evidencia de una adecuada perfusion y oxigenacion delos érganos, p. ¢j,,el débito urinario, el nivel deconciencia y a per- fusién periférica. Si, durante la reanimacién,lacanti- dad de volumen requerida para restablecer 0 mante~ ner la perfusién organica excede estas estimaciones, debe procederse a una reevaluacién cuidadosa de la situacion y una busqueda de lesiones no reconocidas w otras causas de choque, si fuera necesario, V. EVALUACION DE LA REANIMACION CON VOLUMEN Y DE LA PERFUSION DE Los GRGANOS A. General Los mismos signos y sintomas de la perfusién inade- cuada que se usan para diagnosticar el estacio de cho- que son titiles para determinar la respuesta del pa- ciente. Flretorno de la presiGn arterial a lo normal, la presiény la frecuencia del pulso son sefiales positivas que hacen pensar que la perfusion esta volviendoa lo normal, Sin embargo, estas observaciones no propor- cionan informacién con respecto a la perfusion de los 40%) da 20%) nua (20 a 40%) Necesidad de mayor Baja Alta ‘Alta aporte de cristaloides Necesidad de aporte de [Baja Demoderadaa |inmediata sangre alta Preparacion de la sangre | Tipoy prucbas | Tipo-especifica | Administracion cruzadas de sangre de emergencia Necesidad para la inter |Posiblemente [Mas probable | Muy probable- vencién quirirgica mente Presencia precor del ciru- [Si St Sr 7 Solucién de Ringer lactato de 2 000 mi en adultos, bolo de Ringer lactato de 20 milky en nfs. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 83wi CAPITULO 3 CHOQUE bilidad desobretransfusino transfusion innecesaria de sangre en aquellos pacientes cuyo estado inicial era desproporcionado a la cantidad de pérdida de sangre. Es particularmente importante distinguic al Paciente que es “hemodinamicamente estable” de luno que es “hemodinamicamtente normal.” Un pa- Ciente hemodinamicamente estable puede continuar taquicdrdico, taquipneico y oligarico, claramente subreanimado y todavia en choque. En contraste, el paciente hemodinamicamente normal no demuestra ninguna seal de perfusion inadecuada del tejido. Los patrones potenciales de respuesta pueden divi- dirse en tres grupos: la respuesta répida, la respuesta transitoria y la respuesta minima o nula a la adminis- traci6n inicial de liquidos. ‘A. Respuesta Rapida Los pacientes de este grupo responden répidamente al bolode liquido inicial, y permanecen hemodinami- camente normales cuandoel bolo de liquido inicial se ha completado y los liquidos se disminuyen a los niveles de mantenimiento. Estos pacientes normal- mente han perdido un minimo volumen de sangre (menos de 20%), lo que no descarta la administracion de bolos iniciates o sangre en este grupo de pacientes. El tipo y la Sangre de las pruebas cruzadas deben guardarse y quedar disponibles. La evaluacién qui- rirgica es necesaria durante la evaluaci6n inicial y el tratamiento, cuando la intervencién quirar; todavia puede ser necesaria, B. Respuesta Transitoria El segundo grupo de pacientes respondeal bolo de li- quido inicial. Sin embargo, algunos pacientes empie- zan a mostrar deterioro de los indices de perfusién cuando Ios Ifquidos iniciales se disminuyen a fos niveles de mantenimiento; esto indica que la pérdida de sangre continia 0 que la reanimacion fue inade- cuada. La mayor parte deestos pacientes han perdido inicialmenteentre 20 49% desu volumensanguineo, Se indica la administracion continuada de volumen y el inicio de iransfusiones de sangre. La respuesta transiforia a la administracion de sangre debe identi- ficar a los pacientes que todavia estan sangrando y que requieren de la intervencion quirargica rapida. C._ Respuesta Minima o Nula El fracaso a la respuesta de la administracion de cris- taloides y de sangre en el departamento de emergen- cias determina la necesidad de una intervencisn qui- rirgica inmediata para controlar la hemorragia exanguinante. En muy raras ocasiones, el fracaso para responder puede ser debido al fracaso de la bomba como resultado de la lesién o falla cardiaca, tamponade cardiaco 0 neumotorax a tensién, Siem. pre debe sospecharse en este grupo de pacientes el posible diagndstico de choque no hemorragico. EL monitoreo de la PVC o el ultrasonido pueden ayudar a diferenciar entre varias etiologias del choque. ‘VII. REEMPLAZO DE SANGRE La decision para comencarla transfusion desangrese basaen|a respuesta del paciente, como fue deseritoen la seccién anterior. A. Pruebas Cruzadas Especificas y Sangre de Tipo O El propésito principal para transfundir sangre es res taurar la capacidad del transporte de oxigeno del vo- lumen intravascular. La reanimacién de volumen puede lograrse con los cristaloides, con la ventaja de contribuir a la restitucion del volumen intersticial e intracelular. 1. Es preferible utilizar sangre con pruebas cru- 7adas. Sin embargo, el proceso completo de las pruebas cruzadas requiere de aproximadamente ‘una hora en la mayoria en los bancos de sangre. Para pacientes que se estabilizan répidamente, las prucbascruzadas deben obtenerse y estar dis- ponibles para cuando se indique la transfusion. 2. La unicad de sangre de tipo especifico se pro- porciona en la mayoria de los bancos de sangre dentro de 10 minutos. Tal sangre es compatible con ABO y grupos sanguineos de Rh, pero pue- den existir incompatibilidades con otros anti- cuerpos. Se prefiere sangre de tipo especifico en pacientes de respuesta transitoria, descritosen la secci6n anterior, $i se requiere de sangre de tipo especifico, sedebenrealizarlaspruebascruzadas enel banco de sangre. 3. Sino hay disponible sangre de tipo especifico, se indica transfusion de tipo O en los pacientes con hemorragia de exanguinacion. Para evitar sensibilizacion y complicaciones a futuro, se pre- fiere el grupo Rh negativo para las mujeres en. edad fértil. En la pérdida de sangre que amenaza la vida, el uso de sangre clasificada se prefiere antes queel uso de tipo sangre de tipo O. Esto es 84 American Callege of SurgeonsCAPITULO 3 i verdad a menos que estén tratandose simulta- neamenteaccidentados no identificados, porque el riesgo de administrar inadvertidamente una unidad de sangre equivocada a un paciente es grande. B. Liquidos Calentados—Plasma y Cristaloides La hipotermia debe prevenirse o corregirse si el pa- iente esta en hipotermia a la llegada al hospital. El uso decalentadores de sangre es todavia complicado, pero deseable en el departamento de emergencias. La manera mas eficaz de prevenir la hipotermia en cual- quier paciente que recibe voltimenes masivos de cris- taloides es calentar el liquido a 39 °C (102.2 °F) antes de usarlo, Esto puede lograrse guardando los crista loidesen uncalentadoro mediante el uso de un horno de microondas. Los productos de sangre no pueden calentarse en el horno de microondas, pero pueden calentarse haciéndolos pasar a través de los calenta- dores de liquidos intravenosos. C. Autotransfusién Hay disponibles comercialmente adaptaciones de tu- bos de toracostomfa normales que permiten la colec- cionesteril, anticoagulacion (generalmente con citra- to de sodio, no heparina) y retransfusién de sangre del colector al paciente. La coleccion de sangre del co- lector para la autotransfusiOn debe ser considerada en cualquier paciente con an hemot6rax mayor. D. Coagulopati La coagulopatia es un problema raro en las primeras horas del tratamiento del paciente politraumatizado, Sin embargo, la transfusién masiva con dilucién de plaquetas y factores de coagulacién, junto con el efec- toadverso de la hipotermia en la agregacién plaque- taria y la cascada de la coagulacién, son las causas usuales de coagulopatias en este tipo de paciente. El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de trombo- plastina y el recuento de plaquetas son importantes estudios de la linea basal a obtener en la primera hora, sobre todosiel paciente tiene una historia de desorde- nes de la coagulacién, toma medicamentos que alte- ran|acoagulacion (warfarina, aspirinaoagentesanti- inflamatorios no esteroideos), 0 si se obtiene una historia de sangrados previos. La transfusién de pla- guetas, los crioprecipitados y el plasma fresco conge- lado deben ser administrados de acuerdo a los paré- metros de la coagulacién, incluyendo los niveles del CHOQUE fibrinégeno. El uso rutinario de tales productos no se recomienda generalmente, a menos que el paciente tenga un desorden de la coagulacién conocido o si ha sido farmacologicamente anticoagulado por indica- cién de un problema médico especifico. En estos ca- s0s, la terapia de reemplazo del factor especifico se indica inmediatamente cuando hay evidencia desan- grado 0 existe potencialmente pérdida de sangre oculta (p. ¢, lesién del cerebro, lesinabdominal oto- racica). Los pacientes con lesién del cerebro son particular- mente propensos al desarrollo de anormalidades de la coagulacién como resultado de sustancias, sobre todo la tromboplastina del tejido liberada por el tejido neural dafado. Estos pacientes deben tener sus para- metros de la coagulacién estrechamente monitoriza- dos. E. Administracién de Calcio La mayor parte de los pacientes que reciben transfu- siones de sangre no necesitan suplementos de calcio. El calcio excesivo puede ser peligroso. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CHOQUE ‘A. Presién Arterial y Gasto Cardiaco El tratamiento del choque hipovolémico (hemorra- gico) requiere corregir la perfusion orgénica inade- cuada. Esto significa aumentar el flujo de sangre y oxigenaciGna los tejidos. Elaumento del flujo sangui- neo requiere de un aumento en el gasto cardiaco. La ley de Ohm (V =1xR) aplicada aa fisiologia cardio- vascular establece que la presién arterial (V) es pro- porcional al gasto.cardiaco (I)y alla resistencia vascu- lar sistémica (R) (poscarga). No debe igualarse un aumento en la presiénarterial con unaumentoconco- mitante en el gasto cardiaco, Un aumento en la resis- tencia periférica, p.ej, la terapia con vasopresoressin cambio en el gasto cardiaco, produce un aumento de la presion arterial, pero ninguna mejoria en la perfu- sidn del tejido 0 su oxigenacién. B. Edad Los pacientes mayores traumatizados requieren una consideracién especial. El proceso de envejecimiento produce una disminuci6n relativa en la actividad Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Méticos 85wm CAPITULO 3 CHOQUE simpatica del sistema cardiovascular. Se piensa que esto es el resultado de un déficit a la respuesta del receptor de las catecolaminas mas que una reduccion ela produccién decatecolaminas, Laelasticidad car- daca disminuyecon la edad. Los pacientes de mayor edad son incapaces de aumentar la frecuencia del coraz6n o la eficacia de la contraccién del miocardio cuando estan expuestos al estrés de la pérdida de volumen de sangre, a diferencia de los pacientes mas Joverws, Laenfermedad oclusiva vascular ateroescle- roticahace a muchos 6rganos vitales sumamentesen- sibles a la reduccién minima del flujo de sangre. En muchos pacientes mayores preexiste una disminu- cidn del volumen, secundaria al uso erénico de diuré- ticos oa la desnutricion sutil. Por estas razones, la hi- potensién secundaria alla pérdida de sangre se tolera pobremente en el paciente mayor politraumatizado. El uso de bloqueadores beta-adrenérgicos puede en- ‘mascarar la taquicardia como indicador precoz del choque. Otras medicaciones pueden afectar adversamente la respuesta al estrés de la lesion o pueden bloquearla completamente, Debido a que el rango terapéutico para la reanimacién con volumen es relativamente estrecho enel paciente mayor, es prudente considerar el monitoreo invasivo precoz como un medio para evitar la reposicién de volumen excesiva o inade- cuada. La reduccién de la elasticidad pulmonar, la disminu- ion en la capacidad de difusion y la debilidad gene ral delos miisculos cela respiracién limitan lacapaci- dad del paciente mayor para lograr las demandas aumentadas para el intercambio gaseoso generadas porla lesion, Este hecho complica atin mas la hipoxia celularcausada por una reduccionenelaporte de oxi- geno. La senilidad glomerular y tubular en el rifton reducen la habilidad del paciente mayor para preser- var el volumen en respuesta a la descarga de hormo- nas como aldosterona, catecolaminas, vasopresina y cortisol. EI rifén también es mas susceptible a los efectos del flujo reducido de sangrey aagentesneiro- téxicos como las drogas, medios de contraste y los productos toxicos de la destruccién celular. Por las razanes enunciadas anteriormente, las tasas de mortalidad y morbilidad aumentan directamente con la edad y el estado de salud erénico cuando exis- ten lesiones [eves o moderadas. A pesar de los efectos adversos del proceso de envejecimiento, morbilida- dees preexistentes y en general una reduccién de “la reserva fisiolégica” del paciente geriatrico, la mayor parte de estos pacientes pueden salvarse y regresar a su estado de prelesién. El tratamiento comienza con la reanimacion agresiva y el monitoreo cuidadoso. ©. Atletas Las rutinas rigurosas de entrenamiento cambian la dinamica cardiovascular de este grupo de pacientes, El volumen de sangre puede aumentar 15 a 20%, el gastocardiaco puede aumentarseis veces, el volumen sist6lico puede aumentar 50% y la frecuencia del pulso generalmente es de50/ min en reposo. Lacapa- Cidad de este grupo de compensar la pérdida de san- gre es verdaderamente notable. Las respuestas usua- Ies a la hipovolemia pueden no manifestarse en los atletas, incluso cuando la pérdida de sangre ha sido significativa D. Embarazo La hipervolemia materna fisioldgica requiere una pérdida clesangre mayor para manifestar lasanorma- lidades de la perfusion en la madre, pero puede refle- jarse en una perfusisn fetal disminuida. E. Medicamentos Los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgi- cos y los bloqueadores de los canales del calcio pue- den alterar significativamente la respuesta hemodi- némica en el paciente hemorragico. La sobredosis de insulina puede ser responsable de la hipoglicemia y haber contribuico al evento que produjoel accidente. Laterapia crénica con diuréticos puede explicar la hi- pocaliemia inesperada, y agentes antiinflamatorios no esteroideos pueden afectar adversamente la fun- cin de las plaquetas F. Hipotermia Los pacientes que padecen hipotermia y choque he- morragico normalmente no responcen a la adminis- tracion de sangre y eanimacion de liquidos, y a me- nado desarrollan tna coagulopatia, La temperatura del cuerpoes una sefial de vital importancia para mo- nitorear durante la fase inicial de evaluacién. La tem- peratura esofagica o de la ampolla rectal es una me- dida clinica exacta de la temperatura corporal. Una victima de trauma bajo la influencia del aleohol y ex- puesta a temperaturas extremadamente bajas esta mas expuesta a caer en hipotermia como resultado de Ja vasodilataci6n. Fl recalentamiento répido en un ambiente templado utilizando dispositivos externos 86 American College of SurgeonsCAPITULO 3 Ml apropiados, limparas decalor, gorros térmicos, gases respiratorios templados y liquids intravenosos y sangre, generalmente calentados, corrige la hipoten- sién del paciente en hipotermia, El recalentamiento central (Ia irrigacién de la cavidad peritoneal o toré- cica con soluciones de cristaloides calentadas a 39 °C [102.2 °F], o circulacién extracorpérea) pueden indi- carse de vez en cuando. (Ver Capitulo 9, Lesiones por (Quemaduras y por Exposicion al Frio.) Elmejor trata- miento de la hipotermia es la prevencién, 6. Marcapaso Los pacientes con marcapaso son incapaces de res- ponder a la pérdida de sangre en el modo esperado, yaqueel gastocardiaco se elaciona directamentecon elritmo delcoraz6n. Considerandoel niimero signifi- cativo de pacientes con defectos de conduccion del miocardio que tienen tales dispositivos, la monitori- zacion dela PVC es de gran valor para guiar la reposi- cién de volumen, IX. REEVALUACION BE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES Elreemplazo de volumen inadecuado es la complica- cién mas comin del choque hemorragico. La terapia inmediata, apropiada y agresiva que restaura la per- fusion organica minimiza estas situaciones adversas. A. Hemorragia Persistente La hemorragia oculta es la causa mas comin de res- puesta pobre del paciente a la terapia con fiquidos, Estos pacientes son generalmente inctuidosen lacate- goria de respuesta transitoria, comose definio previa- mente. Puede ser necesarialaintervencién quirirgica inmediata, 8. La Sobrecarga de Volumen y Monitorizacién de la PVC Después de que se han completado la evaluacion ini- cial y el manejo del paciente, el riesgo de sobrecarga de volumen se minimiza monitoreando cuidadosa- menteal paciente . Recuerde, la meta de la terapia es larestauracion de la perfusion organica y la oxigena- cidn adecuada del tejido, confirmando esto con an gasto urinario apropiado, PVG, el color superficial y CHOQUE el retorno del pulso y fa presién arterial a valores nor- males. Elmonitoreo dela respuesta la reanimacion se reali zamejorenunambiente massofisticade paraalgunos deestos pacientes. El traslado precoz del paciente ala unidad de cuidados intensivos debe ser considerado para los pacientes mayores 0 aquellos con causas de ‘choque no hemorragicas. Elmonitoreo de la PVCes un procedimiento relativa- mente simple, y se usa como una gufa normal para evaluar la capacidad del lado derecho del corazén de aceptar unacarga de volumen. Interpretada correcta mente, la respuesta de la PVC a la aciministracion de fluidos ayuda a evaluar lo reposicién de volumen. Hay varios puntos que recordar, y son: 1. La determinacion precisa de la funcién car~ diaca depende de la relacién entre el volumen ventricularal inal dela didstoley el volumensis- tolico, La presién de la auricula derecha (PVC) con el gasto cardiaco (tal como se refleja por evi- dencia de perfusion o presién arterial, o incluso por la medicién directa) es una determinacion indirecta e insensible de esta relacién. Recor- dando estos factores, es importante evitar la so- bredependencia del monitoreo de la PVC, 2. Elnivel inicial dela PVC y el volumen sangut- neorealnoestannecesariamenterelacionados, El valor inicial de la PVCa veces es incluso alto con undéficit devolumen significativo, sobre todoen Jos pacientescon enfermedades pulmonares obs- tructivas crénicas, vasoconstriccién generaliza- da y restitucién rapida de liquidos. La presion venosa inicial también puede estar alta secunda- ria ala aplicacion del PASG el uso impropio de vvasopresores exégenos. 3. Un aumento minimo de la PVC inicialmente baja hace pensar en lanecesidad decontinuarcon elaporte de volumen extenso (grupo de respues- ta minima o nula). 4. Una PVC quecontiniia disminuyendosugiere una pérdida persistente de volumen y la necesi- dad de aumentar el aporte de cristaloides 0 de sangre (grupo de respuesta transitoria ala cate- gotia de la reanimacién con liquidos).. 5. Un aumento abrupto o persistente en la PVC sugiere que el reemplazo de volumen es adecua- do, es demasiado rapido la funcién cardiaca es- ta comprometida, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 87mw CAPITULO 3 CHOQUE 6, Laselevacionesimportantesdela PVC pueden ser causadas por hipervolemia como resultado de sobretransfusién, falla cardiaca, tamponade cardiaco 0 aumento de Ia presion intratorécica debido a un neumotérax a tensiGn. La malposi- cion del catéter puede producir mediciones dela PVCalltas o incorrectas. eben usarse técnicas asépticas cuando se colocanlas lineas venosas centrales. Hay sitios multiples que proporcionanaccesoa la irculacién central, y la deci~ sin acerca de qué via se va a usar esta determinada por lahabilidad y nivel de experiencia del médico. La posicién ideal para la punta del catéter estaen la vena cava superior, sélo proximal ala auricula derecha. Se discutiran en detalle las técnicas para la colocacién del catéter en la Estacién de Destreza IV, Evaluacisn y Manejo del Choque. Lacolocacién de lineas venosas centrales conlleva el riesgo de complicaciones que pueden poner en riesgo lavida. Infecciones, lesién vascular, lesiin del nervio, embolizacion, trombosis y neumotérax pueden ser algunas deellas. Elmonitoreo dele PVC refleja la fun- cidn del corazén derecho. No puede ser representa- tivodelafuncién del corazinizquierdo.en los pace tes con disfuncion del miocardio primario 0 con circulacién pulmonar anormal. C. Reconocimiento de Otros Problemas Cuando el paciente no responde a la terapia, consi- dere tamponadecardiaco, neumotéraxa tension, pro- blemas ventilatorios, pérdida de fluidos no recono- cida, distension gastricaaguda, infartodel miocardio, acidosis diabetica, hipoadrenalismo y choque neuro- sgenico. Una reevaluacién constante, sobre todo cuando los pacientes se desvian de los modelos espe- rados, es la lave para reconocer los problemas Io mas pronto posible. X. RESUMEN EI manejo del choque basado en principios fisiol6gi- cos solidos normalmente tiene éxito. La hipovolemia es la causa de choque mas frecuente en los pacientes traumatizados. El manejo de estos pacientes requiere dle un control inmediato de la hemorragia y repo: ciGn de liquidos ode sangre. En pacientes que nore ponden aestas medidas, puede sernecesario el con- trol quirdrgico de la hemorragia. Adicionalmente, otras posibles causas del estado de choque deben ser consideradas en los respondedores transitorios o en los que no responden. La respuesta del paciente a la ‘erapia inicial determina ios procedimientos terapéu- ticos y diagndsticos. Todos los pacientes que tienen signos de choque hipovolémico son candidatos po- tencialesparalaexploracién quirirgica. Lameta dela terapia es restaurar prontamente la perfusisn orga- nica con el adecuado aporte de oxigeno a la célula para el metabolismo aerobico. Se contraindican vaso- presores en el manejo del choque hipovolémico. La ‘mediciGn de laPVC puede ser una valiosa herramien- taparaconfirmar elestado dela volemia y monitorear Javelocidad deadministracion de volumenen os pa cientes. 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Realizar una evaluacién del paciente para determinar la existencia de perfusidn tisular, incluyendoexa- men fisico y los examenes correspondientes al estudio primario, 3. Identificar las causas del estado de choque. 4, Iniciar la reanimacién del paciente en estado de choque, identificando y controlando la hemorragia e iniciando rapidamente la reposicion de volumen. 5. Identificar los sitios anatémicos y demostrar las técnicas de acceso vascular para los siguientes: 2. Sistema venoso periférico b. Vena femoral ®. Vena yugular interna Vena subclavia @. Infusién intradsea en nifios 6. Utilizar métodos de ayuda-en la evaluacién y manejo det estado de choque, incluyendo: Exploracion radiologica (t6rax y pelvis) Lavado peritoneal diagnéstico (LPD) Ultrasonido abdominal Tomografia computarizada (TC) ‘Cinta Métrica de Reanimacion Pedistrica de Broselow™ 7. Identificar a los pacientes que requerirén reanimacién quirirgica o traslado a una unidad de cuidados intensivos en la que se dispone de mayores recursos de monitoreo. 8. Identificarqué medidas terapéuticas adicionales son necesarias, basindose en a respuesta del paciente al tratamiento y el significado clinico de los pacientes clasificados como: a. Respondedor rapido b. Respondedor transitorio ©. No respondedor Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos a1Imi CAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV CHOQUE Evaluacién y Manejo del Choque I PROCEDIMIENTOS: 1. Discusion de los escenarios de choque 2. Realizacién de los procedimientos de acceso venoso: a. Periférico b. Femoral 6. Yugular interno 4. Subclavio €. Infusion intradsea en niftos 3. Reconocer el valor de métodos auxiliares en ef uso y manejo del choque: a. Radiografia de torax y pelvis b. Lavado peritoneal diagnéstico ©. Ultrasonido abdominal 4. Cinta Métrica de Reanimacion Pediatrica de Broselow ™ 2 American College of SurgeonsCAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV Til Evaliacién y Manejo del Choque CHOQUE PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Evaluacién y Manejo del Choque Nota: Una serie deescenarios acompaiia algunos de los procedimientos de destreza para esta estacion. Losesce- narios estan dispuestos al final de los procedimientos para su revision y preparacién en esta estacion. Existen tablas para la evaluacion y manejo inicial del paciente en estado de choque que le permitiran al participante la revision después de los escenarios, Nota: Son requeridas precauciones universales en el manejo de todo paciente traumatizado. I. ACCESO VENOSO PERIFERICO Seleccione un sitio apropiado en la extremidad, p. ej, anticubital, antebrazo 0 vena safena Aplique una ligadura o torniquete elastico sobre el sitio de puncién propuesto. p> Limpie el 4rea con solucién antiséptica. Puncione la vena con un catéter de gran calibre recubierto por tefl6n y observe el retorno venoso. E._Introduzca el catéter dentro de la vena sobre la aguia, luego retire la aguja y la ligadura, F._Extraiga muestras de sangre para examenes de laboratorio. G. Conecteel catétera un equipo de infusion venosa y comiencela infusién desoluciones decoloides precalen- tadas, H. Observe la posible infiltracién de los liquidos en los tejidios subcutaneos. 1. Asogure el catéter y el equipo de infusion a la piel de la extremidad. Il. VENOPUNCIGN FEMORAL: TECNICA DE SELDINGER (ver Figura 1, Venopuncién Femoral) A. Coloque al paciente en posicién supina B. Limpiebienla piel alrededor del sitio de la puncion venosa y cubra el éreacon pafos estériles. Para realizar este procedimiento deben utilizarse guantes esteriles. ©. Localice la vena femoral palpando la arteria femoral. La vena esté directamente medial respectoa la arteria femoral (nervio, artetia, vena y espacio vacio). Un dedo debe permanecer sobre la arteria para facilitarlalocali- zacién anatomica y evitar la inserci6n del catéter en la arteria D._ Siel paciente esta despierto, aplique anestésico local en el érea de la puncién venosa, E._ Introduzca una aguja de gran calibre unida a una jeringa de 12 mL.con 0.51 mL desolucién salina, Dirija la aguja hacia la cabeza del paciente; debe entrar en la piel directamente sobre la vena femoral. F. Sostenga la aguja y jeringa paralelas al plano frontal G.Dirija la aguja en direccién cefélica y posterior, avance lentamente la aguja mientras aspira suavemente. H. Cuando aparece sangre dentro de la jeringa, remuévala y ocluya la aguja con un dedo para prevenir Ia embolia aérea 1. _Inserte la guia metalica y remueva la aguja. Inserte el catéter sobre la gufa, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Méidicos 93,Ww CAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV CHOQUE Evaluacién y Manejo del Choque a Pena ur Newio Vena femaral Vena Auta — tafona femeral mayor >» A ; PN guia Guia metalica — f Guia metlica o ntoductor catétor B c 4 Anericayr College of SurgeonsCAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV il Evaluacién y Manejo del Choque CHOQUE J. Remueva la gufa y conecte el catéer a un equipo de infusién intravenosa, K. Fijeel catéter en su lugar (p. ej, con sutura), aplique ungulento antibistico y cubra el Area, L._Fije el equipo intravenoso en su lugar. M. Solicite una radiografia de torax y abdomen para identificar la posicién del catéter intravenoso. NN. Elccatéter debe ser cambiado tan pronto como sea necesario. Complicaciones Mayores del Acceso Venoso Femoral 1, Trombosis venosa profunda 2. Datio arterial o neurotégico 3. Infeccion 4. Fistula arteriovenosa III, PUNCIGN DE LA VENA SUBCLAVIA: ACCESO INFRACLAVICULAR A. Coloqueal paciente en posicién supina, con la cabeza porlo menos 15* hacia abajo para distender las venas delcuelloy prevenir una embolia aérea, S6losise ha descartado una lesion dela columna cervical se puede girar Ia cabeza del paciente hacia el lado contrario del sitio de la puncién venosa, B. Limpiela piel alrededor del sitio de la punci6n venosa y cubra el area con paftos estériles. Se deben utilizar guantes estériles para realizar este procedimiento. ©. Siel paciente esta despierto, aplique un anestésico local en el sitio de la puncién venosa D._ Introduzca una aguja de gran calibre, unida a una jeringa de12 mL con 0.5 mL. desolucién salina a1 centi- metro por debajo de la union de la mitad y tercio medio de la clavicula, E. Después de que se ha puncionado la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba, expela el tapn de piel que pueda ocluir la aguja, F. Sostenga la aguja y la jeringa paralelas al plano frontal. G._Dinija la aguja en direccion medial y ligeramente cefélica, posteriormente detrés de a clavicula hacia el én- gulo superior posterior del término external de la clavicula (coloque el dedo en la muesca supraesternal). H. Avance lentamente la aguja aspirando suavemente. L Cuando aparece sangre dentro de la jeringa, gire el bisel de la aguja hacia caudal, remueva la jeringa y ocluya la aguja con un dedo para prevenir la embolia aérea. J. _Insertela guia mientras monitorea con elelectrocardiograma para detectar anomalias del ritmo. Luego reti- re la aguja manteniendo la guia en su lugar. K. _Inserte el catéter sobre la guia hasta una profundidad predeterminada (la punta del catéter debe llegar por encima de la auricula derecha para la administracién de fluido), L. Conecte el catéter a un equipo de infusién intravenosa M. Asegure firmemente el catéter a la piel (p. 6, con sutura), aplique ungitento antibistico y cubra el Area. N. Asegure el equipo de infusién intravenosa en su lugar. 0 Solicite radiografia de torax para identificar la posicién de la via intravenosa y un posible neumotérax. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 95CAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV ll Evaluacién y Manejo del Choque CHOQUE J. Remueva la guta y conecte el catéter a un equipo de infusion intravenosa KL Fijecleaister en su lugar (p.e), con sutura) aplique unguento antibistico y cubra el Area L._ Fije el equipo intravenoso en su lugar. M. Solicite una radiografia de torax y abdomen para identificar la posicién del catéter intravenoso. NN. El catéter debe ser cambiado tan pronto como sea necesario. Complicaciones Mayores del Acceso Venoso Femoral 1. Trombosis venosa profunda 2. Dafio arterial 0 neurolégico Infeccion 3 4, Fistula arteriovenosa Ill, PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA: ACCESO INFRACLAVICULAR A. Coloqueal paciente en posicién supina, con la cabeza por lo menos 15° hacia abajo para distender las venas delcuelloy prevenir una embolia aérea. S6losise ha descartado una lesién de la columna cervical se puede girar Ia cabeza del paciente hacia el lado contrario del sitio de la puncién venosa. B. Limpiela piel alrededor del sitio de la punci6n venosa y cubra el 4rea con paftosestériles. Se deben utilizar guantes estériles para realizar este procedimiento. ©. Siel paciente esté despierto, aplique un anestésico local en el sitio de la puncién venosa. DL Introduzca una aguja de gran calibre, unida a una jeringa de 12 mL.con 0.5 mL. de solucién salina a1 centi- metro por debajo de la union de la mitad y tercio medio de la clavicula, E. Después de que se ha puncionado la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba, expela el tapén de piel que pueda ocluir Ia aguja, F. Sostenga la aguja y la jeringa paralelas al plano frontal. 