Herramientas

para el desarrollo del proyecto piloto de eliminación de

barreras de acceso en la atención de la enfermedad de Chagas
_ versión 1.

Contenido

1. Definición y clasificación clínica de casos.
2. Pautas de consejería.
3. Diagnóstico por serología (algoritmo).
4. Ruta de la muestra (conservación-envío-resultado)
5. Tratamiento etiológico y seguimiento.
6. Ruta para solicitud de tratamiento etiológico.
7. Identificación y manejo de efectos adversos.
8. Anexo administrativo

1. Definición y Clasificación clínica de los casos*.

Tipo de Caso Características de la clasificación

Paciente con o sin antecedentes de exposición en un área endémica o NO, de la enfermedad de Chagas que presente:
Fiebre (continua o intermitente, prolongada mayor a 7 días) acompañado o no de alguno de los siguientes síntomas:
o Área inflamada y enrojecida en el lugar de una picadura previa por un insecto.
o Agrandamiento de ganglios linfáticos
Caso Probable.
o Inflamación biparpebral unilateral indolora. Edema facial.
o Signos y síntomas de falla cardíaca (disnea de esfuerzo) y/o de cardiopatía aguda.
o Hepatomegalia y/o esplenomegalia.
o Síntomas y signos gastrointestinales (vómitos, diarreas, hemorragias de vías digestivas) con o sin ictericia.
FASE AGUDA

o Encefalitis o todo conviviente o contacto cercano en la misma área, sintomático o no, con un caso confirmado de Chagas agudo.
Todo caso probable de Chagas agudo que cumpla con uno o más de los siguientes criterios de laboratorio:
o Examen parasitológico directo o indirecto Positivos para infección por T. cruzi.
Caso Confirmado.
o Serología positiva para anticuerpos IgM anti T cruzi, con evidencias clínicas y/o epidemiológicas compatibles con Chagas agudo.
o Serología positiva para anticuerpos IgG contra T. cruzi por dos pruebas con metodologías diferentes, con evidencias clínicas y/o
epidemiológicas de enfermedad de Chagas agudo.
Caso Confirmado por
Caso probable de Chagas agudo que fallece sin confirmación por laboratorio durante el inicio o curso de un brote en que otros casos ya
nexo
han sido confirmados.
Epidemiológico.
Mortalidad por Chagas
Caso confirmado de Chagas Agudo que fallece durante un brote.
Agudo
Paciente con antecedente de exposición en un área endémica de la enfermedad, quien presente cualquiera de las siguientes situaciones
clínicas:
o Disnea de esfuerzos o cualquier signo de falla cardiaca, palpitaciones o arritmias cardiacas con antecedente de implantación de
Caso Probable marcapasos.
o Enfermedad cerebro-vascular en pacientes jóvenes, mega vísceras, principalmente mega esófago y megacolon, o persona que con
FASE CRÓNICA

antecedentes de exposición en área endémica y con signos o síntomas de enfermedad crónica, presente en una prueba serológica
reactiva para anticuerpos IgG anti Tripanosoma cruzi.
Persona sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, con antecedentes de haber vivido o residir en una zona endémica mínimo por
Caso Probable de La un periodo de 3 meses, y que haya convivido con triatominos o con familiares residentes en la misma zona, diagnosticados con
Forma Crónica Latente enfermedad de Chagas, o toda persona sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, donante de sangre o no, con una prueba
serológica reactiva para IgG anti T. cruzi
Casos Confirmados de Caso probable de Chagas crónico, incluyendo la forma latente o indeterminada de la enfermedad, que presente dos pruebas serológicas
la Fase Crónica por metodología diferente reactivas para detección de anticuerpos IgG contra Tripanosoma. cruzi.
*Definiciones de casos basadas en el Protocolo de Vigilancia en Salud Pública V01-2014

