Quaderns 22 de salut publica i administracié de serveis de salut a la La investigacion de los accidentes a i través del Método del Arbol de Causas EVES Esther Giraudo y Lola Esteve VelazquezEscola Valenciano d'Estudis per a la Salut Juan de Garey, 21 46017 Valencia Titulo: Lo investigacion de los accidentes a través del Método del Arbol de Cousas Auloras: Esther Giraudo y Lola Esteve Vel6zquez 1.8 Edicién: 2003 ISBN: 84482-36157 Depésito Legal: V. 3.939 - 2003 Impreso por: Arles Gréficas Soler, S. L lo Olivereia, 28 46018 Valencia Quaclerns de salut publica i administracié de serveis de salut es unc publicacion seria do, no periédico, de VEscola Valenciana d’Estudis per a la Salut (EVES) de lo Conselleric de Soritat de lo Generali! Valenciano, que tiene como finelidad bésica aportar una documentacion préciica y completa sobre temas de sold poblico, especialmente sabre las lécnicas y metodologias mas frecuentemente ullizadas en los servicios de solud Quaderns est6 dirigido principalmente 0 los alumnos que cursan estudios de Maestia en solud pi blica y odininistiacién de servicios de salud o realizan eursos en materios relacionadas Quaderns autoriza la reproduccién de sus conienidos siempre que se cite el autor y la procedencio la forma recomendada de citacién es (ejemplo: Giroudo E, Esieve Velézquez |. la investigacién dle los accidentes a través del Mélode del Arbo! de Cousas. Quadems de salut publica ¢ adminisiracié de ser veis de salul, 22. Valencia: Escola Valenciana d'Estudis per a far Salut, 2003 los ejemplores pueden solicitarse ot Escola Valenciana d'Estuds per o fa Salut Quaderns de Salt Poblica Juan de Goroy, 21 46017 Valéncia DIRECCION DE LA SERIE Salvador Peiré, Manuel Arronz Escola Valenciana d'Estudis per a la Salut AUTORAS: Esther Giraudo y Lola Esteve Velazquez. TITULO: La investigacién de los accidentes a través del Método del Arbol de Causas. REFERENCIA: Quaderns de Salut Péblica i Administracié de Serveis de Salut 22. Nalencia: Escola Valenciano d'Estudis per a la Salut, 2003 FOTOGRAFIA, PORTADA: EVES,La investigacién de los accidentes a través del Método del Arbol de Causas Esther Giraudo y Lola Esteve Velazquez © BS"Nuestro agradecimiento a Unién de Mutuas por el apoyo y colaboracién en la organizacién del curso que ha dado origen a este Quademn.INDICE La investigacién de los accidentes a través del Método del Arbol de Causas Introduccién 1. El Método del Arbol de Causas: fundamentos teéricos 1.1. Qué se entiende por accidente segtin este Método? ssn 1.2. ¢Qué es el Método del Arbol de Causas? oo 7 13. Aplicacién del Método del Arbol de Causas en la investigacién de acidemes Bibliografia 2. Metodologia de ensefianza del método. ¢Cémo ensefiar el método? Recomendaciones generales . Pasos a seguir .. Actividades introductorias ....... Exposicién de la primera parte del método: Recoleccién de la informaci6n su. Exposicién de la segunda parte del método: Construccién del érbol. Método logico grafico Exposicién de la tercera parte del método: Administracién de la informacién .. Ejercicios . weaws 18 21 21 21 24 2 2B 2B 25LA INVESTIGACION DE LOS ACCIDENTES A TRAVES DEL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS INTRODUCCION _ El Método del Arbol de Causas es un valioso ins- trumento de trabajo para llevar a cabo acciones de prevencién e involucrar a los trabajadores de cada empresa en la dificil trea de buscar las eau- sas de los accidentes y no a los culpables, y en distinguir claramente entre los hechos reales por tuna parte y las opiniones y juicios de valor por otra, Segiin este método, los accidentes de trabajo pue- den ser definidos como “una consecuencia no descada del disfuncionamiento del sistema, que tiene una incidencia sobre la integridad corporal del componente humano del sistema” Esta nocién de sistema nos hace comprender no sélo cémo se produjo el accidente sino también el porqué, Los accidentes tienen miltiples causas y son la manifestacién de un disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas, las miquinas 0 equipos de trabajo y la organizacién del trabajo. ‘También hay ciertos disfuncionamientos del sis- tema hombre-miquina que no tienen repercu siones sobre la integridad corporal del compo- nente humano; en ese caso hablamos de inciden- tes como perturbaciones que afectan al curso normal de la produccién pero que el hombre es capaz_de reestablecer recuperando el tiempo perdido TTeniendo en cuenta que en general el niimero de incidentes es cuatro veces mayor que el de acci- dentes y siendo coherente con lo que decimos, el incidente constituye variaciones respecto a la si- tuacién inicial y por tanto el accidente es el tlt: mo eslabén de una serie de incidentes. El Método del Arbol de Causas es un método de anilisis que parte del accidente realmente ocurti do y utiliza una légica de razonamiento que sigue tun camino ascendente, hacia atrés en el tiempo, para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. El método parte del postulado de que no hay tuna sola causa sino miltiples causas en cada acci: dente, y que estas causas no son debidas sdlo a errores técnicos, o s6lo a errores humanos, Por otto lado, y respect de estos tltimos, suele ser cierto que, al construir el arbol de causas, re monténdonos atrés en la cadena causal, en los primeros eslabones siempre nos encontramos tuna accién u omisién crréneas del ser humano; en la mayor parte de los casos, por no decir en su totalidad, este “error” es debido a que anterior- mente otra u otras personas no han podido, no han sabido © no han querido prevenir el riesgo y por tanto se ha producido el accidente. A quién va dirigido: A profesionales de la prevencién (técnicos de prevencién, inspectores de trabajo, médicos de trabajo...) =A miembros de los Comités de Seguridad y Sa lud: delegados de prevencién y trabajadores de- signados. ~ A formadores de sesiones sobre el andlisis de los accidentes de trabajo por el Método del Arbol de Causas Esta publicacién tiene dos grandes partes: 1. El Método del Arbol de Causas: fundamentos tedricos. 2. Cémo ensefiar el método a otros profesionales 6 a otras personas interesadas en el tema.1, EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS: FUNDAMENTOS TEORICOS 1.1. ¢QUE SP ENTIENDE POR ACCIDENTE SEGUN ESTE METODO? El accidente como un mal funcionamiento de un sistema El accidente siempre es debido a una causalidad y no al producto de una casualidad ni como par- te del azar, y no puede ser explicado como in- fraccién a las normas de seguridad. Hay varios indicios que permiten explicar que el accidente es pluricausal; por una parte el porcen- taje de accidentes es distinto en las pequefias, me- dianas y grandes empresas; por otto lado hay sec- tores que tienen més accidentalidad que otros; y finalmente esti demostrado que los trabajadores ‘con contrato temporal y los que trabajan en sub- contratas estén mas expuestos a suftir accidentes. Existen otras evidencias, pero ninguna de elas nos indica que el accidente se produce por azat. El Método del Arbol de Causas se basa en la concepcién de que existen miltiples causas del accidente y éstas son debidas a un mal funciona- miento del sistema de trabajo en la empresa. “Un sistema hombre-méquina es una organizacién dentzo de la cual los elementos que la componen son hombres y miquinas que trabajan juntos para alean- zar un objetivo comin y que se encuentran ligados entre ellos mediante una red de comunicaciones”. “Un sistema hombre-méquina puede definirse como ‘una combinacién operatoria de uno o varios hombres, con uno 0 varios elementos que interacttian para ob- tener ciertos resultados a partir de ciertos productos, teniendo en cuenta las exigencias de un contexto de- terminado”.