6. _Dirija la aguja en direccién medial y ligeramente cefélica, posteriormente detras de la clavicula hacia el n- gulo superior posterior del término external de la clavicula (coloque el dedo en la muesca supraesternal). H. Avance lentamente la aguja aspirando suavemente. 1. Cuando aparece sangre dentro de la jeringa, gire el bisel de la aguja hacia caudal, remueva la jeringa y ocluya la aguja con un dedo para prevenir la embolia aérea J. Insertela guia mientras monitorea con el electrocardiograma para detectar anomalias del itmo. Luego reti- re la aguja manteniendo la guia en su lugar. K. _Inserteel catéter sobre la guia hasta una profundidad predeterminada (la punta del catéter debe llegar por encima de la auricula derecha para la administracién de fluido). L. Conecte ef catéter a un equipo de infusién intravenosa, M. Asegure firmemente el catéter ala piel (p. ej, con sutura), aplique ungitento antibistico y cubra el rea WN. Asegure el equipo de infusién intravenosa en su lugar. 0. Solicite radiografia de torax para identificar la posicién de la via intravendsa y un posible neumot6rax. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 95my CAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV CHOQUE Evaluacién y Manejo del Choque IV. PUNCION VENOSA DE LA VENA YUGULAR INTERNA: ACCESO MEDIO 0 CENTRAL Nota: Lacateterizacién dela vena yugular interna es frecuentemente dificil enel paciente politraumatizado por Jas precauciones necesarias para la proteccion de la columna cervical. A Coloqueal paciente en posicién supina,con la cabeza por lo menos 15° hacia abajo para distender las venas delcuclloy prevenir una embolia aérea. Solo sise ha descartado una lesion dela columna cervical se puede girar la cabeza del paciente hacia el lado contrario del sitio de la puncién venosa. B. _Limpie la piel alrededor del sitio de la puncién venosa y cubra el rea con patios estériles. Se deben utilizar guantes estériles para realizar este procedimiento. ©. Siel paciente ests despierto, aplique un anestesico local en el sitio de la puncién venosa, D._ Introdu7ea una aguja de gran calibre, unida a una eringa de12mL.con 0.5 mL de solucion salina,enelcen- tro def triangulo formado por las 2 haces inferiores del esternomastoideo y la clavicula, E, Después de que se ha puncionado la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba, expela el tapén de piel que pueda ocluir la aguja. F, Dirijala agujaen direccién caudal, paralelaal plano sagital, en un angulo posterior de 30? con el plano frontal. G. Avance lentamente la aguja, aspirando suavemente, H. Cuando aparece sangre en lajeringa,retirela y ocluya la aguja con un dedo para prevenir laembolia aérea, Si no se logea entrar a la vena, retire la aguja y reditijaa lateralmente en un angulo de 5°a 10°. 1. Inserte la guia, monitoreando el ECG para controlar anomalias del ritmo, J. Retirelaaguja mientrasasegura quela gufa metalicaquede ensu lugar, Conecteel catéteralequipo deinfu- sign intravenosa, K.Asegure firmemente el catéter a la piel (p. ej, con sutura), aplique ungllento antibidtico y cubra el area. L._Asegure el equipo de infusién intravenosa en su lugar. M. Solicite radiografia de torax para identificar la posicién de la via intravenosa y un posible neumotorax. Complicaciones de la Puncién Venosa Central 1. Neumotérax 0 hemotrax 2, Trombosis venosa 3. Lesidn arterial 0 neuroligica 4, Fistula arteriovenosa Quilotérax 6. Infeccién Embolia aérea V. PUNCION/INFUSION INTRAOSEA: ACCESO TIBIAL PROXIMAL (Ver Figura 2, Puncion Intra6sea) Nota: El procedimiento aqui descrito es para nifios menores de 6 aftos, cuyoacceso venoso es imposible debido al colapso circulatorio o cuando han fallado al menos dos intentos de acceso venoso percutaneo periférico, 96 American College of SurgeonsCAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV il Evaluacién y Manejo del Choque CHOQUE awd ud 1 acho de dado of 45260 p _ Deben limitarse las infusiones intra6seas en la reanimacién de emergencia en nifios y suspenderlas tan pronto se haya obtenido otro acceso venoso, (Puede mezclarse azul de metileno con la solucion salina esteril solo con propésitos de demostracion. Cuando la aguja esta colocada apropiadamente en el canal medular, la solucién de azul demetileno aparece enel extremo superior del hueso de pollo de pavo. Ver el inciso H.) (Nose discuti ran aquilas técnicas de infusion intraéseaen losadultos, Para unainformacién mas completa, verlasreferencias en la Bibliografia de este capitulo.) A. Coloqueal paciente en posicion supina, Seleccione una extremidad inferior no lesionada, coloque relleno suficiente bajo a rodilla para que quede una flexi6n aproximada de 30” y permitirque el talon del paciente des- canse comodamente sobre la camilla. B. _Identifique el sitio de puncién en la superficie anteromedial de la tibia proximal, aproximadamente un dedo (1 a3 centimetros) por debajo de la tuberosidad tibial C._Limpiela piel alreciedor del sitio de la puncisn venosa y cubra el 4rea con patos estériles, Se deben utilizar guantes estériles para realizar este procedimiento. D. Siel paciente esta despierto, aplique un anestésico local en el sitio de la puncién venosa, E. _Introduzca una aguja gruesa y corta de aspiracién de médula ésea (lisa 0 con rosca) con un angulo de 90°, através dela piel y el periostio, con el bisel en direcci6n distal (se puede usar aguja corta para puncidn raquidea #18) F. Después de alcanzar la resistencia del hueso, dirija la aguja en una angulo de 45 a 60? en sentido contrario ala placaepifisiaria. Usando un movimiento suave de torsisn, como atornillando, seintroduce la agujaa través de la corteza 6sea hasta la médula. G._ Retire elestilete y conecte la agujaa una jeringa de 10 mL.conteniendo aproximadamente6 mL. de solucién salina estéril, Se tracciona suavemente el émbolo de la jeringa. La aspiracién de médula ésea significa estar en la cavidad medular. H. Inyecte la soluci6n salina para expulsar cualquier codgulo que pueda ocluirla. Silas soluciones salinas pa- san con facilidad a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja esta en el lugar apropiado, Si no se aspira médula 6sea, como lo mencionado enel inciso G, pero la aguja se vacia facilmente al inyectar la solucion salina sin evidencia de aumento de volumen, la aguja esta bien posicionada. Adicionalmente, la posiciin ade- cuada de la aguja se comprueba si ésta se mantiene firme, sin soporte y la solucién intravenosa fluye facilmente sin evidencia de infiltracién hipodérmica Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 7Wi CAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV CHOQUE Evaluacién y Manejo del Choque 1. Conecte la aguja a un equipo de infusién inttavenosa de gran calibre y comience la infusion. La aguja se atornilla cuidadosamente més alla en la cavidad medular hasta que el cuello de la aguja descanse sobre ta piel del paciente y el flujo continde libremente. Si se usa una aguja lisa, debe estabilizarse en un Angulo de 45 a 60° con relaciGn a la superficie anteromedial de la pierna del nino, 4. Aplique ungitento antibistico y una gasa estéril de3x3. Asegure tanto la aguja como el equipo de infusion intravenoso. K._ Se debe reevaluar rutinariamente la posicién de ia aguja intraésea, asegurando que permanezca a través dela corteza 6sea y dentro del canal medular. Recuerde, la infusion intra6sea esta limitada ala reanimacion de emergencia del nino, y debe suspenderse tan pronto como se obtenga otro acceso venoso, Conpticaciones de la Puncién Intradsea 1. Infeccian Perforacién completa del hueso Infiltracion subcutinea o subperiostal 4. Necrosis por presién de ta piel 5. Lesién de la placa epifisiaria 6. Hematoma VI. CINTA DE REANIMACION PEDIATRICA DE BROSELOW™ No esta descrita una destreza especifica para la Cinta de Reanimacién Pediatrica de Broselow™. Sin embargo, los participantes necesitan estaral tanto deque existe y de que se puede utilizar al manejarel trauma pedidtrico. Midiendo laaltura del nino, el peso estimado del nifio puede determinarse facilmente. Un lado dela cintaindica diferentes medicamentos y sus dosis recomendadas, con base en el peso. El otro lado proporciona el equipa- miento necesario del paciente pediatrico con base en su tamafto, Por consiguiente, la participaciOn en esta esta- cion incluye una orientacién sobre la cinta y su uso. VIL. ESCENARIOS A. Escenario# 1 ‘Una mujer de 4 afios es expulsada de un vehiculo durante una colision automovilistica. En el camino al depar- tamento de emergencias, el personal prehospitalario informa que su frecuencia cardiaca es de 110 latidos/mi- nto, la presién arterial es de 88/46 mm Hg y su frecuencia respiratoria es de 26 respiraciones/ minuto. La paciente ests confusa y el lenado capilar reducido. (Ver Tabla 3, Evaluaci6n Inicial y Manejo del Choque.) B. Escenario # 2 Una mujer de 42 afios llega al departamento de emergencias con proteccién espinal completa y suministro de oxigenosuplementario. Su frecuencia cardiaca es de 130 latidos/ minuto, la presién arterial es de 80/46 mm Hg, y su frecuencia respiratoria es de 36 respiraciones/ minuto. Su piel esta palida, fria y huimeda al tacto. Gime cuando es estimulada, (Ver Tabla 4, Fracturas de Pelvis.) €. Esconario # 3 (Continuacién del escenario anterior) Después del inicio del acceso vascular y lainfusién de 1 500 mL desolucion de cristaloidescalentada. lafrecuen- cia cardiaca de la paciente disminuye a 90 latidos/ minuto, la presién arterial es de 110/80 mm Hig y su frecuen- 98 American College of SurgeonsCAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV Ill Evaluacién y Manejo del Choque CHOQUE Tabla 3. Evaluacién {nicial y Manejo del Choque EVALUACION (Examen Fisico) CONDICION MANEJO Neumotrax a ten= sion Desviacion traqueal Distension de las venas del * Descompresion con aguja * Tubo de toracostomia cuello Timpanismo ‘+ Ausencia de sonidos respira- torios ‘Receso venoso Reposicién de volumen Interconsulta al cirujano Tubo de toracotomia + Desviacion traqueal Venas del cuello planas Percusion sorda Ausencia de ruidos respirato rios Hemot6rax masivo Pericardiocentesis * Acceso venoso * Reposicién de vatumen + Venas del cuello distendidas Tonos cardiacos disminuidos Ultrasonido Tamponade cardiaco + Pericardiotomia > Toracotomia * “Acceso venoso Reposicion de volumen Interconsulta quirirgica Desplazar titero de la vena cava Distension abdominal En caso de embarazo, aumen- | to de altura uterina : Ultrasonografia : Examen vaginal Flemorragia intra- abdominal Sangradoexterno [+ obvio Tdentifique la fuente del san- grado externo Control de la hemorragia externa + Presion directa + Sutura de las heridas + Entablillado del cuero cabelludo cia respiratoria es de 22 respiraciones/minuto. La paciente ya puede hablar, su respiracién es menos laboriosa y su perfusién periférica ha mejorado. (Ver Tabla 4, Fracturas de Pelvis.) D. Escenario #4 El paciente responde inicialmente ala infusion répida de 1 500 mL de solucién de cristaloides calentada con un aumento transitorio de su presion arterial a 110/80 mm Hg, una disminucion en a frecuencia cardiaca a 6 iati- os/minuto y mejoras en el nivel de conciencia y la perfusi6n periférica, Se disminuye la infusion a niveles de mantenimiento. Cinco minutos después, el auxiliar informa una disminucién de la presién arterial del paciente 2 88/60 mm Hg, un aumento en la frecuencia cardiaca a 115 latidos /minuto y zm retraso en el Ilenado capilar periférico. (Ver Tabla 5, Respondedor Transitorio.) Escenario alternativo: La répida infusion de 2 000 mL. de soluci6n de cristaloides calentada produce s6lo un leve aumento en la presion arterial del paciente a 90/60 mm Hg, y su frecuencia cardliaca se mantiene en 110 Iatidos/ minuto. Su débito urinario desde fa insercion del catéter urinario ha sido solo de 5 mL de orina muy oscura E. Escenario # 5 Una mujer de 42 aos es eyectada de un vehiculo durante un choque, llega al departamento de emergencias inconsciente con una frecuencia cardiaca de 140 latidos/ minuto, presion arterial de 60 mm Hg por palpacién y palida,fria y sin pulso periférico. Se inicia intubacién endotraqueal y veniilacién asistida, La infusidn répida de 2 000 mL de solucién de cristaloides calentada no mejora sus signos vitales, y ella no demuestra evidencia de mejoria en la perfusién organica. (Ver Tabla 6, No Respondedor.) Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 9Ww CAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA IV CHOQUE Tabla 4. Fracturas de Peivis Evaluacién y Manejo del Choque ‘CONDICIONES RESULTADOS IMA-] _ IMPORTANCIA INTERVENCION * Realizar sélo en pa- jentes hemodinamica- mente normales GENOLOGICOS Fractura de Radiografia pélvica |» Menor pérdida de san- |» Reposicion de volumen pelvis + Fracturadelasra- | gre que los otros tipos |+ Posible transfusion mas del pubis + Mecanismo porcom- | Bvitar excesiva manipulacion presion lateral > Enlibroabierto |» Aumento del volamen |» Reposicion de volumen pélvico * Posible transfusion * Disminuci6n de volumen pélvico + Rotacién interna de la cadera + PASG * Fractura vertical {» Mayor perdida desan- |. Fijadar externo gre + Angiografia + Traccién esquelética + Interconsulta traumatélogo Tesion visceral [Scanner * Potencial de manteni- |» Reposicion de volumen + Hemorragia intra- | miento de pérdida de _|+ Posible transfusion abdominal sangre + Interconsulta quirtirgica Tabla 5. Respondedor Transitorio subestimada 0 pérdida de san- gre continua Fractura de pelvis Fractura de extremidades Sangradio externo obvio ETIOLOGIA EXAMEN FISICO PASOS DE INTERVENCION DIAGNOSTICO ADICIONALES Pérdida de sangre |» Distension abdominal |» DPL oultrasonografia |» Interconsulta quirargica Infusion de votumen Transfusién de sangre Aplique inmovilizacion apropiada No hemorragico + Tamponade cardiaco + Neumotorax a tension persis- tente 0 recu- rrente Distension de las venas | Pericardiocentesis, del cuello Disminucion de tonos cardiacos Sonidos respiratorios normales + Reevaliie el torax Descompresion con aguja Toracostomia con tubo Distension de las venas del cuello Desviacién de la traquea Ausencia de sonidos res- piratorios Hiperresonancia a la per: 100 American College of SurgeonsCAPITULO 3-ESTACIGN DE DESTREZA IV Evaluacién y Manejo del Choque CHOQUE Tabla 6. No Respondedor ETIOLOGIA EXAMEN FISICO_ PASOS ADICIO- INTERVENCION, NALES AL DIAG- NOSTICO Pérdida masiva de san- gre (grado III 0 IV) * Sangrando intraab- dominal Distension abdominal + DPLo ultrasono- grafia Tntervencion quirargica inmediata Reposicién de volumen. Reanimaci6n quirdirgica ‘No hemorragico + Neumotorax a ten: sion + Tamponade cardiaco + Lesién cardiaca pene trante Distension de las venas del cuello Desviacin traqueal Ausencia de sonidos res- piratorios Hiperresonancia ala per- cusién del térax ‘Descompresion del tarax {aguja seguida por el tu- bo de toracostomia) Roconocer el requeri- miento de monitoreo in- Distensign de las venas del cucllo Disminucion de Jos tonos cardiacos Sonides respiratorios pormales * Pericardiocentesis Realice ABCDE Reevalte el estado car- diaco Poricardiocentesis, Ritmo cardiaco irregular Perfusién inadecuada * Cambios isquémi- cox ECG + Ecocardiogratia transesofagica + Ultrsonogratia pericardial Preparar para pabellon Monitoreo invasivo Soporte inotrépico Considere cirugia F. Escenario #6 Un fio de 18 meses, que al parecer es victima de abuso infantil, es llevado por su madre al departamento de cemergencias, Elnifo tiene evidencia demiilipleslesiones de teidosbiandos enel torax,elabdomeny lasextre- ‘idades.Su piel espalida, tiene un pulso débil de 160 atidos/ minuto y solo responde a losestimulos dolorosos con un llanto débil, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicas 101ESTACION BE DESTREZA V Sean ESTACION DE DESTREZA Disecci enosa (Estacion_ptativa) @ OBJETIVOS: En la estacion le permitira al participante practicary demostrar en un animal vivo anestesiado o en un cadaver humano fresco la técnica de diseccion venosa perilérica, Alcompletar esta estacion, el participante sera capaz de: 1. Identificary describir ls sitios superficales y estructuras que son importantes para realizar una disce- cid venosa periférica 2. Describir las indicaciones y contraindicaciones para una diseccién venosa periférica I CONSIDERACIONES ANATOMICAS PARA LA DISECCION VENOSA: 1. Elprimer sitio para una diseccién venosa periférica correspondea las venas safenas mayores a nivel de! tobillo, que se localizan aproximadamente en un punto. 2centimetros anterior y superior al maléolo inter~ no. (Ver Figura 3, Diseccién Venosa Safena.) 2. Unsitio secundario es la vena basilica en la regi6n interna antecubital, localizada a 2.5 centimetros late- ralmente del epicdndilo de! humero en el pliegue de la flexi6n del codo. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 103CAPITULO 3-ESTACION BE DESTREZA V Il Diseccién Venosa CHOQUE PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Diseccién Venosa Nola: Son requeridas precauciones universales en el manejo de todo paciente traumatizado. 1. DISECCION VENOSA Prepare la piel del tobillo con solucién antiséptica y cubra ef area con patios estériles. Infiltre la piel por encima de la vena con tidocafna a 0.5%. Haga una incision de fa piel transversal en el drea de anestesia de una longitud de 2.5 em, A B. c. D. A través de la herida, usando una pinza hemostatica curva, identifique y diseque la vena, dejandola libre del resto de las estructuras. E. Eleve y diseque la vena en una distancia de aproximadamente 2.centimetras, liberandola de st lecho. F. Ligue la parte distal de la vena, dejando en su lugar Ja sutura para traccién, 6. Pase un lazo alrededor de la vena, cefaticamente, H. Haga una venotomia transversal pequefia y dilétela suavemente con la punta de una pinza hemostatica cerrada. 1. Introduzca una cénula plasticaa través dela venotomia y asegtirela en su lugar, ligandola vena y lacénula con la sutura superior. La canula debe insertarse a una profundidad adecuada para prevenir que se salga. J. Conecte el equipo intravenoso a la cénula y cierre la incisién con puntos de sutura separados. K. Aplique una gasa estéril con un ungiiento antibidtico topico. Complicaciones de la Disecci6n Venosa Periférica 1. Celulitis Hematoma Flebitis Perforacién de la pared posterior de la vena Trombosis venosa Lesién del nervio Seceién arterial Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 105I CAPITULO 3-ESTACION DE DESTREZA V CHOQUE Diseccién Venosa at) DR US ae) Vena safena Incisién Malealo medial Catster 106 American College of SurgeonscuATRO —— CAPITULO rraumd racico i OBJETIVOS: Alterminar este tema, el participante podra identificar ¢ iniciar el tratamiento de las lesiones toracicas mas co- munes y que ponen en peligro la vida, Especificamente, el estudiante sera capaz de: A. Identificar ¢ iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revisi6n primaria: 1. Obstruccion de la via aérea 2. Neumotoraxa tension 3. Neumotérax abierto 4, Torax inestable 5, Hemotérax masivo 6. Tamponade cardiaco B. Identificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revisién secundari |. Neumotorax simple .. Hemotorax .. Contusion pulmonar . Ruptura traqueobronquial ). Ruptura traumatica de la aorta 1 2 3 4 5. Lesion cardiaca por traumatismo cerrado 6. 7. Lesion traumatica del diafragma 8. 1. Lesiones que atraviesan el mediastino Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 107mm CAPITULO 4 TRAUMA TORACICO |. INTRODUCCION A. Incidencia El trauma toracico constituye una causa significativa de mortalidad, Muchos de estos pacientes mueren después dellegaral hospital, y algunasdeestas muer- tes pueden ser prevenidasconel diagnésticoy un tra- tamiento adecuiado y temprano. Menos de 10% de las Iesiones tordcicas cerradas y alrededor de 15.30% de laslesiones toracicas penetrantesrequieren detoraco tomia, La mayor parte de los pacientes que sufren trauma tordcico pueden ser tratados por procedi mientos y técnicas que estan al alcance de cualquier médico que tome este curso. B. Fisiopatologia La hipoxia, la hipercarbia y Ia acidosis son frecuente- mente resultado delesiones tordcicas. La hipoxia tisu- lar resulta de un inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos debidoa hipovolemia (pérdida sanguinea), al- teracién pulmonar en la relacién ventilacién/perfu- sién (p. ¢j,, contusion, hematoma, colapso alveolar) y cambios en las relaciones de presion intratoracica (p. gj, hemotoraxa tension y neumotorax abierto). Lahi- percarbia ocurre generalmente como resultado de tuna ventilaci6n inadecuada causada por cambios en las relaciones de presiOn intratordcica y un nivel de conciencia deprimido. La acidosis metabolica es cau- sada por la hipoperfusién de los tejidos (choque.) C.Revisidn Primaria y Tratamiento 1. El manejo del paciente debe consistir en: a. Revision primaria b. Reanimacion de las funciones vitales ©. Revision secundaria detallada 4, Cuidados definitivos 2. Debido a que la hipoxia es la caracteristica més grave de las lesiones toracicas, las interven: ciones tempranas se han disefiado para prevenir y corregirla. 3. Las lesiones que amenazan la vida en forma inmediata deben ser tratadaslo mas répida y sen- cillamente posible. 4, La mayorfa de las lesiones torécicas que po- nen en peligro la vida se tratan a través de un buen control de la via aérea 0 de la colocacion apropiada de un tubo toracico o una aguja. 5. La revision secundaria se ve influenciada por lahistoria delalesi6ny unaltoindice desospecha de lesiones especificas. Il. REVISION PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Larevision primaria del paciente con lesiones toraci- «as se inicia con la via aérea. Los problemas mayores deben ser corregidos conforme se van identificando. A. Via Aérea Las lesiones importantes que afecten la via aérea de- ben ser reconocidas y tratadas durante la revision primaria. La permeabilidad de la via aérea y el inter- cambio de aire deben ser evaluados escuchando el movimiento del aire a través de la nariz, boca ycam- pos pulmonares; inspeccionando la orofaringe en busca de cuerpos extrafios que puedan causar obs- truccion, y observando las retracciones musculares de los misculos intercostales y supraclaviculares Las lesiones de la laringe pueden asociarse a un trau- ma tordcico mayor. Aunque la presentacién clisica puede estar enmascarada, la obstruccién de la via aé: rea por un trauma dela laringees una lesion que pone en peligro la vida. (Ver Capitulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventilacion.) Pueden presentarse varias condiciones poco usuales en un paciente con trauma esquelético; éstas pueden comprometersignificativamente su via aérea y respi- racion. Las lesiones en la parte superior del trax pue- den causar una luxaciGn posterior o una tuxaci6n con fractura de la articulacién esternoclavicular, causan- dona obstrucciénaguda de la via aérea superior por el desplazamiento proximal del fragmento 63e0 9 de la articulacion distal que obstruye la trdquea. Esto también puede asociarse ocasionalmenteconlesiones vasculares de la extremidad ipsilateral cuando un fragmento de estas fracturas comprime o lacera ra- mas importantes del arco aértico. Elreconocimiento de estas lesiones se hace por los da- tos de obstruccién de la via aérea superior (estridor) oun cambio evidente en la calidad de la vor (siel pa- ciente puede hablar), y por un trauma obvioenlabase del cuello con un defecto palpable en la region de la articulacién esternoclavicular. 108 American College of SurgeonsCAPITULO 4 Ill El tratamiento de estas lesiones consisteen elestable- cimiento de una via aérea permeable, preferente- ‘mente por medio de una intubacién endotraqueai, lo que puede ser dificil siexiste una compresién impor- tante de la traquea. En este tipo de lesiones se puede lograr una reduccién cerrada extendiendo los hom- bros hacia atrés, fijando la clavicula con una pinza que tenga punta (p. ej, una pinza de campo) y redu- ciendo la fractura manualmente. Esta lesion, una vez reducida, generalmente permanece estable si se man- tiene al paciente en posicién supina, tras lesiones que afectan la via aérea son revisadas enel Capitulo 2, Manejo de la Via Aérea y la Ventila- ion. B. Respiracién El cuello y el torax del paciente deben ser completa- mente expuestos para permitirla evaluacién de lares- piracion y de las venas del cuello. El movimiento respiratorio y la calidad dle las respiraciones son eva~ Iuados por medio dela observacion, palpacion y aus- cultacion, Es importante recordar que, aunque con frecuencia estan enmascarados, algunos signos de una lesién to- racica o hipoxia se manifiestan poraumento de la fre~ cuencia respiratoria y un cambio en el ritmo respira- torio, progresando hacia un tipoderespiraciones mas superficiaies. La cianosis es un signo ‘ardfo de hipo- xia en el paciente traumatizado; sin embargo, la au- sencia de cianosis no necesariamente indica una bue- na oxigenaciéntisularouna permeabilidad adecuada dela via aérea. Acontinuacion se dlescriben las lesiones torécicasma- yores que afectan la respiracidn y que deben ser reco- nocidas y tratadas durante la revision primaria, 1. Neumotérax a tensién Elneumot6raxa tension ocurrecuandose produ- ce la pérdida de aire en una lesién que funciona como “una valvula de una sola direccién”, yasea en el pulmén 0 a través de la pared tordcica. EL aire penetra dentro de la cavidad toracica y,al no tener una via de escape, causa el colapso com- pleto del pulménafectado. Fl mediastino es des- plazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el, relorno venoso y comprimiendo el pulmén del Jado opuesto. ‘La causa mas frecuente de un neumot6rax a ten sidnes a ventilacion mecénica con presion posi- TRAUMA TORACICO tiva durante la ventilacién en un paciente que tenga una lesién dela pleura visceral. Unneumo- torax simple causado por un trauma toracico contuso 0 por la insercion de catéteres centrales ‘or Via subclavia yugular interna que causan una lesion del parénquima pulmonar que no se sella, puede complicarse con un neumotorax a tensién, Ocasionalmente, los defectos traumati- cos de la pared tordcica pueden ser causa de un neumot6rax a tensiin cuando son ocluidos en forma incorrectayyel defecto mismose constituye en un mecanismo de valvula que permite la en- trada de aire, pero no la salida. El neumotorax a tensién tambien puede ocurtir por fracturas muy desplazadas de la columna toracica. El neumot6rax a tensién es un diagnéstico cli- nico, ysu tratamiento no debe retrasarse pores- tar esperando una confirmacién radiol6gica. El neumot6raxa tensién secaracteriza por dolor‘o- racico, falta de aire, dificultad respiratoria, taqui- cardia, hipotensién, desviacion de la traquea, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distensidn de las venas del cuello y, como una ‘manifestacion tardia, cianosis. Debidoasu seme janza, los signos de un neumotoraxa tensi6n ini- cialmente pueden ser confundidos con un tam- ponade cardiaco; la diferenciacién se realiza por Ja presencia de hiperresonancia a la percusién y ausencia de murmutlo respiratorio en el hemité- rax afectado, EL neumotérax a tensién requiere de una des- ‘compresién inmediata, yes tratado inicialmente por medio de la insercion répida de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la I= nea medioclavicular dethemitoraxafectado. Esta maniobra convierte este tipo de lesisn en un neu- ‘mat6rax simple. (Nota: existe la posibilidad adi- cional de producir un neumot6rax como resulta- do de la puncién con ta aguja.) Fs necesaria la reevaluacién repetida. El tratamiento definitivo consiste en la insercién de un tubo toracico en el quinto espacio intercostal (a nivel del pez6n), delante de la linea medio-axilar. 2, Neumotérax abierto("lesién aspirante de térax”) Grandes defectos de la pared torécica, al perma- necerabiertos, dan como resultado un neumots- rax abierto o lesién aspirante de t6rax. Fl equili- brio entre la presién intratoracica y la atmostérica esinmediato y, sila apertura en la pared toracica esde aproximadamente dos tercios del diametro de la traquea, con cada esfuerzo respiratorio el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 109CAPITULO 4 TRAUMA TORACICO aire pasa proferentementea través del defecto del t6rax, puesto queel aire tiende aseguirel camino demenorresisienciaa travésdel defecto dela pa- red toracica. En esta forma se afecta la ventila- cion, levando al paciente ala hipoxia y la hiper- carbia El tratamiento inicial de un neumotorax abierto selleva acabo de una manera répida, ocluyendo el defecto con un vendaje estéril oclusivo de ta- ‘majo suficiente para cubrir los bordes de la le- si6n y asegurando tres fados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funcione como una valvula de escape unidireccional; cuando el pa- ciente inspira, el vendaje se adhiere oclusiva- mentesobrela lesién, evitandolaentrada deaire, y, cuando el paciente espira, el borde abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire; tan pronto como sea posible se debe colocar un tubo toracico en un sitio Iejano alla lesion. Si se asegu- ran todos los bordes del vendaje oclusivo, esto puede causarqueelairese acumuleen lacavidad tordcica, resultando en un neumotéraxa tensi6n, a menos que se tenga un tubo tordcico dentro del torax. Se puede usar cualquier tipo de curacion oclusiva temporal (p. ej, envoltura plastica, gasa vaselinada, etc), Io que permite continuar con tuna evaluacion répida. Por lo general es necesa- rioelcierre quirdrgico definitivo del defectoenla pared toracica. 3. Térax inestable El torax inestable ocurre cuando un segmento de la pared toracica pierde la continuidad ésea con elresto delacaja toracica, Esta lesién se asocia ge- neralmente con fracturas costoy fiempo + Distorsion de gas intesti- | No detecta lesiones al nal y aire subcutaneo diafragma y retroperito-_ | No detecta lesiones al neo diafragma, intestino y + Traslado: requerido panereas diafragma, intestino y al- gunas del pancreas de lesion a una de estas estructuras, estén in- dicados la TAC con contraste 0 estudios con- trastados especificos del aparato gastrointes- tinal alto o bajo. F, Estudios Diagnésticos en Trauma Cerrado Ante una evidencia obvia 0 precoz de que el paciente debe ser transferido a otro hospital, no deben reali- zarse pruebas que consuman tiempo. Esta pruebasin- cluyen estudios urol6gicos o gastrointestinales, lava- do peritoneal diagndstico o TAC. (Ver Tabla 1, LPD vs, FAST vs, TAC en Trauma Abdominal Cerrado.) 