2. PAUTAS PARA CONSEJERÍA Momentos de la consejería

¿Quién?: Médico La consejería tendría dos momentos (pre

¿Cuándo?: Durante la consulta
¿Dónde?: En el consultorio
Objetivos:
- Proporcionar información clara y veraz
sobre la enfermedad de Chagas.
- Resolver las inquitudes del paciente y
familiares sobre le enfermedad.
- Disminuir la ansiedad del paciente y
familiares frente al pronóstico de la
enfermedad de Chagas.
En general:
o Promueva un ambiente ameno y
tranquilo en la consulta.
o Utilice imágenes, dibujos, videos o
cualquier herramienta disponible que
facilite la consejería.
o Permitir que el paciente manifieste
comentarios e inquietudes.
Temas generales que debe incluir
consejería
1. ¿Qué es la enfermedad de Chagas?
2. ¿Cómo se transmite la infección?
3. ¿Cuál es o ha sido el riesgo de
transmisión?
4. ¿Cómo se manifiesta la infección?
5. ¿Cómo se diagnostica el Chagas?
6. ¿Cuáles son los exámenes necesarios
para valorar en avance de la
enfermedad?
7. ¿Cuál es el manejo y seguimiento del
paciente con la infección?
8. ¿Cuál es el pronóstico de la
enfermedad?
9. ¿Qué restricciones física tiene una
persona con enfermedad de Chagas?
10. Con enfermedad de Chagas ¿puedo
quedar en embarazo?
11. ¿Cómo puedo prevenir infectarme con
el Chagas?
12. Otro aspecto que surja de las
inquietudes de paciente y familiares.
diagnóstico y pos diagnóstico).
Para cada momento, teniendo en cuenta el
contexto, el médico enfocará la información.
MOMENTO 1
Consulta de solicitud de pruebas
diagnósticas. Pre-diagnóstico.
Se brindará información relacionada con los
númerales 1 – 5 de los tema de consejería.
Haciendo énfasis en la importancia del
tamizaje dado el riesgo de haber sido infectado
en algún momento de la vida.
MOMENTO 2
Consulta con resultado de pruebas
diagnósticas. Pos-diagnóstico.
• En el escenario de diagnóstico confirmado.
Oriente al paciente y familiares haciendo
énfasis en el numeral 6 al 10. Recomiende no
donar sangre.
la Chagas no es sinonimo de muerte, ni
discapacidad mental o física. Evite el estigma.
Aún el paciente no tenga indicaciones de
tratamiento etiológico, informele sobre este y
explique claramente las contraindicaciones.
En todo caso, informe al paciente o familiares
sobre el balance riesgo – benefício del
tratamiento etiológico.
Puntualice en la eventual necesidad de
tratamiento de soporte cardiovascular.
Enfatice en la importancia de los controles
clínicos.
• En el escenario de diagnóstico
descartado.
Haga énfasis en el numeral 11. Si hay
presencia del riesgo, de recomendación de
acuerdo a este para mitigarlo.


3. Diagnóstico por serología (algoritmo).

La confirmación diagnóstica de la enfermedad de Chagas se hace cuando un paciente presentea dos
pruebas serológicas por metodología diferente reactivas para detección de anticuerpos IgG contra
Tripanosoma. cruzi.

Se recomienda que el médico(a) realice la solicitud de la siguiente manera:

S/: pruebas inmunoserológicas para detección de anticuerpos IgG anti-Trypanosoma cruzi.

- Ante la solicitud de pruebas inmunoserológicas para el diagnóstico de la infección por T. cruzi,

el laboratorio entenderá que debe aplicar el siguiente algoritmo. El diagnóstico se realizará a partir de
una sola muestra de suero.


4. Ruta de la muestra.
Recomendaciones para la conservación de las muestras de suero en tubo secundario hermético
o criovial, previo al envío al laboratorio de referencia (Hospital Yopal).

Temperatura Periodo de almacenamiento antes del

constante envío a laboratorio Hospital de Yopal
4ºC Hasta 3 a 5 días
-20ºC Más de 3 días
(Con temperatura constante hasta 5 – 10 años)

Pasos para la toma, separación, embalaje y transporte de muestras al laboratorio del

Hospital de Yopal.
Registro de los datos del paciente
Extracción de muestras de sangre total por venopunción en tubo tapa amarilla con gel.
Centrifugar las muestras a partir de los 30 minutos en que se haya formado el coágulo y máximo
hasta 2 horas.
Separar el tubo a un microvial o vial hermético.
Tapar, sellar y marcar el microvial con el nombre y número de identificación del paciente.
Embalar adecuadamente y enviar al laboratorio del Hospital de Yopal en condiciones óptimas de
temperatura (ver tabla de conservación de muestras), conservando la cadena de frio, con
sistema de triple embalaje.
El Laboratorio del Hospital de Yopal recibirá las muestras en el horario de 7am a 6pm.
Remitir como mínimo 1 ml de muestra en los viales de polipropileno herméticamente
cerrados. La muestra debe estar libre de hemolisis
A la muestra se debe adjuntar:
o Orden médica
o Formato de solicitud de laboratorio de salud pública
o Fotocopia de cédula del paciente
Ajustado del Lineamiento Nacional de Actividades por Laboratorio para el Diagnóstico de la Enfermedad de Chagas Laboratorio Nacional de Refencia De Parasitología
 4. Tratamiento etiológico.
Tripanocidas disponibles.