* Hablaremos de sistema hombres-maquinas euan- do el sistema esta formado por varias personas ‘que trabajan y varias méquinas. Desde esta perspectiva de los sistemas y en la inves- tigacién de los accidentes, nunca le prestaremos atencién a la persona aislada o a la maquina aislada; siempre tendremos en cuenta sus interacciones. * Kennedy, 1962 2 MeCommick, 1964, Un puesto de trabajo esta constituide por una persona que trabaja y una maquina (por ejemplo, tun tornero y el tomo), constituyendo entse am: bos un sistema, Por su parte en la empresa, un equipo de trabajo est formado por varios puestos de trabajo; en ese sistema no s6lo existen relaciones entre el hombre y su méquina, sino que las relaciones se establecen entre los otros trabajadores y sus ma quinas; asf pues una empresa constituye un siste- ma global que integra todas las relaciones inter mAquinas, interhombres, inter-hombres-maqui- ‘nas para asegurar el objetivo iltimo que ¢s la produccién de bienes o servicios. Con esta perspectiva, definimos EL. ACCIDENTE como “una consecuencia no deseada del funcio- namiento del sistema, que esta vineulada con la integridad corporal del elemento humano del sistema”. Bajo esta concepcién de accidente, la investiga- cin sobre los mecanismos que han producido et accidente se orienta hacia la biisqueda e identifi- cacién de los distintos disfuncionamientos con el objetivo de suprimirlos. Es decir, no se contenta sélo con descubrir las cansas, con averiguar el porqué, sino el como también. Ademis del accidente, existen otros tipos de sin- tomas de mal funcionamiento del sistema que no afectan a la integridad corporal; nos referimos a los INCIDENTES y por tanto son considerados igualmente como indicadores de la inseguridad del sistema, En la ejecucién habitual de todo trabajo se pro: ducen variaciones con respecto a una ¢jecucién prescrita inicialmente, Tras un incidente, se pro- duce un proceso de vuelta a los objetives y ma- neras previstos, en el que el trabajador dejara la forma habitual que tiene de ejecutar el trabajo, para centrarse en recuperar la situacién inicial Esta fase de recuperacién con respecto a la situa cién inicial constituye lo que denominamos va- riaciones. Una serie de incidentes y sus recupera-ciones (variaciones) pueden llegar a producir fi: nalmente un accidente. 1Los sistemas tienen dos propiedades importantes que son la estabilidad y la fiabilidad. ~Un sistema es estable cuando cumple en todo ‘momento los objetivos que le habian asignado; es decir, un sistema es capaz de recuperar todas y cada una de las veces que se desestabiliza y se- guir cumpliendo sus objetivos, por tanto no per- der su estabilidad. =Un sistema es fiable cuando tiene una alta probabilidad de asegurar sus funciones sin fa- los ni defectos durante un intervalo de tiempo dado y en unas condiciones determinadas, es decir la capacidad del sistema de funcionar sin exrores. Los incidentes y los accidentes pueden ser inter: pretados como fallos del sistema y la prevencién puede ser considerada como un mecanismo para mejorar la fiabilidad del sistema (y no sélo la se- guridad) La seguridad de un sistema es la capacidad del mismo para funcionar sin que se produzcan ac- cidentes; asi un sistema puede ser perfectamen- te fiable y minimizar los riesgos de accidentes, pero un sistema sin accidentes no tiene por qué ser totalmente fiable ya que existen incidentes que son recuperados antes de convertirse en ac- cidentes. 1.2. ¢QuE Es EL METODO DEL ARBOL DE Causas? Definicién El Método del Arbol de Causas es una técnica para la investigacién de accidentes basada en cl andlisis retrospectivo de las causas. A partir de un accidente ya sucedido, el arbol causal representa de forma gréfica la secuencia de causas que han determinado que éste se pro duzea El anilisis de cada una de las causas identificadas en el abol nos permitiré poner en marcha las medidas de prevencién mas adecuadas. Antecedentes El Método del Arbol de Causas fue desarrollado cn los afios setenta por el INRS (Instituto Nacio nal Francés de Investigacién sobre la Seguridad). Ha sido, y es en la actualidad, aplicado por nu merosas empresas, principalmente en Francia, tanto para el examen a fondo de los accidentes ‘como para los incidentes, anomalfas y en general cualquier tipo de fallo que desencadene pérdidas materiales o daiios humanos. Existen en la litera- tura numerosos métodos basados en la retros- peccién y representacién gréfica de los hechos 0 fallos que conducen a las causas finales del acci- dente o del incidente. Entre ellos encontramos el método STEP que se basa en la deteccién de su- ceso en secuencias temporales, los FTA (andlisis del rbol de causas), los ETA (andlisis del érbol de sucesos) 0 el arbol de fallos y errores. Todos estos métodos son aplicados en diferentes con- textos de la Higiene Industrial y la Seguridad en el Trabajo, pero en esta publicacién desarrollare- mos el método del arbol de causas del INRS. Por qué es importante su empleo? El Método del Arbol de Causas es una hetra- mienta ditil para el estudio en profundidad de los accidentes ya que nos ofrece una visién completa del mismo. Esta disefiado para ser cumplimenta- do en equipo con la participacién efectiva del personal en Jas diferentes etapas del andlisis del accidente, convirtiéndose con ello también en un medio de comunicacién entre los diferentes acto- res que intervienen en el proceso, empezando por el trabajador accidentado y pasando por los delegados de prevencién, trabajadores designa- dos, mandos intermedios, técnicos de los servi- cios de prevencién e inspectores de trabajo, EI Método del Arbol de Causas permite, por una parte, recopilar toda la informacién en toro a tun suceso y presentarla de forma clara, y por otra, mediante el andlisis de la informacién obte- nida, identificar las principales medidas a tener en cuenta para evitar la repetici6n del suceso. El estudio de los incidentes ocurridos en una empresa mediante el Método del Arbol de Cau: sas permitira también determinar los factores es- trechamente relacionados con la produccién deeste incidente, y que pueden estar presentes en el desencadenamiento de un futuro accidente de ‘mayor gravedad, Interviniendo sobre estos facto- res con medidas oportunas estaremos evitando la aparicién de accidentes. En definitiva, la utilizacién del Método del Arbol de Causas para el estudio y andlisis de los inci- dentes y de los accidentes de trabajo, nos permi- te profundizar de manera sistematica y sencilla en el andlisis de las causas hasta legar al verda- dero origen que desencadena el accidente, per- mitiéndonos establecer una actuacién preventiva orientada y dirigida a la no reproduecién del ac- cidente ocurtido y de otros que pudieran produ- cirse en similares condiciones. 1.3. APLICACION DEL MétoDo DEL ARBOL DE CCAUSAS EN LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES Condiciones para su aplicabilidad ‘La aplicacién sistemética y mantenida del Méto- do del Arbol de Causas depende de la capacidad de la empresa para integrar esta accién en una politica de prevencién planificada y concebida ‘como un elemento més dentro de la gestién de la empresa. Para garantizar resultados efectivos en la investi- gacién de todo accidente se deberan dar simulté- neamente estas cuatro condiciones: 1, Compromiso, por parte de la direccién de la ‘empresa, en garantizar la aplicaci6n sistemética de los procedimientos oportunos, tanto en el anilisis de los accidentes, como en Ia puesta en marcha de las medidas de prevencién que de este anilisis se desprendan 2, Formacién continuada, y adaptada a las con- diciones de la empresa, de los investigadores que pongan en practica el Método del Arbol de Cau- sas. 3. La direccién, los supervisores y los trabaja- dores deben estar perfectamente informados de los objetivos de Ja investigacién, de los princi: pios que la sustentan y de la importancia del aporte de cada uno de los participantes desde la funcién y/o rol que desempefian en la investiga- cién. 4. Obtencién de mejoras reales en las condicio- nes de seguridad. Esto motivard a los participan tes en futuras investigaciones. ‘PRIMERA ETAPA: Recoleccién de la informacion ‘La recogida dela informacién es