1. Lavado peritoneal diagnéstico El lavado peritoneal diagnéstico (LPD) es reali- zado répidamente;es un procedimiento invasivo quealtera las subsecuentes evaluaciones del pa- ciente, y es considerado 98% sensible para san- grado intraperitoneal. Debe ser realizado por el equipo quirargico que se ocupara del paciente hemodinamicamente anormal con multiples le- siones cerradas, especialmente cuando algunas de estas situaciones estan presentes: a. Cambio en la conciencia: lesién cerebral, intoxicaci6n alcohdlica y uso de drogasilega- les, b. Cambiosen la sensibilidad o lesion de mé- dula espinal €. Lesiones a estructuras vecinas: costillas bajas, pelvis, columna lumbar 4d. Examen fisico dudoso e. Anticipacién de una pérdida prolongada del contacto clinico con el paciente, anestesia general por lesiones extraabdominales, estu- dios radiolégicos prolongados, p. ej. angio~ grafia (en pacientes hemodinamicamente nor males 0 anormales) f. Signo del cintur6n de seguridad (contu- sion de la pared abdominal) con sospecha de lesion de intestino EILPD tambiénesta indicadoen pacientes hemo- dinémicamente normales cuando las mismas si- tuaciones estén presentes, pero nose cuenta con ultrasonido 0 TAC. La nica contraindicacién absoluta del LPD es una indicacion de celiotomia, Contraindicacio- nes relativas incluyen operaciones abdominales previas, obesidad mérbida, cirrosis avanzada y tuna coagulopatia preexistente. Tanto la técnica abierta como la cerrada (Seldinger) por via in- fraumbilical son aceptablesenmanos de médicos, entrenados. En pacientes con fracturas pélvicaso con embarazo avanzado, un abordaje abierto su- praumbilicales preferido paraevitarentrarenun hematoma pélvico odafiar al itero agrandado. EL aspirado de sangre libre, contenido gastrointesti- ral, fibras vegetales o bilisa través del catéter de lavado en un. paciente hemodinamicamente anormal es indicacién de laparotomia. Sino son aspirados sangre libre (> 10 mL) ocontenido gas- trointestinal, se realiza el lavado con 1 000 ec de Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 3CAPITULO 5 TRAUMA ABDOMINAL solucién de Ringer lactato tibio (10mt/kg en ni- fos). Después de asegurarse de la mezcla ade- cuada del contenido peritoneal con el liquido de lavado, comprimiendo el abdomen y rotando al ppaciente (log rolling), el liquido del lavado es en- Viado al laboratorio para analisis cuantitativo si ngestin obviamente presentes contenido gastro: intestinal, fibras vegetales y bilis. Una prueba po- sitiva estar dada por> 100 000 eritrocitos/mm?, > 500 leucocitos/mm? o una tincién de Gram po- sitiva para bacterias 2, FAST (Evaluacién de Trauma por Ultrasonido Focalizado) El ultrasonido, realizado por personal entrena. do, puecie ser utilizado para detectar la presencia de hemoperitoneo. Con equipo especttico y en ‘manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad compa- rableal LPD ya la tomografia axial computariza- da abdominal. Por lo tanto, el ultrasonido provee un método rapido, no invasivo, certero y barato de diagnosticar hemoperitoneo que puede ser repetido frecuentemente. La exploracién por ul- trasonido puede ser realizada al lado de la cama en la sala de reanimacién, mientras se realizan simultaneamentectros procedimientos diagnés ticoso terapéuticos. Las indicaciones son las mis- mas que para el LPD. Los tinicos factores que comprometen su utilidad son obesidad, la pre- sencia deaire subcuténeo y operaciones abdomi- rales previas, Laexploracién ultrasonografica para detectar tun hemoperitoneo puede ser realizada rapidamen- te. Se obticnen imagenes del saco pericardico, la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la pel- iso fondo del saco de Douglas. Después de que es realizado el primer estudio, debe ser hecho tun segundo estudio, o ecografia de “control”, ideal mente 30 minutos después del primer estudio. Esteestuclio de controles realizado para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pa- cientes con un sangraco bajo y con un intervalo corto entre la lesién y el examen inicial. 3. Tomografia Computarizada LaTACesun procedimiento diagnéstico que re- quiere el transporte del paciente al tomografo, la administracion de contraste endovenoso y la ex- ploracién detabdomen superior e inferior, asico- mode lapelvis. Requiere tiempo, yes usacio sélo en pacientes hemodinamicamente normales,cn, los cuales no hay indicacién aparente de laparo- tomia de emergencia. La TAC provee informa- cidnrelativaalalesién especifica de un érganoen particulary su extensién; también diagnostica l- siones retroperitoneales y organos pélvicos que son dificiles de evaluar por el examen fisico, ul- trasonido o LPD. Contraindicaciones relativas al uso de la TAC incluyen retardo hasta que el to _mografo esté libre, un paciente que no coopera que no puede ser sedado con seguridad, alergias alliquido decontraste, cuandono esta disponible un contraste no iGnico, Precaucion: en la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmaticas o pancresti- cas. En ausencia de lesion hepatica o esplénica, la presenciade liquido libre en la cavidad abdo- minal sugiere una lesion del tracto gastroinites- tinal o de su mesenterio. Muchos cirujanos de trauma encuentran esto como una indicacién para laparotomia femprana. G. Estudios Diagnésticos en Trauma Penetrante 1. Heridas del térax inferior Las opciones diagnésticas en pacientes sintoma- ticos con posibles lesiones del diafragma y ex- tructuras abdominales superiores incluyen los exdmenes fisicos seriados, radiografias de trax seriadas, toracoscopia, laparoscopia oTAC (para heridas derechas toracoabdominales). Aun con todas las opciones enlistadas, las her- nias postraumaticas diafragméticas del lado iz~ quierdo pueden presentarse tardiamente porhe- ridas de arma blanca; por lo tanto, es una opcién la exploracién quirirgica (celiotomfa) temprana © tardia para tales heridas. Para heridas de bala toracoabdominalesizquierdas, la politica masse gura es la laparotomia. 2. Exploracién local de las herida y examen fisico se- riado versus LPD en heridas abdominales anteriores Aproximadamente de 55 a 60% de todos los pa- cientes con heridas de arma blanca que penetran el peritoneo anterior tienen hipotension, perito- nitis o evisceracién del omento o intestine del ga~ io, Estos paciente requieren una inmediata celio- tomia. En el resto de los pacientes, en los cuales se puede confirmarla penetracion anterior, oésta €s Sospechada firmemente por la exploraci6n lo- cal dela herida, eventualmente la mitad requeri- ran operacién. La celiotomia sigue siendo una opcién razonable para estos pacientes. Diagnds- 14d American College of SurgeonsCAPITULO 5 Ill ticos menos invasivos para pacientes relativa- mente asintomaticos (que pueden tener dolor en elsitio dela cuchillada) incluyen examenes seria- dos isicos por un periodode 24h, LPD olaparos- copia diagndstica, Los examenes fisicos seriados requieren una labor intensiva, perocon un indice de certeza de 94%. El LPD permite un diagnés- fico temprano de lesién en pacientes relativa- mente asintomaticos, y tiene una certeza de 90% cuando se utilizan los recuentos celulares descri- tos para el trauma cerrado de abdomen, La lapa- roscopia diagnéstica puede confirmar o excluit lapenetracidn peritoneal, peroesmenos itil para identificar lesiones especificas. 3. Exémenes fisicos seriados versus TAC con doble 0 triple contraste en lesiones del costado 0 de la espalda Elespesor delos misculos del costado y del dor- so protege las visceras subyacentes de lésionesde muchas heridas de arma blanca o de algunas le- siones de bala en esas reas, Nuevamente, mien- tras la celiotomia es una opeién razonable para tales pacientes, opciones diagnésticas menos agresivas en pacientes que inicialmente estan. asintomaticos incluyen los examenes fisicos seria- dos, TAC con dobie o triple contraste o LPD. Los exdmenes fisicos seriados en pacientes que estan inicialmente asintomaticos, y que luego se con- vierten en sintomaticos, es muy certero al detectar Iesiones intraperitoneales o retroperitoneales con heridas posteriores a la linea axilar anterior. La TAC reforzada con medio de contraste doble {endovenoso y oral) o triple (oral, endovenoso y rectal) demanda tiempo y requiere un estudio completo del colon retroperitoneal del lado de la lesion. Su confiabilidad es comparable a la del examen fisico seriado, pero debe permitirun diag- néstico mas temprano de una lesién en un pa- ciente relativamente asintomatico cuando la TAC es realizada adecuadamente. Enrarasocasiones pueden pasarinadvertidases- tas lesiones para exémenes fisicos seriados 0 TAC contrastada. Es obligatorio un seguimiento temprano al alta luego de un periodo de 24 hide observacién intrahospitalaria, debido a la pre~ sentaci6n insidiosa de algunas lesiones colonicas, ELLPD también puede ser utilizado en estos pa- cientes como una prueba de escrutinio precoz, Un LPD positivo es una indicacion deceliotomia urgente, TRAUMA ABDOMINAL VI. INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EN ADULTOS En cada paciente, el criterio quiriirgico es requerido para doterminar el tiempo y la necesidad de opera- ci6n, Las siguientes indicaciones son comtinmente uusadas para facilitar las decisiones del cirujanoa este respecte. 1. Traumaabdominal cerradoconhipotension y evidencia clinica de hemorragia intraperito- neal Traumaabdominal cerradocon LPD oecogra fia (FAST) positiva. 3. Hipotensiéncon herida abdominal penetrante. 4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad pe- ritoneal o visceral/retroperitoneo vascular. Evisceracién. Hemorragia por el estémago, recto 0 aparato genitourinario por trauma penetrante. 7. Peritonitis presente o subsecuente Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptu- ra del diafragma después de trauma cerrado. 9, ‘TAC reforzada contrastada demostrando rup- tura del aparato gastrointestinal, lesion de la vejiga intraperitoneal, lesién del pediculo renal o lesion parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del abdomen VII. PROBLEMAS ESPECIALES. A. Trauma Cerrado El higado, el bazo y el rift6n son los organes predomi- nantemente lesionados después de trauma abdomi- nal cerrado, aunque la relativa incidencia de perfora- ciones de viscera hueca, columna lumbar y ruptura uterina aumenta con el incorrecto uso del cinturon de seguridad. (Ver Tabla2, Lesiones del Tronco y Cervi- cales por Dispositivos deSeguridad.) Pueden presen- tarse dificultades en el diagnéstico con lesiones del diafragma, duodeno, pancreas, sistema genitourina- rio o intestino delgado, B. Lesianes Especificas 1. Diafragma Los desgarros pueden ocurrir en cualquier por- cién del diafragma; in embargo, el hemidiafrag- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 145wm CAPITULO 5 TRAUMA ABDOMINAL Tabla 2, Lesiones del Tronco y Gervicales por Dispositivos de Seguridad Dispositivo de Seguridad Lesion, Cinturén de Abdomen + Compresion + Hiperflexion Desgarro o avulsion del mesenterio Ruptura del intestino delgado o colon ‘Trombosis de Ja arteria iliaca 0 aorta Fractura de Chance de las vértebras lumbares Cinturon de Hombros + Sumersién + Compresion Ruptura de la intima o trombosis de la arteria in- nominada, carotida, subclavia o vertebrales Fractura 0 luxacion de la columna cervical Desgarro de la intima o trombosis de la arteria subclavia Fracturas costales Contusion pulmonar Ruptura de visceras abdominales altas Bolsa de Aire + Contacto + Contacto/desaceleracién + Flexion (sin sujecion) ‘+ Hiperextensién (sin sujecién) Abrasiones corneales, queratitis Abrasiones de la cara, cuello, torax Ruptura cardiaca Fracturas de la columna cervical 0 toracica Fracturas de la columna cervical ma izquierdo es el més comiinmente lesionado. La lesion mas comin es de 5 a 10cm, e involucra la porcién posterolateral del hemidiafragma quierdo. Lasanormalidades en a radiogratia ini- Cial del t6raxincluyen elevaciéno“borramiento” del hemidiafragma, hemot6rax, una sombra anormal de gas que obscurece el hemidiafragma el tubo gastrico posicionado en el trax. Sinem- argo, la radiografia inicial de torax puede ser normal en un pequefio porcentaje de casos. 2. Duodeno Laruptura duodenal es clasicamente encontrada en el conductor sin cinturén de seguridad en- vuelto en una colisién frontal vehicular, o en el paciente con un golpe directo enel abdomen, por ejemplocon el manabrio de una bicicleta. Unas- pirado géstrico sanguinolento, o bien la presen: cia de aire retroperitoneal en una radiografia simple de abdomeno TAC abdominal, deben re- saltar la sospecha de esta lesion Una radiografia seriada gastroduodenal o TAC con doble contraste esta indicada para pacientes de alto riesgo. 3. Péncreas Lalesion pancreatica ocurre generalmente como resultado de un golpe directo en el epigastrio, comprimiendo el 6rgano contra la columna ver- tebral. Una amilasa sérica normal ereicomienzo no excluye una lesién pancredtica mayor. Por otro lado, la amilasa sérica puede estar elevada por fuentes no pancreaticas. Sin embargo, la per- sistencia de una amilasa elevada 0 en elevacion requiere una rapida evaluacién del pancreas y otras visceras abdominales. La TAC con doble contraste puede no identificar lesi6n pancreatica significativa en el periodo inmediato a la lesion (hasta 8 h); debe ser repetida mas tarde si se sos- pecha lesién pancreatica. Si existe alguna duda sobre una ‘TAC no concluyente, es requerida la exploracién quirurgica del pancreas. 146 Anerican College of SurgeonsAlternativamente, una colangiopancreateogra- fia retrograda de urgencia (ERCP) puede ser de ayuda. 4. Genitourinario Golpes directos en el dorso o los costados dan, como resultado contusiones, hematomas 0 equi- ‘mosis, que son marcadores potenciales de una lesion renal subyacente y merecen una evalua cion (TAC pielografia endovenosa) del aparato urinario, Indicacionesadicionalesparaevaluarel aparato urinario incluyen hematuria macroscé- pica 0 microscopica en pacientes con: (1) herida penetrante abdominal, (2) un episodio de hipo- tensidn (presion sistolica de menos de 90mm Hg) en pacientes con trauma abdominal cerrado 0 3) lesiones intraabdominales asociadas en pacien- tescon trauma cerrado. Una TAC abdominal es- caneada con ontraste endovenoso documentala presencia laextensién deuna lesién renal cerra- da, 95% de las cuales pueden ser tratadas 0 qui- riirgicamente. La trombosis de la arteria renal © la disrupcion del pediculo renal secundaria a desaceleracién son lesiones del aparato superior raras en los cuales la hematuria puede estar au- sente, aunque el paciente pueda tener fuerte dolor abdominal. La TAG, la pielografia endovenosa 0 laarteriografia renal son aitiles en el diagndstico de cualquiera de estas lesiones. En pacientes con lesiones uretrales, generalmen- teesta presente una fractura pélvica anterior. Las disrupciones uretrales se dividen en aquéllas por encima (posterior) o por debajo (anterior) del dia- fragma urogenital. Una lesion uretral posterior cocurre usualmentie en pacientes con lesiones miiltiples y fracturas pélvicas. En contraste, las iesiones anteriores resultan de una lesién o im- pactoa horcajadas (piernasseparadas), y pueden ser una lesion aislada, 5. Intestine delgado El trauma cerrado a los intestinos generalmente resulta de una brusca desaceleracion, con el con: siguiente desgarro en los puntos de ijacisn 0 s0s- ten, especialmente si el cinturdn de seguridad estaba mal colocado. La presencia de equimosis lineares o transversales en la pared abdominal {(signo del cinturén de seguridad) o la presencia radiologica de una fractura lumbar por distrac- ci6n (fractura de Chance) debe alertar al médico sobre la posibilidad de una lesién intestinal CAPITULO 5 ill TRAUMA ABDOMINAL Aunque algunos pacientes tienen dolor abdomi- nal temprano y sensibilidad, el diagndstico puc- de ser dificil en otros, especialmente porque la lesion de desgarro puede producir sangrado mi- nimo. La ecografia (FAST} temprana y la TAC a ‘menudo no diagnostican estas lesiones sutiles; el LPD es una mejor eleccion ante la presencia de equimosis en la pared abdominal. 6. Lesiones en érganos sdlidos Lesiones de higado,bazo o rifion que resultan en choque, inestabilidad hemodinamica o eviden- cias de sangrado continuado siguen siendo indi- caciones de celiotomia urgente, En el paciente hemodinamicamente normal, con una lesion ais- lada de un organo sélido, pueden frecuentemen- te ser tratadas sin operacion, Tales pacientes de- ben ser admitides al hospital para cuidadosa observacion, Esesencial la evaluacién por elciru- jano, Pueden ocurrir lesiones de visceras huecas concomitantementeen menos de5% en pacientes que inicialmente se crey6 que tenfan lesién ais- lada de érganos sélidos C. Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas La pelvis incluye el sacro, los huesos innominados (iliaco, isquion y pubis), ademas de un gran mimero decomplejos ligamentosos. Laséracturaso disrupcio- nes ligamentosas de Ja pelvis sugieren que fueron aplicadas al paciente fuerzas importantes. Este tipo de lesiones es usualmente el resultado de atropella mientos, choques de autos o motocicletas. Las fractu- ras pélvicas tienen una asociaci6n significativa con lesiones a estructuras viscerales y vasculares intrape- ritoneales y retroperitoneales. La incidencia de des- garrosde la aorta tordcica pareciera estar incrementa- daen pacientes con fracturas pélvicas, especialmente aquéllas del ipo anteroposterior. Porlo tanto, lahipo- tensiGn puede estar 0 no relacionada com fa fractura pélvicaen simismacuandoel mecanismo de lesion es trauma cerrado. Los pacientes con choque hemorra- ico y fracturas pélvicas inestables tienen 4 focos po- tenciales de pérdida de sangre: (1) fractura de las superficies 6scas, (2) plexos venosos pélvicos, (3) le- siones arteriales pélvicas, (4) fuente extrapétvica, 1. Mecanismo de lesiéniclasificacién Lascuatro fuerzasquellevanala fractura pélvica incluyen: (1) compresién anteroposterior (AP), (2) compresién lateral, (3) cizallamiento vertical, (4) tipo complejo (combinado). Una iesién por compresion (AP) puede ser causada por atrope- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 147CAPITULO 5 TRAUMA ABDOMINAL amiento por un auto, impacto con motocicleta 0 lesidn directa ala pelvis por aplastamiento 0 cai- da desde una altura mayor de3.6 metros. Con la disrupcién de la sinfisis pubiana, generalmente existe un desgarro de los complejos ligamentos ‘6se0s posteriores (sacroiliaco, sacro espinoso, Sa- cro tuberoso, piso pelvico fibromuscular), repr sentado por fractura sacroiliaca y/o dislocacion o fractura sacra, Con la apertura del anillo pélvi co puede haber hemorragia del plexo venoso posterior y ocasionalmente de las ramas de la ar- feria iliaca interna, Una lesién por compresién lateral es a menudo sesultado de una colision vehicular, y Meva a la rotaci6n interna de la hemipelvis involucrada. Esta rotacion Heva al pubis dentro del sistema urinario inferior, creando una lesion a la vejiga y/oala.uretra. En este tipo de lesion, el volumen pélvico se comprime, y no es comuin una hemo- rragia que ponga en peligro la vida. Una gran energfa de cizallamientoaplicada enel plano vertical a través de los aspectos anterior y posteriordel anillo pélvico rompe los ligamentos sacro espinoso y sacro tuberoso y permite una inestabilidad pélvica mayor. 2. Evaluacién Los costados, escroto y area perianal deben ser inspeccionados répidamente buscando la pre~ sencia desangreenel meato uretral edema, abra- siones 0 laceraciones en el periné, vagina, recto.o nalgas, sugestivos de una fractura pélvica abier- ta. La palpacién de una prostata cabalgada (alta) tambignessigno de fractura pélvica significativa. La inestabitidad mecénica del anillo pélvico es evaluada por manipulacién manual de la pelvis. Este procedimiento debe realizarse s6lo una vez duvanteel examen fisico, ya que la repeticion del mismo buscando una inestabilidad pélvica pue- de mover trombos de vasos coagulados y resul- tar en una hemorragia fatal. La primera indica- cin de inestabilidad mecanica es la discrepancia en la longitud de las piemas o deformidad con rotacién (usualmenteexterna), sin fracturade esa extremidad, Una pelvis inestable tiene la capaci- dad de rotar externamente, por lo que la pelvis puede ser cerrada al empujr las crestas iliacas a nivel della espina iliaca anterosuperior. La movi- lidad puedesersentidaal tomarlascrestasiliacas y lao las hemipelvis inestables empujadas hacia adentro y luegoafuera (maniobra decompresion distraccién). Con disrupcién posterior, la hemi- pelvis involucrada puede ser empujadaen forma cefélica, como asi tambien tirada caudalmente. Este movimiento de traslacion puede ser sentido palpando la espina iliaca posterior y el tubérculo mientras se empuja y se tira de la hemipelvis inestable, Cuando sea apropiado, una radiogra- fia AP de la pelvis confirma el examen clinico. (Ver Capitulo 3, Choque, Estacion de Destreza IV, Evaluacién y Manejo del Choque.) 3. Tratamiento Pueden ser usadas técnicas simples para feruli- zar una fractura pélvica nestable y cerrarel volu- ‘men pélvico incrementado antes del traslado de! paciente y durante la reanimacién con cristaloi- des y sangre. Estas téenicas incluyen: (1) una siba- na enrollada en la pelvis a manera de cabestrillo, causando rotacién interna de las extremidades inferiores; (2) aplicacién de una férula espinal larga con mecanismo de vacio (holsa de habas, [bean bag)); (3) aplicacién de los pantalones anti- choque (PASG). Aunque el tratamiento defini- tivo de los pacientes con fractura pélvica varia, se presenta un algoritmo de tratamiento basadio en elestadohemoutinémico dei pacienteenel depar- tamento de emergencias. (Ver Algoritmo 1, Tra- tamiento de las Fracturas Pélvicas.) Puestoquese equieren recursos importantes para el trata- miento de estos pacientes con graves fracturas pélvicas, es esencial la consideracién temprana de traslado a un centro de trauma Vill. RESUMEN La consulta temprana con el cirujano es necesaria cuando un paciente con posibles lesiones intraabdo- minales es llevado al departamento de emergencias. Una vez que las funciones vitales del paciente han sido restauradas, la evaluaci6n y el tratamiento va- rian dependiendo del mecanismo de lesi6n, como se describe aqui A. Trauma Cerrado El paciente hemodinémicamente anormal con multi ples lesiones cerradas es rapidamente evaluado para hemorragia intraabdominal © contaminaci6n en el aparato gastrointestinal, realizando un LPD oecogra~ fia focalizada (FAST), Elpaciente hemodinamicamente normal sin peritoni- tis es evaluadocon TAC reforzada por contraste, con us. American College of SurgeonsCAPITULO 5 Wl TRAUMA ABDOMINAL eV a MUO iC Lee te HEMODINAMICA- I ' | HEMoDINAMica-_ | | | MENTE NORMAL | MENTE ANORMAL | : | 4 | Primer examen | Primer examen | L Ll — 1 | ' : 1 \ ' + | TAC 0 FAST o LPD | LPD supraumbilical 0 FAST! siesta indicadol | I | poste Estabilizacion | aluar por otras | FL temporal? | lesiones L } Ls | ———* Lpp+ | LPD que para traslado; _—_— thar si hipotenso | T | bo Caliotoria ‘Angograi/, “ | apices | — | | J Fijacién interna o externa si es necesa-/ rio por estabilidad as depend de sre *"Taprioridad en el manajo de a raga intraperitoneal o extrapertonsal en pacientes von tracira de pes ff, 1 La diferenciacn do hi Biultesa sand de estailizacion pica no qukdrgins incuyon ol pantelin antichoqu,sibana enale iy ferua de habas (bean day enroll en l pels. Estos sun aproiadamente usados en pavients selecionados con facturas inestabes. 4 Sia angogretia no puade consequrse inmeditamente a estabilzacién quirigica crrad dels pois, inmexiatay id, puede sor de utd en pacientes seacionados, 4 Sjacén quirixica en el paient aque instable hemadinémicamente debe sor eld rpc. ‘monte, goneralmente con t6nicas oeradas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos uswm capiTULG 6 TRAUMA ABDOMINAL Ia decisién de operar basada en el Organo especitico Iesionado y la magnitud de la lesién B, Trauma Penetrante Todos los pacientes con heridas penetrantesen proxi- midad detabdomeny asociadascon hipotensién, peri- tonitis 0 evisceracion requieren inmediata celiotomia, Pacientes con heridas de bala que obviamente atravie- san la cavidad peritoneal o visceral/ Area vascular del retroperitoneo en el examen fisico 0 radiografias de ratina también la requieren. Los pacientes asintomé ticos con heridas de arma blanca abdominales ante- riores que penetran la fascia 0 el peritoneo en el exa- men exploratorio local son evaiuados por examenes fisicos seriados, o LPD. Sin embargo, la exploracion quirdrgica (celiotomia) sigue siendo una opcién aceptable. Pacientes asintomaticos con heridas por arma blancaenel costado el dorso queno sonobvia~ mente superficiales son evaluados por examen fisico seriado 0 TAC reforzada por contraste. La laparoto- mia exploradora es también una opcién aceptable en estos pacientes, Esmas seguro realizarunaceliotomis cen pacientes con heridas de bala en costados y dorso. C. Tratamiento El tratamiento dei trauma cerrado y penetrante del abdomen incluye: 1. Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacién y perfusién de los tejidos. 2. Delinear el mecanismo de la lesién 3. Examen fisico inicial meticulos intervalos regulares. y repetido a 4. Seleccionar maniobras especiales de diagn6s- tico y realizarlas.con ima pérdida de tiempo. 5. Mantener un alto indice de sospscha para le- siones vasculares y retroperitoneales ocultas. 6. Pronto reconocimiento de la necesidad de ci- rugia y celiotomta inmediata. i BIBLIOGRAFIA Mecanismo 1. Anderson PA, Rivara FP, Maier RV et al: The epiciemiology of seat belt-associated injuries. Journal of Trauma 1991; 31:60-67. Dischinger PC, Cushing BM, Kerns TJ: Injury patterns associated with direction of impact: Drivers admitted to trauma centers. Journal of Trauma 1995; 35:454-459, 3. Fabian TC, Crocce MA: Abdominal Trauma including indications for celiofomy. In: Mattox LK, Felician DV, Moore EE (eds): Trauma. East Norwalk, CT, Appleton & Lange, 2000, pp 583- 602. 4, Huizinga WK, Baker LW, Mtshali ZW: Selective ‘management of abdominal and thoracic stab wounds with established peritoneal penetra- tion: The eviscerated omentum, American Jour- nal of Surgery 1987; 153:564.568. 5. 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Realizar la técnica de Seldinger y el procedimiento abierto para el lavado peritoneal 3. Describir las complicaciones del procedimiento. Nota: El procedimiento preferido de destreza parael lavado peritoneal es realizado porvia detécnicaabierta, para evitar lesiones a las estructuras subyacentes. Siun individuo norealiza habitualmentelatécnicaabierta para el LPD, la técnica de Seldinger es una alternativa aceptable para ser usada por el médico entrenado. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 153CAPITULO 5-ESTACION DE DESTREZA VIII Ii Lavado Peritoneal Diagndstico TRAUMA ABDOMINAL PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Lavado Peritoneal Diagndstico Nota: Se requieren precauciones universales siempre que se atiende a un paciente traumatizado. LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO: TECNICA ABIERTA Descomprimir la vejiga insertando una sonda vesical if A B. Descomprimir el estomago insertando una sonda gastrica €. Preparar el abdomen quirirgicamente (p. ¢)., margen costal hasta el area pubiana y de costado a costado) D. |. Inyectar anestesia local en la linea media y justo por debajo del ombligo. Use lidocaina con epinefrina para evitar contaminacién sanguinea de ia piel y del tejco celular. E. Corte verticalmente la piel y el tejido subcutaneo hasta llegar a la fascia. F. Tome los bordes fesciales con pinzas, eleve y corte la fascia hasta el peritoneo. Haga una minima apertura en el peritoneo entrando a la cavidad peritoneal, G._Inserte un catéter de dilisis dentro de la cavidad peritoneal H. Después de colocar el catéter dentro del peritoneo, avancelo hacia la pelvis. 1 Conecte el catéter a una jeringa y aspire. J. Sinoaspira sangre microscépicamente, instile 1 litro de Ringer lactato tibio/solucién salina fisiolégica (0 10 cc por kg, en nitios) dentro del peritoneo a través de la tuberia conectada al cateter de dialisis, K. Moverel abdomen suavemente distribuye el liquido a través de toda la cavidad peritoneal; esto aumenta el mezclado con la sangre. L._ Sila condicion del paciente es estable, permita al liquido permanecer unos minutos antes de proceder a su drenaje, Esto se hace colocando en el suelo la botella de Ringer lactato 0 solucién fisiol6gica normal y permi- tiendo al liquido peritoneal drenar fuera del abdomen, Esté seguro de que la botella est en contacto con el medio ambiente, para facilitar el flujo desde el abdomen. Un retorno adecuado del liquido es mayor que 30% del volumen infundido. M. Después dequesaleel liquido se envia una muestra laboratorio para tincion deGram y recuento de eritro- Citos y leucocitos (no centrifugado). Una prueba positiva y la necesidad de cirugia estan indicadas por 100 000 eritrocitos o mas por mm’, mas de500 leucocitos por mm? una tincion de Gram positiva para bacterias ofibras vegetales, N. Un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales, p. ej, del pancteas o del duodeno, o desgarros diafragmaticos, Il. LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO: TECNICA CERRADA Descomprima la vejiga insertando una sonda vesical. Descomprima el estémago insertando un tubo gastro. Propare quiriirgicamente el abdomen (margen costal a rea pubiana y costado a costado anteriormente). Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 155Im CAPITULO S-ESTACION DE DESTREZA VIII TRAUMA ABDOMINAL Lavado Peritoneal Diagndstico D._Inyecte anestesia local en la linea media justo por debajo del ombligo. Use lidocaina con epinefrina para evitar la contaminacién con sangre de la piel y cefular, E. Eleve la piel de cada lado del sitio elegido para la puncion, usando los dedos o pinzas. F. _Insertea través dela piel ytejido subcuténeo una aguja #18 biselada conectada a una jeringa. Seencventra resistencia cuando se atraviesa la fascia, y de nuevo cuando penetra el peritoneo. Se pasa la punta flexible de la guia de alambre a través de la aguja #18 hasta que encuentre resistencia 6 cuando atin son visibles 3 cm fuera de la aguja. La aguja es retirada de la cavidad abdominal de tal manera que sélo permanece dentro la gufa de alambre. H. Se realiza una pequena incision de piel en el sitio de entrada del catéter, y se inserta el catéter de lavado peritoneal sobre la guia de alambre, dentro de fa cavidad peritoneal. Se retira la guia de la cavidad abdominal de manera que sélo permanece dentro el catéter. 