Benznidazol (Abarax ®) Nifurtimox (Lampit ®)

Paraclínicos previos al Previo al inicio del tratamiento solicitar linea de base de:
inicio de tratamiento. Hemograma, BUN, Creatinina, Transaminasas y Uroanalisis.
Comprimido 120mg, amarillo redondo,
Comprimidos 100mg birranudaros, de biconvexo, con marca en cruz por un lado y
rápida desintegración, puede diluirse en marca '120' por el otro lado. La marca en cruz
Presentación disponible es útil para fragmentar el comprimido y facilitar
liquidos para facilitar su administración
(niños). su ingestión, no para dividirlo en dosis
equivalentes.
5-10 mg/kg/día. Hasta 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/día.
>40 kg: 8 -10 mg/kg/día
Generalmente los niños toleran dosis Infección aguda y congénita: 10-15/mg/kg/día.
mayores que adultos. Duración del tratamiento: 60 días
Duración del tratamiento: 60 días
Posología
Dividir la dosis total en tres tomas diarias
Dividir la dosis total, en dos tomas (cada 8 horas).
diarias (cada 12 horas). Preferiblemente inmediatamente después de
Preferiblemente inmediatamente una comida. (después del desayuno, almuerzo
después de una comida. y comida).
Comprimidos /día Comprimidos/día
Peso (Kg) Peso (kg)
(Máx. 400mg/día) (Máx. 700mg/día)
< 31 5-10 mg/kg/día <10 Preparación especial
31-40 2 10-12 1
41-50 2,5 13-17 1,5
51-60 3 18-23 2
61-72 3,5 24-28 2,5
Tabla de dosificación >73 4 29-36 3
37-55 3,5
56-62 4
63-69 4,5
70-77 5
78-85 5,5
>86 6
o No ingerir bebidas alcohólicas
Recomendaciones o Evitar consumo excesivo de grasa, frituras, picantes
o Evitar la exposición prolongada al sol durante el tratamiento (Benznidazol)
o Falla renal ó hepática.
Contraindicaciones
o Embarazo

Indicaciones del tratamiento etiológico. A continuación se describen las recomendaciones para indicar
tratamiento etiológico.
4. Tratamiento etiológico.
Recomendaciones generales para instaurar tratamiento etiológico de acuerdo a la fase clínica,
edad del paciente y la seronegativización en el tiempo (33, 35, 39, 43, 44, 45)

SIEMPRE TRATAR (*eficacia reportada: 65 – 100%)

FASE AGUDA: Casos recientes de transmisión vectorial, transmisión congénita, transmisión
oral, pacientes crónicos con cuadro agudo por reactivación (inmunosupresión).
FASE CRÓNICA RECIENTE: <18 años
SE DEBE OFRECER TRATAMIENTO (*eficacia reportada: 50 – 75%)
FASE CRÓNICA
- Mujeres en edad fértil.
- Adultos entre los 18 y 50 años que se encuentren en fase crónica indeterminada.
- Adultos entre los 18 y 50 años asintomáticos o con lesiones moderadas.
- Inmunodepresión inminente (ej., trasplante de órgano).
OPCIONAL TRATAR (*eficacia reportada: 30%)
FASE CRÓNICA
- Adultos >50 años sin cardiopatía avanzada.
NO OFRECER EN GENERAL TRATAMIENTO
FASE CRÓNICA
- Cardiopatía avanzada con insuficiencia cardíaca congestiva.
- Mega esófago.
NUNCA TRATAR
FASE CRÓNICA
- Gestantes
- Insuficiencia hepática o falla renal
*Eficacia basada en la seronegativación en el tiempo.

Periodicidad del seguimiento y acciones durante el control.

Cita de
Acciones durante el seguimiento.
seguimiento

Cita médica con anamnesis y valoración clínica para identificación de efectos

Día 10 adversos. Manejo de eventos adversos detectados. Recomendaciones de la
dieta y educación sobre signos de alarma.