el punto de par- tida para una buena investigacién de accidentes. Si la informacién no es buena, todo lo que venga a continuacién no servira para el objetivo que se persigue. ‘Mediante la recogida de la informacién se pre- tende reconstruir “in situ” las circunstancias que se daban en el momento inmediatamente ante rior al accidente, y que permitieron o posibilta ron la materializacién del mismo. ara asegurarnos de que estamos recogiendo los. davos de forma correcta deberemos seguir la guiente metodologia de recogida de informacién: gCudndo? —Realizando Ja investigacién lo més pronto posible después del accidente. A pesar de que el shock producido por el accidente torne la investigacién mis delicada, obtendremos una imagen més fiel de lo que ocurrié sila recolec- cién de datos es efectuada inmediatamente después del accidente. La vietima y los testi- gos no habrin olvidado nada y atin no habrin reconstruido la realidad razonando a posterio- ti sobre los hechos producidos; digamos que | la informacién se debe recoger “en caliente”, inde? —Reconstruyendo el accidente en el lug donde ocurrieron los hechos. Esto nos permi. tird recabar informacién sobre la organizacién del espacio de trabajo y la disposicién del lu- gar. Se recomienda la realizacion de un dibujo 0 croquis de la situacién que faciite la poste- rior comprensién de los hechos. Por quiin? ~Por una persona que tenga un buen conoci- miento del trabajo y su forma habitual de eje- cutarlo para captar lo gue ocurtié fuera de lo habitual. Habitualmente quien realiza las in- vestigaciones de los accidentes son los técni- ‘cos del Servicio de Prevencién, sin embargo es evidente que para que la investigacién sea realmente efectiva, habré que tener en cuenta Ja opinién tanto de las personas involucradas | como de quienes conocen perfectamente el proceso productivo,eChmo? — Evitando la bisqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables. —Recolectando hechos coneretos y objetives, y no interpretaciones o juicios de valor. Se aceptarin solamente hechos probados. (Ver calidad de la informacién) —Anotando también los hechos permanentes «que participaron en la generacién del accidente, —Entrevistando a todas las personas que puedan aportar datos. (Ver toma de datos) —Recabando informacién de las condiciones materiales de trabajo, de las condiciones de organizacién del trabajo, de las tareas y de los comportamientos de los trabajadores. (Ver guia de observaci6n) —Empezando por la lesién y remontindose Jo mis lejos posible; cuanto mas nos alejemos de la lesién, mayor es la cantidad de hechos que afectan a otros puestos o servicios. (Ver cronologia de la recogida) ~El tamafio de Ia unidad de informacién no debe ser muy grande. (Ver tamafio de la uni- dad de informacién) Calidad de la informacién Para que la investigacién del accidente/incidente cumpla con el objetivo, es decis, descubrir las causas reales que lo han producido, el andlisis debe ser riguroso, sin dejar espacio a interpreta- ciones 0 juicios de valor. La calidad en la informacién es el punto de parti- da para una buena investigacién, es por ello que sila recogida de informacién no es buena, todo Jo que venga a continuacién no nos servira para el objeto que perseguimes. Por ejemplo: de las siguientes expresiones equé es un hecho, qué es una interpretacién y qué es un juicio de valor? a) Segtin el Ministerio de Trabajo, los accidentes Jaborales en el 2001 han aumentado el 27%. 'b) Los accidentes laborales estén aumentando, ©) Bs inaudita Ia situacién de siniestralidad en Espafia. ‘Lo importante es diferenciar claramente los hechos de las interpretaciones y de los juicios de valor. En el ejemplo anterior, el apartado a) es un he- ccho ya que se trata de una afirmacién real extrai- da de una publicacién en un medio de comuni- cacién y con dates a priori confirmados, En el apartado b) se trata de una interpretacidn, ya que el tiempo verbal “estan aumentando” hace que se presuponga que hay un limite acep. table de accidentes admitido como norma, se esté evaluando un hecho con respecto a un cierto grado de conocimiento Otro ejemplo de interpretacién seria “insuficien- cia en la organizacién del trabajo”, “trabaja en posici6n poco segura”, “formacién profesional insuficiente”, las tres interpretaciones asumen implicitamente una norma: organizacién sufi- ciente, posicién segura, formacién profesional suficiente; pero esta norma es poco concreta. No esta explicita. Si una interpretacién la argumentamos sélida- mente, se puede convertir en hecho. El apartado c) es un juicio de valor ya que el que escribe la noticia emite una opinién personal so: bre un hecho determinado, Ejemplos de juicios de valor serian: “negligencia en el uso de los EPI”, “el trabajador debia estar al otro lado de la maquina”, “podia haber influi- do”...; todas estas afirmaciones son opiniones subjetivas de un hecho. 2Qué son... Hechos: son datos objetivos. Se encargan de | escribir o medir una situacién, no hace falta investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza, nadie las puede discu- tit porque son reales. Interpretaciones: informaciones justificativas © explicativas de un suceso basadas en norma tivas no corroboradas. Juicios de valor: opiniones personales y subje- tivas de la situacién,Toma de datos Aunque no existe una norma gencral respecto a la recogida de informacién de los testigos, es re- comendable hacerlo en primer lugar de forma in- dependiente y, una vez analizada (tanto la infor- macién de los testigos como la recabada por el investigador), se realizaré la entrevista conjunta, con el fin de aclarar las posibles contradieciones «que hayan surgido. ara que la informacién obtenida de los testigos sea lo mas pr6xima a la realidad conviene no to- mar notas delante del entrevistado, pues psicol6- gicamente le hace estar mis tranquilo; si toma- ‘mos notas delante de él puede pensar en las re- percusiones de sus respuestas, tanto para él como para el accidentado y/o sus compaiieros, lo que puede Hevar a oculiar informacién, sobre todo en lo concerniente a las variaciones sobre el proceso establecido, Hay que evitar preguntas que: ~ Fuercen la respuesta ~ Impliquen cumplimiento de normativa ~ Induzcan a justificacién Guta de observacién Para facilitar la recogida de esta informacién y no olvidar nada, conviene utilizar un cuadro de ob- servacién que descompone la situacién de trabajo cen ocho elementos: lugar de trabajo, momento, tarea, miquinas y equipos, individuo, ambiente fisico y organizacién. (Ver cuadro al pie) También podemos utilizar otras guias de obser- vacién pata recoger el maximo niimero de he- chos posibles. Lo mas importante es recoger “las variaciones” (que es lo que ocurrié en el momento del acci- dente que no era lo habitual). No es lo mismo el desarrollo del trabajo habitual que el trabajo “prescrito”, nos interesa saber qué hacia efecti- vamente el trabajador y cémo lo hacia en el mo- mento del accidente, no nos interesa saber emo decfa la norma que tenia que hacerlo, Recoleccién de la informacion Lugar de trabajo En el momento del accidente: Normalmente: ‘Variaciones: Momento Tarea En el momento del accidente: | Normalmente: Variaciones: En el momento del accidente: Normalmente: ‘Vatiaciones: ‘Méquinas y equipos Individuo Ambiente fisico En el momento del accidente: Normalmente: ‘Variaciones: En el momento del accidente: | Normalmente: Variaciones: En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones: Organizacién En el momento del accidente: Normalmente: Variaciones:Cronologia de la recogida Desde el punto de vista de la seguridad algunos hechos lejanos con respecto a la produccién de Ia lesién pueden ser de igual interés que los pré- ximos; por ejemplo, equé condujo al operador a no llevar los protectores de seguridad? Siempre debe haber interés por proseguir la investigacién y lograr el maximo posible de datos. Es importante recordar que algunas ramas del arbol se “enmascaran” por temor