1. Conecte el catéter de dialisis a una jeringa y aspire J. Sinose obtiene sangre microsc6pica, instlar 1 tro de Ringer lactato tibio/ soluci6n salina fisiol6gica (010 ce por kg de peso en nifios) en el peritoneo a través de la tuberia endovenosa unida al catéter de didlisis. K. Moverelabdomensuavemente distribuyeel liquidoa través de la cavidad peritoneal y aumenta la mezcla con la sangre. L._Silacondicion del pacientes estable, permitaal liquido permanecer unos minutosantesdesu drenaje. Esto serealiza colocando.l contenedor del Ringer lactato /solucidn salina en el piso y permitiendo al liquido perito- neal drenar del abdomen. M. Asegirese deque la botella esté en contacto con el medio ambiente para facilitar el flujo de liquido desde el abdomen, Después de que el Iiquido ha retornado, envie una muesira al laboratorio para tincién de Gram, recuento deeritrocitos y leucocitos (no centrifugado). Una prucha positiva y la necesidad de cirugia estardn in- dicadas por 100.000 eritrocitos por mm3 o mas, mas de 500 leucocitos por mm? tineién de Gram positiva para fibras vegelales o bacterias. Complicaciones del Lavado Peritoneal 1. Hemorragia secundaria lainyeccién del anestésico local, incisién de piel otejido celular dando un estudio falso positing 2. Peritonitis debida a perforacién intestinal por el catéter 3 Laceracién de la vejiga (sila vejiga no fue evacuada antes del procedimiento) 4 Lesin a otras estructuras abdominales o retroperitoneales que requeriné cirugia Infeccién de ta herida en el sitio del lavaito (complicacién tardia) 156 American College of Surgeonsmo Alten 2 uf a Trauma Crafnepencefalico BJETIVOS: minar este ema, el médico estara capacitado para demostrar las teenicas de evaluacién y explicar el ma- nejo de urgencia del paciente con trauma craneoencefdlico. El médico estara capacitado para A Describir la anatomia y fisiologia intracraneanas. Evaluar a un paciente con trauma craneoencefélice. . Realizar un examen neurolégico B ©. D. E Reconocer la importancia de una reanimacién adecuada para limitar lesion cerebral secundaria, Determinar el arreglo apropiado para el traslado del paciente, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 157mm CaPiTULO 6 TRAUMA CRANEOENCEFALICO ‘. INTRODUCCION Cada ano ocurrenaproximadamente 500 000casosde trauma craneoencefalico en los Estados Unidos de América. De ellos, aproximadamente 10% mueren antes de llegar al hospital. Cerca de 80% de fos casos depacientescon trauma craneoencefalicoquereciben alencién médica pueden ser clasificados como “le- ves", 10% como “moderados” y 10% como “graves” Mas de 100 000 pacientes sufren de diversos grados de invatidex, como consecuencia de un trauma cra- neoenceféilico. Més de40% dela mortalidad en elejé Cito estadounidensesse debe a trauma del sistema ner- vioso central (SNC). En raz6n a ello, lograr ana reduccién en la mortalidad y morbilidad comoconse- cuencia del trauma craneoencefélico, auncuandfue- se pequetia, tendria una repercusion importante en la salud publica El foco principal del tratamiento de los pacientes en quienes sesospecha una lesién cerebral grave deberia ser prevenir lesi6n cercbral secundaria, Proveer oxi- genacion adecuada y mantener una presién sangui- nea suficiente para perfundir ef cerebro son los me- dios mas importares para limitar la lesién cerebral secundaria y, por tanto, mejorarel resultado delaaten- cin del paciente. Después de tratarel ABCDE, es prio- ritario identificar lesiones con efecto de masa que requieran evacuacion quirdrgica; la mejor forma de hacerlo es obteniendo en forma inmediata una tomo- grafia computarizada (TAC) de la cabeza. Sin em- bargo, por obtener una TAC no debe retrasarse la transferencia del paciente a un centro de trauma ca- paz de dar una atencién inmediata y definitiva del problema neuroquirargico. Eltriage del pacientecon trauma craneoencetlico de- pende dela gravedad del danoy dela disponibilidad de instalaciones adecuadas en una comunidad dada, Aquellas instituciones que no cuentan con cubertura neuroquirirgica deben tener convenios de transfe- rencia preestablecidos con instituciones de més alto nivel. Se recomienda consulta neuroquirirgica tem- prana duranteel tratamiento, sobre todo siel paciente esté comatoso 0 se sospecha que tiene lesion cerebral. Al establecer contacto con el neurocirujano en rela~ ciéna un paciente con traumatismo craneoencetilico, el médico debe proporcionar la siguierte informa- 1, Edad del paciente, mecanismo y hora de la lesion 2. Estado respiratorio y cardiovascular (particu- armente la presidn sanguinea} 3. Resultadas del examen neurolégico consis- tente en la escala de coma de Glasgow (con énfasis particular en la respuesta motora) y el tamafio y reaccion de las pupilas 4, Presencia y tipo de lesiones asociadas 5. Resultados de los estudios diagnésticos, par- ticularmente la TAC de créneo (si se tiene) 6. Tratamiento de la hipotensién ¢ hipoxia No debe retrasarse la transferencia del paciente para obtener una TAC u otros estudios diagnésticos. I. ANATOMIA A. Cuero Cabelludo Ecueroccabelludo consta de cinco capas de tejido que cubren el eréneo: (1) piel (2) tejido-conectivo, (3) apo- neurosis 0 gélea aponeurstica, (4) tejido areolar laxo (6) periostio. El tejido arvolarlaxoseparala gélea del Periostio, yes cl lugar en el que comtinmente se pro- dlucen los hematomas subgaleales y las lesiones del cuero cabelludo. Debido a la rica ierigacion del cuero cabelludo, las hemorragias originadas en él pueden ser abundantes, especialmente en bebés y niftos. B. Craneo Elcraneo estaconstituido porlabéveda craneana (cal- varivm) y la base. La béveda craneana es particular- mente delgada en las regiones temparales, pero esta protegida por los miisculos ¢emporales. La base del craneo es irregular, ello puede contribuir al dafto que se produce con los movimientos del cerebro durante movimientos de aceleracién y desaceleracidn. El piso de la cavidad craneana se divide en tres diferentes re- sgiones: las fosas anterior, media y posterior. Dichoen. forma simplificada, la fosa anterior alberge los lobu- los frontales, la fosa media los lébulos temporales y la fosa posterior el tallo cerebral bajo y el cerebelo. ©. Meninges Las meninges cubren al cerebro, y constan de tres ca~ pas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre es una membrana dura y fibrosa que se adhiere firmementea la superficie interna del craneo. Debidoa quenoesté unida ala aracnoides subyacen- 158 American College of SurgeonsCAPITULO 6 al te, existe un espacio potencial (espacio subdural) en el cual pueden colectarse hemorragias. En el trauma craneoencefalico, las venas que van desde la superfi- cic del cerebro hacia el seno sagital superior (puentes ‘venosos) pueden desgarrarse, provocando la forma- cin de un hematoma subdural. En sitios especificos, Ja duramadre se divide en dos hojas, las cuales englo- ban grandes senos venosos queconstituyenelsistema principal dedrenaje venoso del encéfalo. Elsenosagi- {al superior de la linea media drena hacia los senos transversos y sigmoides, Estos tiltimos son mas co- miinmente dominantes en el lado derecho, Estos se~ nos venosos, al lesionarse, pueden sangrar en forma masiva. Las arterias meningeas se encuentran entre la dura- madre y la superficie interna del crénco (espacio epi dural). Las fracturas que atraviesan estas arterias pueden lacerarlas y producir hematomas epidurales. El vaso meningeo mas cominmente daftado es la ar- teria meningea media, la cual se localiza en la fosa temporal. Por debajo de la duramadre esta la segunda capa me- ningea, la delgada y transparente membrana aracnoi- dea, La tercera capa, la piamadre, esta firmemente adheridaa la superficie cerebral. El iquido cefalorra- quideo circula entre la aracnoides y la piamadre en el espacio subaracnoideo, La hemorragia en este espa- cio es, por definicién, hemorragia subaracnoidea; es causada mas frecuentemente por traumatismo cra- neoencefilico. D. Encéfalo Elencéfalo esta constituido por el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral. El cerebro esté compuesto por los hemisferios derecho eizquierdo, que estan separadas por la hoz del cerebro, un repliegue de la duramadre proveniente de la parte inferior del seno sagital supe- rior. EI hemisferio izquierdo contiene los centros de! Ienguaje en practicamente toda la poblacién diestra y en mas de 85% de la poblacién con mano izquierda dominante. Alhemisferioquecontieneloscentrosdel lenguaje se le denomina hemisferio dominante. El16- bulo frontal se relaciona con emociones, funciones motoras y, en el hemisferio dominante, con la expre- siGn del lenguaje (sreas motoras del lenguaje). El 16- bulo parietal esta involucrado en la funcién sensorial y la orientacion espacial. El Iobulo temporal regula ciertas funciones de la memoria, En casi todas todas Ias personas diestras, y en la mayoria con mano iz~ quierda dominante, el lobulo temporal izquierdo TRAUMA CRANEQENCEFALICO contiene las areas responsables de la recepciéne inte- graci6n del lenguaje. El lébuo occipital es responsa- ble de la vision. El allo cerebral se compone del mesencéfalo, la pro- tuberancia anular y el bulboraquideo. Elmesencéfalo ylapartesuperior dela protuberancia albergan el sis- tema reticiiaractivador, el cual esresponsable del es tado de alerta. Los centros vitales cardiorrespirato- rios residen en el bulbo raquideo, el cual se contintia hacia abajo para formar la médula espinal. Aun lesio- nes pequefias del allo cerebral pueden asociarse a dé- ficitneurologicos graves. El cerebelo, responsable de mantener lacoordinacién y el equilibrio, protruyeha- ciala fosa posteriory forma conexionesconlamédula espinal, el tallo cerebral y, finalmente, con los hemis- ferios cerebrales. E, Liquido Cefalorraquideo El liquido cefalorraquideo (LCR) se produce en los plexos coroides a una velocidad de aproximadamen- te 20 mL por hora. ELLCR fluye desde los ventriculos laterales hacia el tercer ventriculo por el agujero de Monto, y sigue hacia el cuarto ventriculoa traves del acueducto de Silvio; de ahi abandona el sistema ven- tricular para pasar al espacio subaracnoideo en la su- perficie del erebroy la médula espinal, y eseventual: mente reabsorbido en la circulacién venosa a través de las granulaciones aracnoideas que se proyectan hacia el seno sagital superior. La presencia de sangre enel espacio subaracnoideo puede ocluir las granula- ciones subaracnoideas e impedir la reabsorcién del LCR, ocasionando asi unaumento en la presiénintra- craneana (hidrocefalia comunicante postraumatica) F. Tentorio Eltentorio cerebeloso, o tienda del cerebelo, divide la cabeza en el compartimiento supratentorial (que comprende las fosas anterior y media del créneo) ¥ el compartimiento infratentorial (que contiene a la fosa posterior). El mesencéfalo conecta los hemisferios ce- rebrales con el resto del tallo cerebral (protuberancia anulary bulbo raquideo) al pasara través de una gran apertura enel tentorio,conocida como la incisuraten- torial. Elnervio oculomotor (III par) pasa por eiborcle del tentorio, y puede ser comprimidocontra él duran- te la herniacién del l6bulo temporal hacia abajo, la cual ocurre mas frecuentemente como consecuencia deunamasa supratentorial ode edema. Las fibras pa- rasimpaticas, que son las constrictoras de la pupila, van en la superficie del III par craneal. La paralisis de Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 159my CAPITULO 6 TRAUMA CRANEQENCEFALICO estas fibras causa dilatacién pupilar debido a activi- dad simpatica no inhibida. La parte del cerebro que habitualmente se hernia a través de la apertura tentorial es la parte medial del lobulo temporal, conocidacomouncus, Laherniacion tuncal también causa compresién del tracto corticos- pinal (piramidal) enel mesencéfalo. Yaque la via mo- ftorasecruza hacia elotro lado anivel del foramen mag- ‘mum, lacompresiéna nivel del mesencéfaloresultaen debilidad del lado opuesto del cuerpo (hemiplejia contralateral). La dilatacion pupilar ipsilateral, junto conlahemiplejia contralateral, es generalmentecono- cidacomoel sindrome clasico ce herniacién transten torial. Con poca frecteencia, la masa puede empujarel Jado opuesto ciel mesencéfalo contra el borde del ten- torio, resultando en hemiplejia y pupila dilatada en el mismo lado del hematoma (sindrome de Kernohan) IM FISIOLOG/A A. Presid Intracraneana Varios procesos patalogicos que afectan el cerebro pueden causar elevacion de la presién intracraneana (PIC). LaPICelevada puede reducirla perfusisncere- bral y causar 0 exacerbar la isquemia, La PIC normal enestado de reposo es de aproximadamente 10mm Hy (136mm H0). Las presionesporarribade20mmHg, particularmente si son prolongadas y refractarias al tratamiento, estan asociadas a un prondstico pobre. B. Doctrina Monro-Kellio ste es un concepto simple, aunque se considera de vital importancia en la comprensién de la dinamica dela PIC. Establece que el volumen del contenido in- tracraneal debe permanecer constante. Esto resulta obvio debido a que el créneo es una caja no expandi- ble (ver Figura 1, Doctrina Monro-Kellie, y Figura 2, Curva de Presion y Volumen). Debido a esto, en la face temprana despuésde una lesion, una masa, p-e), un coagulo sanguineo, puede estar creciendo mien- tras la PIC permanece normal. Una vez que el limite de desplazamiento del LCR y la sangre intravascular han sido alcanzados, fa PIC aumenta rapidamente €. Flujo Sanguineo Cerebral En adultos normales,el flujo sanguineo cerebral nor- mal (FSC) es de50.a55mL/ 100 g de cerebro/minuto. En los nifios, el FSC puede ser mucho mayor, depen- diendo de la edad. Al afo de edad se aproxima a los niveles del adulto, peroa la edad de cinco afios el FSC normal es aproximadamente de 90 mL/100 g/min, y luego declina gradualmentea niveles de adatto hasta Jos quince o diecinueve aftos. Una iesién suficiente- mente grave como para provocar coma puede causar 50% de reducciénen FSC en las primeras 6a 12 horas desde la lesion. En general, aumenta en los primeros 3.04 dias, pero, en aquellos pacientes que permane- cen comatosos, el FSC se mantiene por debajo de lo normal por dias semanas después de la lesion. Se ha incrementado la evidencia de que dichos niveles ba- jos de FSC: son inadecuados para satisfacer las de- mandas metabolicas del cerebro después de la lesin, yde que es comin quese produzca isquemia regional 0 global demas de esto, las vasos precapilares cerebrales tie- nen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma reflea, en respuesta a una presién sistolica media de 50a 160mm Hg, para mantener un FSC constante (au- torregulacién por presién). Estos vasos tambien se contraen o dilatan normalmente en respuesta a cam- bios ala Po 0 Pcozen la sangre (autorregulacién qué mica). Las lesiones traumaticas cerebrales graves pueden afectara ambos mecanismos de autorregula- cién. Debido a esto, el cerebro traumatizado es vulnerable a isquemia e infarto debido a la reduccién grave del flujo sanguineo causado por la lesién traumatica por simisma, La isquemia preexistente puede ser exacerbada por hipotensi6n, hipoxia e hipocapnia, © puede ser pro- ducida iatrogénicamente por hiperventilacion extre- maclamente agresiva. Porlotanto, se hace el maximo esfuerzo para mejorar la perfusion cerebral y el flujo sanguineo reduciendo la presi6n intracraneal elevada, manteniendo ei volumen intravascular normal, manteniendo una presién arterial media normal (PAM) y restaurando una oxigenacién nor- ‘mal y normocapnia. Se recomienda mantener la pre- sion de perfusion cerebral (PAM menos PIC) aniveles de 60 0 70 mm Hg para mejorar el FSC. Una vez que los mecanismos de compensacion se agotan y hay un aumento exponencial de la PIG, la presién de perfusion cerebral se afecta, especial- mente en el paciente hipotenso. Par lo tanto, en es- tos pacientes es vital la evacuacion temprana de los hematomas, asi como el mantenimiento de una pre- sign arterial sistémica adecuada. 160 American College of SurgeonsCAPITULO 6 Ill TRAUMA CRANEOENCEFALICO FIGURA 1 CCU ee eS cee CLE UE SSC ue ses URICL) LJ Volumen vvenaso Volumen | arterial Estado descompensado - PIC elevada Cocina Mon leaicdn de une masa tal coma un hematoma de un volume gu motansmo decompensacin, tay unineremento ex amo se muestra en la Fgura 2, Curva de Presiny Volumen elie: compensa necranl para masas en expansin €lvolumen del contenido inacreneal prmavers constant. Si resulta Ry sangre venos, le PIC pxmeanere nara, Sin embargo, cuando se ago cilen le IC nusoperaun ps cincrementoacivionalenelvlumen dele ‘Adapt con permis do Narayan RK: Head injury, en Grossman RG, Hamilton WJ iol Prneses of Neurosurgery. New York, Raven Pros, 1981 p26) WV. CLASIFICACION Los traumas craneoenceflicos se clasifican de dife- rentes formas. Con fines practicos, son tres las des- cripciones titiles: (1) mecanismo, (2) gravedad y (3) morfologia. (Ver la Tabla 1, Clasificaciones del Trau- ma Craneoencefélico.) A. Mecanismo del Trauma El trauma craneoencefélico puede clasificarse en for- ma amplia como penetrante o cerrado. Con fines practicos, el término cerrado se asocia con choques automovilisticos, caidas contusiones. El dao pene: trante generalmente es causado por proyectiles de arma de fuego y heridas por arma blanca. B. Gravedad del Dafio Laescala decoma de Glasgow (ECG) se usa como una medida clinica objetiva del trauma cerebral. Los pa Cientes que abren los ojos espontaneamente, obede- cen drdenes y estén orientados, tienen un puntaje de 15 en la ECG, mientras que pacientes que estan flaci- dos, noabren los ojos néhablan tienen un puntaje mi- nimo (3 puntos). (Vertabla2, Escala deComa deGlat gow.) Una ECG con puntaje de 8. menos se ha convertido ena definicion generalmenteaceptada de coma o lesién cerebral grave. Los pacientes con trau- ma cerebral yun puntaje de ECG de9.a13 son catego rizados como “moderados”, y aquéllos con un pun- taje de ECG de 14 a 15 son designados como “leves” Dobe tenerse en cuenta que al evaluar el puntaje de ECG, cuando hay asimetria derecha/izquierda, es Programa Ai mnzado ce Apoyo Vital en Teaurna Para Médicos 161IC ax Hg) CAPITULO 6 TRAUMA CRANEGENCEFALICO ae Tae LNA OC Volumen intracraneal bisieg 100 a 150 mt ‘Nuovo volumen “Curve de nresion yvolumen: los contenido intracreneais son capaces de compenser un nuevo inremento de masednrecrenal lumon de esta masa akanza 1004 180 mozart un i la pesin inracraneal que puede conduc al ese dol jo sangine cerebral. un ata subdural epidural, ota punto, Una ver. importante usar la mejor respuesta motora al cafcular el puntaje, pues ésta da un pronéstien més confiable de la evolucion. Sin embargo, se debe registrar la r puesta de ambos lados. ‘Morfoloyia de la Lesion 1. Fracturas de ordnoo Las fracturas de craneo pueden ocurrir en la bo- veda o en la base, pueden ser lineales o estrella tuecien ser abiertas o cerradas. Para poder ificadas, las fracturas de la base del cra- neo requieren usualmente de una TAC decraneo con técnica de ventana para hueso. La presencia dee signos clinicos de una fractura de la base de! craneo debe aumentar el indice de sospecha y ayudar en su identificacion. Estos signs inclu yenla equimosis periorbitaria (ojosdemapache), ‘equimosis retroauricular (signo de Battle), salida de LCR por la nariz (rinorrea) 0 10s ofdos {oto- mm en ol aso d2 incrementa en rea) y disfuncién nerviosa delos parescraneales VII y VIII (paralisis facial y pérdida de la audi- ci6n), que pueden presentarse inmediatamenteo varios dias después de la lesién inicial. General- ‘mente, el pronéstico para la recuperacién de la funcién del VII par es mejor en la variedad de comienzo tardio, pero el pronéstico de recupera- cin de la funcién del VIII par es pobre. Las frac- tras de la base de craneo que atraviesan los ca- nales carotideos pueden lesionar las arterias carotidas (diseceion, seudoaneurisma o trombo- sis),y debe considerarse lanecesidad de unaarte- riografia cerebral Las fracturas de créneo abiertas o compuestas pueden producir unacomunicacién directa entre Ja laceraci6n del cuero cabelludo y la superficie cerebral, debidoa que frecuentemente se perfora la duramadre, Laimportancia deuna fractura decraneono debe subestimarse, ya que se necesita de una fuerza 162 American College of SiergeonsCAPITULO 6 ill TRAUMA CRANEOENCEFALICO Tabla 1. Clasificaciones del Trauma Craneoencefalico Mecanismo + Cerrado + Penetrante ‘Alta velocidad (choque automovilistico) Baja velocidad (cafda, asalto) Herida por proyectil de arma de fuego Otras heridas penetrantes Gravedad [+ Leve Moderado * Grave Puntaje ECG de 14-15 * Puntaje ECG de 9-13 Puntaje ECG de 3.8 [Morfologia _|+ Fracturas decrineo + Boveda = De base Tineal os, estrellada Deprimida/no deprimida ‘Abierta/cerrada Con/sin fuga de LCR Con/sin pardlisis del VII par * Lesiones intracra- __* Focales neanas + Difusas Epidurales Subdurales Intracerebrales Concusién leve Concusién clasica Bafio axonal difuso Adaptada con perso de Valadaka, Naayan RK; Emergency room management ofthe head injured patient, inNarayan RK, Wiberg JE, ‘Newrotraua. New York, MeCraw-Hil, 198, p.120. considerable para fracturar el créneo, Una frac tura lineal dela bovedacraneana aumenta la pro- babilided de un hematoma intracraneal aproxi- -madamente 460 veces en un paciente consciente 4-20 veces en un paciente comatoso, en cl cual el riesgo de hematoma es ya mucho mas alto, 2. Lesiones intracraneanas (Ver Tabla 1, Clasi- ficaciones del Trauma Craneoencefélico, y Fi- gura 3, TAC de Hematomas Intracraneaies,) Estas lesiones pueden ser clasificadas como focales o difusas, aunque estas dos formas de lesion frecuentemente coexisten. Las lesiones focales incluyen los hematomas epidurales, Joshematomassubdurales y las contusionesy hematomas intracerebrales. a. Laslesiones cerebrales difusascompren- den desde las concusiones moderadas, donde la TAC puede ser normal, hasta las lesiones isquémicas hipoxicas graves. En las concusiones, el paciente tiene una pér- dida breve de conciencia y puede teneramne- sia retrograda o anterograda. Las lesiones difusas graves generalmente se deben a una situacién isquémica 0 hipoxica del cerebro debida a choque o apnea prolon- gados que se presentan inmediatamente des- shack IT et): pués de un trauma, Enesoscasos,la TAC puede verse al principio como normal, 0 el cerebro puede verse difusamente edematoso con pér- dida de diferenciacién normalenire la sustan- ciablanca y la gris. Conmenos frecuencia, yen particular en volcaduras de vehiculos motori- zados a alta velocidad, pueden presentarse hemorragias puntiformes multiplesenambos hemisferios cerebrales quese concentranen el Iimiteentre la sustancia gris y lablanca. Ante- riormente, la lesi6n axonal difusa (LAD) se usaba para detinir un sindrome clinico suges- tivo de lesién cerebral grave con pronéstico uniformemente pobre, Lasinvestigacionesac- tuales indican que es un hallazgo microsc6pi co en el cerebro que puede ser visto en una gran variedad de presentaciones clinicas b, Hematomas epidurales Los hematomas epidurales son relativamente raros; se presentan en 0.5% de todos los pa- cientes con trauma cerebral y en 9% de los que estan en estado comatoso. Estos hematomas se localizan por fuera de la duramadre, pero dentro del créneo, y tienen una forma bicon- vexa o lenticular. Se localizan més frecuentemente en la region temporal o temporoparietal, y generalmente Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 163,we CAPITULO 6 TRAUMA CRANEGENCEFALICO Tabla 2. Escala de Coma de Glasgow AREA EVALUADA PUNTAJE ‘Apertura Ocalar Espontanea Alestimulo verbal Al dolor Ninguna sue Mejor Respuesta Motora Obedece 6rdenes Localiza el dolor Flexion normal (retiro) Flexién anormal (decorticacién) Extension (descerebraciér) Ninguna (flacidez) Respuesta Verbal Orientada Conversacién confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Breau Punta dela esala = apertura ocular + respuesta matora + respues sonel resultado de una laceracién dela arteria meningea media debida a una fractura, Estos coagules son generalmente de origen arterial; sin embargo, pueden también deberse a rup- tura de un seno venoso mayor. ¢. Hematomas subdurales Los hematomas subdurales son mucho mas comuines (aproximadamente 30% de los trau- matismos craneoencefélicos graves) que los hematomas epidurales, y ocurten més fre- cuentemente como consecuencia de desgarro dle pequerios vasos superficiales de la corteza cerebral, Los hematomas subdurales normal- mente cubren la superficie entera del hemisfe- rio cerebral. Ademas, el dafto cerebral subya- cente a un hematoma subdural agudo es usuialmente mucho mids grave queel deloshe- matomas epidurales. 4. Contusiones y hematomas intracerebrales Las contusiones cerebrales son relativamente comunes (aproximadamente 20 a 30% de las lesiones cerebrales graves); la gran mayoria delascontusiones acurrenen|os l6bulos fron- a verbal: mejor puna posible » 15; peor = 3 tales y temporales, aunque realmente pueden ccurtir en cualquier parte del cerebro. Las contusiones pueden evolucionar y coa- lescer en un periodo de horas o dias para for- mar un hematoma intracerebral que requie- re evacuacion quinirgica inmediata. Esto sucede aproximadamente en 20% de los pa- cientes, y la mejor forma de detectarlo es re- petirla TAC de crineo 1224 horas después de la TAC inicial. V. MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE (Escala de Coma de Glasgow 14-15) (ver Algoritmo 1, Manejo del Trauinatismo Craneoencefaico Leve) Aproximadamente 80% de los pacientes que se pre- sentan alla sala de urgencias con traumatismo craneo- encofélicoestin en esta categoria. Estos pacientesestan despiertos, pero pueden estar amnésicos en relacién a los eventos en torno al traumatismo, Pueden tener una historia de breve pérdida de laconciencia, locual es usualmente dificil de confirmar. La presentaciént clinica es frecuentemente empaiiada por embriaguez © por otras intoxicaciones. 164 American College of SurgeonsCAPITULO 6 ial TRAUMA CRANEOENCEFALICO FIGURA 3 UU CUTIES nec TAC normal Hematoma subdural con desplazamiento TAC normal Contusién frontal con desplazamiento Homatoma epidural del temporal con hernia uncal (fecha) La mayoria de los pacientes con traumatismo craneo- encelilico leve se recuperan sin incidentes. Sin em- bargo, aproximadamente 3% de ellos se deterioran inesperadamenteevolucionandoa disfuncién neuro- logica grave, a menos que el deterioro en el estado ‘mental sea diagnosticado en forma temprana. Debe considerarse la necesidad de una TAC en todos, los pacientes con trauma cerebral que tuvieron pér- dida deconciencia de mas de5 minutos, amnesia, ce- falea grave, ECG < 15 0 un déficit neurol6gico focal atribuibleal cerebro. Deben obtenerse radiografiasde la columna cervieal si existe dolor espontaneo oa la palpacisn en la linea media del cuello. La TAC es el método de imagen preferido, Sino se cuenta con TAC, pueden obtenerse radiogratias de craneo para traumatismo craneoencefilico penetran- te ono penetrante, Si se ha obtenido una radiografia de craneo, se deben evaluar los siguientes hallazgos: fracturaslinealesodeprimidasdecraneo, (2) posicion ena linea media de la glandula pineal (siesta calcifi- cada), (3) niveles hidroaéreos de las senos, (4) neumo~ encéfalo, (5) fracturas faciales y (6) cuerpos extraiios. Recuerde, no retrase la transferencia del paciente para obtener radiografia de craneo. Si se observa anomalia en la ‘TAC o sil paciente per- manece sintomatico © neurolégicamente anormal, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 165me CAPITULO 6 TRAUMA CRANEOENCEFALICO EV ta Manejo del Traumatismo Cranecencefalico Leve Historia + Nombre, edad, sexo, raza, ocupacién + Mecanismo de la lesion + Tiempo de la lesion cos y neurolégicamente normales Observacion o ingreso hospitalario + No disponibilidad de TAC + TAC anormal + Todos los traumatismos penetrantes de craneo + Programaruna consulta deseguimiento, usual mente dentro del lapso de una semana Deterioro del estado de conciencia Cofalea de moderada a grave Intoxicacion importante por alcohol o drogas Fractura de créneo Fuga de LCR-rinorrea u otorrea Lesiones asociadas importantes Nadie que lo cuide bien en casa Incapacidad de regresar con prontitud Amnesia Historia de pérdida de coneiencia > Definicion: El paciente esta alerta y puede estar orientado (escala de coma de Glasgow 14-15) + Pérclida de la conciencia inmediata al traumatismo > Fxamen general para excluir lesiones sistémicas > Examen neurologico limitado > Radiografia de columna cervical y otras segiin esté indicado > _ Nivel sérico de alcohol y perfil toxicol6gico en orina LaTAC de craneo es ideal en todos los pacientes, excepto en pacientes totalmente asintomati- + Recuperacisn delaconciencia inmediata al raumatismo + Amnesia: retrograda, amerdgrada + Cofalea: leve, moderada, grave Egreso del hospital + Ausencia de criterios de ingreso + Informar de la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y proporcionar una “hoja de precaucio- “Abptadocon permis de Veloka AB, Narayan BK: Emergency room management fhe hed injured patient, in Narayan BY, Wie hock JT leds: Neurotrauma, New York, MeGrew-Hil, 1996, p. 123 debeser hospitalizadoy sedebeconsultaraunneuro- cirujano, (Ver Tabla 2, Escala de Coma de Glasgow.) Siel paciente esté asintomatico, totalmente despierto, alerta y neurologicamente normal, puede ser obser- vado por varias horas, reexaminado y, si atin perma- nece normal, puede ser dad de alta sin peligro. Idealmente, el paciente seda dealtaalcuidadode una persons que pueda acompaiarlo y observarlo las si- JE, Pov guientes 24 horas. El paciente y suacompaftante reci- ben informaciénen una hoja de instrucciones que ex- pfica cSmo mantener al paciente bajo observacién estricta y regresarloa servicio de urgencia si desarro- lla dolor de cabeza, hay una disminucién del estado mental osi desarrolla déficit neurol6gico focal. En to- dos los casos cleben proveerse y revisarse cuidadosa- mente con el paciente y acompanante las instruccio 166 American College of SurgeonsCAPITULO 6 Ml TRAUMA CRANEOENCEFALICO Tabla 3. Hoja de Instrucciones para Cuidados al Egreso No hemos encontrado evidencia de que su traumatismo crancoencefalico sea grave. Sin embargo, se pueden presentar complicaciones horas y aun dias después del traumatismo. Las primeras 24 horas son cruciales, y usted debe permanecer junto a un acompaftante confiable al menos durante ese period. Si se presenta cual- quiiera de los siguientes signos, lame a su médico 0 regrese al hospital 1. Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente (despierte al paciente cada 2 horas durante el suefio) Nausea o vomito Convulsiones 0 eventos que lo parezcan Salida de liquido sanguinolento o acuoso por nariz.u ofdo 2 3 4. 5. Dolor de cabeza intenso 6. Debilidad o pérdida de la sensibilidad del brazo o la pierna 7, Confusién o conducta extraita 8 Una pupila (parte negra del ojo) mas grande quela otra; movimientos raros de los ojos, vision doble w otras alteraciones visuales 9. Pulso demasiado lento 0 muy rapido, o cambios en la forma de respirar Sinota hinchazén enel sitio del golpe, aplique hielo, asegurandose de que se pone un trapo o una toalla entre el hielo y la piel. Sila hinchazén aumenta notoriamente a pesar de la aplicacion de hielo, llamenos o regrese al hospital Silo desea, puede comer obeber liquidos en la forma habitual. Sin embargo, no debe ingerir bebidas alcoh6li- casal menos en los siguientes tres dias después de la lesion, No tome ningtin sedante ni medicamentos para el dolor mas potentes que el acetaminofén, al menos en las, primeras 24 horas. No utilice medicamentos que contengan aspirina, Sitiene preguntas adicionalesque hacer, oen caso de emergencia, Nos puede encontrarenel siguientenimero telefénico: ( ) Nombre del médico: nes escritas de alta. (Ver Tabla3, Hoja de Intrucciones Para Cuidados al Egreso,) Siel paciente no esta alerta, o losuficientementealerta u orientado como paraen- tender claramente las instrucciones verbales y escri- tas, debe reconsiderarse la decisién de darlo de alta. VL MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO ({ESCALA DE COMA DE GLASGOW 9-13) (Verel Algoritmo 2, Manejo del Traumatismo Cra- neoencefalico Moderado) Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma craneoencefilico vistos en la sala de urgencias tienen traumatismo craneoencefélico moderado. Elles son atin capaces de seguir érdenes sencillas, pero habi- tualmente estan confusos 0 somnolientos y pueden tener déficit neurolégicos focales tales como hemipa- resia, Aproximadamente 10 a 20% de estos pacientes se deterioran y caen en coma. Al momento del ingreso a urgencias, se obtiene una breve historia y se asegura una estabilizaciGn cardio- pulmonar antes de la evaluacién neurol6gica. En to- dos los pacientes con traumatismo craneoencefélico moderado debe obtenerse una TAC de craneo y se debe contactar a un neurecirujano, Todos estos pa cientes requieren admision para observacién, por las primeras 12024 horas, en una unidad de terapia in. tensiva (UTI) 0 una unidad similar con capacidad de observacién estricta por enfermeria y reevaluacion neurologica frecuente. Se recomienda hacer una TAC Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 167mw CAPITULO 6 TRAUMA CRANEOENCEFALICO Ee ed Manejo del Traumatismo Craneoencefalico Moderado > Definicién: El paciente puede estar confuso 6 somnoliento, pero es atin capaz de obedecer 6rdenes ' > Examen inicial + Igual que en el TCE leve, mas los estudios de laboratorio basicos + Debe realizarse | sencillas Escala de coma de Glasgow 9-13 ‘+ Ingreso para observacion 4 Después del ingreso * Valoracién neurol6gica frecuente TAC de eraneo en todos los casos + TAC de control si el paciente se deteriora o de preferencia antes det egreso | Siel paciente mejora (90%) | + Egréselo cuando lo considere conveniente | + Control en clinica —— Siel paciente se deteriora (10%) * Sil paciente deja de obedecer ordenes sencillas, repita la TAC decraneo y ma- ngjelo con protocolo de TCE grave 1998, p. 125 0 York, Mera de seguimiento en 12 0 24 horas si la TAC inicial es anormal ol paciente presenta deterioro en su estado neurologico, VII. MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE (ESCALA DE COMA DE GLASGOW 3-8) (VerTabla4, Manejo Inicial del Traumatismo Craneo encefilico Grave) Los pacientes que han sufrido un traumatismo cra- neoencefilico grave son incapaces de seguir 6rdenes aun despues de la estabilizacicn cardiopulmonar. Aun- que esta definicion incluye un amplio espectro de dano cerebral, identifica a los pacientes que estan en unrriesgo mayor desufrir morbilidad importante ode morir. En tales pacientes, la practica de “esperar y ver qué pasa” puede ser desastrosa, y apresurar el diagndstico y el tratamiento es de gran importancia. Noatrase la transferencia del paciente para obtener una TAC. can germiso de Vladks AB, Narayan PK: Emergency oom management o paint, Narayan BK, Wiberg JE, Pavishack ‘A. Revisién y Reanimacién El daftocerebrales frecuentemente afectadoen forma adversa por dafos secundarios. La hipotensin en el ‘momento de ingreso en los pacientes con traumatis mo craneoencetalico grave se asocia con un aumento demas del doble en la mortalidad cuando secompara con los pacientes no hipotensos (60 vs. 27%). La pre- sencia de hipoxia enadicidnala hipotensién seasocia con una mortalidad de aproximadamente75%. Porlo tanto, es imperioso que se consiga rapidamente la estabilizacién cardiopulmonar en los pacientes con traumatismo craneoencefélico grave. 