Se recomienda control por enfermería para acompañamiento y fortalecimiento de

Día 20* la adherencia al tratamiento. Recomendaciones de la dieta y educación sobre
signos de alarma.

Cita médica con anamnesis, valoración clínica y paraclínica de control**. Manejo

Día 30 de eventos adversos detectados. Recomendaciones de la dieta y educación
sobre signos de alarma.

Cita médica con anamnesis y valoración clínica para identificación de efectos

Día 60
adversos. Manejo de eventos adversos detectados.

*Control telefónico.
**Hemograma, transaminasas (TGO y TGP), BUN, Creatinina y Uroanálisis.
6. Ruta para solicitud de tratamiento etiológico

MÉDICO PRESCRIBE
Previamente a la prescripción de tratamiento
etiológico el médico debe:
ENTREGA DE MEDICAMENTO
1. Revisar qué el diagnóstico este confirmado de
acuerdo al flujograma del aparte 3. Para la entrega del medicamento por parte de la
oficina de salud pública de la IPS se plantean las
2. Valorar resultados paraclínicos pretratamiento. siguientes recomendaciones:
Descartando que no haya contraindicación.
1. Generalmente no se entrega la totalidad del
3. Confirmar peso corporal correcto del paciente tratamiento. Inicialmente se puede entrega un frasco y
registrado en historia clínica. el resto queda pendiente para entregarse durante los
4. Realizar y entregar formula al paciente de acuerdo seguimientos durante el tratamiento.
al aparte 4 y entregar recomendaciones sobre efectos 2. Al paciente se le entregará la ficha de tratamiento y
adversos. se le explicará su diligenciamiento.
5. Entregar orden para cita control 3. Se deberá establecer con el paciente la próxima
cita control.

PACIENTE RECLAMA
Hasta que el medicamento surta el trámite de
desconcentración y esté disponible en las farmacias
de los hospitales, el medicamento será reclamado por
el paciente en la oficina de salud pública del hospital.
Desde la oficina de salud pública (IPS) se gestionará
la solicitud del medicamento al programa de ETV en
Yopal.

 7. Identificación y manejo de efectos adversos.

Evento adverso cutáneo

DERMOPATÍA POR HIPERSENSIBILIDAD

Generalmente es de tipo eritema polimorfo no-bulloso, pruriginoso, siguiéndose de descamación. Raramente ocurre onicólisis.
Características Recuperación sin secuelas. (Benznidazol).

No es dosis dependiente y no se relaciona con infección por T. cruzi.

Localización Puede ser limitada a una parte del tejido cutáneo o generalizada.

Leve (Lesiones
localizadas) Grave (generalizada, acompañada de fiebre e
Intensidad Moderada (lesiones localizadas o generalizadas)
hipertrofia de nódulos linfáticos)

Frecuencia <20% <5% <1%

Interrumpir temporalmente (3-5 días) o continuar Interrumpir el tratamiento e indicar hospitalización. Se

Continuar el el tratamiento SIEMPRE con asociación de deben administrar corticoides por vía endovenosa, los
Conducta que se deberán continuar luego por vía oral.
tratamiento. antialérgico o corticoides (Prednisolona 10-20
mg/día por 5 a 10 días) a criterio médico.

Tranquilizar al
paciente, se
puede administrar
Medidas
antihistamínico. Cita control 24 horas
complementarias
Se recomienda
control clínico
cada 2 días.
 7. Identificación y manejo de efectos adversos.

Evento adverso digestivo

INTOLERANCIA DIGESTIVA

Características Diarrea, nauseas, vómitos (más frecuentes con Nifurtimox que con Benznidazol).

Intensidad Leve o moderada

Frecuencia 10%

Continuar el tratamiento y adicionar tratamiento sintomático. Si los valores de transaminasas superaran 3 veces el valor basal
o de referencia normal esto indica la ocurrencia de una posible hepatitis medicamentosa que indica la suspensión del
Conducta
tratamiento y monitoreo de la función hepática. Otras manifestaciones como dolor abdominal fuerte y vómitos incoercibles
también son indicación de suspensión del tratamiento.

Medidas Hidróxido de aluminio, metroclopramida, butil-bromuro de hioscina. Hacer hincapié en el cumplimiento de la dieta hepato y
complementarias gastro protectora, así como en evitar todo consumo de alcohol. Ante cuadro moderado suspender tratamiento 3 a 5 días.