a que la apari- cin de una situacién de riesgo consentida elimi. ne las primas 0 incluso puestos de trabajo. Otras veces el motivo del enmascaramiento puede ser por tener conocimiento del coste que supone la modificacién de un proceso determi- nado Tamato de la unidad de informacién Hay que procurar que el tamafio de la unidad de informacién no sea grande. No se han de re- dactar hechos que contengan mucha informa- ci6n junta, es preferible tener tres hechos ante la misma situacién que uno solo. Esto proporciona mejores ldgicas en los encadenamientos del ar- bol. Una vez concluida esta etapa de recogida de in- formacién, dispondremos de una lista de hechos con toda Ia informacién necesaria para el com- pleto anilisis del accidente. Esta lista debe ser considerada como abierta, y en ella pueden apa- recer hechos cuya relacién con el accidente no se puede confirmar inicialmente asi como he- chos dudosos. A lo largo de la construccién del drbol se llega a determinar si estos hechos esta- ban relacionados no con la ocurtencia del ac cidente. ‘SEGUNDA EAPA: Construccién del arbol. Método logico-grafico Esta fase persigue evidenciar de forma grifica las relaciones entre los hechos que han contribuido a la produccién del accidente. Para ello sera ne- cesatio relacionar de manera l6gica todos los he- chos que tenemos en la lista, de manera que su encadenamiento a partir del iltimo suceso, la le- sién, nos vaya dando la secuencia real de como han ocurrido las cosas. El drbol ha de confeccionarse siempre de dere- cha a izquierda, de modo que una vez finalizado pueda ser lefdo de forma cronoldgica En la construccién del érbol se utilizaré un cédi- go grafico: ©. HECHO (0 HECHO PERMANENTE, > VINCULACION ~+-> VINCULACION APARENTE A partir de un suceso iltimo se va sistematica ‘mente remontando hecho tras hecho mediante la formulacién de las siguientes preguntas: 1) ¢CUAL ES EL ULTIMO HECHO? | 2) .QUE FUE NECESARIO PARA QUE SE PRO- DUJERA ESE ULTIMO HECHO? 3) ¢FUE NECESARIO ALGUN OTRO HECHO. MAS? La adecuada respuesta a estas preguntas deter- minaré una relacién légica de encadenamiento, conjuncién o disyuncién.| Encadenamiento 0 cadena Para que se produzca cl hecho (A) basta con una sola causa (B) y su relacién es tal que sin este hecho Ja causa no se hubiera producido. Lo representaremos de esta manera: (B) > (A) ‘Ejemplo: Hluvia —» suelo hémedo Conjuncién El hecho (A) tiene dos o varias causas (B) y (C). Cada uno de estos hechos es necesario pata que se produzca (A), pero ninguno de los dos es suficiente por si solo para causarlo, s6lo la presencia conjun- ta de ambos hechos desencadena (A). Lo representaremos de esta manera: 8 a) ot (B) y (C) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre si, lo que quiere decir aque para que se produzca (B) no es necesario que se produzca (C) y vieeversa. Ejemplo: suelas de goma lisas — —+ resbala suelo htimedo —] Digunciin Dos o mas hechos tienen una misma causa (C). (C) es necesatio y suficiente para que se produzcan (A) y (B). Lo representamos de esta manera: (omy L ® (A) y (B) son hechos independientes, no estin directamente relacionados entre sf; para que se produz~ ca (A) no es necesatio que se produzca (B) y ala inversa Ejemplo: el camign se estrella contra la pared Los frenos no responden — el camién atropella a un peaténHechos independientes ‘También puede darse el caso de que no exista ninguna relacién entre dos hechos, ¢s decir que sean he- chos independientes. Grificamente seria suelas de goma lisas suelo hiimedo Ejemplo: (A) B) En resumen, las posibles relaciones entre los hechos implicados en un accidente. Encadenamiento | Conjuncic Disyu Independencia | Un tinico antece- dente (A) tiene un ‘anico origen directo (B). Representacién (B) 1A) Caracteristicas | Bes suficiente y ne- cesario para que se produzca (A). ‘Un antecedente (A) tiene varios origenes directos (B, C), Cada uno de los antecedentes B y C fran necesarios para que se produjera A, pero ninguno de los dos era necesario en s{ mismo: juntos constituyen una causa suficiente Dos o varios antece cedentes (B, C) tienen un tinico origen directo idéntico (A) ro (a) Le) ‘Accra necesario para que se produjera CyB AyBson dos hechos | independientes No relacionados. “) @) (B) puede produ- cisse sin que se produzca (A) y ‘Tomado y modificado de OTT 2000, ‘TeRcERA ETAPA: Administrar la informacion y explotar los arboles ‘Tras la recolecci6n de la informacién y la poste- rior construccién del érbol de causas se procede riala explotacién de estos datos Los datos procedentes del arbol de causas se pueden explotar interviniendo en dos niveles: 2) Elaborando una serie de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y directa Jas causas que han provocado el accidente. b) Elaborando una serie de medidas preventivas generalizadas al conjunto de todas las situacio- nes de trabajo de la empresa Elaboracién de las medidas correctoras Las medidas correctoras inmediatas serin las que propongamos inmediatamente después del acci: dente. Cada hecho que contiene el arbol es necesario para que ocurra el accidente; en consecuencia, cada hecho se puede considerar como objetivo de prevencién posible para impedir ese accidentePor ejemplo, si una persona, trabajando en un local donde el suelo esta resbaladizo, se cae y se lesiona, independientemente de la existencia de otras causes, hay una que es obvia, que es que el suelo estaba resbaladizo, con lo que se tendré que poner una medida correctora inmediata como puede ser alfombra antideslizante... Las medidas correctoras inmediatas se deben aplicar a los hechos que estén mas alejados de la generacién del accidente. Para que nos hagamos tuna idea grifica, a cada uno de los hechos que estan mis cerca de los extremos finales de cada rama del arbol le corresponde una medida co- trectora, asf no sdlo prevenimos que ocurra ese accidente, sino que prevenimos sobre toda la rama y por tanto sobre otros accidentes. @ © © bas Es decir, para los hechos n° 3, 6, 7 y 9 (0 los mas préximos a ellos sobre los que se pueda actuat) le corresponders una o varias medidas correcto- ras inmediatas y con ello impedizemos que ese y otros accidentes ocurran Puede darse la circunstancia de que ante un he- cho determinado no se pueda aplicar una me- dida correctora inmediata y se tenga que pen- sar en medidas a més largo plazo, pero en todo caso estamos hablando de medidas para pre- venir el propio accidente que estamos investi- gando ¢Cémo podemos elegir prioridades a la hora de buscar medidas preventivas? 1, La medida preventiva ha de ser estable en el tiempo, es decir que con el paso del tiempo la medida no debe perder su eficacia preventiva 2. La medida no debe introducir un coste suple- mentario al trabajador/a, es decir, Ia medida no debe introducir una operaciéa suplementaria en el proceso. 