1. Via Aéraa y Ventitacion El paro respiratorio y la hipoxia transitorios son comunes y pueden causar dafio cerebral secundario, Se debe efectuar una intubacion endotraqueal temprana en los pacientes co: matosos. Debe ventilarse al paciente con oxigenoa 100% hasta obtener gases arteriales, luego se haran 168 American College of SurgeonsCAPITULO 6 Ml Tabla 4. Manejo | TRAUMA CRANEOENCEFALICO ial del Traumatismo Craneoencefalico Grave > Definicion: El paciente es incapaz de obedecer ordenes sencillas debido a su déficit de conciencia (escala de coma de Glasgow: 3-8) > Evaluacion y manejo + ABCDE + Evaluacién primaria y reanimacion + Evaluacién secundaria y antecedentes + Admisién a instalaciones con capacidad de cuidado neurolégico definitive + Revaloracion neurolégica © Apertura ocular # Respuesta motora # Respuesta verbal © Reaccion pupilar + Reflejos oculocefalicos (“ojos de mufieca”) + Reflejos oculovestibuiares (pruebas cal6ricas) + Agentes terapeuticos = Manitol = liperventilacion moderada = Anticonvulsionantes > Pruebas diagnésticas (de preferencia en orden descendente) + ‘TAC de craneo (todos los pacientes) + Ventriculograma aéreo + Angiograma los ajustes apropiados dela Fioy. La oximetria de pulso es muy itil y es recomendable man- tenersaturaciones deOpdemasde98%. Lahi- perventilacion debe ser utilizada con cautela en pacientes con dafio cerebral severo y sola- mente cuando se presenta deterioro neurolé- ¢gico agudo (ver VIILB, Hiperventilacién). 2. Circulacién Lahipotensiéngeneralmentenoesdebidaal daiio encefético mismo, excepto en los esta- ios tezminales cuando ocurre disfuncién del balbo raquideo. La hemorragia cerebral no puede producir choque hemorragico. Si el paciente esté hipotenso, debe restablecerse la normovolemia en cuanto sea posible. Adaptado con armiso de Volta AB, Narayan PK: Emergency room management ofthe hed inured patient, in Narayan RK, Wilberger JE, Povishork Teds: Nowra. New York, McGrew, 1996, p. 126 La hipotensi6n es sefial de una pérdida san- guinea grave, la cual no es siempre obvia. ‘También deben considerarse comocausas po- sibles de la hipotensin una lesién de la mé- dula espinal (choque neurogénico), la cor sion cardiaca o tamponade y un neumotérax a tension, Mientras se busca la causa de la hipotensién, la administracion de volumen debe iniciarse inmediatamente, El lavado peritoneal diag- néstico (LPD) 0 el ultrasonido cuando esta facilmente disponible se utilizan rutinaria- mente en el paciente comatoso e hipotenso debido a que la evaluacién clinica del dolor abdominal no es postble en tales pacientes. (Ver Capitulo 3, Choque, y Tabla 5, Priorida- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 169my CAPITULO S TRAUMA CRANEGENCEFALICO con Trauma Craneoencefalico Grave T. Al llegar al servicio de urgencias, todos los pacientes comatosos con TCE deberan ser reanimados de acuerdo con el ABCDE, 2. Tan prontocomolaPA senormalice, debe realizarse un miniexamen neurologico (escala de coma deGlas- gow y reaccién pupilar). Sila PA no se normaliza, de todas formas se hace el miniexamen neurolégico y se registra la hipotensién, 3, Sila PA sistolica no puede ser elevada a mas de 100 mm Hg a pesar de una resucitacion agresiva con liqui- dos, la prioridad es establecer la causa de la hipotensiGn, y la evaluacion neuroquirurgica se convierte en tuna prioridad secundaria. Fn tales casos, se realiza un LPD 0 un USGen el servicio de urgencias y en alg ros casos el paciente debe ir directamente al quir6fano para exploracién quirirgica del abdomen. obtiene una TAC de craneo justo después de la Taparotomia, Si hay evidencia de una lesi6n con efecto de ‘masa intracraneana, se pueden llevar a cabo ventriculografia aérea, trepanacin exploradora o craneoto- fa, mientras se realiza la cirugia abdominal. 4, Sila PA sistolica es mayor de 100 mm Hg después de la reanimacién y el paciente tiene evidencia clinica dleuna posible masa intracrancana (pupilas desiguales, examen motor asimétrico),la prioridad masimpor- tante es realizar una TAC de créneo. EI LPD 0 el USG se pueden realizar en la sala de urgencias, en el area del TAC o en el quir6fano, pero la evaluacién neurol6gica o el tratamiento no deben retrasarse. 5. En los casos marginales, esto es, cuando la presi6n arterial sistdlica puede ser corregida temporalmente, pero tiende a decrecer lentamente, debe hacerse cualquier esfuerzo para obtener una TAC antes de llevar al paciente a la sala de operaciones para una laparotomia o toracotomia, Dichos casos requieren un gran juicio clinico y cooperackin entre el cirujano de trauma y el neurocirujano. des para la Valoracién Inicial y Triage del Pa- ciente con Trauma Craneoencefélico Grave.) Establecer la prioridad entre una TAC de cra- neo o un lavado peritoneal diagnéstico puede crearconflicto entre los cirujanos de trauma y los neurocirujanos. Debe enfatizarse que el examen neurol6gico no es confiable en un pa- ciente hipotenso, y aun cuando existe lesion cerebral severa, lahipotensiénes una causa de dafocerebral secundario. Los pacientes hipo- tensos que no responden a ningdn estimulo pueden recuperarsey tener un examen neuro- légico casi normal, inmediatamente después de quela presionarterialse restablecea lonor- mal B. Examen Neurolégico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del pa- ciente haya sido estabilizado, se debe realizar una evaluacin neurolégica rapida y dirigida, Esta con- siste primordialmente en determinar la escala de co- ma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz. Fn un paciente comatoso, la respuesta motora puede ser evaluada apretando el masculo trapecio o presionan- doellecho ungueal;siun paciente demuestra una res- puesta variable a los estimulos, la mejor respuesta motora obtenida es un indicador de pronéstico mas aceptado que la peor respuesta. La evaluacién delos movimientos de “ojos de muneca” (oculocefalicos), caléricos (oculovestibulares) y respuestas corneales pueden retrasarse hasta que haya un neurocirujano disponible. Las pruebas de ojos de mufieca nunca deben efectuarse hasta que se haya descartado una lesion inestable de columna cervical. Es importante obtener el puntaje de la ECG y efec- tuar un examen pupilar antes de sedar o paralizar al paciente, ya que el conocimiento del estado clinico del pacientees importante para decidirel tratamiento subsecuente. No deben usarse agentes paralizantes de larga duracién durante a revisiOn primaria. Se re- comienda succinilcolina o vecuronio cuando se nece- sita parslisis farmacol6gica para efectuar una intuba- ci6n orotraqueal segura o estudios diagndsticos de buena calidad. Pequerias dosis repetidas de morfina endovenosa son de gran utilidad para prover anal- gesia y sedacion reversible. C. Revisién Secundaria Deben efectuarse reevatuaciones frecuentes (puntaje dela ECG, lateralizacién y reaccién pupilar) para de- tectar precozmente un deterioro neurologico. Unsig- no Jemprano bien conocido de herniacién del Isbulo 170 American College of SurgeonsCAPITULO 6 Ill temporal (urtcvs) es la dilatacién de la pupila y pér~ dida de la respuesta la luz, E] trauma directo del ojo es tambien una probable causa de respuesta pupilar anémala, y puede dificultar la valoracion pupilar.Sin embargo, en presencia de traumatismo cerebral, la respuesta pupilar anémala debe considerarse una le- sion cerebral D. Procedimientos Diagnésticos Después de la normalizacién hemodinamica, debe obtenerse una TAC de crineo urgente tan pronto como sea posible. Las TAC decraneo deben repetirse cada vez que haya un cambio en ol estado clinico det paciente, y rutinariamente a las12024 horas despues de la lesién en aquéllos con una contusién o hemato- ‘ma en su tomografia inicial Los hallazgos significativos en la TAC incluyen ede- ‘ma o hematomas subgaleales en la region del impac- to. Las fracturas del craneo se ven mejor con la técnica de ventanas para hueso, pero son a veces aparentes con la técnica de tejidos blandos. El hallazgo crucial en la TAC de craneo es la presencia de hematoma in- tracraneano, contusiones y el desplazamiento de lal nea media (efecto de masa). (Ver Figura 3, TAC de Hematomas Intracraneales.) El srptum pellucidum, el cual yace entre los dos ven- triculos laterales, debe encontrarse en la linea media. Esta puede determinarse trazando una linea desde la apofisis crista gali, anteriormente, hasta el inion, pos- teriormente. FI grado de desplazamiento del septum pellucidum contralateralmente al hematoma debe anotarse, y el grado real de desplazamiento puede obtenerse usan- do la escala que se encuentra impresa en uno de los lados de la tomografia. Un desplazamiento real de 5 ‘mm o mas generalmente se considera indicative de Ia necesidad de cirugia para evacuar el coaguio o la contusién que causa el desplazamiento. Sinosecuenta con TAC, pueden usarse la ventriculo- grafia aérea y la angiogratia cerebral en pacientes con signos neurolégicos de focalizacién (pupila dilatada unilateral o posicion de decerebracion) En los pacientes en quienes se puede normalizar la ppresion arterial, se debe hacer todo esfuerzo posible para obtener una TAC de créneo antes de Ilevarlos a lasala de operaciones. Dichos casos requieren coope- racion entre el cirujano de trauma y el neurocirujano. (Ver Tabla 4, Manejo Inicial del Traumatismo Cra- eoencefdlico Grave.) TRAUMA CRANEOENCEFALICO VIII, TERAPEUTICA MEDICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Elobjetivo principal de los pratocolos de cuidadosin- tensivos es prevenir dafio secundario al cerebro que ya esté lesionado, El principio basico es que, sia una eurona lesionadase le provee un medio dptimo don- de recuperarse, puede restaurar una funcion normal. Sin embargo, sia la neurona se le prove un medio suboptimo u hostil, puede morir. Los liquidos parenterales deben seradministradosen la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. La hipovolemia causa dafto en estos pacientes. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no sobrehidratarlos. Nose deben utilizar soluciones hipoténicas. Ademés, el uso de soluciones glucosadas puede elevar la glicemia, lo cual se ha demostrado que es daftino para el cerebro lesionado. Por lo tanto, en la reanimacién se reco- mienda el uso de solucién salina normal o de Ringer lactato. Enos pacientescon traumacraneoencefalico, los niveles séricos de sodio deben ser monitoreados cuidadosamente. La hiponatremie esta asociada al edema cerebral, y debe ser prevenida B. Hiperventilacién Se prefiere mantener normocarbia en la mayoria de los pacientes. La hiperventilacién actiia por medio de Ja reduccién de Pacoy to que causa vasoconstriccién cerebral, La hiperventilacién agresiva y prolongada puede, en realidad, producir isquemia grave al cau- sar vasoconstriccion y, con ello, reducir la perfusion cerebral. Esto es particularmente ciertosilaPacopcae por debajo de 30 mm Fig (4.0 kPa). Lahiperventilacién debe utilizarse con moderaciény por periods lo mas breves posibles. En general, debe buscarse mantener la Paco en 35 mm Fig (4 kPa) 0 mas. Breves periodos de hiperventilacion (Pacoz de 25.30 mm Hg) son aceptables si se necesita tratar un deterioro neurolégico agudo. C. Manito! EI manitol es utilizado para reducir la presion int craneana elevada. La preparacién utilizada comiin- mente esa soluciéna 20%. Elrégimen deadministra- ion mas aceptado es de 1 g/g en bolo. No se deben administrar dosis elevades de manitol a un paciente Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos W7mi CAPITULO B TRAUMA CRANEOENCEFALICO hipotenso, pucs el manitol es un potente diurético 0s- moético. Una indicacién clara del uso de manitol es el deterioro neurol6gico agudo, como el desarrollo de una pupila dilatada, hemiparesia 0 pérdida de con- cienciamientrasel pacienteesta siendoobservado. En esta situacién debe utilizarse un bolo de manitol (1 4/kg), el cual se pasa rapidamente en un lapso de 5 minutos, y el paciente debe ser lievado de inmediato a.una TAC, 0 incluso directamente al quiréfano, sila lesion causante ha sido ya identificada por TAC D. Furosemida (Lasix®) Este agente ha sido utilizado conjuntamente con el ‘manitol en el tratamiento de la PIC elevada. Es raz0- nable utilizar una dosis de 0.3 a 0.5 mg/kg de furose- mida en forma intravenosa. Los mismos cuidados queseaplican para el uso del manitol deben aplicarse para el uso de furosemida: no debe usarse en el pa- Giente hipotenso. E. Esteroides A la fecha los estudios no han demostrado ningain efecto benético de losesteroides enel control dela PIC elevade o en mejorar Ia evolucién del paciente con trauma craneoencefélico grave, Por lo tanto, los este- roides no son recomendables en el manejo del trau- ‘matismo craneoencefélico, F. Barbi Los barbitiricos son eficaces para reducir Is presion intracraneana refractaria a otras medidas. No deben ser utilizadosen presencia dehipotensin ohipovole- mia. Ademas, ellos mismos pueden causar hipoten- si6n, Por lo tanto, los barbitairicos no estan indicados enla fase aguda de reanimacién, G. Anticonvulsivantes La epilepsia postraumatica se presenta en aproxima- damente 5% de los pacientes que ingresan al hospital con traumatismo craneoencefillico cerrado, y en 15% de los que sufren traumatismo craneoencetilico gra- ve. Tres son los factores principales que se asocian a unaelevada incidencia deepilepsia tardia: (1) convul- siones tempranas que se presenten ert la primera se- ‘mana, (2) hematoma intracraneano y (3) una fractura de craneo deprimida. Un reciente estudio doble ciego mostré que la fenitoina previene las crisis en la pri- ‘merasemana, perono después de queéstaha transcu- rrido, Este estudio parece justificar el retiro de los an- ticonvaisivantes profilacticos después de la primera semana, en la mayorfa de loscasos. La fenitoina fos- fenitoinaeselagenteempleadoactualmenteen|afase aguda, La dosis decarga paraadultoses un gramoad. ministrado endovenosamenteanomasde'50mg/mi- nuto. La dosis de mantenimiento es de 100 mg/8 h, ajustando la dosis para conseguirniveles séricos era~ péuticos. En pacientesconconvulsiones prolongadas se usan diazepan 0 lorazepan, ademés de fenitoina, hasta que cesan las convulsiones. El control de con vulsiones continuas puede requerir anestesia gene- ral; es imperativo que fas convulsiones se controlen en cuanto sea posible, pues las convulsiones prolon- sgadas (30/2 60 minutos) tienden a causar lesion cere- bral secundaria. IX. MANEJO QUIRURGICO A. Heridas del Cuero Cabelludo Esimportante limpiarlasextensamente antes de sutu- rarlas, La causa mas comiin de infeccién de las heri- das del cuero cabelludo es una deficiente limpieza y debridamiento, Particularmenteen losnifios, las heri- das del cucro cabelludo pueden causar una hemorra- gia importante. En el paciente adulto, la hemorragia aislada del cuero cabelludo no es causa de choque he: morragico. Dicha hemorragia puede ser controlada mediante la aplicacion de presidn directa, cauterizan. do o ligando grandes vasos. Pueden aplicarse luego suturas apropiadas, clips o grapas. Debe examinarse cuidadosamente Ia herida bajo vision directa para buscar signos de fractura o cuerpos extrafios. La pre- sencia de LCR indica que existe un desgarro asociado dela duramadre, Siempre debe consultarse 2 un neu- rocirujano en todos los casos de fractura expuesta 0 deprimida, Es comtin que la presencia de un hema- toma subgaleal pueda sentisse como una fractura de créneo. En tales casos, fa fractura puede ser confir~ mada o descartada mediante radiogratias simples de craneo 0 una TAC. B. Fracturas de Créneo Deprimidas Generalmente, una fractura de craneo deprimida re- quiere ser elevada quirargicamente siel grado de de- presién rebasa el espesor del craneo adyacente. Las fracturas deprimidas de menor magnitud pueden ser ‘manejadas en forma segura mediante el cierre de la laceracion del cuero cabelludo suprayacente, siesque existe. La TAC de créneo es itil para valorarla magni- 172 American College of Surgeonstud de la depresion de la fractura, pero, atin mas im- portante, sirve para descartar la presencia de un he- matoma o contusion intracraneana. C. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Estas lesiones son evacuadas o tratadas por un neuro- cirujano. Es fundamental que,sinohay un neurociru- jano disponible en el primer hospital al que llega el paciente, éste see trasladado lo mas pronto posible a otro hospital en donde se cuente con tun neurociruja- no. En casos muy excepcionales, un hematoma intra~ craneano se expande tan rapidamente que pone en peligro inminentela vida del paciente y no da tiempo para trasladarloa un hospital que cuente con un neu- rocirujano, porencontrarse a una distancia considera- ble Aungue esta circunstancia es rara en areas urbanas, puede presentarse en éreas rurales, Bajo estas condi- ciones, la craneotomia de urgencia puede ser una op- i6n, siempre que se cuente con cirujanos previamente entrenados en dicho procedimiento, Este procedi- miento puede ser especialmente importante en el pa: ciente cuyo estado neurolégico se deteriora répida- mente y que no responde al manejo médico. La craneotomia de urgencia por un médico que no sea neurocirujano debe ser considerada como una medi- da extrema, y el procedimiento debe solamente ser levadoacabocon la recomendacién de unneurociru- jano. Las indicaciones para que un no neurocirujano rea- lice una craneotomia de urgencia son pocas, y el uso indiscriminado de dicho procedimiento como trata- iento desesperado no es ana recomendacién del Comité de Trauma. En la mayoria de los casos, este procedimiento se justifica Gnicamente cuando no hay neurocirujano disponible para el manejo definitivo. El Comité de ‘Trauma recomienda enfaticamente que aquellos cirujanos que anticipen la necesidad de efectuar este procedimiento reciban entrenamiento apro- piado por un neurocirujano. X. PRONGSTICO Todos los pacientes deben ser tratados en forma in- tensiva en tanto se tenga la revision por el neurociru- jano, Esto es particularmente cierto en nitios, los cua- les tienen una gran capacidad de recuperacién, aun en casos de lesiones aparentemente devastadoras. CAPITULO & Ml TRAUMA CRANEOENCEFALICO XI. MUERTE CEREBRAL El diagnéstico de “muerte cerebral” implica que no hay posibilidad de recuperaci6n de la funcion cere- bral. La mayoria de losexpertoscoinciden con quelos siguientes criterios deben estar presentes para el diagnéstico de muerte cerebral. 1. Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow 2. Pupilas no reactivas 3. Reflejosmesencefalicosausentes (p.¢j,,oculo- cefalico, corneal, de ojos de mufteca y ausen- cia del reflejo nase0so) 4, Sin esfusrz0 ventilatorio esponténeo Algunos estudios usan los siguientes métodos diag- nésticos para determinar el diagndstico de muertece- rebral, 1. Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia Estudios de flujo sanguineo cerebral: sin FSC (p- ¢j, isotopos, Doppler, xenon) 3. PIC (presién intracerebral): excede a la PAM Por una hora 0 mas 4. Sincambio delafrecuenciacardiaca como res. puesta a la atropina Ciertas condiciones reversibles pueden simular la apariencia de muerte cerebral, por ejemplo, hipoter- mia 0 coma barbitirico. Por lo tanto, el diagnostico solamente es aceptado luego de que todos los para metros fisiolgicos se han normalizado y que el SNC no est potencialmente afectado por medicamentos, La notable capacidad de los ninos para recuperarse de lesiones cerebrales aparentemente devastadoras debe ser cuidadosamente considerada antes de diag nosticar muerte cerebral en nifios. Enlos Estados Unidos, la Ley Federal requiere que se notifique a las agencias focales de obtencién de orga nos sobre todos os pacientes con el diagnéstico diagnéstico pendiente de muerte cerebral antes de descontinuar las medidas de soporte artificial de vida. XII RESUMEN A. Enel paciente comatoso, asegure y mantenga la via aérea mediante intubacién endotraqueal. B._Prevengalahipovolemiay la hipoxemnia. Lameta en la resucitacion del paciente con trauma cerebral es prevenir el dao cerebral secundario. Programa Avar ido de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 173my CAPITULO 6 TRAUMA CRANEOENCEFALICO C.Trate el choque agresivamente y busque su cau- sa. Reanime con Ringer lactato, solucién salina nor- mal osoluciones isotonicas similares in dextrosa. No use soluciones hipoténicas. D. Haga unexamenneurolégico después denorma- lizar la presion arterial y antes de paralizar al pa- ciente. Busque lesiones asociadas, £, Contactea un neurocirujano tan prontocomosea posible. Sino cuenta con un neurocirujanoen su hos- pital, traslade a todos los pacientes con traumatismo craneoencefilico moderado 0 grave a donde si se cuente con uno, F._ Revalore frecuentemente el estado neuroligico del paciente I BIBLIOGRAFIA 1. American Association of Neurological Sur- geons: Guidelines for the Management of Se- vere Head Injury. 1995, 2. Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL et al: The effect of intracerebral hematoma location nthe risk of brainstem compression and on clinical ‘outcome. Journal of Neurosurgery 1988; 69: 518-522 3. Chestnut RM, Marshall LE, Klauber MR et al The role of secondary brain injury in determin- ingoutcome fromsevere head injury. Journal of Trauma 1993; 34:216-222. 4. Eisenberg HIM, Frankowsky RF, Contant CR et al.: High-dose barbiturates control elevated in- tracranial pressure in patients with severe head injury. Journal of Neurosurgery 1988; 69:15-23. 8. Giri BK, Krishnappa IK, Bryan RMJ et al: Re- gional cerebral blood flow after cortical impact 10. n 2. 3. 1.4 injury complicated by a secondary insultin rats, Stroke 2000; 31:961-967, Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF et al Jugular venous desaturation and outcome after head injury. Journal of Neurology Neurosurgi- cal Psychiatry 1994; 57:717-723, Marion DW (ed): Traumatic Brain Injury. New York, Thieme, 1999. Marion DW, Carlier PM: Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by pre- hospital treatment of patients with head inju: ries: results of a national survey. Journal of ‘Trauma 1994; 36(1):39-95, Marion DW, Spiegel TP: Changes in the man- agement of severe traumatic brain injury: 1991 1997. Critical Care Medicine 2000; 28:16-18. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD et al: Ad- verse effects of prolonged hyperventilation in Patients with severe head injury: a randomized Clinical trial. Journal of Neurosurgery 1991; 75: 731-739. 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Describir la importancia de los sintomas y signos clinicos del trauma craneoencefélico encontrados du- rante la evaluacién, 3. Establecer las prioridades para el manejo inicial primario del paciente con trauma craneoencefélico, 4. Identificar otras ayudas diagnésticas que pueden utilizarse para determinar el area del cerebro lesiona- da y la extension de la lesién. 5. Demostrar la forma adecuada para remocisn del casco mientras se protege la columna cervical del pa- ciente. 6. Realizaruna revisién secundaria completa y determinar la calificacién de la escala decoma deGlasgow del paciente a través de los escenarios y un didlogo interactivo con el instructor 7. Determinar la normatidad y anormalidad de la TAC de la cabeza e identificar las formas de lesién, Programa Avanzado de Apoyo Vitel en Trauma Para Médicas 175CAPITULO 6-ESTACION DE DESTREZA IX fil Evaluacién y Manejo del Trauma Craneoencefdlico y del Cuello TRAUMA CRANEOENCEFALICO PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Evaluacion y Manejo del Trauma Craneoencefilico y del Cuello Nota: Se requieren precauciones universales siempre que se atiende a un paciente traumatizado. 1. REVISION PRIMARIA A. ABCDE B._Inmovilice y estabilice la columna cervical C. Realice un breve examen neurolégico 41. Respuesta pupilar 2. Puntaje segiin la escala de coma de Glasgow |. REVISION SECUNDARIA Y MANEJO ‘A. Inspeccione completamente la cabeza, incluyendo la cara 4. Laceraciones 2. Nariz y ofdos por la presencia de fuga de LCR B. Palpe completamente la cabeza, incluyendo la cara 1, Fracturas 2. Laceraciones buscando fracturas subyacentes €. Inspeccione todas las laceraciones del cuera cabelludo 1. Tejido cerebral 2. Fracturas deprimidas 3. Detritos 4, Salida de LCR D. Determine el puntaje de la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar |. Apertura ocular MEJOR respuesta motora Respuesta verbal Respuesta pupilar Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 7Il CAPITULO 6-ESTACION DE DESTREZA IX TRAUMA CRANEQENCEFALICO Evaluacién y Manejo del Trauma Craneoencefédlico y del Cuello E. Examine la columna cervical 1. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique un collar cervical semirrigido 2. Realice una radiogratia lateral de Ja columna cervical F. Determine la extensién de ia lesion . Revalore al paciente continuamente y observe la aparicién de signos de deteriora 1. Frecuencia 2. Parémetros a valorar 3. Recuerde, reevaltie los ABCDE IIL. EVALUACION DE LAS TAC DE CRANEO Diagnosticar las anomalias visibles en la TAC de craneo puede ser un proceso muy sutil y dificil. Debido a la complejidad inherente que caracteriza la interpretacion de estas tomografias, es importante contar con la inter- pretacion temprana del estudio por un neurocirujano o un radilogo, Los pasos que a continuacion se esbozan paralla evaluacién de una TAC de cabeza proveen un abordaje que permite identificar patologias significativas que pudieran poner en peligro fa vida del paciente, Recuérdelo, obtener una TAC de crineo no debe retrosar Ja reanimacién o el transporte del paciente a un centro de trauma. ‘A. Procedimientos para la revisin inicial de las TAC de cabeza 1. Confirme que las imagenes que esté revisando corresponden a las del paciente. 2. Asegtirese de que la TAC de créneo fue hecha sin contraste intravenoso 3. Utilice los hallazgos clinicos en el paciente para orientar la revision de la TAC y utilice los hallazgos de imagen para orientar mejor los examenes fisicos posteriores. B. Cuero cabelludo Examine el cuero cabelludo buscando contasiones 0 edemas que pudieran indicar sitios de trauma extern C. Craneo Busque la presencia de fracturas. 1. Las lineas de sutura (que son las uniones de los huesos del crénneo) pueden ser interpretadas errénea- mente como fracturas. 2. Lasfracturashundidas (que rebasan el espesor del créneo) requierenserevaluadas porelneurociryjano. 3. Lasfracturasabiertas requieren ser evaluadas por el neurocirujano. Los trayectos de heridas por proyec- til pueden aparecer como zonas lineares hipodensas. D. Circunvoluciones y cisuras Analice la simetria de las circunvoluciones y cisaras entre los dos hemisferios. Si hay asimetefa, considere estos diagndsticos. 1, Hematoma subdural agudo: a. Consiste tfpicamente en zonas hiperdensas que cubren y comprimen las circunvoluciones y cisuras sobre todo el hemisferio. 178 American College of SurgeonsCAPITULO 6-ESTACION DE DESTREZA IX Ill Evaluacién y Manejo del Trauma Craneoencefélico y del Cuello TRAUMA CRANEOENCEFALICO b. Se encuentran dentro del créneo. ¢. Pueden ocasionar desplazamiento de la linea media de los ventriculos subyacentes, 4. Son mas comunes que los hematomas epidurales €. Pueden asociarse con contusiones cerebrales y hematomas intracerebrales. 2. Hematoma epidural agudo: a. Consisten tipicamente en areas hiperdensas de forma lenticular y biconvexa. b. Seencuentran dentro de lacavidad craneana y comprimen las circunvoluciones y cisuras subyacentes. ©. Pueden desplazar los ventriculos subyacentes hacia la linea media . Se encuentran con mayor frecuencia en la regién temporal o temporoparietal. E. Hemisferios cerebrales y cerebelosos 1. Compare la simetria y la densidad en ambos hemisferios cerebrales y cerebelosos. 2. Los hematomas intracerebrales se ven como grandes zonas hiperdensas, 3. Las contusiones cerebrales se ven como zonas punteadas hiperdensas. 4. Lalesi6n axonal difusa puede tener una apariencia normal o presentarse como pequefias zonas disper- sas de contusin cerebral y areas de baja densidad. F. Ventriculos 1. Analice la simetria y tamano de los ventriculos. 2. Lalesiones grandes con efecto de masa pueden deformar los ventriculos, particularmente los laterales. 3. Lahipertension intracraneana importante se asocia frecuentemente con disminucién del tamaito de los ventriculos. 4, Lahemorragia intraventricular se presenta en forma dle zonas hiperdensas (manchas brillantes) en los ventriculos. G. Desplazamientos Los desplazamientos de la linea media pueden ser causados por hematomas o edema que hacen que el septum peilucidium (que se encuentra entre los dos ventriculos laterales) se desplace de la linea media. La linea media es una linea trazada desde la apéfisis crista galli anteriormente hasta la proyeccién en forma de tienda (inion) posteriormente. Después de medirel desplazamiento del septum pellucidum con respectoala linea media, el des- plazamiento real se determina al calcularlo contra la eseala que viene en la placa dela TAC. Un desplazamiento de 5mm o masse considera evidencia de una lesidn con efecto de masa que requiere de descompresién quirir- gica H. Maxilofacial 1. Examine los huesos faciales para descartar crepitacién asociada con fracturas. 