Evento adverso hematológicos

HIPOPLASIA DE LA MEDULA OSEA

Las reacciones adversas hematológicas son muy raras, pueden presentar durante el tratamiento de la enfermedad de
Características Chagas, con el uso de Benznidazol, y que no tiene otra causa aparente. Leucopenia, granulocitopenia, neutropenia y/o
agranulocitosis. Ante un cuadro de faringitis, amigdalitis o fiebre durante el tratamiento hacer monitoreo del hemograma.

Intensidad Grave

Frecuencia <1‰

Signos y
Petequias, hematomas espontáneos, Sangrado de mucosas, fiebre sin foco aparente.
síntomas

Conducta Interrumpir el tratamiento. Administrar corticoides VO y antibióticos

Medidas
Consultar hematología
complementarias
 7. Identificación y manejo de efectos adversos.

Evento adverso neurológico - POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA

Se caracteriza por la presencia de dolor urente y parestesias. Es poco frecuente, de aparición tardía, dosis-dependiente y de
Características
regresión muy lenta (varios meses). Se asocia al uso de Benznidazol.

Localización Regiones plantares y, menos frecuentemente, palmares.

Intensidad Leve Moderada Grave

Frecuencia <1%

Dolor en extremidades
sin impotencia Impotencia funcional invalidante. Dolor
funcional, mialgias Dolor articular y muscular con permanente e intenso. Acompañada o
Signos y localizadas y no con cefalea. Sensación de
esporádicas en impotencia funcional, localizadas e intermitentes en
síntomas extremidades superiores y/o inferiores. Acompañada o no hormigueo. Alteración de la
extremidades sensibilidad (hiperestesia, hipoestesia,
superiores y/o sensación de hormigueo.
ausencia).
inferiores.

Continuar tratamiento.
Suspender tratamiento.
Ibuprofeno o
Conducta acetaminofén Analgésicos por vía oral. Las vitaminas del complejo B no demostraron ser eficaces. Realizar
interconsulta con Neurología para eventual indicación de tratamiento específico para dolor
Se recomienda control neuropático.
clínico en 72 horas.

Medidas
Consejería a paciente y familiares.
complementarias

AGEUSIA: consiste en la pérdida total o parcial de sensibilidad en el paladar. Es raro (<0.5%) y de recuperación sin secuelas. Si se presentara el
tratamiento se debe suspender.

NEUROTOXICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (20%): Irritabilidad, mareos, perdida del apetito (anorexia nerviosa) y perdida de
peso. Se asocia al Nifurtimox. Se considera un efecto adverso de intensidad moderada. El manejo recomendado es control de peso. Interrumpir
cuando la pérdida de peso es >20%.

 8. ANEXO ADMINISTRATIVO

Facturación de las pruebas de laboratorio

Mediante Resolución No. 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, por la cual se actualiza integralmente el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —
SGSSS y se dictan otras disposiciones, se incluyeron las pruebas tanto parasitológicas como serológicas para el diagnóstico por
Laboratorio de la Enfermedad de Chagas. Lo anterior será ajustado según actos administrativos que se emitan posteriormente.
A continuación se describen claramente los códigos para la facturación de pruebas serológicas, el nombre de la pruebas incluidas
y la manera como el médico deberá hacer la solicitud de las pruebas diagnósticas.

Información para la facturación de métodos serológicos.

CÓDIGO PROCEDIMIENTO COMO SOLICITUD TÉCNICAS INCLUIDAS SEGÚN

CUPS APARECE EN LA RESOLUCIÓN MÉDICA RESOLUCIÓN 4678 DE 2015

Trypanosoma cruzi anticuerpos Las técnicas manuales incluyen:

90.6.1.31 IgG semiautomatizado o inmunofluorescencia indirecta (IFI),
automatizado Pruebas inmunoblot, ELISA (cualquier principio
serológicas para antigénico) y hemaglutinación indirecta.
Trypanosoma cruzi anticuerpos detección de
90.6.1.32
manual anticuerpos IgG Las técnicas semiautomatizadas
anti-Trypanosoma incluyen: Inmunofluorescencia Indirecta
Trypanosoma cruzi anticuerpos (IFI), ELISA (cualquier principio
cruzi
IgM semiautomatizado o antigénico), quimioluminiscencia (CLIA),
90.6.1.33 automatizado Inmuno Blot, hemaglutinación indirecta.