15 3. La medida preventiva no debe producir efec- tos nefastos en otros puestos. Elaboracién de medidas preventivas generalizadas otros puestos La cuestién que ahora se plantea es saber qué factores presentes en otras situaciones diferentes al accidente que estamos investigando nos revela el abol, con el fin de que se actite sobre éstos con miras a evitar no sélo que se produzca el mismo accidente sino otros accidentes en otras situaciones. Para entenderlo mejor, los factores que quere- ‘mos saber son aquellos hechos que aun habiendo causado el accidente que estamos investigando también podrian producir accidentes en otros ppuestos de trabajo; son los denominados Facto- res Potenciales de Accidente (FPA) Por ejemplo, si un accidente esta producido por- que fallan los frenos de una carretilla elevadora en un almaeén de citticos, la medida correctora in- mediata seria reparar los frenos de esta carretilla clevadora que ha producido el accidente y el FPA seria: falta de mantenimiento de los vehiculos de clevacién y transporte de cargas en la empresa. Como podemos observar, el FPA se formula como un hecho causante del accidente, pero no sobre el accidente investigado en el momento de la construccién del Arbol, sino ampliéndolo a la totalidad de la empresa Es importante en la formulacién de FPA que no se generalice en exceso ya que esto generaria que la aplicacién de la medida preventiva sobre el FPA sea tan extensa que se pierda; por ejemplo, si como FPA del accidente anterior de la carreti- lia elevadora ponemos: falta de mantenimiento de equipos de trabajo, esto da por supuesto de- ‘masiados equipos de trabajo a mantener, es decir estariamos hablando de mantenimiento de ve- hiculos, puentes gria, maquinaria..., con lo cual pierde concrecion, Recuerda: El Factor Potencial de Accidente (FPA) debe ser lo suficientemente amplio como para no abarcar sélo al accidente investigado pero lo suficientemente concreto como para no abarcar a la generalidad de puestos de trabajo.Ficha n° 1: Factores de accidente ACCIDENTE N° Factores del accidente ‘Medidas correctoras Factores Potenciales de Accidente (FPA) Ficha n° 2: Factores Potenciales de Accidentes FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE. Puestos, equipos... La formulacién de un FPA debe permitir reco- nocerlo antes de que ocurra el accidente, incluso cuando esta bajo diferentes apariencias de las que habia en las situaciones de trabajo donde se produjo el accidente. Sistema de registro de los Factores Potenciales de Accidente Tras la construccién del arbol de causas, se pue- de hacer un registro de accidentes y de EPA a través de unas fichas de trabajo que a continua cién mostramos y cuyos objetivos son: * poder registrar los FPA por cada accidente ecurtide * poder registrar los FPA por puesto de trabajo y saber por cada puesto de trabajo cules son los FPA que les afectan * ante la presencia de un FPA en cualquier puesto de trabajo, estableciendo las medidas preventivas apropiadas podemos evitar el acci dente, digamos que nos antepondriamos al acci dente, Medida preventiva eQué son. Factores del accidente: se extraen del anilisis del accidente, y son los hechos de cada una de las ramas del rbol sobre los que debemos y podemos actuar. Conviene que sean los que estin mas cerca de los extremos, asf preveni- mos sobre toda la rama. Medidas correctoras: son las medidas preven- tivas inmediatas y que se deben aplicar sobre el propio accidente. Factores Potenciales de Accidente (FPA): he- cho que potencialmente puede causar acciden- tes en varios puestos de trabajo de la empresa y que lo formulamos a partir de un factor de ac- cidente del propio que estamos investigando. Con la ficha n° 1 hemos registrado para cada ac- cidente ocurrido los factores que lo han product do, las medidas correctoras inmediatas y los FPA; con la ficha n° 2 lo que hemos hecho ver para cada uno de los FPA del accidente investigado ‘vamos a ver en qué otros puestos de trabajo estan presentes y qué medidas preventivas se aplicarfan ‘en cada uno de esos puestos de trabajo,clavija estaba en mal estado. Por ejemplo, un trabajador que esti en el taller sufre una descarga eléctrica al utilizar un taladro cuya | Si rellenamos las fichas vistas hasta este momento seria: Ficha n° 1 Factor del accidente Medidas correctoras Factores Potenciales | de Accidente (FPA) ~Clavija en mal estado | ~ Reparar la lavija — Falta de mantenimiento de las = Cambiar la clavija por una | herramientas eléctricas | nueva Ficha n° 2 FACTOR POTENCIAL DE ACCIDENTE: Falta de mantenimiento de las herramientas léctricas Puestos Medida preventiva = Operatio del taller ~ Revisar periddicamente todas las herramien- - Operario del almacén tas eléctricas | ~ Operatio de la sala de ealderas —Establecer mecanismos de informacién y ~ Operario de mantenimiento general de répida reparacidn de las herramientas | la empresa cuando sufren algiin deterioro —Responsabilizar a un encargado de cada secci6n para que semanalmente verfique |__ toda la herramienta elétrica bien aparece este mismo FPA. Una vez tenemos toda la informacién recogida hasta ahora, es decir, factores de accidente, me- didas cortectoras inmediatas, FPA y puestos de la empresa donde se pueden dar esos FPA. ade Ficha n° 3: FPA por puesto de trabajo Con esta tiltima ficha lo que hemos conseguido es que para cada FPA formulado a partir de la inves- tigacién de un accidente tengamos una lista de distintos puestos de trabajo de la empresa donde tam- mas del puesto donde ocurrié el accidente, po- demos elaborar otra ficha n° 3. que clasificaria los distintos FPA que hay en cada puesto de tra- bajo. PUESTO, EQUIPO, LOCAL... | Medidas de prevencién| Volviendo al ejemplo del trabajador que sufre la descarga eléctrica, la ficha quedaria: | | PUESTO, EQUIPO, LOCAL...: | Operario del taller FPA Medi de prevencién | Falta de mantenimiento de las herramien- tas eléctricas Control y seguimiento de las medidas preventivas ‘Una vez que tenemos registrados todos los FPA y sus correspondientes medidas preventivas, debe- ‘mos realizar un control y seguimiento de las mis- mas con el fin de que con el transcutso del tiem- po sigan ejerciendo su papel. En este ejemplo podria darse el caso de que el puesto de operatio del taller trabajara sin las ga- fas de seguridad y por este motivo en alguna oca- sign se pudiera haber producido un accidente; en este caso, al registrar los FPA de este puesto de trabajo seguramente apareceria otro FPA con sus medidas preventivas. El FPA seria: falta de gafas de seguridad frente a salpicaduras de viru- tilla; y las medidas preventivas serian: revisar los EPT de los operarios del taller y responsabilizar al encargado para que genere buenos hibitos en- tre los operarios para que utilicen los EPI, Puede ser que con el tiempo se modifiquen las condiciones de trabajo y por tanto las medidas preventivas implantadas tras el accidente ya no sirvan, o bien que las medidas preventivas pro- ~ Revisar periddicamente todas las herramien- tas eléctricas — Establecer mecanismos de informacién y rapida reparacién de las herramientas cuando sufren algin deterioro ~Responsabilizar a un encargado de cada seccidn para que semanalmente verifique toda la herramienta cléctrica. puestas tengan un plazo de ejecucién que no se haya cumplido, para ello se podria registrar glo- balmente para toda la empresa una ficha de con- trol y seguimiento de medidas preventivas. (Véa- se enfrente.) Esta ficha se aplicaré de manera global a toda la empresa y servird para comparar las medidas preventivas adoptadas tras el accidente con las que habia propuestas ya tras la evaluacién de riesgos en cada puesto © equipo determinado; podemos también ver en dicha ficha si se han cumplido los plazos previstos y cul es la razén de la no aplicacién de la medida preventiva. BIBLIOGRAFIA Pigué T. Investigacién de accidentes: érbol de causas. Notas técnicas de prevencién. Instituto Nacional de ‘Seguridad ¢ Higiene en el Trabajo. 1991; 274: 1-6. Villatte R. El método arbol de causas. Editorial Hv. ‘manitas, Buenos Aires 1990. OTT, Auditorias, inspecciones e investigaciones. Enci- clopedia de seguridad e higiene en el trabajo. 2000; 57.27-57.33.ou| is gees | soysinaid uor® oygynoud |e ap|_uoroezieos uojeoyde ou | ap sauozey| eolidy| eyses| 23809] seiqesuodsey| op _sozeid ‘seysondoud rodynbe ‘oyseng | eA SepIPOW JOMLNOD OLNSINVNAOVINTY A ONLSIDIY2, METODOLOGIA DE ENSENANZA DEL METODO. COMO ENSENAR EL METODO? ‘ESTHER GirauDO* RECOMENDACIONES GENERALES 1. La forma de ensefiar este método no permite separar una parte tedrica de una parte practica, Para comprender la l6gica del método es necesa- rio una ida y vuelta constante entre la teoria y la practica -lo conceptual se comprende a través de jercicios ¢ intercambios de l6gicas entre los par- ticipantes-. Estos ejercicios son graduales y van dello simple a lo complejo. 2. Dado que el aprendizaje se logra a través de la confrontacién de diferentes logicas, es mas ico € interesante cuando los grupos son heterogéneos {ideal para trabajar en forma conjunta con todos los integrantes de un Comité de Seguridad y Salud). 