2. Busque niveles liquidos en los senos y en las celdillas mastoideas. 3. Las fracturas de los huesos faciales, las fracturas de los senos y los niveles hidroaéreos en los senos olas mastoides pueden indicar una fractura de la base del craneo o de la lamina cribiforme, |. Clave de las cuatro “C” de hiperdensidades Recuerde las cuatro areas 0 “C’ de densidad aumentada: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 179Im CAPITULO 6-ESTACION DE DESTREZA IX TRAUMA CRANEOENCEFALICO Evaluacién y Manejo del Trauma Craneoencettica y del Cuello 1. Contraste 2. Cosgulo 3. Celularidad (tumor) 4, Calciticacion (glindula pineal, plexo coroide) IV. REMOCION DEL CASCe La cabeza y el cuello de aquellos pacientes que traen puesto el casco y que requieren de manejo de la via aérea debenmantenerseen posicion neutra, mientras elcascose extrac utilizando el procedimientocon dos rescatado- res, Nota: Existe un cartel disponible en el Departamento de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos titu- ado “Técnica de Remocién del Casco en Pacientes Traumatizados’ . Este cartel proporciona una descripcion narrada y con imagenes de la extraccion del casco. A. Unrescatador estabiliza la cabeza y el cuello del paciente al colocar tana mano cada lado del casco con los dedossujetando la mandibula del paciente, Esta posicién evita que el cascose desplace si el barbiquejo esta floj, B. El segundo rescatador corta 0 afloja el barbiquejo de los arillos que lo fijan. ©. Elsegundo rescatadorcoloca una mano en el angulo dela mandibula del paciente con el pulgar en un lado ylosdedosen el otro. La otra mano aplica fuerza desde abajo de la cabera a nivel occipital, Esta maniobra trans- fiere al segundo rescatador la responsabilidad de mantener la cabeza inmévil en la linea media. D. _ Elprimerrescatador debe expandir el casco hacia los lados para permitir que pasen las orejas del paciente y entonces retira el casco. Si el casco tuviera cubierta para la cara, esta parte debe retirarse primero. Sil casco fuera de los que cubren totalmente la cara, la naviz el paciente impediria la extraccién del casco. Para logrario, el casco debe ser jakado hacia atras y elevado sobre la nariz del paciente. E._Duranteeste proceso, el segundo rescatador debe mantener desde abajo la inmovilizacién enlinea paraevi- {ar la rotacién de la cabeza. F. Una vez que el casco ha sido extraido, la inmovilizacion de la cabeza alineada vuelve a establecerse desde elextremo cefélico, y se aseguran la cabeza y el cuello durante el manejo de la via aérea. 6. Silosintentos para extraer el casco ocasionan dolor o parestesias, elcasco debers ser retirado con uncorta- dor. En el caso de encontrar lesion de la columna cervical en los rayos X, tambien deberd retirarse el casco con ayuda de un cortador. Durante este procedimiento, la cabeza y el cuello deben mantenerse estabilizados y el corte se realizaenel plano coronal, pasando por las orejas. En esta forma, la cubierta rigida externa se retirafacil- mente y luegoseincidey retira la parte blanda de cauchohaciaadelante. Las partes posterioresseretiraran man- teniendo la alineacién de la cabeza y el cuello, V. ESCENARIOS A. Escenario #1 Unjugador de fitbol americano (de secundaria) de 17 aftos de edad sufri6 un impacto fuerte con pérdida breve deconciencia; se queja de dolor enelcuelloy parestesias del brazo izquierdo. Se le inmoviliz en una tablaespi- nallargasin quitarleelcasco yfuetransportadoal servicio de emergencia, Notiene dificultad respiratoria, habla coherentemente y esta clespierto y alerta io #2 Unhombre de25afoses llevado al servicio de emergencias después de unaccidente de vehiculo cuando mane- jaba desde ana taberna hacia su casa, Su via aérea esta limpia, respira espontaneamente y sin dificultad y esta hemodinamicamente normal. Tiene una contusién del cuero cabelludo del lado izquierdo. Tiene un fuerte olor B. Escen: 180 American College of SurgeonsCAPITULO 6-ESTACION DE DESTREZA IX Ill Evaluacién y Manejo del Trauma Craneoencefélico y del Cuello TRAUMA CRANEOENCEFALICO alcohol ensualiento, perorespondeapropiadamentea las preguntas, Sus ojos estén abiertos, parece estar con- fundido y, por respuesta al dolor, empuja la mano del médico al ser examinado. Se piensa que ha sufrido una concusién y que tiene intoxicacién alcohélica. Se le mantiene en observacién en el servicio de emergencias. Una hora después, el paciente est mas somnoliento, abre los ojos brevementea estimulos dolorosos y muestra una respuesta anormal de flexién en el lado derecho y en el lacio izquierdo de retiro a estimulos dolorosos. Su upila izquierda es en este momento 2mm mas grande que la derecha, Ambas pupilas reaccionan lentamente a la luz, Su respuesta verbal son sonidos incomprensibles. C. Escenario #3 Un hombre de 21 aftos fue arrojado y luego pateado en la cara por un caballo, Inicialmente estuvo inconsciente por lomenos5 minutos. En este momento abre sus ojos cuando se le ordena, retira sus extremidades sélo aesti- mulos dolorosos y emite palabras inapropiadas. Su presion arterial es de 180/80 mm Ig y su frecuencia car- diaca es de 64 latidos por minuto. #4 Un motociclista de 40 aftos de edad es llevado al servicio de emergencias con un traumatismo craneoencefalico obvio y aislado. El personal prehospitalario reporta que tiene pupilas desiguales y responde solamente a esti- mulos dolorosos flexionando anormalmente los brazos, abriendo los ojos y hablando en forma incomprensible. Su respiracion es muy ruidosa cuando no se Ie estimula. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 181i ——! CAPITULO meee Trauma de lA Columna Vertebral y Médula Espinal @ OBJETIVOS: Al terminar este tema, el estudiante sera capaz, de realizar las técnicas de evaluacién y explicar ¢l manejo de urgencia del trauma de columna vertebral y médula espinal. Especificamente, el estudiante sora capaz. de: A. Describir la anatomia y fisiologia basica de la columna y la médula espinal. B. Evaluar un paciente en quien se sospecha lesion vertebral. C. Identificar los tipos mas comunes de lesion vertebral y sus hallazgos radiograticos. D. Lograr el manejo adecuado del paciente con lesion vertebral durante la primera hora tras la lesi6n, E. Determinar el traslado adecuado del paciente con trauma vertebral. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 183mm CAPITULO 7 TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL |. INTRODUCEION a iesion de la columna vertebral, con o sin déficit neurolégico, siempre debe tenerse en cuenta en un pacientecon trauma miltiple. Aproximadamente5% de los pacientes con trauma craneal tienen asociada lesion delacolumna, mientras que 25% de los pacien- tes con lesiones de la columna tienen, cuando menos, tun traumatismo craneal moderado. Aproximada~ ‘mente55% de las lesiones de columna gcurren en la regi6n cervical, 15% en la torcica, 15% en la unién toracolumbar y 15% en ta lumbosacra. Todos losmeédicos y el personal encargado de estos pa- cientes deben saber y ser conscientes, en todo momen: to, que la manipulacionno juiciosa olos movimientos € inmovilizacion inadecuados de un paciente con Jesién de columna pueden causar lesion medularadi- cional y empeorar el pronéstico general del paciente. ‘Al menos 5% de los pacientes presentan cl inicio de ossintomas neurologicos o empeoran los preexisten- tes después de llegar al departamento de urgencias. Estoes normalmente debido a isquemia o progresion del edema de la médula espinal, pero también puede serdebidoanocolocar una inmovilizacion adecuada, Mientras la columna del paciente esta protegida, la evaluacion y exclusion de lesion de lacolumna pue- den ser diferidas de forma segura, especialmente cuando existe inestabilidad sistémica, por ejemplo hipotensién y respiracion inadecuada, En los pacientes que estin despiertos y alertas.es mas sencillo excluir la presencia de una lesion decolumna vertebral. En un paciente neurol6gicamente normal, laausencia de dolor o hiperestesia alo largo de la co- lumna vertebral exclaye virtualmente la presencia de una lesion vertebral importante. Sin embargo, en un paciente en estado decoma ocon unnivel deconcien- cia bajo, el proceso no es tan simple, y es obligatorio queel médico obtenga los estudios radiograficosade- cuados para excluir una lesion de columna vertebral Si los estudios radiograficos no son concluyentes, la columna del paciente debe permanecer protegida hasta que se puedan realizar estudios posteriores. Los riesgos dela inmovilizacion inadecuadahan sidoam- pliamente documentados, pero hay también riesgo en una inmovilizacién proiongada sobre una superti- cie dura, como ¢s la tabla de columna. Aparte de producir incomodidad importante en el paciente des- pierto, la inmovilizacion protongada puede dar origen a la formacién de tilceras graves por dectibito en pa- cientes con lesi6n de la médula espinal. Por lo tanto, la tabla espinal larga debe ser utilizada tinicamente como un medio de transporte del paciente, y se debe hacer un esfuerzo para que el paciente sea evaluado Por los especialistas adecuados y retirado de la tabla espinal tan pronto como sea poste, Sino es posible realizarloen las primeras 2horas, el paciente debe ser retirado de la tabla espinal y cambiado de posicién cada 2 horas, siempre manteniendo la integridad de Jacolumna, con objeto de reducir el riesgo de forma- cin de ulceras por decabito, Il, ANATOMIA Y FISIOLOGIA A. Columna Vertebral La columna vertebral esté formada por 7 vértebras cervicales, 12 toracicas y 5 lumbares, asi como por el sacro y el coccix. La vertebra tipica esté formada por elcuerpo vertebral colocado anteriormentey que for- ‘maa columna principal de transmisién del peso, Los cuerpos vertebrales estan separados por los discos in- tervertebrales, y estan unidos anterior y posterior- mente por los ligamentos longitudinales anterior y posterior, respectivamente. Posterolateralmente hay 2 pediculos que forman los pilares en los que descan: san las paredes del canal vertebral (por ejemplo, fa lé- mina). Las articulaciones facetarias, fos ligamentos interespinosos y los masculas paraespinales contri- buyena la estabilidad de la columna. La coluntna cervical es mas vulnerable a lesionarse por muchas razones. El canal es amplio en la region cervical superior, por ejemplo, clesdeel foramenmag- no hasta la parte inferior de C-2. La mayoria delos pa- cientes que sobreviven con lesiones.a este nivel estan neurologicamente intactos cuando llegan al hospital Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pa- cientes con lesi6n de la columna cervical superior mueren en el lugar del accidente por apnea causada porlapérdida de inervacién central delosnervios fré- nicos debido alesion de fa médula espinal enC-1. Por debajo de C3, ef iémetro del canal espinal es mucho més pequeno en relacion con el diametro de la médu- laespinal, ylaslesiones de la columna vertebral aeste nivel pueden causar lesiones medulares con mayor facilidad. La movilidad de la columna tordcica es mucho me- nor. Esta parte de la columna tiene el soporte adicio- nal de la caja toracica, Por lo tanto, la frecuencia de fracturas de la columna toradcica es mucho menor; la mayor parte de las fracturas fordcicas son por com- presién en cua, y no estan asociadas a lesion de la médula espinal, Sin embargo, cuando ocurre fractu- 184 American College of SurgeonsCAPITULO 7 Ml TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL ra-luxaci6n,casi siemprese produce un déficitneuro- logico completo debido al tamafio relativamente me- nor del canal toracico. La uni6n toracolumbar es ef punto de apoyo entre la regién toracica inflexible y los niveles lumbares ma fnertes. Esto a hace mas vulnerable la lesién, y 15% de todas las lesiones dle columna vertebral ocurren a ese nivel B. Anatomia de la Médula Espinal Lamédulaespinal se origina enelextremo caudal det bulbo raquideo a nivel def foramen magno. En el adulto, habituafmente termina al nivel de L-l en ell ono medular. Por abajo de este nivel esté la cola de caballo, la cual es més resistente a las lesiones. De los muchos tractos medulares, s6lo tres se pueden eva- luar clinicamente en forma répida: (1) el tracto corti- coespinal, (2) el tracto espinotalamico y (3) las colum- nas posteriores. Cada uno existe en una forma dabie, y puede ser lesionado en uno o ambos fados delamé- ula. El tracto corticoespinal que se ubica en el seg- mento posterolateral de la médula controla el poder muscular del mismo lado del cuerpo, y se examina por contracciones musculares voluntarias por res- puesta involuntaria al estimulo doloroso. El tracto espinotalamico, quese ubicaenel segmentoanterola- teral de la médula, transmite dolory temperatura del lado opuesto del cuerpo, y se examina con un peque- fio pinchazo de aguja en la piel. Las columnas poste- riores llevan los impzlsos propioceptivos ipsilatera~ les, el sentido de vibracion y algo de sensacién ligera af toque de la piel, y se examinan por el sentido de posici6n de los dedos de las manos y pies o mediante las vibraciones del diapasén. Sino existe funcién demostrable sensorial o motora por abajo de un cierto nivel, se trata de una lesién completa de la médula espinal. Durante fos prime- 10s dias después del traumatismo, el diagndstico no se puede hacer con seguridad porque puede existir un choque espinal. (Ver capitulo 3, Choque, y II Een este capitulo, Choque Neurogénico vs, Choque Me- dular,) Si existe algo de funcién motora o sensorial, ésta es una lesién incompleta, y el prondstico de recuperaci6n es significativamente mejor. La preservacion de la sensacién en la regién perianal (preservacién sacra) puede sere! dnico signo de fun- cion residual, La preservaciénsacrase demuestra por la presericia de percepcién sensorial en la regién pe- rianal y/o por la contraccién voluntaria del esfinter rectal C. Examen Sensorial Undermatoma es el area de piel inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la ralz nerviosa. El conocimiento de algunos de los der~ matomas mayores es muy importante para determi- nar el nivel dela lesion y para evaluar la mejoria oe! deterioro neurolégico. El nivel sensorial es ef derma- toma mas distal con funcién sensorial normal y pue- de, frecuentemente, diferir en cada lado del cuerpo. De forma practica, los dermatomas cervicales supe- riores (C-1 aC-4)sonalgovariablesen su distribucién cutanea, pero su localizacién habitualmente noes ne- cesaria. Sin embargo, debe recordarse que losnervios supraclaviculares (C-2 a C-4) dan inervacion senso- rial a la regi6n sobre el misculo pectoral (capelina cervical). La presencia de sensacién en esta region puede confundiral examinador que trata de determi- nar el nivel sensorial en pacientes con lesiones de co- Jumna cervical baja. Los puntos sensoriales clave son (Ver Figura 1, Puntos Sensoriales Clave) 1. C-5: Area sobre el deltoidles . C-6: Pulgar |. C7: Dedo medio . C8: Menique 5. T-4: Pezon . TB: Apéndice xifoides . TAO: Ombligo |. T-12: Sinfisis del pubis |. Lt: Superficie medial de la pierna 10. 1.5: Espacio entre el primero y et segundo dedos del pie 11. $-t: Borde lateral del pie 12, $3: Tuberosidad isquistica 13. Sy $-5: Region perianal fomnos Cada nervio periférico (raiz) inerva mas de un muis- culo, y la mayor parte de fos muisculos estan inerva~ dos por mas de una ratz (habitualmente dos). Con objeto de simplificacion, ciertos mtisculos o grupos muscularesson identificadoscomo representantes de un nervio periférico. Los mtisculos clave son: 1. C5: Deltoides 2. C6: Extensores de la mufieca (primer y segundo radiales) Programa Avanzada de Apoyo Vital en Trauma Para Méticos 185WH CAPITULO 7 TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL ‘nautorzaiin dela American Spiallnjur Asscatio, ternational Standads fr Neurological and Functional Casifeation of Spinal Cond tury, Chicago, ., ised 2000, 3. C7; Extensor del codo (triceps) 7. L:3: Extensores de ia rodilla (cuadriceps) 4, C8: Flexores para el dedo medio (flexor pro- 8, L-4: Dorsiflexores del tobillo (libial anterior) fundo de los dees) 8, L-5:Extensores del primer dedo del pie (extensor 5, T-1: Abductores del meitique (abductor propio largo del primer dedo del pie) det mesique) 10. S-: Flexores plantares del tobillo (gemelos y 6. 2: Flexor de la cadera (psoas iiaco) séleo) 186 American College of SurgeonsCAPITULO 7 Mal TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL Ademas de efectuar la prueba bilateral de estos miis~ culos, elesfinter anal externo debe examinarse en for- ma digital. Cada mtisculo es categorizado en una es- cala de gradacién de seis puntos. (Tabla 1, Escala de Gradaci6n Muisculo-Sensorial.) Recogerlafuncién de Jos grupos musculares clave ayuda en la evaluacién de la mejoria oel deterioro neuroldgicoen los exame- nes posteriores, E. Choque Neurogénico vs. Choque Medular El choque neurogénico resulta de la alteracién de las vias simpaticas descendentes en la médula espinal Esta condiecion resulta en la pérdida del tono vasomo- tor y de a inervacién simpaitica del corazon. La pri- -meracausa vasodilatacién visceral y de los miembros inferiores, acumulacion de sangre intravascular e hi- potensiGn subsecuente, La pérdida del tono simpatico cardiac produce bradicardia, Por lo tanto, la combi- nacién de hipotensién y bradicardia debida a choque neurogénico no es consecuencia de hipovolemia ver- dadera. La presion arterial habitualmente no se res- taura por la infusién de liquidos tinicamente y, por lo tanto, deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensidn del choque. El tratamiento del choque neurogénico tnicamente con liquids puede terminar en sobrecarga. La presion sanguinea puede restaurar- se con frecuencia con el uso juicioso de vasopresores después de una reposicién moderada de volumen. Para contrarrestar la bradicardia se puede usar atro- pina. El choque medular se refiera a la flacidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de tna lesién medular. El“choque” de la médula lesionada la pue- de hacer aparecercompletamente carente de funcion, aun cuando no estén completamente destruidas to- das sus zonas, La duracién de este estado es variable. F. Efecto en Otros Grganos y Sistemas La hipoventilacién debida a parslisis de los miisculos intercostales puede resultar de una lesién que afecta a la médula espinal cervical baja 0 tordcica alta. Si se lesiona la médula cervical alta o media, el diafragma también se paraliza debido al compromiso medular del segmentoC-3.a C-5, queinervael diafragmaa tra- vés del nervio frénico, La ineapacidad de sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias, enotras partes del cuerpo, como los signoscomunes de abdomen agudo. Ill. CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL Las lesiones de la médula espinal pueden ser clasifi- cadas de acuerdo con: (1) nivel, (2) gravedad del déti- cit neurologico, (3) sindrame de cordon espinal y (4) morfologia A. Nivel El nivel neurologico es el segmento mas caudal de la médulaespinalcon funcién sensorial y motoraenam- bos lados del cuerpo. Cuando se utiliza el término “nivel sensorial”, se refiere al segmento mas caudal Tabla 1. Escala de Gradacién Mdsculo-Sensorial GRADO RESULTADOS DEL EXAMEN 0 Paralisis total T Contraccion visible 6 palpable 2 Movimiento completo eliminando Ta gravedad 3 ‘Movimiento completo contra la gravedad q Movimiento completo, pero con disminucion dea 3 Fuerza normal NE No examinable ‘Adaptadaconparmiso dla American Spinal ij ssoriation, Standards fr Neurology land Functional Classifeation of Spinal Cod nur. Resssco en 1092, 0.13, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 187wy CAPITULO 7 TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL dela médulaespinal con funcién sensorial normal. El nivel motor esta definido en forma similar con res- pectoa la funcién motora como el maisculo clave mas inferior que tiene un grado por lo menos de 3/5 (Ver la Tabla 1, Escala de Gradacion Masculo-Sensorial). En lesiones completas, cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal mas inferior, se define como la zona de preservacién parcial. Como se des- cribi6 previamente,esimportantedeterminarel nivel de la lesion a ambos lados. Puede hacerse sina clara distincién entre las lesiones porarrib y por debajo de T-1. Las lesiones de los pri- eros ocho segmentos cervicales de la médula espi- nal resultan en cuadripleja, y las lesiones por debajo delnivel deT-1 resultanen paraplejia, Elnivel ése0 de lesion es la vertebra en la cual el hueso esté daftado, causandolesién a la médula espinal. Elnivel neurol6- sgico dela lesion esta determinado primariamente por el examen clinico, Existe frecuentemente una discre- pancia entre los niveles dseo y neurolégico, debido a que los nervios espinales entran al canal medular a través del forameny ascienden o descienden por den- tro del canal medularantes de entrara la médula espi- nal. La discrepancia se vuelve mas pronunciada con- forme la lesion es més caudal. Ademas de! manejo inicial para estabilizar la lesion ‘sea, todas las descripciones posteriores del nivel de lesidn estan basadas en el nivel neurologico. B. Gravedad del Dé it Neurolégico Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse en paraplejia incompleta, paraplejia completa, cua- driplejta incompleta y cuadriplejia completa. Es im- portantenotar cualquier signo de funcion preservado del tracto largo de la médula espinal. Cualquier fun- cién motora o sensorial por debsjo del nivel de lesién constituye una lesion incompleta, Los signos de una lesion incompleta pueden incluir: 1. Cualquier sensacién (incluyendo la propio cepcidn) 0 movimiento voluntario en las ex- tremidades inferiores, 2. Preservacién sacra, por ejemplo, sensacién pe- rianal, contraccin voluntaria del esfinter anal 6 flexién voluntaria de los dedos de los pies. (Los reflejos sacros,comoel bulbocavernosoo elanal, no pueden calificarse de preservacisn sacra.) C. Sindromes Medulares Enel paciente con lesién de la médula espinal se ven frecuentementeciertos patrones caracteristicas de le- sin neuroidgica. Estos patrones deben ser reconoci- dos, pues pueden confundir al examinador. El sindrome medular central esta caracterizado por una pérdida del poder motor de las extremidades su- periores desproporcionadamente mayor en compa- raciéncon lasextremidades inferiores, con grados va- riables de pérdida sensorial. Es visto comiinmente después de lesiones por hiperextensién con una este- nosis del canal cervical preexistente (a menudo debi- doacambios osteoartriticos degenerativos). La histo- ria es habitualmente la de una caid2 itacia adelante que resulta en un impacto facial. Puede ocurrir con o sin fractura 0 luxacién de la columna cervical. La re~ cuperacion sigue habitualmente un patron caracteris- tico, primero con el regreso de la fuerza en las extn midades inferiores, después la funcion vesical y al final la parte proximal de lasextremidadessuperiores y las manos. El prondstico en las lesiones del cordén central es de alguna manera mejor que en otras lesio- nes completas. EI sindrome medular central parece ser debido a compromiso vascular de la médula ena distribucion arterial de la arteria vertebral, la cual irriga la porcién central de la médula. Debido a que Jas fibras motoras para lossegmentos cervicales estén topograficamente ordenadas hacia el centro dela mé- dla, los brazosy las manosson las que se afectan con mayor gravedad. Elsindrome medular anterior est caracterizado por paraplejia y una pérdida sensorial disociada con pérdida de sensacién al dolor y a la temperatura, La fancién de la columna posterior (propiocepcién, vi- bracién, presion profunda) esta conservada, Este sin- dromese debe habitualmente al infarto medularen el territorio irrigado por la arteria espinal anterior. De todas las lesiones incompletas, este sindrome tiene el peor pronéstico, Elsindrome de Brown-Sequard, raramente visto, re sulta dela hemiseccién de la médula, Sinembargo, no son infrecuentes las variaciones de la presentacion clasica, Ensu forma pura, el sindromeconsiste enpé dida motora ipsilateral (tracto corticoespinal) y pér- dida de la propiocepcisn (columna posterior) asoci das con pérdida contralateral del dolor y la sensacién de temperatura, empezando uno a dos niveles por dobajo de la lesion (tracto espinotalamico). Puede te- ner algo de recuperacién incluso sila lesi6n es causa- da por trauma penetrante directo a la médula, 188 American College of SurgeonsCAPITULO 7 ill TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL D. Morfologia Las lesiones medulares pueden ser descritas como fracturas, fracturas-luxaciones, lesiones de la médula espinal sin anormalidades radiograficas (LMESAR) 0 lesiones penetrantes. A su vez, cada una de ellas pue- de ser estable o inestable. Decualquier manera, la determinacion de la estabili dad de un tipo particular de lesi6n no siempre es sen- cilla,e incluso los expertos pueden estar en desacuer- do. Por tanto, especialmente en el manejo inicial, todos los pacientes con evidencia radiografica dele- siény todos aquéllos con déficit neurologico deben ser considerados como poseedores de una Iesién inestable de la columna vertebral. Estos pacientes deben ser inmovilizados hasta la in- terconsulta con un médico especialista, habitualmen- te un neurocirujano u ortopedista. IV. TIPOS ESPECIFICOS DE LESIONES DE COLUMNA VERTEBRAL Las lesiones de la columna cervical pueden ser conse- cuencia de uno 0 de la combinaci6n de varios de estos mecanismos de lesisn: (1) sobrecarga axial, (2) fle xi6n, (3) extensién, (4) rotacién, (5) flexion lateral y (6) distraccién. Las lesiones identificadas involucran la columna vertebral. Las describiremos en secuencia anatémica (noenorden de frecuencia), desdelascefa- licas hasta las caudales, ‘A. Luxacién Atlantocccipital Las lesiones por disrupci6n craneocervical son poco frecuentes, y su mecanismo de producciénes un trau- matismo grave con flexién y distraccién, La mayoria de estos pacientes mueren por destruccién del tallo cerebral y apnea o tienen una alteracién neurologica muy grave (dependencia del respirador y cuadriple- jia). Ocasionalmente un paciente puede sobrevivir si las maniobras de reanimacion se realizan en forma répida y estanalalcance enellugar dondeseocasion6 la lesion. Esta lesion puede ser identificada hasta en 19% de los pacientes con lesiones fatales de la colum- na vertebral, y es una causa frecuente de muerte en el sindrome de sacudida del bebé, muriendo el nifio in- mediatamente después de la sacudida. La traccién cervical no se utiliza en pacientes con luxacion cra- neocervical. Inicialmente se recomienda la inmovili zacién de la columna, B. Fractura del Atlas (C-1) Elatlas es un anillo dseo delgado con anchas superfi cies articulares. Las fracturas del atlas representan aproximadamente 5% de las fracturas traumaticas de Ia columna cervical. Aproximadamente 40% de las fracturas del atlas se asocian con fractura del axis (C2). La fractura mascoméindelatlasconsisteen una fractura por estallamiento (fractura de Jefferson). El ‘mecanismo de lesiénes generalmente una sobrecarga axial, como cuando un bloque grande cae vertical- ‘mente sobre la cabeza oen una caida donde el pacien- te cae sobre la punta de la cabeza en una posicién rela- tivamenteneutral. La fractura de Jefferson consisteen a ruptura de ambos anillos, anterior y posterior, de C-, con desplazamiento de las masas laterales. Se observa mejor en una proyeccién de la region de C-1 aC-2conlabocaabiertay en la TAC. En pacientes que sobreviven y llegan al hospital, generalmente estas fracturas no estan asociadas con lesién medular, De cualquier manera, debenser tratadas como inestables hasta ser vistos por el médico especialista, habitual- mente un neurocirujano u ortopedista, €. Subluxacién Rotatoria de C-1 Esta lesi6n se ve con mayor frecuencia en nifios. Pue~ de ocurrir espontaneamente después de trauma ma- yor 0 menor, una infeccién de vias respiratorias altas © en artritis reumatoide. El paciente se observa con una rotacién persistente de la cabeza (torticolis). Ra- diologicamente, una proyeccién de la odontoidescon la boca abierta facilita su diagndstico, aunque los hallazgos radiograficos pueden ser confusos. En esta Iesién, la odontoides noesequidistantede las dosma- sas laterales de C-1. El paciente no debe ser forzadoa reducir la rotaci6n, pero deberia ser inmovilizado y referidoal especialista parasu tratamiento definitivo D. Fracturas del Axis (C-2) El axis ¢s la vértebra cervical mas grande y de forma mas variada, por lo que es susceptible de lesiones va- riables, dependiendo de la fuerza y direccién del im- pacto. Las fracturas traumaticas de C-2 representan aproximadamente 18% de todas las lesiones de la co Jumna cervical. 