Φλεγμονώδες σύνδρομο

ανοσολογικής ανασύστασης
(IRIS)
 Επιδημιολογία
o Λοιμώδη νοσήματα
o M.tuberculosis
o M.avium-complex
o Cryptococcus neoformans
o Pneumocystis jirovecii
o Leishmania sp
o CMV
o HSV 1/2
o VZV
o KSV (HHV 8)
o JCV
 Επιδημιολογία
o Μη λοιμώδη νοσήματα
o Ρευματοειδής αρθρίτιδα
o Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
o Πολυμυοσίτιδα
o Σαρκοείδωση
o Αυτοάνοση θυρεοειδική νόσος
o Αλωπεκία
o Δερματικές αντιδράσεις (τατουάζ)
o Σάρκωμα Kaposi
o Λέμφωμα (AIDS-related NHL)
o Νόσος του Castleman
Επιδημιολογία
Επιδημιολογία
 Επιδημιολογία

A re-analysis of cohort data from 6 European countries and the

United States found a significantly increased risk of MAC-IRIS up to
3 months after ART initiation. The epidemiologic patterns for MAC
and TB were most consistent with unmasking IRIS.
Παθογένεια
 Παθογένεια
o Παράγοντες κινδύνου
o Χαμηλός τίτλος CD4+ (ιδιαίτερα <50/μl)
o Υψηλό VL (ιδιαίτερα >105cps/ml)
o Απότομη αύξηση του τίτλου CD4+
o Απότομη μείωση του VL
o Ωστόσο το IRIS μπορεί να εμφανισθεί με
οποιοδήποτε τίτλο CD4+ και VL και κυρίως χωρίς
απότομες μεταβολές στους τίτλους.
 Κλινικές εκδηλώσεις
Μείζονες και ελάσσονες εκδηλώσεις του IRIS
Ευκαιριακή λοίμωξη Σημεία/συμπτώματα IRIS
Φυματίωση (ΤΒ) Επιδείνωση συμπτωμάτων ή CXR διηθημάτων, διόγκωση λεμφαδένων,
απόφραξη αεραγωγών, επιδείνωση μηνιγγίτιδας ή ΚΝΣ φυματώματος,
περικαρδιακή συλλογή, ηπατομεγαλία με ευαισθησία και χολόσταση,
σπληνικά αποστήματα, περιτονίτιδα, γενίκευση/κεγχροειδής εικόνα
M. avium-complex Γενικευμένη βακτηριαιμική MAC νόσος, πνευμονική προσβολή, σηπτική
(MAC) αρθρίτιδα λεμφαδενίτιδα, οστεομυελίτιδα, (η εντοπισμένη νόσος συχνά
απουσία βακτηριαιμίας)
Κρυπτοκοκκική Επιδείνωση της κλινικής εικόνας της μηνιγγίτιδας, παγίδευση κρανιακών
μηνιγγίτιδα νεύρων, απώλεια ακοής, αταξία, ενδοκράνιος υπέρταση
CMV Νέες βλάβες του αμφιβληστροειδούς δίκην CMV, βιτρίτιδα, ραγοειδίτιδα
αμφιβληστροειδίτιδα (η τελευταία 1-3 yrs postART, ανώδυνη και απειλητική για την όραση)
HBV, HCV Τρανσαμινασαιμία (δύσκολη η διάκριση από την DILI), συνήθως
αυτοπεριοριζόμενη αντίδραση, σπανιότερα ALF
JCV (PML) Νέες ή επιδεινούμενες βλάβες ± περιεστιακό οίδημα
Leishmania sp Post kala azar dermal leishmaniasis
Σάρκωμα Kaposi Επιδείνωση δερμ/βλεννογ. βλαβών, λεμφοίδημα, σπλαγχνική γενίκευση
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
TB-IRIS
 TB-IRIS

TBM diagnosis ART start postART/IRIS

(day 0) (day 14) (day 28)
Leishmaniasis - IRIS
Δερματικό IRIS
 Διαφορική διάγνωση
o Όταν σημειώνονται σημεία/συμπτώματα φλεγμονής
μετά την (πρόσφατη) έναρξη ή την αλλαγή του
σχήματος ART, θα πρέπει να σκεφτόμαστε τα εξής:
o Εξέλιξη της HIV νόσου
o Εξέλιξη της ευκαιριακής λοίμωξης (αντοχή)
o Paradoxical IRIS
o Άλλη ευκαιριακή λοίμωξη (και unmasking IRIS)
o Άλλες λοιμώξεις
o Τοξικότητα από την ART ή άλλα φάρμακα
 Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
o Διάγνωση υποκλινικών ευκαιριακών λοιμώξεων
(και θεραπεία τους)

o Κατάλληλος χρόνος έναρξης («timing») της ART

(κατά τη διάρκεια θεραπείας μίας ευκαιριακής
λοίμωξης)
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Ασυμπτωματική υποκλινική ΤΒ: λοίμωξη χωρίς ακτινολογικά ευρήματα, με
αρνητικό άμεσο και θετική κ/α πτυέλων (στο 10% των ασθενών με HIV
συλλοίμωξη). Άμεσο πτυέλων (-) x2 + CXR κφ + CD4+≥350 αποκλείουν την ΤΒ Cain
NEJM 2010;362:707