3. Los formadores necesitan primero “vivie” la experiencia del aprendizaje del método, para luego comprender la forma de ensefiarlo: “ense andolo”, por ejemplo coordinando algunos de los ejercicios preparados para el aprendizaje del mismo frente a nuevos alumnos. 4, En sintesis lo esencial del método es compren- der la Logica que subyace y esto se logra mediante una serie de ejercicios predeterminados. Esto re- quiere un tiempo interno (distinto en cada perso- na) a partir de all estardn en condiciones de siste ‘atizar la forma de recoger la informacién de un accidente, cémo procesarla y cémo elaborar las fi chas para su seguimiento y prevencién PASOS A SEGUIR Usted como docente ya realiz6 este curso y por Io tanto tiene los conocimientos te6rico-pricticos sobre el método. No obstante encontraré en la primera parte de este Manual los aspectos teéri- ‘cos necesarios, con los que puede elaborar trans- parencias para facilitar el proceso de ensefianza- aprendizaje. Se hard, en primer lugar, una exposicién para la presentacién del método, luego se pasar a las actividades introductorias. Posteriormente se explicaran las tres partes que componen el método y se desarrollaré sélo la pri- mera sobre la recoleceién de la informacién, pa sando inmediatamente a la resolucién de los ejer- cicios 1 y 2. * El objetivo de las actividades es ir guiando a los participantes para que construyan gradual- ‘mente su ptopio conocimiento, a partir de su sa- ber hacer, y no darles “definiciones hechas” * Los ejercicios no tienen por objetivo saber quién los resolver mas rapido y mejor. * El tiempo utilizado en la ejercitacién sera has ta.un determinado momento en que usted, como docente, pueda percibir si los participantes van captando la légica subyacente que sustenta al método en cada actividad propuesta © Sefiale la importancia de “saber escuchar” para comprender la légica del otro. Es a través de la confrontacién de esas diferentes logicas como se lograra un anilisis critico y una mayor comprensién de los principios que sustenta el método. ACTIVIDADES INTRODUCTORIAS Se partir de las experiencias de cada uno de los participantes, produciéndose un intercambio de conocimientos y conceptos sobre los accidentes de trabajo y sobre las condiciones de trabajo. El objetivo de estas actividades es lograr que los. participantes lleguen a captar y comprender que: el accidente no es un hecho al azar, ni infraccién a las reglas de seguridad, cabe decir que apartarsos la brisqueda de culpables. ¥ que este método estu- dia el disfuncionamiento del sistema y es conside: rado plaricausal. Primera * Para llegar a la definicion de accidente que propone el método, se les solicitara a los partici- antes que expresen qué es para ellos un acci- dente. (Aqui puede utilizar una lamina en la que figure un accidente.) > Esto es producto de mi experiencia como docente desde los ais 70 y como capacitadora en el método desde los 90, siendo mi maestto el engénomo Jean Claude Davindson del Instituto para el Mejoramiento de las Condiciones de Trabajo -INPACT- en ars, diigido por Robert Villatte.+ A partir del intercambio recuerde destacar las ideas que apunten al objetivo de esta actividad, Segunda: ¢ Es importante tener en cuenta que cuando en- trevistamos a los testigos de un accidente pueden aparecer actitudes y comportamientos muy este- reotipadas, segiin el puesto que ocupan en la em presa * Para poder poner en evidencia estos aspectos se le entrega una hoja a cada participante donde se le solicita que se pongan en el lugar del geren te, del téenico/a de prevencién, del delegado o delegada de prevencién y de la persona acciden- tada y escriban qué diria cada uno ante el acci- dente visto en la primera actividad. = Se realiza una puesta en comin y se sacan con- clusiones. Al finalizar el docente sefialaré cémo generalmente: los mandos intermedios atribuyen Jas causas al obrero (desatencién, imprudencia, inexperiencia, no haber respetado las normas...) y c6mo los delegados y obreros las imputan a la empresa Aqui es fundamental destacar que si sélo busca- mos responsables no se lograra realizar un buen plan de prevencién. Remarque nuevamente que: ef accidente no es un hecho al azar, ni infraccion alas reglas de seguri- dad, cabe decir que apartamos la buisqueda de cul- pables. Recuerde que este método estudia ef dis. ‘funcionamiento del sistema y es considerado pluri causal EXPOSICION DE LA PRIMERA PARTE DEL METODO: RECOLECCION DE LA INFORMACION Ejercicios, correspondientes a la ejercitacién de la primera parte del método Ejercicio 1: Diferenciar: Hecho, juicio de valor e interpretacion Se entrega una lista de frases. Se recomienda tra bajar primero individualmente en el ejercico. Los participantes deberin escribir al Iado de cada frase si es un hecho, juicio de valor o inter. pretacién, Esa misma lista se escribiré en una columna en Ja n pizarra o rotafolio, Se agregarin tres columnas para las distintas respuestas posibles, segiin con- sideren si es un Hecho, Juicio de Valor 0 Inter- pretacién. Las respuestas seran democraticas y todos votaran Posteriormente cada participante expondra su logica fundamentando la cleccién realizada, El docente debe sefialar la importancia de “eseu- char las diferentes légicas argumentativas”, ya gue es a través de las diferentes légicas como arribaremos a la comprensién de las diferencias entre lo que es un hecho, un juicio de valor y una interpretacién, Se recomienda no dar la respuesta correspon- diente ya que el objetivo es que cada uno logre comprender la légica que subyace. Lo importante es lo que se dice en el grupo. A partir de los argumentos expresados por los par ticipantes se van escribiendo las definiciones. Al final deberd quedar claro que: * En Ja lectura de los hechos, se da un conjunto de informacién suficiente, Esto es lo que define el hecho. * La diferencia que se debe expresar es la del hecho con respecto al juicio o interpretacién, Cuando analizamos un juicio o interpretacion, de- ‘bemos compararlo con el hecho, en cambio la lectura de un hecho no tiene necesidad de ir a buscar informacién fuera de esa frase. Es sufi- ciente en si misma. Ejercicio 2: Informe de un accidente Trabajo en pequefios grupos heterogén Consigna: Subrayar los Hechos, Interpretaciones y Juicios de Valor. Objetivo: Corroborar la comprensién de la dife- rencia entre un Hecho y un Juicio de Valor o In terpretacién En el plenario un representante de cada grupo lee un parrafo sefialando lo subrayado, los otros grupos aportan sus diferencias. El docente solici- ta los argumentos de cada ldgica y es a partir de la confrontacién de las diferentes l6gicas como se debe lograr eselarecer los conceptos.EXPOSIGION DE LA SEGUNDA PARTE DEL METODO: CONSTRUCCION DEL ARBOL. METODO LOGICO GRAFICO. Ejercicios: Correspondientes a la segunda parte del método Estos ¢jercicios se realizan primero en forma indi- vidual para que cada uno verifique la comprension de la logica propuesta, Luego se sugiere que se se- visen en pequefios grupos y al final se elaborardn Jos minirboles en la pizarra, y en voz alta para que el docente pueda detectar las dificultades surgidas en cada participante. Es decir, que al finalizar los diferentes ejercicios, todos los participantes deben haber pasado al frente por lo menos una vez (Wer paginas 25-32 con los ejercicios propuestos.) Ejercicio 3 Consigna: Haga la correcta eleccién, Objetivo: Seleccionar los miniarboles correspon- dientes aplicando el método ligico grafico expli- cado. Ejercicio 4 Construir miniatboles a partir de listados de he- chos (entre 3 y 7 hechos aproximadamente) en forma gradual. Ejercicio 5 Elaborar un pequefio listado de hechos, a pastir de la redaccién de un accidente simple, y cons- truir el rbol de causa aplicando el método I6 co-grifico, Ejercicio 6: Andlisis de casos concretos Se presentarin en forma correlative dos casos como minimo, uno mediante un informe escrito de un accidente y el otro