1. Fractura de odontoides Aproximadamente 60% de las fracturas de C-2 afectana la apétisis odontoides, una protuberan- cia 6sea en forma de gancho que se proyecta hacia arriba y normalmente contacta con el arco Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 189mi CAPITULO 7 TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL anterior de C-1. La apofisis odontoides es mante- ida en su lugar sobre todo por el ligamento transverso, Las fracturas de odontoides son ini- cialmente identificadas por una radiografia late- ral dela columna cervical o una proyeccién para oxontoides con la boca abierta, De cualquier ma- nera, habitualmentese requierede una TAC para planificar cl manejo posterior. Tipicamente, la fractura de odontoides tipo I afecta la punta del odontoides, y es relativamente poco comin. La fractura de odontoides tipo Il ocurrea través de la base, y es la mas comiin. Fr nifios menores de 6 anos, la epifisis puede estar presente y confun- dirse con una fractura a ese nivel. La fractura de odontoides tipo IlLocurre enla base, y seextiende oblicuamente hacia el cuerpo del axis. 2. Fractura de los elementos posteriores de C-2 La fractura del ahorcado afecta a los elementos postetiores de C-2, por ejemplo, fracturas de las facetas interarticulares. Representa aproximada- mente 20% de todas las fracturas del axis y habi tualmente es producida por una extension for- zada. Los pacientes con este tipo de lesién deben. sermantenidos con inmovilizacin externa hasta que se cuente con un especialista Las variaciones della fractura del ahorcado inclu- yen fracturas bilaterales a través de las masas la terales 0 los pediculos. Aproximadamente 20% delasfracturasdelaxisnoafectan alaodontoides y no son fracturas del ahorcado, Incluyen fractu ras a través del cuerpo, pediculos, masas latera- les, laminas y procesos espinosos, E, Fracturas y Luxaciones (C-3 a C-7) Una fractura deC-3 es muy pococomiin, posiblemen- te porque se encuentra localizada entre un axis mas vulnerable y la“ palanca relativa” de la columna cer- vical mas mévil, por ejemplo, C-Sy C6, donde ocurre la mayor flexion y extensién de la columna cervical En los adultos, el sitio mas comin de fractura de vér- tebracervicales C-5, yel nivel mas comin desubluxa- cidn es C-5 y C-6. Fl patrin de lesion mas frecuente- mente identificado a estos niveles lo constituyen las fracturas del cuerpo vertebral, con o sin subluxacion, subluxacion de los procesos articulares (incluyendo las facetas unilateral o bilateralmente) y fracturas de laslaminas, procesosespinosos, pediculoso masasla terales; las roturas ligamentosas ocurren sin fractura o luxacién facetaria, La incidencia de lesiones neuro: logicas se incrementa draméticamente con las luxa- ciones facetarias. En presencia de Iuxacién facetaria unilateral,80% de los pacientes tienen lesién neurol6- gica (aproximadamente 30% lesion Gnica de fas rat- es, 40% lesién medular incompleia y 30% lesion me- dular completa). Enpresencia de cierrebilateral delas facetas, la morbilidad es mucho mayor, con 16% de le- sion medular incompleta y 84% completa. F. Fracturas de la Columna Tordcica (T-1 a T-10) Las fracturas dela columna toracica pueden ser clasi- ficadas en cuatro grandes categorias: (I) lesiones en cufia por compresion anterior, (2) esiones porestalla- miento, (3) fractura de Chance y (4) fracturas-luxacio- nes, (Ver Fractura de Chance en G, Fracturas de la Union Toracolumbar,) La sobrecarga axial con flexion produce lesiones en cufta porcompresion. Laproporcién deacuitamiento es habitualmente pequena, y la porcion anterior del cuerpo vertebral es 25% mas corta que el cuerpo pos- terior. Debidoa la rigidez de la caja toracica, la mayor parte de estas fracturas son estables, El segundo tipo de fractura tordcica es la lesin por estallamiento, causada por una compresion axial vertical real, Las fracturas de Chance son fracturas transversas a tra- vvés del cuerpo vertebral. Se proctucen por flexién de la parte anterior del avis sobre la columna vertebral comoconsecuencia de accidentes de trafico en los que el paciente Hlevaba solo el cinturén de la cintura. La fractura de Chance se asocia a lesiones retroperito- neales y abdominales. Las fracturas-luxaciones son relativamente raras en la region tordcica y lumbar debidoalaorientacién de las acetasarticulares, Estas lesiones casi siempre son debidasa una flexion extre- ‘maoun traumatismo cerrado muy importante sobre fa columna que causa disrupcién de los elementos pos- teriores (pediculos, facetasy léminas) odelavértebra Elcanal medular tordcico es estrecho en relacién con la médula espinal, por fo que Las fracturas-luxaciones enlacofumna toracica generalmente resultan en défi- cit completos. Las fracturas simples por compresién son habitual- menteestables,y se tratan con un refuerzo rigido. Las fracturas por estallamiento, las fracturas de Chance y las fracturas-luxaciones son muy inestables, y casi siempre requieren fijacion interna G. Fracturas de la Uniéa Toracolumbar (7-11 a L-1) Acstenivelias fracturas se debena la relativa inmovi lidad dela columna tordcicacomparadacon la colum- 190 American College of SurgeonsCAPITULO 7 Ml TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL na lumbar. Resultan de la combinaci6n de hiperfle- xion y rotacion agudas y, consecuentemente, son inestables. Los pacientes que cacn de cierta altura 0 los conductores sujetos por el cinturdn y que suften una lexién forzada con transmisiGn severa de laener- gia tienen unaltoriesgo desufrir este tipo de lesiones, La médula espinal terminaen el conus medullarisapro. ximadamente a nivel de L-1, y una lesion a este nivel comiinmente produce disfuncion vesical e intestinal y disminuye lasensibilidad y la fuerza de las extremi- ‘dades inferiores. Los pacientes con fracturas toraco- Tumbares son particularmente vulnerables alos mo- vimientos de rotacidn. Por este motivo, rotarlos en bbloque debe ser realizado con extrema precaucién, H. Fracturas Lumbares Los signos radiologicos asociados con una fractara lumbar son similares a aquéllos con fractura toracica © toracolumbar. Sin embargo, como solo la cola de caballoesta involucrada,la probabilidad de undéficit neurolégico completo es menor. 1. Lesiones Penetrantes Las iesiones penetrantes mas frecuentes son las cau- sadas porarma de fuego por arma blanca. Es impor- tante determinar la trayectoria del proyectil 0 del arma blanca. Esto puede hacerse combinando la in- formacién de la historia, examen clinico (sitios de en- trada y salida),estuctios radiograficossimples y TAC, Silla trayectoria de la lesién pasa directamente a tra- vvés del canal vertebral, generalmente ocurre un défi- cit neurolégico completo. También pueden ocurrir déficit completos como resultado de la transferencia deenergia asociada con un proyectil de alta velocidad (una bala) que pasa cerca de la médula espinal mas quea través della. Las lesiones penetrantes de lamé- dula son generalmente estables, a menos que el pro- yeetil destruya una gran poreién de la vértebra. V. EVALUACION RADIOLOGICA ‘A. Columna Cervical La radiografia de columna cervical esta indicada en todos os pacientes politraumatizacios que tengando- lor en la linea media del cuello, dolor a la palpacién, déficit neurolégicos relacionados con la columna cer- vical o alteracién del nivel de conciencia, o en los pa- cientes con sospecha de intoxicacién. También se de- bberia obtener radiografia lateral 0 con hoca abierta, para ver la odontoides. En la radiografia lateral se deben ver la base del cra- neo, las 7 vértebras cervicales y Ia primera torécica ‘Cuando se tome la radiografia cervical lateral, se de- ben traccionar hacia abajo los hombros del paciente para prevenir pasar por alto una fractura 0 fractura- luxacién en la columna cervical baja. Sino se visuali- zan las siete vértebras cervicales en la proyeccion cer- vical lateral, se debe obtener una radiografia del area cervical inferior torécica superior en posiciéndena- dador. La proyeccion conboca abierta para verlaodontoides deberia incluir la odontoides entera y las articulacio- nes derecha e izquierda de C-1 y C-2. La proyeccién anteroposterior de la columna cervical ayuda a la identificacién de la Iuxacion de la faceta unilateral en, Ios casos en los que ésta es pequefia ono se identifica conclaridad enla proyeccién lateral. Tambiénse debe obtener una CT axial con 3 mm de intervalo cuando existan reas sospechosas en las radiografias simples cuando la columna cervical inferior no se visualiza correctamente. La CT axial de C-1 y C-2 es también més sensible que la radiologia simple en la detecci6n de fracturas de estas vértebras. Si todas estas radio- grafias tiene un buena calidad y son cuidadosamente interpretadas, las lesiones inestables de fa columna cervical se detectaréncon una sensibilidad superiora 97%. Antes de considerar normales las radiografias y tetirar el collarin cervical, debe ser revisada la se- rie completa de cofumna cervical porun médico con experiencizen lacorrecta interpretacion de todaslas proyecciones, En pacientes sin alteracién del nivel de conciencia 0 que se quejan de dolor de cuello, se pueden obtener proyecciones de la columna cervical en flexi6n y ex- tensién para cetectar inestabilidades ocultaso deter- minar la estabilidad de una fractura conocida, por ejemplo, una fractura por compresién o de la lamina, silas radiografias descritas previamente son norma- les. Es posible que pacientes que tienen una lesion de lacolumna vertebral puramente ligamentaria termi- nen en una inestabilidad sin ninguna fractura asocia: da; sin embargo, estudios recientes sugieren que, si las tres proyeeciones de radiologia simple de colum: na cervical y CT son verdaderamente normales (por ejemplo, no tumefaccién ce los tejidos blandos y no angulaciones anormales), es improbable que exista inestabilicad significativa. En pacientes con lesion grave de ejidos blandos, el espasmo de los miisculos paravertebrales puede limitar gravemente el grado Programa Avanzado de Apoyo Vital en Traxma Para Médicos 191my CAPITULO 7 TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL de flexién y extensién. En estos casos, el paciente es tratado con un collar cervical semirrigido por dos a tres semanas antes de realizar otvo intento de obtener proyecciones en flexién-extensién. Por ningun moti- vo debe forzarse al pacientea una posicisn que cause dolor. Todos los movimientos deben ser voluntarios. ‘Todas estas radiografias deben nbtenerse bajo la su- pervision y control de un médico con experiencia en su interpretacién. Aproximadamente 10% de los pa- cientes con fracturas de la columna cervical tienen tuna segunda fractura vertebral no contigua. Esto obliga a hacer una serie completa de radiografias de toda la columnaa todas las pacientes con fracturas de lacolummacervical ya todos los pacientes comatosos Estas radiografias deben realizarse bajo la supervi- sidn directay elcontrol de unmédicocon experiencia. En pacientes en quienes se sospecha una lesién en la columna cervical ono se puede obtener tina buena vi- sualizacién dela unidn cervicotoracica, se debe reali zaruna TAC oun tomograma del area en cuestionan- tes de tomar radiografias en flexion y extension. Si estos estudios no se encuentran al alcance inmediato, el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizada con uncollar cervical hastaque hayasidoestabilizado y se obtengan los estudios apropiados. En presencia de déficit neurologico, es recomendable realizar una tesonancia magnética nuclear (RMN) paradetectar na lesion por compresidn delos tejidos blandos que no pueda ser detectada por radiologia simple, como un hematoma epidural o una hernia de disco traumatica. La RMN detectara también contu- siones de la médula espinal lesiones de los ligamen- tos paraespinales o de los tejidos blandos. Sin embar- go, la RMN normalmente no puede ser realizada en Un paciente inestable. Cuando la RMN no est dispo- nible o no es apropiada, puede utifizarse una mielo- grafia con TAC para descartar la presencia de com- presién medular aguda causada por una hernia de disco traumatica oun hematoma epidural. Estosestu- dios mas especificos son generalmente indicados por elespecialista. Las normas para el manejo de pacien- tes traumatizadoscon lesién de la columnacervical se incluyen en la Tabla 2, Normas para el Manejo de Pa- cientes TraumatizadosconSospecha de Lesion deCo- lumna Cervical, y pueden servir como modelo parael desarrollo de politicas hospitalarias. B. Columna Tordcica y Lumbar Las indicaciones para realizar radiografias de colum- na tordcica o lumbar son las mismas que para la co- Jumna cervical. Las radiografias simples APy latera- les y el CT axial con intervalos de 3 mm en las areas sospechosas detectarén 99% de las lesiones inesta- bles. En la proyeccion AP se deberia observar el ali- rneamiento vertical de los pediculos y la distancia en- tre los pediculos de cada vertebra toracica o lumbar. 1s fracturas inestables normalmente producen en- sanchamiento dela distancia interpedicular. (as pro- yecciones laterales detectan subluxaciones, fracturas por compresidn y fracturas de Chance. La CT es, so- dre todo, atl para detectar fracturas de los elementos posteriores (Pediculos, laminas y ap6fisis espinosas) y para determinar el grado de compromiso del canal en as fracturas por estallamiento. Las reconstruccio- nes sagitales mediante CTotomografiassimplespue- den ser necesarias para determinar las caracteristicas de las fracturas de Chance. Como en el caso de la co- Jumna cervical, antes de retirar las precauciones s0- bre la columna es necesaria una serie completa de radiografias de buena calidad interpretadas como normales por un médico con experiencia. VI. MANEJO GENERAL A. Inmovilizacién Elpersonal deatencion prehospitalaria generalmente inmovilizaal paciente antes desu transporteal depar- tamento de urgencias. Todo paciente con sospecha de lesion de columna debe ser inmovilizado por arriba y por debajo del sitio sospechoso hasta que las radio- zrafias descarten la fractura, Recuerde, ia proteccion espinal debe mantenerse hasta que la lesion de la co- lumna cervical sea descartada. La inmovilizacion adlecuada se consigue conel pacienteen posicin neu- tra, por ejemplo, decabito supino sin rotacién o fle xi6n de la columna vertebral. No se deben realizar cesfuerzos para reducir una deformidad obvia. Losni- hos pueden tener una torticolis y los ancianos una en- fermedad degenerativa de la columna que pueden causarles una angulaci6n, deformidad 0 cifosis de la columna. Tales pacientes deben ser inmovilizadosen una tabla espinal larga en una posicién confortable. Nose debe intentaralinearla columna para iamovi- lizar al paciente en la tabla espinal si esta maniobra produce dolor, La inmovilizacion con un collar cervical semirrigido no garantiza laestabilizacion completa dela columna cervical. La inmovilizacion con una tabla rigida ycon bolsas dearenaes, tal vez, mas fectiva en limitarcier- tos movimientos del cuello, Se recomienda el uso de 192 American College of SurgeonsCAPITULO 7 i TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL Tabla 2. Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesién de Columna Cervical T. En presencia de paraplejia o cuadriplejia se debe sospechar inestabilidad de la columna. 2. Pacientes que estan despiertos, alertas, sobrios, neurolégicamente normales y que no tie- nen dolor en el cuello ni dolorimiento en la linea media: estos pacientes es muy raro que tengan una fracturaagudao inestabilidad dela columna cervical. Conel pacienteen posicion supina, retirar el coliar cervical y palpar la columna. Si no tiene dolorimiento significativo, pedir al paciente moviiizar el cuello voluntariamente de lado a lado. Nunca forzar el cuello del paciente, Estos movimientos son seguros si el paciente los realiza voluntariamente. Sino hay dolor, pedir al paciente lexionary extender el cuello, De nuevo,sino hay dolor, lasradio- grafias de la columna cervical no son necesarias. 3. Pacientes que estin despiertos, alertas, neurolégicamente normales, cooperadores, pero que si tienen dolor de cuello o dolorimiento en linea media: la responsabilidad de pedirlas pruebas necesarias para descartar una lesién vertebral es del médico. A todos estos pacientes seles debe realizar radiografia lateral, AP y deboca abierta odontoides de la columnacervical conCTaxial de las Areas sospechosas.o de las vértebras cervicales inferioressinose visualiza~ ron bien en las radiografias simples. En las tadiografias hay que valorar: a) leformidades 6seas, b) fracturas de los cuerpos vertebrales c apofisis c) pérdida de alineacion de la parte posterior de los cuerpos vertebrales (extensi6n anterior del canal vertebral), d) aumento de Ja distancia entre las apofisis espinosas en nivel 1,e) estrechamiento del canal vertebral, f) aumento del espacio prevertebral ocupado por los tejidos blandos. Si estas radiografias son normales, retirarelcollar cervical. Bajoel cuidado de un médico con experiencia, se obtendran radiografias de columna cervical laterales en extension y flexién, siempre que el paciente extienda y flexione el cuello voluntariamente. Si las radiografias no muestran subluxaciGn, puede descartarse la lesion de la columna cervical en este paciente y retirarse el collarin. De cualquier manera, sialguna de estas radiografias no esta clara o essospechosa de lesidn, reco- locar el collar y consulfar con un especialista 4, Pacientes con alteracion del nivel de conciencia 0 que son muy jovenes para deseribir sus sintomas: en todosestos pacientes se deben realizar una radiografia decolumnacervical AP, lateral, boca abierta odontoides y CT de las éreas sospechosas (por ejempio, C-l y C-2, ode Ja parte inferior de lacolumna cervical siésta no se visualiza bien en las radiografias simples). Ennifios, el CT suplementario es opcional. Sise visualiza correctamente toda la columna cer- vical y es normal, se puede retirar el collarin después de fa valoracion de un especialista en el tratamiento de lesiones de columna. La exclusion de lesiones de la columna es muy impor- tante, sobre todo siel paciente precisa cuidados pulmonares u otros que se vean comprometi- dos por la imposibilidad de moverlo. Cuando existe duda, dejar el collarin puesto 6.Consulta:el médicocon experiencia en la evaluacionyy tratamiento de las lesiones decolumna dlebe ser consultado en todos los casos en los que ha sido detectada o se sospecha una lesién. 7. Precauciones: los pacientes que tienen déficit neurolégico (cuadriplejta o paraplejia) deben ser evaluados rapidamente y retirados de la tabla espinal tan pronto como sea posible, Un paciente paralitico que permanece acostado en una superficie dura durante mas de2 horas tiene un riesgo de desarrollar importantes tilceras de decibito. 8. Situaciones de emergencia: los pacientes politraumatizados que necesiten cirugia urgente antes de que se complete la evaluacién de la columna deben ser transportados y movilizados cuidadosamente, siempre pensando que pueden tener una lesion inestable en la columna. Se debe mantener el collarin, Alpacienteno se le debe dejar en la tabla espinal durante la cirugia, El grupo quinirgico debe tener particular cuidado para proteger el cuello todo lo posible du- rante la operacion. El anestesista debe ser informado del estado del paciente y de las pruebas diagnésticas realizadas, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 193we CAPITULO 7 TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL tablas largas para inmovilizar la cofumna, La lesion vertebral cervical necesita de la inmovilizacioncon- tinua de todoel pacientecon un collar cervical semi rrigido, inmovilizacion de la cabeza y una tabla larga, cintasy cinturones,antesy durante el traslado a.una institucion de atencién médica mas especiali- zada. Se debe evitar la extensi6n o la flexién del cue- Ilo. La via aérea es de gran importancia en los pacien- tes con lesién de la médula espinal, y la intubacién precoz deberia realizarse si existe evidencia de com- promiso respiratorio. Durante a intubacion, el cuello debe mantenerse en posicion neutra Es muy importante mantener al paciente inquieto, agitado o violento en una inmovilizacién adecuada. Esta condicién puede ser debida a dolor, confusion asociada a hipoxia 0 hipotensién, alcohol o drogas, 0 simplemente una alteracion de la personalidad. Si es posible, el médico debe investigar y corregir la causa, Si es necesario, puede administrarse un sedante 0 agente paralizante, teniendo en cuenta la necesidad de proteger adecuadamente la via aérea y martener laventilaciOn, El uso de sedantes y agentes paralizan- tes requiere en estos casos de un juicio clinico apro- piado por parte del medico, asi como experiencia y destreza. Se recomienda el uso de agentes de accion corta y facilmente reversibles. Cuando el paciente llega al servicio de urgencias, se deben hacer los esfuerzos necesarios para retirarlo de la tabla espinal tan pronto como sea posible para re- ducir la formacién de dileeras de decibito. La retirada del paciente dela tabla espinal se hace habitualmente durante el reconocimiento secundario, cuando el pa- cienteesrotado para inspeccionary palparlaespalda, Esto no deberia retrasarse tinicamente con el propé- sitode obtener radiografias definitivasdelacolumna, sobre todo si las radiografias no se pueden completar en unas horas, Un movimiento seguro de rotacién de un paciente con lesién espinal inestable o potencialmente inesta- ble requiere de cuatro o mas personas, dependiendo del tamafto del paciente. Se debe mantener unalinea: miento neutral anatémico de toda la columna mien- tras el paciente es rotado o levantado, Se asigna una persona para mantener una inmovilizacion en linea de la cabeza y e) cuello. Los dems se colocan al mis- mo lado del torso del paciente y deben prevenir la to- facién, flexion, extensidn, inclinaciones laterales doblamientos del t6rax o del abdomen durante el transporte del paciente. Una cuarta persona es res. ponsable de mover las piernas, quitar la tabla espinal y examinar la espalda. B. Liquidos Intravenosos En los pacientes con sospecha de lesién espinal, los fluidos intravenosos se deben administrar igual que enla reanimacion decualquierenfermo politraxcmati- zado. Sino se detecta 0 sospecha hemorragia activa y persiste la hipotension despues de 2 litros 0 mas de fluidos, se debe sospechar Ia presencia de un choque neurogéntico. Los pacientes conchoque hipovolémico estan habitualmente taquicardicos, mientras que los quetienenunchoqueneurogénico éstanclasicamente bradicardicos. Sila presién arterial no mejora tras la acministracién de fluidos, puede estar indicado el uso juicioso de vasopresores. Los recomendados son fenilefrina, dopamina y norepinefrina. Las adminis- tracion excesiva de fluidos puede causar un edema agudo de pulmén en un paciente con choque neuro- genico. Cuando el estado de fa volemia es incierto, puede ser ttl el enrpfeode monitoreo invasivo.Siem- pre se debe insertar una sonda vesical para controlar el gasto urinario y prevenir la distensiGn vesical. C. Medicamentos El tratamiento actualmente aceptado en los Estados Unidos y Canada en los pacientes con lesién compro: bada de la médula espinal es la administracién deat- tas dosis de metilprednisolona dentro de las primeras Shorasde la lesion. La metilprednisolona se adminis- tra en dosis de 30 mg/kg durante los primeros 15 mi- nutos, seguidas de5.4 mg/kg por hora. Enos pacien- tesen fos que el farmacose administra antes de lastres primeras horas después cela lesi6n, la infusion intra- venosa se deberia mantener durante 24 horas. Si el tratamiento empieza entre las 3 las 8 horas después del traumatismo se deberia continuar durante 48 ho: ras, salvo que existan complicaciones médicas que lo contraindiquen. No existen estudios que demuestren beneficio de éste u otros esteroides sila terapia se i cia mas de ocho horas despues cel traumatismo. D. Traslade Los pacientes con fracturas inestables 0 con déficit neurol6gico documentado deben sertrasladadosaun hospital con especialistas. El procedimiento mas se- gur0 es el traslado del paciente despues de una inter- consuilta telefonica con el especialista, Se debe evitar cualquier retraso innecesario. Flpaciente debe estabi- lizarsey, sies necesario, sele debenaplicar las férulas, tablas y/o collarin cervical semirrigido que precise Hay que recordar que laslesiones de lacolumnacer- 1 por encima de C-6 pueden terminaren pérdida parcial fotal de la Funcién respiratoria. Si existe al 194 American College of SurgeonsCAPITULO 7 il TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL Tabla 3. Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesién de Columna Toracolumbar 1. La presencia de paraplejia o pérdida sensorial en torax o abdomen debe hacer sospechar ines- tabilidad espinal. 2. Pacientes despiertos, alertas, sobrios, neurolégicamente normales y sin dolor en la columna toracica o lumbar: se debe inspeccionar y palpar toda la columna. Sino hay equimosis sobre las, apéfisis espinosas ni crepitacién a la paipacion, es muy poco probable una fractura inestable, y pueden no ser necesarias las radiografias toracolumbares, . Pacientes que tienen dolor en la columna o crepitacién a la palpaci6n, déficit neurol6gicos, alteracin en el nivel de conciencia 0 hay sospechas de intoxicacién: se deben obtener radio- srafias AP y laterales de toda la columna toracolumbar. También se deberia obtener una CT axial conintervalosde3 mm de las areas sospechosas identificadas en las radiografias simples. Todas las imagenes deben ser de buena calidad y deben ser interpretadas por un médico con expe- riencia antes de tomar la decisiGn de retirar las medidas de precauci6n sobre la columna. 4.Si se detecta o sospecha una lesién de la columina, se debe pedir la consulta con un médico espe- cialista, guna duda sobre si la ventilacion es adecuada, el pa- iente debe ser intubado antes de su traslado. Vil. RESUMEN A. Tratar primero las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente, evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. B._ Establecery mantener la inmovilizacién correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral ©. Tanprontocomolaslesionesque ponenenriesgo la vida han sido controladas, se deben obtener las ra- diografias laterales, AP y con boca abierta odontoides de la columna cervical. D. Documentar la historia clinica del paciente y su examen fisico conel findeestablecer una base para los cambios en el estado neurolégico del paciente. E. Cuandose sospecheo detecte ctualquier lesion de columna vertebral, se debe obtener una interconsulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista. F. Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesion medular a una institucion de aten- cién médica especializada Il BIBLIOGRAFIA 1. Bachulis BL, Long WI, Hynes GD et al. Clinical indications for cervical spine radiographs in traumatized patient. American Journal of Sur- gery 1987; 153:473-477. 2. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF et al: A randomized, controlled trial of methylpredni- solone or naloxone in the treatment of spinal cord injury. Results of the second National Spi- nal Cord Injury Study. New England Journal of Medicine 1990; 322:1405-1411 3. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TRet al: Me- thilprednisolone or tirlazad mesylate adminis- tration after acute spinal cord injury: 1-year fol- low-up. Results of the third national Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial, Journal of Neurosurgery 1998;9:699-706. 4. CooperC, Dunham CM, Rodriguez A:Fallsand major injuries are risk factors for thoracolumbar fractures: cognitive impairment and multiple injuries impede the detection of back pain and tenderness, Journal of Trauma 1995; 38(5):692- 696. 5, Hadley MN, Fitzpatrick B, Browner Cet al: Fa- cet fracture-dislocation injuries of the cervical spine. Journal of Neurosurgery 1992; 30:661- 66. 6, International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Inju- ry. American Spinal Injury Association and In- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 19510, CAPITULO 7 TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL ternational Medical Society of Paraplegia (ASIA/IMSOP). Macdonald RE, Schwartz ML, Mirich D et al Diagnosis of cervical spine injury in motor ve- hicle crash victims: How many X-rays are enough? Journal of Trauma 1990; 30:392-397, Marion DW, Pryzybylsky G: Injury to the Verte- brae and Spinal Cord: In Mattox KL, Felicianno DV, Moore EE (eds): Trauma. New York, McGraw-Hill, 2000, p. 451-471 McGuire RA, Neville S, Green BA et al: Spine instability and the log-rolling maneuver. four- nal of Trauma 1987; 27:525-531 Michael DB, Guyot DR, Darmody WR: Coinci- dence of head and cervieal spine injury. Journal of Neurotrauma 1989; 6:177-189. 12, 13. 14, . Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. New York, McGraw-Hill, 1996. Pasquale M, Marion DW, Domeier Reta: Prac- tice management guidelines for trauma: Identi- fying cervical spine instability after trauma. Journal of Trauma 1998; 44:945-946. Tator CH: Spinal cord syndromes: Physiologic and anatomic correlations. In Menezes AH, Sonntag VKH (eds): Principles of Spinal Sur- gery. 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Pensar en las posibles lesiones asociadas 4 Definir otras posibles areas de lesién Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 197CAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA X I Identificacién Radiolégica de Lesiones de la Columna TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL A PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERACTIVOS Identificacién Radiol6gica de Lesiones de la Columna EVALUACION DE RADIOGRAFIAS DE LA COLUMNA CERVICAL Identificar la Presencia de las Siete Vértebras de la Columna Cervical y la Superficie Superior de T-1 Evaluacién Anatémica 1. Alineamiento-Identificar y evaluar las 4 curvas/lineas lordoticas. a. Parte anterior de los cuerpos vertebrales b. Parte anterior del canal medular 6. Parte posterior del canal medular 4. Punta de las apéfisis espinosas Hueso-Evaliie: a, Contorno del cuerpo vertebral y altura axial b. Masa dsea lateral 1) Pediculos 2) Facetas 3) Laminas 4) Apofisis transversas ©. Apofisis espinosas Cartilago-Evalue: a. Discos intervertebrales b. Articulaciones facetarias posterolaterales Espacios de tejido blando-Evaltic: a. Espacio prevertebral b. Lineas de grasa prevertebral €. Espacio entre las ap6fisis espinosas as de Evaluacién para la Deteccién de Anormalidades 1, Alineacién-Evaltie: a. Perdida de la alineacion de la superficie posterior de los cuerpos vertebrales (extensidn anterior del canal vertebral)-Iuxacion Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 199Imi CAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA X TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL /dentificacitn Radioldgica de Lesiones de la Columna b. Disminucién del canal vertebral-compresion de la médula espinal 2, Huesos-Fvahte: a. Deformidad ésea-fractura por compresion b, Fractura del cuerpo vertebral o apofisis 3. Espacio de tejides blandos-Fvaliie a, Aumento del espacio prevertebral (> 5mm opuesto a C-3)-hemorragia acompaiante de lesién verte- bral b. Aumento delespacio entre las apofisis espinosas en tn nivel-desgarro de los ligamentos interespino- sos y simulando fractura anterior del canal medular I EVALUACION DE LAS RADIOGRAFIAS TORACICAS Y LUMBARES A. Vista Anteroposterior-Evatie: 1. Alineacion Simetria de pediculos Contorno de los cuerpos Altura de los espacios del disco seen Posicion central de las apéfisis espinosas B. Vista Lateral-ivalic: 1. Alineacion de los euerpos/angulacién de la columna 2. Contomo de los cuerpos 3. Presencia de los espacios del disco 4. |. Desplazamiento del cuerpo en el canal IIL. REVISION DE PLACAS DE COLUMNA 200 American College of SurgeonsESTACION DE DESTREZA Xi S=aceetaat ESTACION DE DESTAEZA\, Lesiones de lq Médula Esp inal. Identificac cibn T atamiento La realizacion de esta estacién de adiestramiento permitiré al participante: 1. Demostrar las téenicas de evaluarin para examinara un paciente con sospecha de lesiones de columna y/o de médula espinal. 2. Discutirlos principios y técnicas para la inmovilizacién del paciente con lesiones de cuello y/o delaco- Jumna y las indicaciones para retirar las medidas de proteccién, 3. Realizar un examen neurologico y determinar el nivel de lesién de la médula espinal. 4, Determinar la necesidad de una interconsulta neuroquirirgica. 5. Determinar la necesidad de traslado intethospitalario o intrahospitalario, y como el paciente debe ser inmovilizado adecuadamente para su traslado. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 201CAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA X! I Lesiones de la Médula Espinal TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA INTERAETIVOS Lesiones de la Médula Espinal. Identificacion y Tratamiento Nota: Se requieren precauciones universales siempre que se atiende a un paciente traumatizado. Nota: Esta estacién dedestreza incluyeescenariosy radiografias relacionadas cuyoshallazgosse utilizarén para Ia formacion de los estudiantes en la toma de decisiones de la evaluaci6n y tratamiento. |. EVALUACION PRIMARIA Y MANIOBRAS DE REANIMACION EN LAS LESIONES MEDULARES Nota: El paciente debe mantenerse en posicion supina, neatral y utilizando las técnicas de inmovilizacién ade- cuadas, A. Via Aérea Evalie la via aérea protegiendo la columna cervical. Establezca una via aérea definitiva segiin sea necesario. B. Respiracién yale y provea una oxigenacion y soporte ventilatorio adecuados segain sea necesario, C. Circulacién 1. Sihay hipotension, diferencie el choque hipovolémico (disminucién de la presién arterial, aumento de la frecuencia cardiacay extremidades frias) del choque neurogénico (disminucién dela presién arterial, dis- minucién de la frecuencia cardiaca y extremidades tibia 2. Reemplace liquidos para la hipovolemia, 3. Siesté presente una lesion dela médula espinal, la reanimaciéncon liquidos debeser guiada por monito- reo de la PVC. (Nota: algunos pacientes pueden requerir soporte inotrépico.) 