CT οροθετικού με υπoκλινική ή ολιγοασυμπτω-

ματική νόσο προ της έναρξης ART: tree in bud
nodules -> υποψήφιος για post-ART unmasking IRIS
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Ασυμπτωματική κρυπτοκοκκική αντιγοναιμία (CRAG)
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Ασυμπτωματική κρυπτοκοκκική αντιγοναιμία (CRAG)
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Ασυμπτωματική κρυπτοκοκκική αντιγοναιμίαFluconazole
(CRAG) 100mg/d or
200mgx3/wk x≥12wks
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Κατάλληλος χρόνος έναρξης της ART (κατά τη διάρκεια θεραπείας ΟΙ)
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Κατάλληλος χρόνος έναρξης της ART – θεραπεία ενεργού ΤΒ
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Κατάλληλος χρόνος έναρξης της ART – θεραπεία ενεργού ΤΒ
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Προφυλακτική prednisone σε HIV+ με CD4+<100 και έναρξη ART ≤30d
από την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής

TB-IRIS was reduced by 30%. Subsequent

use of corticosteroids to treat IRIS was
reduced by 53%. Grade 3 adverse events
were reduced from 45% to 29% (p 0.01).
Fewer hospitalizations. Well tolerated
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Προφυλακτική prednisone σε HIV+ με CD4+<100 και έναρξη ART ≤30d
από την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής

TB-IRIS was reduced by 30%. Subsequent

use of corticosteroids to treat IRIS was
reduced by 53%. Grade 3 adverse events
were reduced from 45% to 29% (p 0.01).
Fewer hospitalizations. Well tolerated
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Προφυλακτική prednisone σε HIV+ με CD4+<100 και έναρξη ART ≤30d
από την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής

o Πρεδνιζολόνη x4wks (40mg/d x2wks -> 20mg/d x2wks)

o Μείωση της συχνότητας IRIS (RR 0.47 ; 95 CI, 0.27-0.81)

o Πιθανώς μείωση της συχνότητας DILI από τα αντιφυματικά φ
o Πιθανώς μείωση της συχνότητας αλλεργικών αντιδράσεων στη
κοτριμοξαζόλη σε pts με PjP

o Η ριφαμπικίνη μειώνει τα επίπεδα πλάσματος της πρεδνιζολόνης

o Τα κορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις και παρατεταμένη διάρκεια
αυξάνουν τη συχνότητα κακοήθειας (πχ ΚS)
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Κατάλληλος χρόνος έναρξης της ART – κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Κατάλληλος χρόνος έναρξης της ART – κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα
Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS
Προφύλαξη με δεξαμεθαζόνη στην κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα (?)
 Προληπτικά μέτρα κατά του IRIS

o Enhanced prophylaxis in pts with baseline CD4+ <100/mm3:

o cotrimoxazole 960mgx1, isoniazid 300mgx1, pyridoxine 25mgx1, fluconazole 100mgx1
(x12wks), azithromycin 500mgx1 (x5d), albendazole 400mg (single dose)
o Οι cotrimoxazole, isoniazide, pyridoxine as single fixed dose comb. pill
o Σε παιδιά ηλικίας <13 ετών 50% των δόσεων.
o Μείωση της συνολικής θνητότητας κατά 26%, μείωση των νοσηλειών, του IRIS και της
συχνότητας ΤΒ, CM και Candida sp (f/up x48wks).
 Αντιμετώπιση του IRIS
1) Η ART δε διακόπτεται (εκτός από κάποιες περιπτώσεις IRIS απειλητικού για τη
ζωή, κυρίως CNS-IRIS)
2) Κατάλληλη θεραπεία της ευκαιριακής λοίμωξης (μείωση του αντιγονικού
φορτίου και άρα της φλεγμονής από την ανασύσταση του ανοσοποιητικού)
3) Συμπτωματική και υποστηρικτική θεραπεία/αντιμετώπιση
o ΜΣΑΦ (ήπια φλεγμονή και πυρετός)
o Εξαίρεση λεμφαδένα, διάνοιξη αποστήματος κλπ
o Prednisone 1-2(1.5)mg/kg/day x2wks και εν συνεχεία tapering (σε βαρύ
IRIS, ίσως διακοπή της ART;) - εξαιρέσεις: κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα,
σάρκωμα Kaposi
 Προσοχή για ΑΕs: λοιμώξεις (TB, CMV, επιδείνωση τρέχουσας λοίμωξης,
βακτηριακή σήψη), ΑΚΙ (σήψη), οστεονέκρωση, υπέρταση, υπεργλυκαιμία,
αιμορραγία από το ΓΕΣ, διαταραχές από την ψυχική σφαίρα.
Αντιμετώπιση του IRIS