mediante una serie de dibujos (0 fotos) y comentarios que reproduce un accidente. B Trabajo en pequefios grupos: Consigna: A partir del informe de un accidente claborar un listado de los hechos y construir el frbol de causas. Puesta en comin de los distintos momentos co- rrespondientes a cada caso para a) acordar la lista de los hechos detectados en cada grupo, previo a la elaboracidn del arbol eo: rrespondiente, b) confrontar los érboles elaborados por los gru- pos, en cada caso. Considerando que a esta altura todos los partici- pantes han logrado comprender las dos primeras partes del método y su aplicacién, se propone pasar a la tercera parte para aprender a utilizarlo como herramienta para la prevencién de acci- dentes. EXPOSICION DE LA TERCERA PARTE DEL METODO: ADMINISTRACION DE LA INFORMACION Ejercicios: Correspondientes a la tercera parte Se trabaja en pequefios grupos homogéneos (en cuanto lugar de trabajo) a fin de que puedan ir adecuando los instrumentos y su aplicacién a los planes de prevenci6n en su empresa. Ejercicio 7 Anilisis y aplicacién de los instrumentos de ob- servaciéa y seguimiento para la prevencién. Consigna: A partir de un caso analizado y del ar- bol construido: a) scleccionar los hechos sobre los que se actua- rien cada rama (si es posible) b) proponer las medidas correctivas utilizando a planilla correspondiente ©) extraer los factores potenciales de accidente (FPA) y proponer las medidas preventivas co- rrespondientes en cada caso segtin planillas.Ejercicio 8 Para lograr el buen manejo del método se sugiere realizar una revisién completa a través del andli- sis de algiin caso real que se presente La intencién es poder verificar la comprensién de los distintos pasos que requiere el método 4 desde la recolecci6n de la informaci6n hasta la aplicacién de las herramientas para la preven cin y seguimiento de las medidas propues tas. Lo ideal es que cada participante pueda llevar tuna propuesta concreta y adecuada a su lugar de trabajo.EJERCICIOS Ejercicio 1: Diferenciar: Hecho, juicio de valor e interpretacién 1. Omisién peligrosa 2. Operador deba estar del otro lado 3. Insuficiencia en la organizacién del trabajo 4, Defectos en cuanto a la instruccién sobre los métodos de trabajo 5. Desfallecimiento fisico 6, Proceder sin suficientes precauciones 7. Consigna de trabajo no aplicada 8. Actuar sin prevenir 9. Negligencia para utilizar los equipos de proteccién 10, Trabaja en una posicién poco segura 11. Formacién profesional insuficiente 12. Acto peligroso 13. Neuttaliza un dispositivo de seguridad 14. No utilizacién de los equipos de proteccisn individual puestos a su disposicién oo0aoda oooooncoon oo Do ooaad oboandaoonoaouaad o-« ooonodogvoaoaoaoaooo AOEjercicio 2: Informe de un accidente Victima: Félix Garcia Edad: 56 afios Categorfa: Chofer de camién Lesiones: Fractura de vértebras cervicales (invalidez) Empresa: Cemen $.L., dedicada a la fabricacién de elementos de cementos prensados Accidente: Fecha: 08/07/2001 Hora: 9.00 Lugar: muelle de carga Relato del accidente: El sefior Garcfa, que tenia que entregar una carga de viguetas, se dirigié al muelle de carga en busca del material. Para cargar cl cami6n, otro trabajador trac las viguetas con la carretilla elevadora, cargadas so bre un palet, que es colocado sobre la caja del vehiculo. El sefior Garcia se encontraba arriba del camién para ayudar en la maniobra. Se observa que la tarea es particularmente peligrosa, pues las viguetas vatillas expuestas para el ensamble en obra, y la victima se desplazaba sobre ellas. La victima estaba acostumbrada a este trabajo, peto el dia del accidente la temperatura ambiente era cer- cana a los 0°C. El sefior Garcia no estaba convenientemente abrigado, por lo tanto sus miembros podrfan estar adormecidos por el frio, lo que explica que haya tenido dificultades para mantener cl equilibrio. Ademés, podemos pensar que la edad de la victima pudo haber influido en el accidente, ya que este tra- bajo requiere agilidad y lexibilidad, El accidente se produce cuando el sefior Garcia pierde el equilibrio tropezando torpemente con una vigueta. Cayé boca arriba desde una altura de 1.80 metros, siendo su ca- beza lo primero en golpear el suelo,Ejercicio 3: Haga Ia correcta eleceién Ejercicio n° 1, Deja la luz de cruce encendida. 2. Noarranca el coche. 3. La bocina no funciona. 4, La bateria se ha descargado, Ejercicio n° 2 1. Recibe una llamada telefénica. 2. No apaga el horno. 3. El interlocutor es bastante charlatan. 4, Lacame en el homo se quema.Ejercicio 4: Construir minidrboles Lista de hechos 1) Pierde el tren 2) El cache deja de funcionar. 3) Llega tarde a la estacién. 4) Olvida poner gasolina 1) Olvida ponerse el casco de trabajo. 2) No se cambia los zapatos. 3) Llega tarde. 4) Hay niebla. 1) Conductor titular ausente. 2) Eljefe del equipo conduce el autoclevador. 3) Trabajo de carga urgente. | 1) Trabaja solo. | 2) La carga no se completa. 3) Ayudante ausente. 4) La entrega del pedido se retrasa 1) Calle resbaladiza, 2) Rama de arbol sobre la calle. 3) Tormenta. 4) Mal funcionamiento de los teléfonos. 1) Cae, 2) Resbala. 3) Suelo hiimedo. 4) Selesiona 1) Elascensor esta detenido entre dos pisos. 2) Elsefior X, en el ascensor, tiene miedo. 3) Elsefior X tiene un malestar. 4) Elsefior X tiene problemas cardiacos. 1) Laestanteria esta sin ancl. 2) No utiliza casco. 3) Se golpea la cabeza. 4) Necesita coger una herramienta dela estanterfa 5) Laestanteria se vuelea 1) Cafietias con pérdidas. 2) Cafierias a 90 cm del piso. 3) El trabajador limpia un filtro. | 4) Trabaja agachado para acceder al filtro. 5) Herida en la frente. 6) Resbala. 7) No usa casco. 8) Hay grasa sobre el suelo. 4) No hay conductor suplente de autoclevador. Arbol de causasEjercicio 5 Lista de hechos: 1, Como el suelo estaba mojado ese dia, | la victima se lesioné después de caerse | Arbol de causas: Lista de hechos: 2. Obligado a desplazarse a pie, porque su vehiculo estaba estropeado, el con- ductor resbalé sobre cl suelo mojado, _| A*bol de eausas: Lista de hechos: 3. Habiéndose estropeado el sistema | de aireacién en el local, un técnico de mantenimiento intervino, pero una 7 cantidad de gas se acumul6 por falta | Arbol de causas: de aireacién; como el téenico no tenia mascara respiratoria, se intoxicd 4. Por ser nuevo en el puesto de trabajo y no haber recibido informacién acerca de este puesto, el operador engrasé estando en marcha el equipo y se lesioné cen el curso de esta operacisn. Arbol de causas: Lista de hechos: 5, Puertes lluvias habfan cafdo durante 48 horas, El derrumbamiento se pro: dujo momentos despues que P2S6 una | At de causass maquina topadara pot elborde dela | A¥bol de causas: excavacién que ain no habia sido apuntalada,Lista de hechos: 6, Un accidente en la calle habia provo- cado un amontonamiento de gente en la acera; como el primer accidente no . fue senalizado, un segundo accidente | Atbol de eausas: se produ, ARRAS || RRODEjercicio 6 Relato n° 1: Carlos, trabajador del érea de mantenimiento de una empresa de Mecanizados, se encuentra cambiando el aceite de la caja de velocidades a una maquina del taller de Desbastados. La operacién la realiza situa do bajo la maquina y utilizando una lata de 2 litros para depositar provisionalmente el aceite recuperado, Cuando lo hace deja la lata en el borde del pasillo que hay junto a la maquina y prosigue realizando tareas bajo la misma. En ese preciso momento circula por dicho pasillo una carretilla elevadora conducida por Miguel, que se ditige al taller de Expediciones. En su itinerario habitual no pasa por este taller de Desbastados, pero en este caso lo hace al encontratse obstruido aquel. Al pasar junto a Ja maquina, una chapa de la parte poste- rior de la carretilla que se encontraba doblada y sobresalia de ésta, golpea la lata de aceite y lo derrama sobre el suelo. El ancho de la carretilla es de 1.40 m. y el del pasillo 1.60 m. Instantes después llega a la maquina Ramén, también