4. Cuando se realiza el examen rectal, evalie el tono y la sensibilidad del esfinter rectal antes de colocar el catéter urinscio. D. incapacidad-Examen Neurolégico Breve 1. Determine el estado de conciencia y evaltie las pupilas 2. Determine la escala de coma de Glasgow 3. Reconozca pardlisis y paresia Il. EVALUACION SECUNDARIA-VALORACION NEUROLOGICA ‘A. Obtenga la Historia AMPLIA 1. Historia y mecanismo de lesion Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 203Wl CAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA XI TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Lesiones de la Médula Espinal 2. Historia médica 4. Identifique y registre medicamentos administrados antes de la llegada del paciente y durante las fases de evaluacién y tratamiento B. Reevalie el Nivel de Conciencia y las Pupilas C. Reevaliie la Escala de Coma de Glasgow D._Evaluacién de la Columna (Ver seccisn IIL, Examen del Nivel de Lesién de la Médula Espinal) 1. Palpacién Palpe toda ta columna posteriormente rodando cuidadosamente al paciente y evalte: a. Deformidad y/o inflamacion b. Crepitacion ¢. Dolor que aumenta a la palpacion . Contusiones y laceraciones/heridas penetrantes 2. Dolor, pardlisis, parestesia a. Presencia/ausencia b. Localizacion vel neurologico a Pruebe la sensibilidad en toclos os dermatomas con la punta de una aguja y registre el mas distal con sensi- bilidad, 4, Funcién motora 3, Sen: 5, Reflojos tondinosos profundos (hasta el mas minimo que dé informacisn en la sala de urgencias) 6. Documente y repita Registre el examen neurologicoy repita regularmente los examenes motor y sensorial hasta obtener lacon- sulta del especialista E. Reevalie, Busque Lesiones Ocultas/Asociadas I. EXAMEN DEL NIVEL DE LESION DE LA MEDULA ESPINAL Un paciente con lesion medular puede tener distintos niveles de déficit neurolégico. Los niveles de funcion motora y sensorial deben ser reevaluados frecuentemente y documentados cuidadosamente, porque pueden ‘ocurtir cambios en el nivel de la funcién, A. Mejor Examen Motor 1. Determinacién del nive! de cuadriplejia, nivel de raiz nervic a. Alcanza el nivel del hombro con el codo-deltoides, C- b. Flexiona el antebrazo-biceps, C-6 204 American College of SurgeonsCAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA X! Ml Lesiones de la Médula Espinal TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL €. Extiende el antebrazo-triceps, C7 4. Flexiona la muneca y dedos-C-8 @. Separa los dedos-T-L 2. Determi cidn del nivel de parapleia, nivel de ratz nerviosa a. Flexiona la cadera-psoas iliaco, L-2 bh. Extiende la rodilla-cuadriceps, L3 €. Flexiona la rodilla-biceps femoral, L-4,5 hasta S-1 4. Dorsiflexiona el tobillo-tibial anterior, Lt @. Realiza flexion plantar del tobillo-gemelos, S-1 B. Examen Sensorial Ladeterminacién del nivel sensorial serealiza mediante la evaluacion delos dermatomas. (Ver Figura 1, Puntos Sensoriales Clave, en este capitulo.) Es importantes notar que los dermatomas sensoriales cervicales de C-2a ‘C-4forman una capa cervical omanto que puede extenderse distalmente hasta los pezones. Debidoaeste patron poco usual, el examinador no debe depender de la presencia o ausencia de sensibilidad en el cuello y area cla- Vicular, y el nivel de sensibilidad debe correlacionarse con el nivel de respuesta motora IV. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL ‘A. Proteccién de Lesiones Tardias Los pacientes con sospecha de lesién de la columna deben ser protegidos de lesiones tardias. Dicha proteccion incluye laaplicacién decollarcervical semirrigidoy una tabla espinal larga, dando la vuelta deformacuidadosa para asegurar el alineamiento neutro de toda la columna y retirar al paciente de la tabla tan pronto como sea posible. Los pacientes paraliticos inmovilizados sobre una tabla espinal larga tienen un alto riesgo de desarro- ilar puntos de presion y tilceras de dectbito. Por tanto, después de que se detecta una lesion de columna, los pacientes paraliticos deben ser retirados de la tabla larga tan prontocomosea posible, por ejemplo, en las prime- ras 2 horas. B. Reanimacién con Liquides y Monitoreo 1, Monitoreo de la PVC Laadministracion de liquidos intravenosos generalmente se limita a niveles de mantenimiento, a menos quese requieran especificamente para el manejo del choque.Se debe colocar un catéter venoso central para monitorear cuidadosamente la administracion de liq 2, Catéter urinario Durante las fases de revision primaria y reanimacién se debe colocar un catéter urinario para monitorear el gasto urinario y prevenir la distensién vesical. 3. Sonda géstrica En todos los pacientes con paraplejia y cuadriplejia se debe colocar una sonda géstrica para prevenir la dis- tension gastrica y la broncoaspiracion. C. Administracién de Esteroides En pacientes con déficit neurolégico secundarios a un traumatismo no penetrante se administran corticosteroi- des en las primeras 8 horas de la lesion. EI medicamento de elecci6n es la metilprednisolona (30 mg/kg),admi- Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Pare Médicos 205I CAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA XI TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Lesiones de la Médula Espinal nistrada en forma intravenosa en aproximadamente 15 minutos. La dosis inicial es seguida por la de manteni- miento, de54 mg/kg por hora, durante las siguientes 24 horas sise ha iniciado la medicacién antesde tres horas desde el traumatismo, o durante 48 horas si se ha iniciado entre 3 y 8 horas después del traumatismo, V. PRINCIPIOS DE INMOVILIZACIGN DE LA COLUMNA Y RODAMIENTO ‘A. Paciente Adulto Se necesitan cuatro personas para efectuar el procedimiento modificado de dar la vuelta e inmovilizar al pa~ ciente: (I) uno para mantener Is inmovilizacion manual del cuello alineado con la cabeza del paciente; (2) uno para el tronco (incluyendo la pelvis y caderas); (3) uno para la pelvis y piernas; (4) uno para dirigir el procedi- iento y mover la tabla espinal, Este procedimiento mantiene la totalidad del cuerpo de! paciente en alinea- miento neutro, minimizando cualquier movimiento de la colurmna. Al realizarse este procedimiento se asume quelas lesiones que se sospechanen las extremidades superiores einferioreshan sido previamenteinmoviliza- das. 1. Prepare la tabla larga con correas y col6quela al lado del paciente. Las correas se cofocan de tal forma que puedan ser cruzadas rapidamente alrededor del trax, inmediatamente por arriba de las crestas iliacas y muslos ¢ inmediatamente por arriba de los tobillos. Se pueden utilizar correas o cinta adhesiva para fijar la cabeza y el cuello del paciente a la tabla larga. 2. Conlasmanos, serealiza suavementela alineacién dela cabeza y secoloca un collar cervical semirrigido. 3, Estire delicadamente los brazos del paciente y coléquelos (palmas hacia adentro) junto al tronco. 4, Estirecuidadosamente las piernas del pacientecolocindolasenalineamientoneutroconacolumna. Ate los tobillos del paciente con un vendaje elastico 0 una corbata, 5, Secontintia manteniendo el alineamiento dela cabeza y cuello del paciente mientras otra persona sujeta elhombroyy la mufieca, cruzando al paciente porarriba, Una tercera persona, porarriba del paciente, sujeta lacadera inmediatamente por debajo de la mufteca con una mano y con la otra mano sujeta firmemente el vendaje elistico 0 la corbata que sujeta los tobillos unidos. 6. A laindicacién de la persona que mantiene la inmovilizacién de la cabeza y elcuello, el pacientes vol- teado cuidadosamente como una unidad hacia los 2ayudantes situadosa un lado del paciente, pero tinic mente en el grado minimo necesario para colocar la tabla dehajo del paciente, Durante este procedimiento se debe mantener el alineamiento neutro de todo el cuerpo, 7. Secoloca la tabla espinal debajo del paciente y se le da vuelta cuidadosamente como una unidad sobre la tabla, Recuerde, la tabla espinal se usa tinicamente para trasladar al paciente, y no debe dejarse debajo de él por tiempo prolongado. 8, Para evitar hiperextension, flexion del cuello y para comodidad del paciente, se recomienda colocar un acolchamienio por detrés de la cabeza 9. Aplique acolchamiento con mantas enrolladas o dispositivos similares a cada lado de la cabeza y cuello del paciente, el cual se asegura firmemente a la tabla, pudiendo utilizar para ello tela adhesiva. B. Paciente Pedidtrico 1. Para inmovilizara un nifo pequefio es preferible usar una tabla espinal larga de tamano pediatrico. Si sélo se tiene la tabla de adulto, se deben colocar mantas enrolladas a los lados de todo el cuerpo del nifio para impedir movimientos laterales, 2. La cabeza del nifo es proporcionalmente més grande en relacién a su tronco que la del adulto. Por lo tanto, el acolchamiento debe colocarse detras de los hombros para elevar la cabeza y mantener el alinea~ miento neutro de su colunma. Este acolchamiento va desde la columna lumbar hasta los hombros del nino, y lateralmente hasta los bordes de la tabla, 206 American College of SurgeonsCAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA XI il Lesiones de la Médula Espinal TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL C. Complicaciones Si se deja al paciente inmovilizado por un periodo de tiempo prolongado (aproximadamente dos horas 0 mas) sobre|a tabla espinal largase pueden producir escarassobreel occipucio, escapulas, sacroy talones. Porlo tanto, tan pronto como sea posible se debe acolchonar bajo estas areas y retirar al paciente de la tabla de columnaespi- nal larga tan pronto como su condicién lo permita D. Retiro del Paciente de la Tabla Espinal Larga EI movimiento del paciente que presenta una lesién inestable de la columna vertebral puede producir un empeoramiento de la lesion medular. Para reducir el riesgo es necesaria una proteccion mecénica en todos los pacientes susceptibles de lesidn. Esta proteccién debe mantenerse hasta descartar las lesiones inestables de la columna. 1. Como fue descrito, la técnica basica de inmovilizar la columna es sujetar adecuadamente el paciente a la tabla espinal. Esto se efecttia generalmente en el sitio de atencion prehospitalaria, para que el paciente Megue inmovilizadoal hospital. La tabla espinal larga provee una formaefectiva de inmovilizacion que per- mite el traslado seguro del paciente con el minimo ntimero de ayudantes. Sin embargo, las tablas sin acol- chamiento son incémodas para el paciente consciente, y existe un elevadoriesgo deque se produzcanzonas de presién en las prominencias 6seas (occipucio, escapulas, sacro y talones). Por lo tanto, el paciente debe ser trasladado de la tabla espinal larga a una superficie bien acolchada o su equivalente tan pronto como sea posible. Antes de mover al paciente de la tabla espinal larga deben obtenerse las radiografias de co- Tumna cervical, (6raxy pelvis que estén indicadas, ya que el paciente puede ser facilmente levantado y las placas colocadas entre el paciente y la tabla. Mientras el paciente es inmovilizado en la tabla espinal, es muy importante mantener continuamente la inmovilizaci6n de la cabeza y el cuerpo como una unidad. Mientras la cabeza del paciente permanece ado- sada a la tabla en su porcién superior, no deben retirarse las correas que inmovilizan al paciente contra la tabla 2. Elpaciente debe ser retirado de la tabla espinal tan pronto como sea posible, Esnecesario un plan previo. ‘Un buen momento para retirar la tabla de debajo del paciente es cuando se le da la vuelta para evaluar el dorso, 3. La manera segura de mover un paciente con columna inestable o potencialmente inestable requiere mantener en forma continua el alineamiento anatémico de la columna vertebral. Deben evitarse los mo mientos de rotacién, flexién, extensi6n, flexién lateral y deslizamiento en cualquier direccién. La inmovili zacién manual alineada es lo que mejor controla la cabeza y el cuello, Cuando el paciente es trasladado de la superficie de soporte no debe permitirse que ninguna parte de su cuerpo quede suelta. Las opciones de traslado que se enuncian pueden utilizarse dependiendo del personal y equipo disponibles. 4. Teer ada de dar la vuelta Para moveral paciente de la tabla espinal larga se puede utilizar la técnica modificada de dar la vuelta que esalainversa dela descrita previamente. Senecesitan cuatro ayudantes: (1) uno para mantenerla inmovili zaci6n en linea de la cabeza y cuello del paciente; (2) uno para el tronco (incluyendo la pelvis y caderas); {G) uno para la pelvis y piernas; y (4) uno para dirigir el procedimiento y quitar la tabla espinal. 5. Camilla excavada Un procedimientoalternoa las dos técnicas descritas es a utilizacién de la camilla excavada para el traslado sel paciente. La utilizacién adecuada de este dispositivo prove un traslado rapido y seguro del paciente desde la tabla espinal larga hasta una bien acolchada. Por ejemplo, este dispositivo puede ser usado para tras- ladar al paciente de un dispositivo de transporte a otro 0 al lugar designado, por ejemplo, mesa de rayos X. Recuerde, el paciente deberd permanecer inmovilizado de forma segura hasta que se descarte la lesion de co- Jumna. Después de que el paciente es trasladado de la tabla espinal a la acolchada y que lacamilla excavada ha sido retirada, el paciente debe reinmovilizarse firmemente ala camilla, Ademas, la camilla excavada no debe ser utilizada para transportar al paciente, ni debe ser sostenida, en el momento del traslado al dispositivo acol- Programe Avanzada de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 207lm CAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA XI TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Lesiones de la Médula Espinal chado, por los extremos de la cabeza y los pies de la camilla excavada, ya que, sin un soporte firme por debajo de la camilla, ésta se puade hundir hacia la parte media, resultando una pérdida del alineamiento neutro dela columna izacién del Paciente con Posible Lesién de Columna Los pacientes llegan frecuentemente al departamento de urgencias con dispositivos prolectores de columna. Estos dispositivos deberan orientar al examinador para sospechar lesiones de columinacervical o toracolumbar, basados en el mecanismo de la lesion. En pacientes politrauimatizados con disminuciOn del nivel deconciencia, los dispositivos protectores no deberan ser retirados hasta que la iesi6n sea descartada por examen clinico y rayos X, (Ver Tabla 2, Normas para el Manejo de Pacientes Traumatizados con Sospecha de Lesion de Columna Cervical, en este capitulo.) E. Inmoy Siel paciente esta parapléjicoy esinmovilizado sobre una tabla espinal, debe sospecharse la inestabilidad verte- bral y obtenerse todos los estudios radiograficos apropiados para determinar el sitio de la lesi6n de columna. Sin embargo, si el paciente esta despicrto, alerta, sobrio, neurolégicamente normal, no tiene dolor en el cuello olaespalday no tiene hiperestesia a la palpacion de a columna, no son necesarios los dispositivos de inmovili- zacién 0 la toma de radiografias. Los pacientes en quienes se sospecha trauma multiple y estan comatosos deberan mantenerse inmovilizados en una camilla excavada hasta obtener las radiogratias necesarias para cescartar una fractura. Utilizando uno de los procedimientos antes mencionados, deben ser trasladados cuidadosamente a una cama para un mejor soporte ventilatorio, VI. ESCENARIOS A. Escenarin # 1 Un nino de 15 aes esta paseando con su bicicleta por un estacionamiento. No esta atento a Io que pasa a su alrededor, y un automévil a baja velocidad Ie golpea cuando se vuelve hacia atras en un punto del estaciona- miento. Elnifto és lanzado desde su bicicletaal maleterodel coche, presentando una ligeraabrasiony una defor- midad angulada en la mufieca izquierda. Es transportado al departamento de urgencias inmovilizado en una tabla espinal larga con un collarin semirrigido colocado. El nifio esta despierto, cooperativo y hemodinamica- mente normal. B. Escenario #2 Un hombre de75 afos, caminando hacia una tienda, sufre un traspiés y cae hacia delante, golpedndose la barbi- iasobreunautomovilestacionado. Es trasladacioal departamento de urgencias inmovilizadoenuna tabla espi- nal larga y con un collarin semirrigido colocado. Tienen una abrasion en la barbilla, esta despierto y responde apropiadamente. Elexamen fisico revela una pardlisis de las manos con escasos movimientos en los dedos. Mo- viliza algo las extremidades superiores (grado 2/5), pero presenta una clara disminucién bilateral. El examen de lasextremicades inferiores demuestra debilidad, pero es capaz de flexionar y extender las dos piernashasta las caderas y las rodillas. Presenta varias reas de hiperestesia a lo largo del cuerpo. C. Escenario #3 Un pasajero de 25 afios de sexo masculino sufre maltiples lesiones en un accidente de automsvil. El conductor murid en el lugar del accidente. El paciente es trasladado al departamento de urgencias inmovilizado en una tabla espinal larga y conuncollarin semirrigido colocado. Se le administra oxigeno y se colocan dos viasintrave- nosas decalibre largo para iniciar la administracion de cristaloides calientes. La presion arterial es de85/ 40mm Hg, la frecuencia cardiaca de 130 latidos/miauto y la respiratoria de 40 respiraciones/ minuto. Su respiracién es Superficial y hay una contusién sobre la pared toracica. Sus ojos estan abiertos y su respuesta verbal es apro- piada, Es capaz de encoger los hombros, pero no de levantar el codo hasta los hombros y mover las piernas. D. Escenario #4 Este escenario es esencialmente el mismo que el Escenario # 3, pero el instructor efectuara cambios enet estado neurol6gico del paciente cuando el estudiante examine al paciente. Un pasajero de 25 afios de sexo masculino 208 American College of SurgeonsCAPITULO 7-ESTACION DE DESTREZA XI Il Lesiones de la Médula Espinal TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL sufre miiltiples lesiones en un accidente de autom6vil. El conductor murié en el lugar delaccidente. El paciente ¢s trasladado al departamento de urgencias inmovilizado en una tabla espinal larga y con un collarin semi sido colocado. Se le administra oxigeno y se colocan dos vias intravenosas de calibre largo para iniciar la admi- nistracion de cristaloides calientes, E. Escenario# 5 Un nino de seis afios se cayé de su bicicleta y se golpe6 en la espalda y la cabeza. En el departamento de urgen- cias, su cabeza y cuello estan flexionados y se queja de dolor en el cuello. Esta inmovilizadoen una tabla espinal larga no almohadillada y sin collarin cervical. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 209Co CAPITULO C Trauma Mugcu osquelético @ O8JETIVOS: Al completar este tema, los participantes estarsn capacitados para efectuar la evaluacién y manejo inicial de pacientes con lesiones musculosqueléticas que ponen en peligro la vida y la extremidad. Especificamente, los participantes seran capaces de: A. Reconocery describirla importancia de las lesiones musculosqueléticas en pacientes con trauma miilti- ple. B. Categorizar prioridades en la evaluacién del trauma musculosquelético pata identificar lesiones que ponen en peligro la vida y la extremidad. ©. Categorizar prioridades de manejo inicial de lesiones musculesqueléticas. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 2mi CapiTULO 8 TRAUMA MUSCULOSQUELETICO |. INTRODUCCION Las lesiones del sistema musculosquelético suelen impresionar dramaticamente, y ocurri en 85% de los pacientes que han tenido un trauma contuso, pero ra- ramenteconstituyen un riesgo inmediato para la vida ola extremidad, No obstante, deben ser evaluadas y manejadasapropiadamente paraevitaramenazasala vida ola extremidad. Elmédico debe aprender a reco- nocer su presencia, definir la anatomia de la lesion y proteger al paciente de secuelas invalidantes, asf como anticipar y prevenir complicaciones. Las Iesiones musculosqueléticas graves indican im- pactos graves al organismo. Pacientes con fracturas de huesos largos localizadas por encima y por debajo del diafragma tienen alta probabilidad de presentar Iesiones viscerales del tronco asociadas. Las fracturas pélvicas inestables y las abiertas de fémur suelen acompaftarse de hemorragia grave. Lesiones graves por aplastamiento producen liberacién de mioglobi- na que puede precipitarse en los tiibulos renales, oca~ sionando una insuficiencia renal. Eledema dentro de un espacio musculoaponeurstico intacto puede cau sar un sindrotne compartimental agudo, el cual, sino se diagnostica y trata, puede conducit a incapacidad permanentey pérdida dela funcion delaextremidad. Elembolismo graso, aunque infrecuente,es una com- plicacion altamente letal de las fracturas de huesos argos, y puede conducir a insuficiencia respiratoria y disfuncion cerebral El trauma musculosqueléticono requiere un reordena- miento en las prioricades de reanimacién (ABCDE) Sin embargo, la presencia de un traummatismo muscu- lesquelético grave plantea un desaffo al médico tra- tanie. Las lesiones musculosqueléticas no pueden ser ignoradas o tratadas tardiamente. Para asegurar una optima recuperacion, el médico debe tratar al pacien- teen formacompleta, incluyendo las lesiones muscu: osqueléticas. A pesar de una cuidadosa evaluacién y manejo del paciente con lesiones miltiples, inicial mente las fracturas y lesiones de partes blandas pue- den pasar desapercibidas. Recuerde, se requiere una reevaluacién continua del paciente para identificar todas sus lesiones. Il EVALUACION PRIMARIA Y REANIMACION Durante la evaluacién primaria, es imperative reco- nocer y controlar hemorragias originadas en esiones musculosqueléticas. Laceraciones de tejidos blandos profundos pueden comprometer estructuras vascu- lares mayoresy conducira hemorragias exanguinan- tes, El mejor control de la hemorragia se obtiene me- diante la compresi6n directa. Pueden ser significativas las hemorragias asociadasa fracturas de huesos largos. Algunas fracturas de f¢- mur pueden llegar a ocasionar pérdidas sanguineas enel muslo de hasta 3.a 4 unidades de sangre, condue Giendo a un choque clase Il. Una ferulizacién ade- cuada de la fractura puede disminuir significativa ‘mente el sangradoal reducirla movilidad y aumentar elefecto de taponamiento a nivel del mésculo. Cuan do la fractura es abierta, la aplicacion de un vendaje ester y campresion suelecontrolarlahhemorragia. La reanimacion agresiva con fluidos constituye un suplemento importante a las medidas mecénicas. Ill. COADYUVANTES A LA EVALUACION PRIMARIA A. Inmovilizacién de las Fracturas Los objetivos de la inmovilizacién inicial de las frac- turas son la realineacin de la extremidad en una po- sici6n lo mas cercana posible a la anat6mica y la pre- vencién de una movilidad excesiva del sitio de la fractura. Estose llevaacabo mediante la aplicacién de traccidn en linea de la extremiclad y la instalacién de dispositivos de inmovilizacién. La correcta aplica- cién deunaférulaayudaacontrolarelsangradoy dis- minuirel doior, y previenela extensiin de faslesiones de partes blandas. En el caso de una fractura abierta, el médico no necesita efectuar traccién dsea para re- ducirlos fragmentos, ya que todas las fracturasabier- tas requieren desbridamiento quirargico Las luxaciones habitualmente requieren ferulizacion ena posicion en que fueron encontradas. Sila reduc- cin cerrada es exitosa, la inmovilizaciénen una posi ion anatsimica se puede obtener demuchas maneras: férulas prefabricadas, cojines 0 yesos. Estos dispositi- vos mantendrén la extremidad en buena posicion. La colocacién de férulas debera ser realizada tan prontocomo sea posible, perono tiene prioridad fren- tea lasmaniobras de reanimaciOn. No obstante, el uso de férulas puede ser muy itil durante esta fase para controlar la hemorragia y el dotor. B. Rayos X El examen radiol6gico de la mayoria de las lesiones esqueléticas forma parte de la evaluacién secundaria American College of SurgeonsCAPITULO 8 Bl El tipo de radiografias y su secuencia esta determi- nado por los hallazgos clinicos iniciales del paciente, su estado hemodinamico y el mecanismo de lesi6n, En todos los pacientes con lesiones mailtiples, hemo- dinamicamente inestables, on los que no se ha identi- ficado el origen del sangrado, se deberd obtener una radiografia anteroposterior de la pelvis (AP) tan pronto como sea posible. IV. EVALUACION SECUNDARIA A. Historia 1. Mecanismo de lesién La informacion obtenida del personal de trans. porte prehospitalario, paciente, familiares y per- sonas presentes en el sitio del accidente debera documentarse ¢ incluirse en el expediiente médi- co. Bs particularmente importante determinar el mecanismo dellesion, hecho queconducealasos- pecha de lesiones que inicialmente no son apa- rentes. (Ver Apéndice 3, Biomecénica de las Le- siones). El médico debe reconstruir mentalmente elsitio delaccicente,icentificar otraslesiones po- tenciales queel paciente pudo habersufridoy de- terminarla mayor cantidad posible de la siguien- te informacién. a. ;Cual era la ubicacién del paciente dentro del vehiculo antes del choque?, por ejemplo, conductor 0 pasajero. Ello puede indicar el tipo de fractura, por ejemplo, fractura por compresién lateral de la pelvis como resul- tado de un impacto lateral en la colisi6n del vehiculo. b, Cual era la localizacién del paciente des- pués del choque?, por ejemplo, dentro del ve hiculo oexpulsado fuera de él, Esto puede in- dicar el patrén de lesion. Si el paciente fue expulsado, determinar la distancia a la que fue arrojado. La expulsién generalmentecon- diciona un aumento de la gravedad de las le- siones y determina formas impredecibles de ellas, &. jHubodanoexternoal vehiculo?, por ejem- plo, eformacién de la parte anterior de! vehi- culo en un choque frontal. Esta informacion conduce a la sospecha de una luxacién de ca- dera. 4. ¢Hubo dano internoal vehiculo?, por ejem- plo, deformidad del volante o€l tablero, dafio. TRAUMA MUSCULOSQUELETICO el parabrisas. Estos hallazgos indican una alta probabilidad de fractura de estern6n,cla- vvicula, vértebras 0 Iuxacion de cadera, @. cUsaba el paciente cinturén de seguridad? Silo usaba, ¢de qué tipo (una sola correa o de tres puntos)?, zestaba colocado en forma ade- cuada? La aplicacion errénea de cinturonesde seguridad puede causar fracturas vertebrales ylesiones visceralesintraabdominales asocia- das. Habja una bolsa de aire desplegada? 4. ¢Caydel paciente? Siasi hubiere sido, geual fue'la distancia de cafda y como cay6? Esta informacion ayuda a identificar el espectro de posibles lesiones. Por ejemplo, caer de pie puedecausar lesiones de pie y tobilloy fractu- ras vertebrates asociadas. 4g. ¢Fue aplastado el paciente por algtin obje- to? Si asi hubiere sido, identificar el peso del objeto en cuestién, el sitio de lesién y la dura~ cidn del aplastamiento, Dependiendo de si el rea aplastada fue una eminencia 6sea subcu- tanea o un drea muscular, pueden ocurrir di- ferentes grados de daito de tejidos blandos, variando desde una simple contusi6n hasta una lesién grave con destorramiento de la ex- tremidad lesionada con sindrome comparti- mental y pérdida de tejido. h. (Ocurrié una explosién? Si asi fue, zeual fue laintensidad de la onda expansivay a qué distancia se encontraba el paciente? Un indi- viduo que se encuentra cercanoal sitio de una explosion puede tener una lesién primaria ‘ocasionada directamente por la fuerza delim: pacto. Puede ocurrit una lesién secundaria debido a Ia impactacién de esquirlas y otros objetos propulsados por la onda expansiva (por ejempio, fragmentos), produciendo en- tonces heridas penetrantes, laceraciones 0 contusiones. Como consecuencia de la onda expansiva, el paciente puede también ser arrojado violentamente a tierra o contra otros objetos, recibiendo lesiones contusas muscu: losqueléticas u otras (lesiones explosivas ter- ciarias). i Fucel paciente victima de atropellamien- to? Las lesionesmusculosqueléticas suelen se- guir patrones preestablecidos (lesiones por repercusion en las piernas) segtin el tamafio y la edad del paciente. 2. Ambiente El personal de atencién prehospitalaria deberé proporcionar informacion acerca de: (1) exposi- cin del paciente a temperaturas extremas; (2) Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos 213CAPITULO 8 TRAUMA MUSCULOSQUELETICO exposicion del pacientea gases o agentes toxicos; {G) fragments de vidrio rotos (que pueden lesio- nar también al examinador);y (4) fuentes decon- taminacién bacteriana (suciedad, estiéreol, agua fresca o salada, etc.). Esta informacion ayuda al médico a anticipar problemas potenciales y determinar el tratamiento antibiotico inicial. 3. Estado previo al accidente y factores predispo- nentes Es importante determinar la condicién basal del paciente previa al accidente, Esta informacion puede influir en la comprensién de la condicién del paciente, surégimen de tratamiento, y evolu- cin. Los antecedentes de AMPLIA (A: alergias, M: medicamentos tomados habitualmente; P: pa- tologia previa/embarazo; LI: libaciones y tilti- ‘mos alimentos; A: ambiente y eventos relaciona dos con trauma) deberan completarse con la siguiente informacion acerca del paciente: (1) to- leranciaal ejercicio y nivel de actividad, (2)inges- tion de alcohol y/u otras drogas, (3) problemas emocionales o por enfermedades, y (4) lesiones musculosqueléticas previas. 4, Bbservaciones y euidados prehospitaarios Los siguientes hallazgos en el sitio del accidente orientan al médico a identificar lesiones poten- ciales: (1) posicion en que fue encontrado el pa- ciente; 2) sangrado o charco de sangre en el sitio del accidente y su cantidad estimada; (3) huesos © fragmentos de fractura expuestos; (4) heridas, en proximidad a fracturas evidentes 0 sospecha- das; (5) deformidad evidente o luxacién; (6) pre~ sencia 0 ausencia de funcién motora o sensitiva en cada extremidad, y (7) retardo en procedi- mientos de rescate o transporte. La hora en que ocurrid el accidente debe quedar consignada, es- pecialmente cuando hay sangradoactivo y retra- so en el traslado al hospital. Las observaciones y cuidados prehospitalarios deben ser informados y anotados. Informacién adicional importante incluye: (1) cambios en la funcion, perfusién y estado neurolégico de una extremidad, especialmente después de una in- movilizaciénoduranteel trasladoal hospital; (2) reducciOn de una fractura o huxacfon durante la extricaciénoferulizacionenel sitio delaccidente;, y @)colocacién deapésitos y férulas,conespecial atencién a reconocer aplicaciones con excesiva presiOn sobre eminencias dseas, que pudieran conducir a lesiones compresivas de nervios peri- {éricos, sindromes compartimentales 0 por aplas- tamiento. B. Examen Fisico Para un examen adecuado, el paciente debe ser des- vestido por completo, Laslesionesevidentesdeextre- midades deben ser ferulizadas antes de la llegada del pacienteal departamento de emergencias. L2evalua- ciéndelasextremidades en un paciente traumatizado tine tres objetivos: (1) icentificar lesiones que ponen en peligro ta vida (evaluacién primaria); (2) identifi- carlesiones que ponen en peligro la extremidad (eva- luaci6n secundaria); y (3) revisién sistematica con el fin de identificar cualquier otra lesion musculosque- Ietica (reevaluaci6n continua). La evaluacién del trauma musculosquelstico puede seralcanzada observando y hablando al paciente. In-

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