del equipo de Mantenimiento, que al ir a entablar comunicacién con Carlos ~que seguia trabajando bajo la maquina no percibe el charco de aceite y al pi sar sobre él, resbala y cae golpedndose con su brazo izquierdo sobre una tuberia de vapor no calotifuga- da, produciéndose quemaduras de 2° grado, Ramén Hlevaba una camiseta de manga corta Relato n° 2: Dos operarios del sector de comunicaciones habfan estado realizando unas operaciones de empalme en el interior de una camara de registro de TelefSnica (espacio confinado), situada en el subsuelo de una de las grandes vias de una ciudad, en pleno centro de esta tiltima. EI trabajo se alargé durante dos jornadas, al cabo de las cuales, y sin finalizar totalmente los trabajos de empalme, fueron destinados al dia siguiente a otro sector de la ciudad. Al dia siguiente, se desplazan un encargado de la empresa y dos operarios para inspeccionat los trabajos que restaban por realizar en el interior de la camara de registro, al objeto de explicarles las operaciones que debian realizar para finalizar los trabajos que los dos operarios anteriores no habjan concluido. Para acceder a la camara, protegieron la zona de trinsito de los vehiculos que circulaban por la zona con vallas perimetrales y sefiales de trafico, indicando el estrechamiento de calzada y reduccién de velocida- des reglamentarias, El acceso a la cémara lo realizan el encargado y uno de los operarios, quedando en el exterior el otto ope- rario. Cuando Ilegan al fondo de la misma, situada a 4.5 m, por debajo del nivel del suelo, comprueban gue no disponen de suficiente iluminacién para comprobar los empalmes que testaban por realizar, no disponiendo de linterna ni de cualquier otro tipo de alumbrado. En ese momento, el encargado enciende un mechero para poder iluminar la zona a inspeccionar y se pro- duce una deflagracién que hiere gravemente alas dos personas que estan en el interior de la cdmmara de re gistro y al trabajador que estd fuera, debido a la lamarada que sale al exterior.Relato n° 3: En la calle “1” de la factoria “F”, Manuel conduce un vehiculo tirando de un remolque sobre el cual leva apilado un pesado cargamento de cajas, conteniendo soportes metalicos. La calle tiene una pendiente ha- cia abajo de un 7%. Al final de la pendiente se intersecta una calle hacia la derecha que lleva al lugar de descarga de dichos soportes, con lo que Manuel debe tomar una curva a 90° para llegar a su destino. Como consecuencia de la inclinacién del suelo, el vehiculo y su remolque toman una cierta velocidad que Manuel trata de reducir usando los frenos. Pero éstos son insuficientes para evitar que tome la curva de- masiado rapido y como consecuencia de ello, el cargamento, que no se encontraba sujeto en el remolque, vvuelca y caen las cajas al suelo, rompiéndose algunas de ellas y se desparraman en la calle los soportes me- talicos que contenian, En ese preciso momento, el ordenanza de la fabrica, que reparte la mensajerfa en motocicleta, se dizigia en sentido contrario a realizar su cometido, Cuando ve la calle obstruids, frena bruscamente y la motoci cleta resbala sobre la calle hiimeda, cayendo cl ordenanza al suclo c hitiéndose en la rodilla derechaTITULOS APARECIDOS EN ESTA COLECCION 1. El grupo nominol en el entorno sanitario. Salvador Peir6, Eduard Portelle 2, Aplicaciones del diagroma de Barber y Johnson a la gestién hospitalaria, Eloy Soiz Ramiro. 3. Informes y diagnésticos de salud: guia para su realizacién en les municipios. Agopilo Fernéndez, Concha Colomer C, Rosana Peito 4, EIPERT. Un instrumento de gestién dé proyectos. Cormen Allerich 5. La evaluacién del empleo de los camas hospitelarias. Eloy Soiz Ramira, Ano Ramos Perez 6. Estilo y norma en las referencias bibliograficas. Manuel Avanz. 7. Infroduccién a la regresién logistica. Santiago Prez Hoyos, 8. El grupo de discusién en el entorno sanitario. Rosana Peiré 9. La bisqueda bibliogrétfica. Una técnica y algo més. Manuel Arranz, 10. introduccién a la eveluacién econémica en atencién de salud. Monuel Ridao Lépez, Salvador Peird 11. Anélisis de supervivencia. Sontiago Pérez Hoyas 42. Anélisis de decisiones. Joime Latour. 13. Comparacién de resultados, calidad y costes usando bases de datos. Julién Ubrero, Salvador Peité, Rosa Ordifiana. 14, Disefto de cuestionarios. Vicenio Escriva 15. Anélisis de datos epidemiolégicos con Stata 6.0. Aurelio Tobias Goreés 16. La revisién sistematica de la evidencia cientifica, Enrique Bemal Delgado 17. Introduecién a la Regresion Poisson. Santiago Pérez Hoyos. 18. Comorbilidad e indice de Charlson. Aplicaciones en el CMBD. ulin libre, Consuelo Cuenca, Salvador Peird 19. Introduccién al Analisis de series temporales, More Séez, Maria Antonia Barcel6 20. Estudios ecolégicos. Ferron Bollester, José Maria Tenias Burl 21. Ef diagnéstico. Joime lotour Pérez. 22. Lo investigacion de fos accidentes a través del Método del Arbol de Causas. Esther Giraudo, Lola Esieve Velazquez& GENERALITAT VALENCIANA CONSELLERIA DE SANITAT SUBSECRETARIA PER A L’AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUT BI Método del Arbol de Cousas paste del postulodo de que ol accidente de rabojo es un sin toma o indicador del dishuncionomiento del sistema socictécnico que articla fos relociones que se establecen enke las personas, las méquinas © equipos y la organizacién del trabajo en toda unidad de producciin, sea ésla una Fabrica, un taller, un equipo, un puesto de rabojo. En este marco delimitado por el conceplo sisiémico del accidente laboral, a investigacién re trospective de los mismos pretende explorar hasla sus origenes la secuencia de distunciones que se han ido sucediendo hasla llegar ol accidente, la red de aniecedenies del suceso no deseado. For lo mismo, a volidez del método va @ depender de la exhauslva recogida de las causas, pro ceso en el que resulta de vital importancia la paricipacién de los tabojadores. Elaborade por el Instiot National de Recherche en Sécurié {INRS), su amplisima difusion y uilizacién inlernacionales lo han convertide en uno de los instumentas de trabojo para la prever- cién de los accidentes laborales més conocides y eficaces En este Quadem se recogen los fundomenlos teéricos del método asi coma le meladologio pra sv ensefianzo, El uso de ejemples facltard la tarea tonto de posibles formadores, como de los que lo vayan @ uillzar. El uso racional del mélodo es de gran ullided tanto pora los prolesior nales de la prevencién, como para todos y cada uno de los components de los Comités de Sex guridad y Salud LAS AUTORAS Esther Giraudo es licenciada en Psicologia. Especialista en Psicologia del trabajo, cand ciones de ‘taboo y calidad de vida, y métodos y técnicas participativas. Es miembro del Equipo de Invesigacién del Centra de Estudios ¢ Investigaciones Laborales del Consejo Nacional de ix vestigaciones Cientificas y Técnicas {CEILCONICET) de Buenos Aires (Argentina) desde 1979, Responsable de los programas de Educacién Permanente y de Formacién Sindical en el Progro- ma de Investigaciones en tecnologia, trabajo y empleo (PIETTECONICET]. Docente en ka Universi clad de Buenos Aires en la cortera de Posgrado en Ciencias Sociales del Tcbojo. Consutora de la OM. Es aulora de diversos publicaciones sobre formacién y KEenicas porlcipalivas en investiga cién de las condiciones y medio ambiente de trabajo. Lola Esteve Velézquez es licenciada en Formacia, especiaidad sanitaria por la Univer sidad de Valencio. Master en Seguridad y Solud laboral. Especialsia en Higiene Industral por la Universidad Menéndez Pelayo y la Universidad de Valencia y Especialisia en Seguridad en el Trabajo por el inituio Nocional de Seguided ¢ Higiene en el Trabajo. Miembro del Area de Formacién de ISTAS {Instiulo Sindical de Trabajo, Ambiente y Solud), estando centtada su activi dad en la elaboracién de moterioles didéclices, en la formacién de loemadores y en el asesorc: miento en lo investigacion de accidentes. SBN 86-482-3615-7 | 8844825615